INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD SANTO TOMAS GESTIÓN ESCOLAR SOLICITUD DE BAJA TEMPORAL OPT. LUCIO ALEMAN RODRIGUEZ ENCARGADO DEL DESPACHO DE LA DIRECCION DEL CICS UST PREESENTE: LLENAR CON LETRA DE MOLDE, LO QUE SE TE SOLICITA Y MARCA CON UNA "X" LOS DATOS QUE CORRESPONDAN: NOMBRE: ______________________________________________ No. BOLETA: ___________________ No. FOLIO: ___________________ CARRERA: LIC.PSICOLOGÍA GRUPO: _________________ BAJA POR UN AÑO LIC. ODONTOLOGÍA TELEFONO O CEL.: ____________________________ LIC. OPTOMETRÍA FECHA: _____________________ BAJA POR 6 MESES MANIFIESTO A CONTINUACIÓN LOS MOTIVOS: LAS UNIDADES DE APRENDIZAJE: 1.2.- PARA BECARIOS ANOTAR # DE CUENTA: MANIFIESTO QUE ESTOY ENTERADO (A) FIRMA DEL ALUMNO: EN BASE AL ART. 55 DEL REGLAMENTO DE GENERAL ESTUDIOS PARA LOS NIVELES MEDIO SUPERIOR Y SUPERIOR DEL INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL.