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Sarcoma histiocitico en Boyero de Berna. Casos clínicos.
(Trabajo presentado para PFO. Escuela de Veterinaria USAL, BsAs)
Paganin, Florencia
Tutor/docente Prof. MVLidia E Pessatti
Resumen
En el Boyero de Berna la incidencia de tumores de diversos tipos es considerablemente alta.
Está predispuesto genéticamente a la aparición del Sarcoma histiocítico, pudiendo afectar al
25% de los ejemplares. La anemia como signo integrante del síndrome paraneoplásico esta
presente en la mayoría de los casos. El tumor puede desarrollarse lentamente pero los
síntomas se presentan en forma aguda, evolucionan rápida y desfavorable y la mayoría
muere.
The incidence of different kinds of tumors in the Bernese Mountain Dog, is considerably high.
They have a huge genetic predisposition to suffer from histiocytic sarcoma, which can affect
25% of this dogs. The anemia is part of a paraneoplasic syndrome. This sign is present in
most cases. The tumor may develop slowly, but the symptoms appear acutely, with a quick
and negative progress, and most of them die.
Introducción: Se presenta el seguimiento de tres caninos ( de distintos propietarios) que
concurren a consulta por diferentes motivos entre sí, de edad entre 6.5 y 7.5 años,
procedentes del mismo criadero, pero que al examen coinciden en la signología. Se estudia
la aparición de anemia hemolítica como concomitancia mórbida con el sarcoma histiocítico
maligno en estos perros.
Sarcoma histiocítico
Los histiocitos son un tipo de macrófagos que se encuentran fijos en ciertos tejidos y no
viajan por sangre. Esta enfermedad afecta sobre todo a los machos adultos o gerontes,
aunque puede darse rara vez en jóvenes. Tiene dos presentaciones, la de tipo localizada y
la diseminada. Si bien puede afectar a muchos órganos, los que se encuentran implicados
mayormente son los pulmones, linfonodulos, hígado y bazo. Los síntomas en general son
inespecíficos, como la inapetencia, letargia y pérdida de peso, aunque también se puede dar
fiebre, vómito, diarrea y linfadenopatia. También puede aparecer anemia severa causada
por la eritrofagocitosis por parte de las células neoplásicas y trombocitopenia. Para
diagnosticar la enfermedad se puede realizar un examen citológico o histológico.
Comúnmente se puede ver linfocitosis, leucocitosis, trombocitopenia, enzimas hepáticas
aumentadas, e hipoalbuminemia. La radiografía torácica en general revela infiltración tisular
difusa, áreas irregulares de consolidación o masas focales o multifocales. Muchas veces se
1
puede observar también linfoadenopatía en la zona del esternón, mediastino o
traqueobronquial. En la ecografía abdominal es común encontrar hepatomegalia y
esplenomegalia, con o sin presencia de masas en dichos órganos y también manchas a
nivel del hígado. Se puede realizar una punción de la medula ósea para ver si se encuentran
células tumorales. En algunos casos se realiza la cirugía para la extirpación del tumor, si
esto es posible. Se puede acudir a una terapia de sostén y tratamiento quimioterápico,
aunque no está del todo probada su efectividad. Las drogas mayormente usadas son;
ciclofosfamida, vincristina, prednisolona y decarbacina. Estas pueden dañar el ADN
previniendo la replicación o induciendo la apoptosis, o bien actuar en alguna fase especifica
del ciclo de replicación celular. La quimioterapia es más efectiva en tumores de rápida
replicación celular, ya que dichas células son más sensibles a la destrucción del ADN.
Aquellas células en periodo de reposo, y aquellas que ya no se pueden dividir, no son
sensibles a este tipo de drogas. En general se busca utilizar la dosis máxima tolerable, y el
intervalo entre dosis más corto posible. Las drogas elegidas deben tener los siguientes
principios; cada una debe ser activa contra el tipo tumoral, obrar con un mecanismo de
acción diferente y ninguna debe tener toxicidades superpuestas. Estos tratamientos son
mucho más efectivos que aquellos que utilizan una sola droga. Los tumores más pequeños
tienen una mejor respuesta a la quimioterapia que aquellos más grandes, aun cuando la
sensibilidad intrínseca a las drogas sea la misma.
Drogas utilizadas para el tratamiento del sarcoma histiocítico:
Ciclofosfamida: Esta es una pro-droga, se metaboliza en el hígado, y convierte en las
formas activas del fármaco que son la 4-hidroxiciclofosfamida y la aldofosfamida. Se
elimina mayormente por vía urinaria. Decarbacina: El mecanismo de acción es
desconocido. Vincristina: Actúa sobre células en una fase específica del ciclo de
replicación. Inhibe la formación intracelular de microtúbulos, una parte importante de la
formación del huso mitótico. No debe ser aplicada en pacientes con insuficiencia
hepática. Prednisona: La prednisona es un esteroide catabólico que se une a los
receptores citoplasmáticos e impide la síntesis de ADN. Es metabolizado a su forma
activa, prednisolona, en el hígado. Los pacientes con disfunción hepática, deberían ser
tratados con prednisolona y no con prednisona.
El curso de la forma diseminada de esta enfermedad es en general es rápido y mortal,
mientras que la forma localizada tiene un pronóstico un poco más favorable. Aquellos
animales sometidos a cirugía para la escisión del tumor, pueden llegar a vivir por un periodo
ligeramente más largo que aquellos casos no quirúrgicos, aunque el tiempo estimado de
sobrevida luego de la cirugía es de 3-6 meses, y la probabilidad de metástasis es de un 91%.
2
En general la aparición de hipoalbuminemia y trombocitopenia están asociadas con un
pronóstico grave.
Anemia hemolítica asociada al sarcoma histiocítico La anemia es un componente
frecuente en el síndrome paraneoplásico en veterinaria. Se reconocen dos causales de anemia
hemolítica asociada a sarcoma histiocótico a saber, anemia hemolítica autoinmune (AHA) y
anemia hemolítica microangiopática (AHM). En AHA la IgM ó la IgA cubre al glóbulo rojo
estimulando su lisis, como sucede en tumores malignos. En este tipo de anemia se observa
“esferocitosis”. Si la remoción del tumor no es posible, la anemia debe ser tratada con
corticoides, ciclofosfamida o AZT. En la AHM la hemólisis ocurre por depósito de fibrina y daño
endotelial vascular. La causa mas común es la coagulación intravascular diseminada (CID),
siendo el hemangiosarcoma el tumor mas involucrado. Si la masa tumoral no es posible de
resectar, la transfusión de sangre es de elección. La anemia en pacientes oncológicos
veterinarios que reciben quimioterapia no es tan marcada como en
humanos y puede
revertirse con concentrado globular que estabiliza a mas del 30% de los pacientes.
Caso 1
Reseña: El primer paciente era una hembra de Boyero de Berna llamada Linka, de 6 años y 6
meses y 50 kg de peso.Motivo de consulta: Esta perra concurre a la clínica luego de la
derivación de una veterinaria que la vio en su domicilio y recomendó internación. Presentaba
un cuadro de decaimiento de varios días.Historia clínica: vacunaciones y desparasitaciones
contra giardias, cestodes y nematodes al día. Anamnesis y examen objetivo general:
Decaimiento, mucosas palidas, hematoqueccia, hematuria, bilirrubinuria, hemoglobinuria. La
perra convivía con otros dos Boyeros que habían consumido lo mismo pero no presentaban
ningún síntoma.
Tabla 1. Parámetros fisiológicos tomados al ingreso del paciente a la clínica (28/08/14)
Parámetro
Valor
Frecuencia cardíaca
130
Sonidos cardíacos
normales
Ritmo cardíaco
sincrónico
Pulso femoral
fuerte
Pulso metatarsiano
fuerte
Mucosas
pálidas
Tiempo de llenado capilar
mayor a 2"
Frecuencia respiratoria
50
Sonido pulmonar
aumento del murmullo vesicular
Temperatura
40°C
3
1. Hematocrito: 21% / plasma ictérico.
2. Sólidos totales: 4,6 mg/dl.
3. Glucemia: 113 mg/dl.
Se decidió internación para estabilizar y estudios complementarios.
D.Diferenciales
1-Ictericia
pre
hepática: causado por una
anemia autoinmune, hemoparásitos
(hepatoozon/erlichia), leptospirosis o intoxicación.-Ictericia hepática: hepatopatía de
cualquier origen.Ictericia post hepática: obstrucción o estasis biliar.
2- Sarcoma histiocítico.
Tabla 2. Resultado del primer examen de sangre realizado luego de la internación del
paciente (29/08/14). Incluye hemograma y bioquímica sérica.
Parámetro
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
16%
(35-55%)
Hematies
2.6
(5-8 mil)
Hemoglobina
5,3
(12-18%)
Plaquetas
Índice reticulocitario
130
2,8
(120-150 mil)
Leucocitos
16,5
(5-15 mil)
Neutrófilos cayado
3
(0-300)
Neutrófilos segmentados
85
(3000-11000)
Eosinófilos
0
(100-1000)
Basófilos
0
(menor 100)
Linfocitos
6
(1000-5000)
Monocitos
6
(menor a 1200)
Observación
metarubricitos 7/100, neutrófilos tóxicos
Urea
61
(15-45 mg/dl)
Creatinina
1,37
( menor 1,6 mg/dl)
Proteínas totales
3,8
(5,7-7,5 mg/dl)
Álbumina
1,6
(2,5-4 mg/dl)
GOT
91
(hasta 50)
GPT
72
(hasta 50)
FAS
310
(hasta 250)
Amilasemia
1027
(hasta 1100)
Lipasa
473
(50-470 UI/l)
Protrombina
33
120
(5-9 seg)
(8-20 seg)
KPTT
4
Tabla 3. Resultado del segundo análisis de sangre realizado luego de la internación del
paciente (31/08/14). Incluye hemograma y bioquímica sérica.
