Nº SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DE DACION DE SERVICIOS COOPAGUA SANTO DOMINGO Agua Potable Alcantarillado Fecha ANTECEDENTES PROPIEDAD DIRECCIÓN Nº SECTOR SITIO NOMBRE DEL PROPIETARIO RUT DIRECCIÓN FONOS NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL RUT E-MAIL FONOS MANZANA DESTINO DE LA EDIFICACIÓN (VIVIENDA, LOCAL COMERCIAL, COLEGIO, ETC.) Nº de viviendas, departamentos, locales, etc. Superficie de terreno: mts² Superficie a Edificar: mts² Nº de pisos Mts² de jardín Mts² patios duros Nota: en caso de no tener proyecto de jardín se considera el 50% de la superficie del terreno menos la superficie construida. 1 ¿Tiene la propiedad medidor de agua potable existente? Si Consumo estimado de agua potable Nº de habitantes o usuarios en total No Nº de baños m³/día Caudal instalado de agua potable Diámetro MAP solicitado Lt./min. Mm EVACUACIÓN DE AGUAS SERVIDAS: Gravitacional Diámetro Unión Domiciliaria Solicitado Elevación INDICAR SI CORRESPONDE A: Viviendas Sociales Viviendas SERVIU PROPIEDAD CON SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE O DISPOSICIÓN DE AGUAS SERVIDAS Existe sistema particular de abastecimiento de agua? Existe sistema particular de disposición de aguas servidas? Se proyecta sistema particular de abastecimiento de agua potable? Explique: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ INDICAR : • • • • • • Nombre de las 4 calles. Distancia a esquina más próxima. Acotar terreno. Ubicación MAP proyectado o existente. Ubicación unión domiciliaria proyectada o existente. Puede adjuntar mapa google si lo estima conveniente. N O E S 2 Nombre solicitante RUT: Fono: Fax: E-mail: Domicilio Firma Solicitante Según la Normativa vigente y las disposiciones de la Superintendencia de Servicios Sanitarios (SISS), si este proyecto estuviese afecto al sistema de aportes de financiamiento reembolsables, estos aportes serán reembolsado mediante un pagaré reajustable a 15 años en U.F. A LLENAR POR COOPAGUA SANTO DOMINGO Información revisada por: Fecha: Conforme por: Fecha: DOCUMENTOS A ADJUNTAR A ESTA SOLICITUD 1. Certificado de Nº Municipal. 2. Certificado de dominio vigente de la propiedad. En caso que el peticionario no sea el dueño de la propiedad, debe acompañar autorización simple y fotocopia de la cédula de identidad del propietario. 3. En caso de conjunto habitacional o de subdivisión, Plano de ubicación detallado en hoja aparte en caso de no coincidir con el croquis propuesto y ubicación de servicios de agua potable y alcantarillado existente. * La presente solicitud debe ser presentada en original. 3