Ciudad, ____ de _______________ de 2015 Señores ADCAP COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA De conformidad con el artículo 07 del Decreto 4818 de Diciembre 14 de 2008, que regula lo correspondiente al Certificado de Ingresos para Personas Independientes No Obligados a declarar y que no requiere presentación ante la Administración de Impuestos, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración del impuesto sobre la renta y complementarios por el año gravable 2014 de acuerdo a lo previsto en el Estatuto Tributario, en atención a que no soy responsable del impuesto a las Ventas IVA, y no obtuve INGRESOS SUPERIORES a ($ ) M/CTE., en mi condición de contribuyente de menores ingresos, ni poseía un PATRIMONIO BRUTO en el último día del año 2014, superior a ($ ) M/CTE. Manifiesto igualmente que de acuerdo con las leyes tributarias colombianas no estoy en la obligación de presentar declaración de renta, no soy asalariado ni desarrollo actividad profesional que dé lugar a la expedición de un certificado de ingresos y retenciones. Nombre: ______________________________________________________________ C.C. O NIT:___________________________ Expedida en ______________________ Dirección: _____________________________________________________________ Teléfono: _____________________________________________________________ Actividad Económica: ___________________________________________________ Valor Ingresos Totales Recibidos (Año 2014): ________________________________ Valor Patrimonio Bruto (Año 2014): _________________________________________ Valor Retenciones en la Fuente (Año 2014): _________________________________ La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera prestada con la firma del presente escrito. _________________________________________ Nombre y Apellidos C.C. 11-F-031 V03 Enero/2015