Parámetro
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
16%
(35-55%)
Hematies
2.64
(5-8 mil)
Hemoglobina
5,3
(12-18%)
Plaquetas
216
(120-150 mil)
Índice reticulocitario
Leucocitos
1,1
23,7
(5-15 mil)
Neutrófilos cayado
2
(0-300)
Neutrófilos segmentados
89
(3000-11000)
Eosinófilos
1
(100-1000)
Basófilos
0
(menor 100)
Linfocitos
5
(1000-5000)
Monocitos
(menor a 1200)
Urea
Creatinina
3
Neutrofilos
tóxicos
80
1,27
(15-45 mg/dl)
( menor 1,6 mg/dl)
Proteínas totales
3
(5,7-7,5 mg/dl)
Albúmina
1,4
(2,5-4 mg/dl)
GOT
GGT
184
3
(hasta 50)
menor a 10
GPT
196
(hasta 50)
FAS
616
(hasta 250)
Bilirrubina directa
9,6
hasta 0,3
Bilirrubina total
Bilirrubina indirecta
14,6
5
hasta 1
Hasta 0,5
L.D.H
1636
ver metodo
Protrombina
8
(5-9 seg)
KPTT
20
(8-20 eg)
Observación
1. Ecografía abdominal (29/08/14): se observa hepatomegalia y esplenomegalia, sin
advertencia de masa en ninguno de los órganos. El resto sin particularidades.
2. Radiografía Latero lateral (LL) y ventro dorsal (VD) (29/08/14): Se observa una masa
mediastínica del lado izquierdo. La silueta cardiaca se encuentra poco definida.
3. Serología para leptospirosis (29/08/14): negativo para todos los serovares.
Tabla 4. Examen físico-químico y citológico de líquido de punción abdominal (29/08/14).
Parámetro
Valor
5
Material
estudiado
Aspecto
Líquido de punción abdominal
Hemorrágico
Color
Post
centrifugado
Densidad
Rojizo y turbio
PH
8
Hemoglobina
++++
Bilirrubina
Proteínas
totales
Otros
Recuento de
células
nucleadas
++
Citología
Conclusión
Rojiza
1021
3 g/dl
Glucosa +
8300 cel/ml
Fondo hemorrágico, marcado predominio de
neutrófilos no degenerativos. Abundantes macrófagos
reactivos y células mesoteliales reactivas. No se
observan células neoplásicas ni microorganismos.
Exudado hemorrágico no séptico. La ausencia de
células no descarta el origen tumoral de la colecta.
4. Examen citológico de un frotis de la capa flogística (29/08/14): se investigo la presencia de
hemoparásitos en los leucocitos. No se detecta la presencia de Hepatozoon canis ni de otro
hemoparásito intra o extra celular.
5. Test serológico para Erlichia canis por el método de ELISA (29/08/14): El resultado fue
negativo.
Tabla 5. Analisis de orina mediante tira reactiva (29/08/14).
Parámetro
Valor
Urobilinógeno
++++
Glucosa
Negativo
Cetonas
Negativo
Bilirrubina
+++
Proteínas
Nitritos
+++
Negativo
PH
6,5
Sangre
Negativo
mayor a
1050
Negativo
Densidad
Leucocitos
6
Manejo durante la internación: Fluidoterapia con solución fisiológica a razón de 2450 ml/día.
Se realiza transfusión con una unidad de concentrado globular y tres unidades de plasma.
También se administró una solución coloide (gelofundin). Luego de la transfusión mejoro el
hematocrito, pero comenzó con un cuadro de oliguria, por lo que se debió seguir con
fluidoterapia constante, lo que hacía disminuir el hematocrito. Los valores de diuresis
disminuyeron de 5 ml/kg/hr al inicio del tratamiento, a 0,4 ml/kg/hr luego de un día de
comenzado el mismo, habiendo fluctuaciones entre esos dos valores.
Tabla 6. Parámetros correspondientes al 28/08 y 29/08 en internación.
Parámetro
13 hs
(28/08)
Valores del 28/08 y 29/08
18 hs
00 hs
7 hs
12 hs
(28/08) (29/08) (29/08) (29/08)
16 hs
(28/08)
Frecuencia
130
140
cardíaca
Sonidos
normales
N
cardíacos
(N)
Ritmo
Sincrónico
S
cardíaco
(S)
Pulso
fuerte (F)
F
femoral
Pulso
fuerte
F
metatarsiano
Pálidas Pal./Ictericas
Mucosas
(Pal.)
(Ic)
Tiempo de
mayor a
llenado
1"
2"
capilar
Frecuencia
respiratoria
Sonido
pulmonar
50
Jadeo
40°C
39,1°C
20 hs
(29/08)
176
140
140
140
160
128
N
N
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
F
F
F
F
Moderado
(M)
M
F
F
F
F
M
M
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal/Ic
1"
1"
1"
1"
1"
1"
Jadeo
Jadeo
Jadeo
46
60
Jadeo
MV
MV
aumento
del
Aumento
murmullo aumento MV
MV
vesicular
(MV)
Temperatura
16 hs
(29/08)
39,5°C
39,4°C 39,5°C
Aumento Aumento Aumento
MV
MV
MV
39,5°C
39,5°C
39,3°C
Tabla 7. Parámetros correspondientes al 30/08 y 31/08.
Parámetro
Valores del 30/08 y del 31/08
11 hs
18 hs
20 hs
23hs
(30/08) (30/08) (30/08) (30/08)
3 hs
(30/08)
8 hs
(30/08)
Frecuencia
cardíaca
120
140
128
120
140
Sonidos
cardíacos
N
N
N
N
N
7
8 hs
(31/08)
10 hs
(31/08)
180
160
140
N
N
N
Ritmo
cardíaco
S
S
S
S
S
S
S
S
Pulso
femoral
M
M
F
M
F
M
M
M
Pulso
metatarsian
o
M
M
F
M
F
M
M
M
Mucosas
Pal. /Ic
Pal. /Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal./Ic
Pal/Ic
Tiempo de
llenado
capilar
1"
1"
1"
1"
1"
1"
1"
1"
Frecuencia
respiratoria
Jadeo
Jadeo
Jadeo
68
60
52
60
Jadeo
Sonido
pulmonar
Aument
o MV
aument
o MV
Aument
o MV
MV
MV
MV
MV
MV
Temperatur
a
39,4°C
39,4°C
39,4°C
39,7°C
39,5°C
39,6°C
39,5°C
39,5°C
Tabla 8. Valores de hematocrito y sólidos totales.
Valor
Parámetro
13 hs 18 hs 00 hs 7 hs 10 hs 16 hs 22 hs 11 hs 18 hs 23 hs 8 hs
(28/8) (28/8) (29/8) (29/8) (29/8) (29/8) (29/8) 30/8) (30/8) (30/8) (31/8)
Hematocrito
21%
18%
13%
12%
15%
22%
17%
16%
18%
16%
15%
Solidos
totales
(g/dl)
4,6
4
4
4,8
4,2
4,2
3,8
4
3,6
3,6
3,5
Se realizó oxigenoterapia con mascara a razón de 4 litros/minuto, ya que la perra estaba
taquipnéica y muy anémica. Se administraron los siguientes medicamentos;
Dexametasona: 50 mg totales cada 24 hs.Ampicilina Sulbactam: 1 g cada 8 hs.Ranitidina:
100 mg totales cada 12 hs.Enrofloxacina: 500 mg totales cada 24 hs.Metronidazol: 750 mg
totales cada 12 hsVitamina K: 140 mg totales cada 12 hs.Tramadol: 150 mg totales cada 8 hs.
La paciente no mostró mejoría significativa Luego de cuatro días de internación, la perra
falleció el 31 de agosto a las 11 de la mañana.
Caso 2
Reseña: el segundo paciente era un macho Boyero de Berna llamado Pappo, de 6 años y 8
meses de edad y 54,5 Kg de peso.Reproductor del criadero.Motivo de consulta: este paciente
8
concurre a emergencias por un cuadro clínico de 12 hs de evolución que consistente en
arcadas improductivas y tos, por lo que se sospechó de un cuerpo extraño esofágico, producto
de la ingestión de un plato de plástico. Historia clínica: No hay información sobre la historia de
vacunaciones y desparasitaciones del paciente. Anamnesis y examen objetivo general: llega
al consultorio caminando por sus propios medios. Se encontraba taquipnéico, taquicárdico,
presentaba hipertermia, pulso femoral fuerte y sincrónico y pulso metatarsiano fuerte, mucosas
congestivas y tiempo de llenado capilar menor a uno. Durante la consulta tuvo un episodio de
vómito hemorrágico. Se le realizaron métodos complementarios, se hizo sondaje uretral
(obtención de orina límpida), y se decidió internación del paciente.
Manejo al ingreso del paciente: Se le administra ranitidina, omeprazol, sucralfato, ampicilinasulbactam, y maropitant (Cerenia). Fluidoterapia agresiva con cristaloides a razón de 4,5
ml/kg/h.
Diagnosticos diferenciales:
1. Linfoma.
2. Sarcoma histiocítico.
Estudios complementarios
1. Radiografía latero-lateral (LL) y ventro-dorsal (VD) de tórax: se observa masa mediastínica
derecha y bloqueo a nivel apical izquierdo, la silueta cardiaca no es evidenciable y la tráquea
se observa desplazada dorsalmente. 2-Ecografía de tórax: Se visualiza en craneal de la silueta
cardiaca tejido pulmonar consolidado, con imagen heterogénea mixta, con pequeñas cavidades,
de aproximadamente 4 x 8 cm. También se observa otra masa en craneal del corazón, entre
los grandes vasos de aproximadamente 6 x 5 cm y aspecto sólido. Del lado izquierdo se
observa consolidación del lóbulo apical con áreas de contenido aéreo. 3-Ecografía de abdomen:
se observa próstata con tendencia atrófica, riñones con leve degeneración, bazo con aumento
de tamaño, textura gruesa, aspecto reactivo, hígado con aspecto infiltrativo metabólico sin
imágenes focales. Vesícula biliar con abundante sedimento ecogénico e hiperecoico con
dilatación del cuello. Linfonódulo iliaco interno izquierdo de aspecto reactivo. El resto sin
particularidades. No se observa imagen en masa ni líquido libre abdominal.
Tabla 9. Resultado del primer análisis de sangre realizado luego de la internación del
paciente (21/08/14). Incluye hemograma y bioquímica sérica.
Parámetro
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
48%
(35-55%)
Hematies
7,9
(5-8 mil)
15,8
(12-18%)
Hemoglobina
9
Plaquetas
330
(120-150 mil)
Leucocitos
Neutrófilos cayado
33,2
(5-15 mil)
4
(0-300)
Neutrófilos segmentados
71
(3000-11000)
Eosinófilos
0
(100-1000)
Basófilos
Linfocitos
0
(menor 100)
0
(1000-5000)
Monocitos
17
(menor a 1200)
Urea
33
(15-45 mg/dl)
Creatinina
0,85
( menor 1,6 mg/dl)
Proteínas totales
Álbumina
7,8
2,6
(5,7-7,5 mg/dl)
(2,5-4 mg/dl)
GOT
172
(hasta 50)
GPT
53
(hasta 50)
FAS
94
(hasta 250)
Protrombina
KPTT
8
17
(5-9 seg)
(1-20 seg)
Tabla 10. Resultado del primer examen de sangre realizado luego de la internación del
paciente (29/08/14). Incluye hemograma y bioquímica sérica.
Parámetro
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
Hematies
36%
5,9
(35-55%)
(5-8 mil)
Hemoglobina
11,9
(12-18%)
Plaquetas
369
(120-150 mil)
Leucocitos
48,4
(5-15 mil)
Neutrófilos cayado
Neutrófilos segmentados
0
91
(0-300)
(3000-11000)
Eosinófilos
0
(100-1000)
Basófilos
0
(menor 100)
Linfocitos
5
(1000-5000)
Monocitos
Urea
4
22
(menor a 1200)
(15-45 mg/dl)
Creatinina
0,68
( menor 1,6 mg/dl)
Proteínas totales
7,2
(5,7-7,5 mg/dl)
Álbumina
2,3
(2,5-4 mg/dl)
GOT
122
(hasta 50)
GPT
293
(hasta 50)
2504
(hasta 250)
6
(9-11,5 mg/dl)
FAS
Calcio
10
Tabla 11. Analisis de orina completo (27/08/14)
Parámetro
Aspecto
Valor
Ligeramente turbio
Color
Amarillo
Densidad
1068
PH
Proteínas totales
6,5
Granulosos
aislados
vestigios
Celulas epiteliales
Regular cantidad
Leucocitos
Regular cantidad
Cilindros
Examen citológico: PAF de masa intratorácica. Se remiten varios extendidos que se
examinan exhaustivamente sin hallarse más elementos celulares que eritrocitos y
escasos neutrofilos no degenerativos. No se observan microorganismos. No se pudo
establecer un diagnostico citológico.
Manejo durante la internación:
Fluidoterapia. Por momentos presentaba dificultad
respiratoria y arcadas improductivas. Las mucosas estaban rosadas y el pulso fuerte.
Hematocrito: 36% / plasma ictérico Sólidos totales: 5,8 mg/dl Glucemia: 73 mg/dl
Tabla 12. Parámetros correspondientes al 21/08 y 22/08.
Parámetro
Valores del 21/08 y del 22/08
24 hs
4 hs
7 hs
10hs
(21/08) (22/08) (22/08) (22/08)
18 hs
(21/08)
20 hs
(21/08)
16 hs
(22/08)
23 hs
(22/08)
Frecuencia
cardíaca
160
120
128
140
124
88
80
88
Sonidos
cardíacos
N
N
N
N
N
N
N
N
Ritmo
cardíaco
S
S
S
S
S
S
S
S
Pulso
femoral
F
F
F
F
F
F
F
F
Pulso
metatarsian
o
F
F
F
F
F
F
F
F
Mucosas
Congestiva
s (cong.)
Cong.
Cong.
Ros.
Ros.
Ros.
Ros.
Ros.
11
Tiempo de
llenado
capilar
1"
1"
1"
1,5"
1,5"
1,5"
1,5"
1,5"
Frecuencia
respiratoria
Jadeo
40
Jadeo
68
48
Jadeo
Jadeo
Jadeo
Sonido
pulmonar
MV
MV
MV
MV
MV
MV
MV
MV
Temperatur
a
41°C
39,5°C
39,5°C
38°C
38°C
39,4°C 39,2°C 38,4°C
Tabla 13. Parámetros correspondientes al 23/08, 24/08 y 27/08.
Parámetro
7 hs
10 hs
(23/08) (23/08)
Valores del 23/08, del 24/08 y 27/08
17 hs
22 hs
11 hs
13hs
21 hs
(23/08) (23/08) (24/08) (27/08) (27/08)
23 hs
(27/08)
Frecuencia
cardíaca
80
100
118
105
88
160
160
150
Sonidos
cardíacos
N
N
N
N
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
Ros.
Ros.
Ros.
Ros.
Ros.
Ros.
1,5"
1"
1"
2"
1"
1"
1"
1"
Frecuencia
respiratoria
Jadeo
30
36
32
28
40
40
Jadeo
Sonido
pulmonar
MV
MV
MV
MV
MV
Temperatura
S/D
37,8°C
37,9°C
37,4°C
S/D
Ritmo
cardíaco
Pulso
femoral
Pulso
metatarsiano
Mucosas
Tiempo de
llenado
capilar
Ros./Pal. Ros./Pal.
Aumento Aumento
MV
MV
S/D
S/D
MV
38°C
Tabla 14. Valores de hematocrito y sólidos totales.
Valor
Parámetro
18hs
(21/8)
10 hs
(22/8)
10 hs
(23/8)
8 hs
(24/8)
11 hs
(24/8)
12
1 hs
6 hs 9 hs 13hs
(25/8) (25/8) 27/8) (27/8)
18 hs
(30/8)
22 hs
(31/8)
Hematocrito
44%
36%
33%
26%
30%
30%
26%
23%
22%
22%
20%
Sólidos
totales (g/dl)
6,4
5,8
5,6
5,2
5,8
5
5,6
5,8
5,8
5,6
5,5
Se mantuvo al paciente con fluidoterapia y oxigenoterapia durante casi toda la internación. En
los momentos de mejoría se lo sacaba del canil para que caminara un poco. Los medicamentos
administrados durante este periodo fueron;
Ranitidina: 100 mg cada 12 h. Amoxcicilina-ácido clavulánico: 1 g c12.Prednisolona:
50 mg cada 12 hs.Enrofloxacina: 450 mg cada 12 hs.Omeprazol; 40 mg cada 24
hs.Sucralfato: 5 ml cada 8 hs.Metronidazol: 500 mg cada 12 hs.Ampicilina-sulbactam:
1 gr cada 8 hs (al principio del tratamiento, luego se cambió por amoxicilina- ácido
clavulanico)
Tabla 14. Tratamiento quimioterápico.( Inconcluso por muerte del animal después de la
primera sesión)
Día de tratamiento
Quimioterápicos
Corticoides (prednisolona)
1
Vincristina + ciclofosfamida
1 mg/kg cada 12 hs
8
vincristina
1 mg/kg cada 24 hs
15
vincristina
0,5 mg/kg cada 24 hs
22
Vincristina + ciclofosfamida
0,5 mg/kg cada 48 hs
29
36
vincristina
vincristina
0,5 mg/kg cada 48 hs
0,5 mg/kg cada 48 hs
43
Vincristina + ciclofosfamida
0,5 mg/kg cada 48 hs
50
vincristina
0,5 mg/kg cada 48 hs
El paciente mejoro, pero nunca revirtió el cuadro. El tratamiento quimioterápico se inició el
22/08 y a partir del 26/08 comenzó a desmejorar notablemente, generando una anemia
hemolítica aguda. 24 hs luego del comienzo de dicho cuadro, el paciente hizo un paro cardiorespiratorio y falleció.
Caso 3
Reseña: el tercer paciente era un Boyero de Berna macho llamado Kimbo, de 7 años y 3
meses y 46 kg de peso. Motivo de consulta: concurre a la veterinaria por un cuadro de
decaimiento y anorexia de 10 días de evolución. Había consultado a otro veterinario antes que
solo aplico un antiinflamatorio pero no hubo mejoría luego de eso. Historia clínica: Vacunas y
desparasitaciones al día hasta el momento de la última consulta. Anamnesis y examen
objetivo general: El paciente estaba con un cuadro de depresión y anorexia. Las mucosas
13
estaban pálidas/ictéricas. Se le realiza un hematocrito y el resultado fue; hematocrito 17% y
sólidos totales 4 mg/dl. A la palpación se ve hepato/esplenomegalia sin evidencia de líquido en
la cavidad abdominal. Se decide internación para comenzar con fluidoterapia y transfusión
sanguínea.
Diagnosticos diferenciales:
1. Sarcoma histiocítico.
2. Anemia hemolítica autoinmune.
3. Hepatopatía .
Estudios complementarios
Radiografía de tórax latero-lateral y ventro-dorsal (13/08/14): en la incidencia laterolateral se observa una doble radiodensidad en ventro-craneal a la silueta cardiaca. En la
imagen ventro-dorsal se observa una formación en mediastino izquierdo que podría ser
compatible con una linfoadenomegalia o con una masa. El patrón pulmonar se observa
con aumento de la radiodensidad intersticial. Ecografía abdominal (14/08/14): Se
observa esplenomegalia y hepatomegalia. El resto sin particularidades.
Tabla 15. Resultados análisis de sangre realizado en internación del paciente (12/08/14).
Parámetro
Valor Valor de referencia
Hematocrito
Hematies
16%
(35-55%)
2.3
(5-8 mil)
Hemoglobina
5,5
(12-18%)
Plaquetas
115
(120-150 mil)
Índice reticulocitario
0,73
Leucocitos
33
(5-15 mil)
Neutrófilos cayado
14
(0-300)
Neutrófilos segmentados
68
(3000-11000)
Eosinófilos
0
(100-1000)
Basófilos
Linfocitos
0
(menor 100)
10
(1000-5000)
Monocitos
6
(menor a 1200)
Urea
85
(15-45 mg/dl)
Creatinina
1,2
( menor 1,6 mg/dl)
Proteínas totales
3,7
(5,7-7,5 mg/dl)
Álbumina
1,5
(2,5-4 mg/dl)
GOT
118
(hasta 50)
GPT
258
(hasta 50)
355
(hasta 250)
1,47
hasta 1
FAS
Bilirrubina total
14
Bilirrubina directa
1,06
hasta 0,3
Bilirrubina indirecta
0,41
Menos de 0.7
Tabla 16. Resultados del segundo análisis de sangre (14/08/14).
