SERVICIO DE SOLIDARIDAD PROPUESTA N°: SOLICITUD N°: FECHA: FIRMA: ACLARACIÓN: SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INTERNACIÓN DE HIJO/A MENOR DE 18 AÑOS REGLAMENTO DE SOLIDARIDAD – ARTICULO 51: La solicitud de este subsidio deberá ir acompañada del certificado médico y constancia de internación o comprobante de pago de forma legal, según lo establecido en este Reglamento, y especificándose si fuere internación en UTI. Caso contrario no se considerará válido. 1- DATOS DEL/LA BENEFICIARIO/A.: Socio/a: Nombre/s y Apellido/s: Fecha de nacimiento: / / Edad: Profesión: Especialidad/es: Relación familiar con el/la menor: Lugar/es de trabajas Estado Civil: 1 Tel/s.: 2 Tel/s.: 3 Tel/s.: Domicilio particular: Tel.Part.: Diagnóstico/s del/la menor: Tiempo de internación: Médico tratante: C.I.P. N°: Localidad: Celular N°: / / hasta / / Registro Profesional N°: 2- DATOS DEL/LA MENOR Nombre y Apellido/s: Fecha de nacimiento: C.I.P. N°: / / Edad: Autorizo a depositar en Caja de Ahorro N°: Firma del/la beneficiario/a RESOLUCIÓN COMITÉ DE SOLIDARIDAD Internación de hijo/a menor: Tiempo otorgado: Observación: Acta N° ( del Comité de Solidaridad Secretario/a Comité de Solidaridad Junio / 2014 ) Días monto otorgado: Gs. Fecha / / Presidente/a Comité de Solidaridad