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GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT
NOMBRE DEL AYUNTAMIENTO
INSERTAR LOGO
DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL
2015
SELLO DE RECIBIDO
C. __CARGO DEL CONTRALOR MUNICIPAL CONFORME A NOMBRAMIENTO___; BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL CONFORME A LO
DISPUESTO EN EL TÍTULO CUARTO, CAPÍTULO ÚNICO, ARTÍCULOS 81, FRACCIÓN IV, 82, FRACCIÓN V Y
PÁRRAFO ANTEPENÚLTIMO INCISOS A), B), C), D), E), F), G) Y 83, FRACCIÓN III DE LA LEY DE
RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT.
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL (ACTUALIZADOS)
REG. FED. DE CONTRIBUYENTES
HOMOCLAVE
APELLIDO PATERNO
SEXO
ESTADO CIVIL
CURP
CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
F M
D
D
M
M
A
A
A
NACIONALIDAD
A
CÓDIGO POSTAL
DOMICILIO PARTICULAR: CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR Y COLONIA
LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ESTADO
TELÉFONO CELULAR
DOMICILIO ALTERNATIVO PARA OIR O RECIBIR NOTIFICACIONES (OMITA SI VIVE EN CASA PROPIA)
TELÉFONO PARTICULAR
2.- DATOS DEL CARGO PÚBLICO
CARGO ANTERIOR
MODIFICÓ SU CARGO PÚBLICO EN EL PERIODO QUE SE INDICA
NO
SI
NO
SI
CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE
ÁREA DE ADSCRIPCIÓN
DEPENDENCIA U ORGANISMO
TELÉFONO OFICIAL (EXTENSIÓN)
SU CÓNYUGE LABORA EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
1
1. FEDERAL
2. ESTATAL
3. MUNICIPAL
FIRMA DEL DECLARANTE
NOTA: SI SU DECLARACIÓN ANTERIOR FUE INICIAL, CALCULAR LOS INGRESOS SIN CENTAVOS Y LA APLICACIÓN DE ESTOS, A PARTIR DE LA FECHA
DE PRESENTACIÓN DE LA MISMA AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015. (ATENDER ESTA RECOMENDACIÓN EN LOS APARTADOS 3, 4, 5, 6, 7 Y 8)
EJEMPLO $50,000.00
5
0
3.- INGRESOS NETOS PERCIBIDOS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015
NINGUNO
A) DEL DECLARANTE
B) DEL CÓNYUGE
NINGUNO
C) DEPENDIENTE
I. REMUNERACIÓN ANUAL PERCIBIDA EN EL SERVICIO PÚBLICO
ANOTE LA SUMA DE SUELDOS, COMPENSACIONES, BONOS, AGUINALDO Y PRESTACIONES
II. OTROS INGRESOS ANUALES
II.1 HONORARIOS POR SERVICIOS PROFESIONALES
II.2 POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL, AGRÍCOLA, GANADERA,
PESQUERA Y SILVÍCOLA. (DESCRIBA EN EL APARTADO 11)
II.3 POR INVERSIÓN FINANCIERA: REGALÍAS, INTERESES Y DIVIDENDOS
(DESCRIBA EN EL APARTADO 11)
II.4 OTROS: ARRENDAMIENTOS, DONACIONES, HERENCIAS, SORTEOS,
CONCURSOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 11)
II.5 VENTA DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5)
II.6 VENTA DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6)
II.7 CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8)
SUBTOTALES
TOTAL A + B + C
4.- APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015
NINGUNO
A) DEL DECLARANTE
B) DEL CÓNYUGE
NINGUNO
C) DEPENDIENTE
I. GASTOS DE MANUTENCIÓN FAMILIAR Y PERSONALES
II. PAGO DE ADEUDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8)
III. ADQUISICIÓN DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5)
IV. ADQUISICIÓN DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6)
V. CONSTRUCCIÓN, AMPLIACIÓN Y MEJORAS
SUBTOTALES
TOTAL A + B + C
2
FIRMA DEL DECLARANTE
5. BIENES INMUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS COMPRENDIDAS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015
0
0
0
5. BIENES INMUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS COMPRENDIDAS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015
NINGUNO
3.
4.
SUPERFICIE
m²
CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL,
MUNICIPIO Y ESTADO
CONSTRUCCIÓN
1. CASA
2. DEPTO
LOCAL
TERRENO
5. OTRO
UBICACIÓN
TERRENO
CLAVE
FORMA DE
OPERACIÓN
1. CONTADO
2. CRÉDITO
3. DONACIÓN O
HERENCIA
4. OTRO
FECHA DE OPERACIÓN
TIPO DE OPERACIÓN
TITULAR
1. DECLARANTE
2. CÓNYUGE
DÍA
MES
AÑO
1. VALOR DE ADQUISICIÓN
2. VALOR DE VENTA
3. CONCUBINA
4. DEPENDIENTE
5. SOCIO EN ASOCIACIONES
6. OTRO
---------------------------------------------
---------------------------------------------
---------------------------------------------
---------------------------------------------
---------------------------------------------
--------------------------------------------NOTA: PARA EFECTOS DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SI SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O
ENAJENANTE; SI SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS ESPECIFÍQUE LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE
GUARDAN. SI SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL.
6. BIENES MUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS COMPRENDIDAS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015
NINGUNO
FORMA DE
OPERACIÓN
CLAVE
1. MENAJE
2. JOYAS
3. VEHÍCULOS
4. MAQUINARIA
5. SEMOVIENTES
6. OTRO
DESCRIPCIÓN DEL BIEN MUEBLE
1. CONTADO
2. CRÉDITO
3. DONACIÓN O
HERENCIA
4. OTRO
FECHA DE OPERACIÓN
TIPO DE OPERACIÓN
TITULAR
1. DECLARANTE
2. CÓNYUGE
DÍA
MES
AÑO
1. VALOR DE ADQUISICIÓN
2. VALOR DE VENTA
3. CONCUBINA
4. DEPENDIENTE
5. SOCIO EN ASOCIACIONES
6. OTRO
NOTA: PARA EFECTOS DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SI SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O
ENAJENANTE; SI SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS ESPECIFÍQUE LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE
GUARDAN. SI SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL.
3
FIRMA DEL DECLARANTE
7. INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES
NINGUNO
CLAVE
TITULAR
1. BANCARIAS (CUENTAS DE AHORRO, CUENTAS DE CHEQUES, CUENTAS MAESTRAS, DEPÓSITOS A PLAZO)
2. VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS GUBERNAMENTALES, PAPEL COMERCIAL)
3. FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, FIDEICOMISOS)
4. ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, NEGOCIOS, ACCIONES, CAJAS DE AHORRO)
NÚMERO DE
CUENTA
INSTITUCIÓN O
RAZÓN SOCIAL
SALDO ACTUAL
1. DECLARANTE
2. CÓNYUGE
3. CONCUBINA
4. DEPENDIENTE
5. SOCIO EN ASOCIACIONES
6. OTRO*
5. POSESIÓN DE MONEDAS Y METALES
6. OTROS (INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZABLES)
___________________________________________________________________________
ESPECIFÍQUE
___________________________________________________________________________
ESPECIFÍQUE
___________________________________________________________________________
ESPECIFÍQUE
___________________________________________________________________________
ESPECIFÍQUE
___________________________________________________________________________
ESPECIFÍQUE
___________________________________________________________________________
ESPECIFÍQUE
NOTA: INFORME EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, SI CANCELÓ ALGUNA (S) CUENTAS (S) BANCARIA (S) MANIFESTADA (S) EN SU ANTERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL.
8. PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS) DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE
SEPTIEMBRE DEL 2015
NINGUNO
CLAVE
1. CRÉDITOS HIPOTECARIOS (INDICAR No. DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD) 3. PRÉSTAMOS
2. COMPRAS A CRÉDITO (INCLUYE TARJETAS)
4. OTROS ADEUDOS U OBLIGACIONES
TITULAR
INICIO DE LA OBLIGACIÓN
CLAVE
PLAZO
DÍA
MES
AÑO
INSTITUCIÓN O ACREEDOR
PAGOS
EFECTUADOS
(TOTALES)
1. DECLARANTE
2. CÓNYUGE
SALDO INICIAL
SALDO AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL
3. CONCUBINA
2015
4. DEPENDIENTE
5. SOCIO EN ASOCIACIONES
6. OTRO
NOTA: SEÑALE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, EL USO O DESTINO DE LOS GRAVÁMENES O ADEUDOS, EL MONTO DE LA MENSUALIDAD Y EL NÚMERO DE CONTRATO SI
EXISTE.