Parámetro
Valor Valor de referencia
Hematocrito
14%
(35-55%)
Hematies
2.3
(5-8 mil)
Hemoglobina
4,6
(12-18%)
Plaquetas
220
(120-150 mil)
Índice reticulocitario
1
Leucocitos
Neutrófilos cayado
39.1
(5-15 mil)
6
(0-300)
Neutrófilos segmentados
89
(3000-11000)
Eosinófilos
1
(100-1000)
Basófilos
0
(menor 100)
Linfocitos
Monocitos
3
1
(1000-5000)
(menor a 1200)
Urea
105
(15-45 mg/dl)
Creatinina
0.82
( menor 1,6 mg/dl)
Proteínas totales
3,3
(5,7-7,5 mg/dl)
Albúmina
GOT
1,3
174
(2,5-4 mg/dl)
(hasta 50)
GPT
512
(hasta 50)
227
(hasta 250)
Bilirrubina directa
3,8
hasta 0,3
Bilirrubina total
4,8
hasta 1
FAS
Tabla 17. tercer análisis de sangre realizado luego de la internación del paciente (17/08/14).
Parámetro
Valor Valor de referencia
Urea
60
(15-45 mg/dl)
Creatinina
Proteínas totales
0,4
4,5
( menor 1,6 mg/dl)
(5,7-7,5 mg/dl)
Albúmina
1,6
(2,5-4 mg/dl)
GOT
93
(hasta 50)
GPT
FAS
213
212
(hasta 50)
(hasta 250)
Bilirrubina directa
4,6
hasta 0,3
Bilirrubina total
7,5
hasta 1
15
Tabla 18. cuarto análisis de sangre realizado luego de la internación del paciente (20/08/14).
Parámetro
Hematocrito
p
Valor Valor de referencia
20%
(35-55%)
Hematies
3.3
(5-8 mil)
Hemoglobina
6,6
(12-18%)
Plaquetas
190
(120-150 mil)
Índice reticulocitario
Leucocitos
0,6
55
(5-15 mil)
Neutrófilos cayado
0
(0-300)
Neutrófilos segmentados
92
(3000-11000)
Eosinófilos
0
(100-1000)
Basófilos
Linfocitos
0
7
(menor 100)
(1000-5000)
Monocitos
1
(menor a 1200)
Tabla 19. orina completo (12/08/14)
Parámetro
Aspecto
Valor
Ligeramente turbio
Color
Ambar oscuro
Densidad
1044
PH
Celulas epiteliales
6
Granulosos finos
++
1-5 por campo
Bilirrubina
++
Cristales
Glucosa
De bilirrubina +++
+
Leucocitos
5-10 por campo
Cilindros
Tabla 20. Segundo análisis de orina completo (14/08/14)
Parámetro
Aspecto
Valor
Color
Amarillo oscuro
Densidad
1042
PH
Proteínas
6
Granulosos
aislados
+
Celulas epiteliales
Escasas
Hemoglobina
+
turbio
Cilindros
16
Bilirrubina
+++
Cetonas
Hematies
+
Aislados
Leucocitos
Escasos
.Examen citológico (25/08/14); PAF (punción con aguja fina) ecoguiada de bazo. Fondo
hemorrágico. Se observan neutrofilos no degenerativos y linfocitos maduros sin predominio.
Abundantes neutrofilos tóxicos e inmaduros. Cúmulos de metarrubicitos, rubicitos y algunos
prorrubicitos, algunos de ellos asociados a macrófagos. No se observan microorganismos ni
células neoplasicas. Conclusión hematopoyesis extramedular.
Manejo durante la internación: Fluidoterapia a razón de 2185 ml cada 24 h a fin de disminuir
los valores de bilirrubina . Se le transfundieron además dos unidades de concentrado globular
para aumentar el hematocrito. Presentaba un soplo anemico que luego desapareció Estuvo
internado del 13/08 al 16/08, y luego de una leve mejoría se decide externación y
mantenimiento desde la casa y con controles diarios en la veterinaria. Durante los sucesivos
controles se observó la mejoría progresiva del paciente, recupero el apetito y comenzó a
disminuir la ictericia. El hematocrito se mantuvo estable en un promedio de 20%. Continuó con
el tratamiento con corticoides y con la ciclofosfamida. El 30/08 ingresa a emergencias con 16%
de hematocrito y 6 mg/dl de sólidos totales, muy pálido. Se interna nuevamente y se transfunde
una unidad de concentrado globular.
Tabla 19. Parámetros correspondientes al 13/08 y 14/08.en internacion
Parámetro
Valores del 13/08 y del 14/08
24 hs
6 hs
8 hs
10hs
(13/08) (14/08) (14/08) (14/08)
13 hs
(13/08)
20 hs
(13/08)
16 hs
(14/08)
24 hs
(14/08)
Frecuencia
cardíaca
140
120
100
120
140
140
120
120
Sonidos
cardíacos
Soplo
Soplo
Soplo
Soplo
Soplo
Soplo
Soplo
Soplo
Ritmo
cardíaco
S
S
S
S
S
S
S
S
Pulso
femoral
F
M
F
F
F
F
M
M
Pulso
metatarsian
o
F
M
M
M
M
M
M
M
Mucosas
Ict.
Ict.
Ict.
Ict.
Ict.
Ict.
Ict.
Ict.