4
FIRMA DEL DECLARANTE
CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS, 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; 54, FRACCIÓN XII Y 55 DE LA LEY
DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT, SE PROCEDE A MANIFESTAR LOS SIGUIENTES DOS APARTADOS:
9. DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, DEPENDIENTE O SOCIO, CONFORME AL PUESTO, CARGO,
COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE DESEMPEÑE EN ÓRGANOS DIRECTIVOS O DE GOBIERNO, EN ORGANIZACIONES CON FINES DE LUCRO (EMPRESAS),
ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA, QUE RECIBA O NO REMUNERACIÓN.
ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA, QUE RECIBA O NO REMUNERACIÓN.
NINGUNO
TITULAR
1. DECLARANTE
2. CÓNYUGE
3. CONCUBINA
4. DEPENDIENTE
5. SOCIO EN ASOCIACIONES
6. OTRO
TITULAR
NATURALEZA
DEL VÍNCULO
1. PROPIETARIO
2. SOCIO
3. COLABORADOR
4. OTRO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN (EMPRESA,
ASOCIACIÓN, SÍNDICATO, ETC.)
FRECUENCIA ANUAL
PARTICIPACIÓN EN
LA DIRECCIÓN
1. 3 OCASIONES
2. 4 A 7 OCASIONES
3. 8 A 11 OCASIONES
4. MENSUALMENTE
5. QUINCENALMENTE
6. OTRA
1. INSTITUCIONES DE DERECHO
1. SI, ANTES DEL
PÚBLICO
SERVICIO PÚBLICO
2. SOCIEDADES O ASOCIACIONES
DE DERECHO PRIVADO
2. SI, DURANTE EL
3. FUNDACIÓN
SERVICIO PÚBLICO
4. ASOCIACIÓN GREMIAL
UBICACIÓN (CIUDAD O POBLACIÓN, ENTIDAD
FEDERATIVA Y PAÍS)
TIPO DE COLABORACIÓN O
APORTE
TIPO DE PERSONA JURÍDICA EN LA QUE PARTICIPA
NATURALEZA
DEL VÍNCULO
ANTIGÜEDAD DEL
VÍNCULO EN
AÑOS
5. SINDICATO O FEDERACIÓN DE
TRABAJADORES
6. JUNTA DE VECINOS U OTRA
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
7. IGLESIA O ENTIDAD RELIGIOSA
8. OTRA
FRECUENCIA
ANUAL
1. CUOTAS
2. SERVICIOS PROFESIONALES
3. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA
4. PARTICIPACIÓN REMUNERADA
5. OTROS APORTES
PARTICIPACIÓN EN LA
DIRECCIÓN O
ADMINISTRACIÓN
TIPO DE
PERSONA
JURÍDICA
TIPO DE
COLABORACIÓN
O APORTE
10. DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, DEPENDIENTE O SOCIO, RELATIVO A PARTICIPACIONES
ECONÓMICAS O FINANCIERAS, CONVENIOS, CONTRATOS, COMPROMISOS O ACUERDOS CON UN VALOR ECONÓMICO PRESENTE O FUTURO, CON PERSONAS
FÍSICAS O MORALES.
NINGUNO
TITULAR
1. DECLARANTE
2. CÓNYUGE
3. CONCUBINA
4. DEPENDIENTE
5. SOCIO EN ASOCIACIONES
6. OTRO
TITULAR
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
(EMPRESA, ASOCIACIÓN, SÍNDICATO,
ETC.)
TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO
1. PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL CAPITAL
2. PARTES SOCIALES
3. TRABAJO
4. PROVISIÓN DE SERVICIOS O DE BIENES MUEBLES
O INMUEBLES
5. OTRA
UBICACIÓN (CIUDAD O
POBLACIÓN, ENTIDAD
FEDERATIVA Y PAÍS)
FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA
SOCIEDAD
DÍA
MES
AÑO
INICIO DE PARTICIPACIÓN
1. ANTES DEL SERVICIO PÚBLICO
TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA
1. SOCIEDAD ANÓNIMA
2. SOCIEDAD CIVIL
2. DURANTE EL SERVICIO PÚBLICO
3. ASOCIACIÓN CIVIL
TIPO DE
INICIO DE
ANTIGÜEDAD DE LA
INSCRIPCIÓN EN
SECTOR O INDUSTRIA PARTICIPACIÓN EN PARTICIPACIÓN O PARTICIPACIÓN O
EL REGISTRO
AÑOS
CONTRATO
CONTRATO
TIPO DE
SOCIEDAD
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
5
FIRMA DEL DECLARANTE
11. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES
NINGUNO
OCUPAR ESTE ESPACIO PARA REPORTAR LOS BIENES NO ESPECIFICADOS EN EL FORMATO QUE DEBA DECLARAR Y LA INFORMACIÓN ADICIONAL, ASÍ COMO PARA ESPECIFICAR
INFORMACIÓN SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO Y COMUNICAR LA CANCELACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS U OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS,
TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS Y COMENTARIOS. (SI ES INSUFICIENTE ESTE APARTADO PODRÁ FOTOCOPIARLO Y ANEXARLO A SU DECLARACIÓN
DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015).
INFORMACIÓN SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO Y COMUNICAR LA CANCELACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS U OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS,
TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS Y COMENTARIOS. (SI ES INSUFICIENTE ESTE APARTADO PODRÁ FOTOCOPIARLO Y ANEXARLO A SU DECLARACIÓN
DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015).
MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD CONFORME A LOS ARTÍCULOS 246, FRACCIÓN I DEL CÓDIGO PENAL EL ESTADO DE NAYARIT QUE LA PRESENTE DECLARACIÓN
DE SITUACIÓN PATRIMONIAL CONTEMPLA LA INFORMACIÓN REQUERIDA, EN LOS TÉRMINOS QUE ESTABLECEN EL ARTÍCULO 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; 54, FRACCIONES XII, XIII Y XVI, 55, 81, FRACCIÓN IV, 82, FRACCIÓN V Y PÁRRAFO ANTEPENÚLTIMO INCISOS A), B), C), D), E), F), G) Y 83,
FRACCIÓN III DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT.
PROTESTO LO NECESARIO
TEPIC, NAYARIT _______ DE ____________________ DEL __________
FIRMA DEL DECLARANTE
6
GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT
NOMBRE DEL AYUNTAMIENTO
INSERTAR LOGO
DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL
2015
12. ¿ESTA DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE SU DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL?
SI
NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE
EXCEPCIONE MARCÁNDOLA CON "X"
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 3 DE INGRESOS NETOS PERCIBIDOS.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 4 DE APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 5 DE BIENES INMUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 6 DE BIENES MUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 7 DE INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 8 DE PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y
PRÉSTAMOS).
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 9 DE DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, CONFORME AL PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O
PODERES QUE DESEMPEÑE EN ÓRGANOS DIRECTIVOS O DE GOBIERNO, EN ORGANIZACIONES CON FINES DE LUCRO (EMPRESAS), ASOCIACIONES, SOCIEDADES,
CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 10 DE DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS RELATIVO A PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS.
NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES.
7
FIRMA DEL DECLARANTE
GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT
NOMBRE DEL AYUNTAMIENTO
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DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL
2015
CON ESTA FECHA PRESENTÉ ANTE (NOMRE DE LA DIRECCIÓN DE CONTRALORIA DEL AYUNTAMIENTO), LA DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN
PATRIMONIAL 2015, EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS
MEXICANOS; 54, FRACCIONES XII, XIII Y XVI, 55, 81, FRACCIÓN IV, 82, FRACCIÓN V Y PÁRRAFO ANTEPENÚLTIMO INCISOS A), B), C), D), E), F), G) Y 83,
FRACCIÓN III DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT.
PROTESTO LO NECESARIO
NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE
SELLO DE RECIBIDO
8