Tiempo de
llenado
capilar
2"
S/D
S/D
S/D
S/D
S/D
S/D
1,5"
17
Frecuencia
respiratoria
34
Jadeo
Jadeo
Jadeo
Jadeo
Jadeo
Jadeo
36
Sonido
pulmonar
MV
Aument
o MV
MV
MV
MV
MV
MV
MV
Temperatura
38,6°C
39,5°C
40°C
38,4°C
38,2°C
38,5°C
Valores del 13/08 y del 14/08
11 hs
17hs
24 hs
7hs
(15/08) (15/08) (15/08) (16/08)
15 hs
(30/08)
22 hs
(30/08)
39,8°C 39,8°C
Tabla 20. Parámetros correspondientes al 21/08 y 22/08
Parámetro
3 hs
7 hs
(15/08) (15/08)
Frecuencia
cardíaca
120
120
120
150
160
140
180
200
Sonidos
cardíacos
Soplo
Soplo
Soplo
N
N
N
Soplo
Soplo
Ritmo
cardíaco
S
S
S
S
S
S
S
S
Pulso
femoral
F
F
M
M
M
F
D
D
Pulso
metatarsiano
F
M
M
M
M
M
D
D
Mucosas
Ict.
Ict.
Ict.
Ict./Pal.
Tiempo de
llenado
capilar
1,5"
1,5"
S/D
S/D
S/D
S/D
2"
2"
Frecuencia
respiratoria
34
32
Jadeo
Jadeo
Jadeo
Jadeo
42
36
Sonido
pulmonar
MV
MV
MV
MV
MV
MV
MV
MV
Temperatura
38°C
38,5°C
38,8°C
39,3°C
39°C
39°C
38,6°C
38,5°C
Ict./Pal. Ict./Pal. Ict./Pal.
Tabla 21. Valores de hematocrito y sólidos totales.
Parámetro
Valor
18
Ict./Pal.
13hs 20 hs 24 hs 16hs 8 hs 11 hs 17 hs 7 hs
9hs 14 hs 22 hs
(13/8) (13/8) (13/8) (14/8) (15/8) (15/8) (15/8) (16/8) (16/8) (30/8) (30/8)
Hematocrito
17%
19%
20%
27%
21%
21%
20%
20%
20%
16%
18%
Sólidos
totales (g/dl)
4
4
4,6
5,6
4
4
4,2
5
5,2
6
7
Los medicamentos administrados durante la internación fueron;
Ranitidina: 90 mg cada 12 hs.Protector hepático (hepatone): 4,5 ml cada 24
hsMetronidazol: 500 mgcada 12 hs Tramadol: 100 mg cada 8 hs.Ceftriaxona: 1200
mg cada 12 hs.Dexametasona: 85 mg cada 12 hs.Amoxicilina: 1 gr cada 12
hs.Ampicilina-sulbactam: 1 gr cada 8 hs.
Tratamiento oncológico: se administraron corticoides, disminuyendo la dosis
paulatinamente hasta llegar a 20 mg/día. Y ciclofosfamida Luego de la recaída del
paciente y de la decisión de internarlo por segunda vez, este fallece 24 hs más tarde.
Imágenes radiográficas
Fig. 2 Rx de torax latero lateral (LL)
Fig. 1.Radiografia (Rx) de torax ventro dorsal (VD)
19
Fig.3 Rx de
torax LL.
Fig. 4 Rx de torax VD.
Fig.5 RX toraxDV.
20
Fig. 6 Rx de torax DV.
Conclusiones: luego de la muerte de estos pacientes, se envió tejido de las masas
mediastínicas de cada animal y en los tres casos se llegó al diagnóstico histopatológico de
SARCOMA HISTIOCITICO El hecho de que esta sea una patología que tiene gran
predisposición genética en esta raza y que todos provenían del mismo criadero, podría explicar
el parecido en el curso de los tres casos. Los pacientes tenían prácticamente la misma edad y
los síntomas que presentaron fueron también muy similares aunque todos ellos concurrieron a
la veterinaria por motivos totalmente ajenos al diagnóstico final. La anemia hemolítica fue muy
probablemente del tipo autoinmune, resultado de un síndrome paraneoplásico. Si bien todos
los pacientes recibieron la atención veterinaria adecuada, no se logró la mejoría de ninguno de
ellos. Al ser una enfermedad con características tan agresivas, el tiempo que pasa entre el
diagnostico presuntivo y la muerte del animal es breve, y se llega a un diagnóstico de certeza
realizando estudios histopatológicos, en general post mortem. En dos de los casos se aplicó el
tratamiento con quimioterápicos, y aun así no se logró ningún resultado favorable. Por lo tanto,
debería evitarse la reproducción de aquellos animales que tengan antecedentes de sarcoma
21
histiocítico . Sin importar que el pronóstico sea poco alentador, en todos los casos los
manimales deben recibir un tratamiento de sosten.
Referencias bibliográficas:
1. Withrow / Vail. “Small animal clinical oncology”, Saunders. Fourth edition.
2. Finn Geneser. “Histologia”, editorial médica Panamericana. Tercera edición.
3. Nuria de Buen de Agüero. “Atlas de citopatología veterinaria”, Editorial Intermédica.
4. Richard Nelson / Guillermo Couto. “Medicina interna de animales pequeños”, editorial
Intermédica. Segunda edición.
22