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PLAN DEL ÁREA LOCAL DE EDUCACIÓN ESPECIAL DE DESERT/MOUNTAIN
PLAN DEL ÁREA LOCAL DE EDUCACIÓN ESPECIAL AUTÓNOMA DE DESERT/MOUNTAIN
17800 HIGHWAY 18 • APPLE VALLEY, CA 92307
(760) 552-6700 • (760) 242-5363 FAX
Solicitud Inicial de Evaluación/Servicios Audiológicos
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Estudiante:
Medi-Cal No.:
Escuela:
Padre/Tutor:
Teléfono Hogar:
FDN:
Servicios de Ed. Especial:
Distrito de Asistencia:
Grado:
...
Teléfono del Trabajo:
Otro Teléfono:
HISTORIAL: EQUIPOS/SERVICIOS DE AUDICIÓN
1.
El estudiante tiene historia de:
Infecciones de oído
Lesión en Oreja o Cabeza
Fiebre(s) Alta(s)
Miringotomía Con Tubos
Meningitis o Encefalitis
Malformación Auditiva Congénita
Cirugías Previas del Oído diferentes a Inserción de Tubos
Otros Temas Relacionados con la Audición:
2.
Por favor explique y dé fechas aproximadas de los procedimientos anteriores seleccionados:
3.
El estudiante tiene actualmente un dispositivo de amplificación auditiva:
Marca:
En la oreja
Sí, por favor describa a continuación:
Modelo:
Detrás de la oreja
Bilateral
4.
El estudiante usa el equipo:
5.
El estudiante usó Amplificación en el Aula en la escuela anterior:
A diario
Ocasionalmente
Marca:
6.
No
No
Unilateral
Nunca
Sí, por favor describa a continuación:
Modelo:
El estudiante tiene problemas académicos en las siguientes áreas:
RAZÓN PARA LA REMISIÓN
Razón de la solicitud:
Resultado deseado de la solicitud:
Se deben adjuntar los siguientes documentos para completar la solicitud de evaluación/servicios audiológicos:
• Autorización de Evaluación (D/M 66)
• Autorización para el Uso y/o Divulgación de Información (D/M
63)
• Formulario de Enfermería Sobre Valoración de la Audición
• Evaluación Audiológica Previa (si se ha identificado una pérdida
Diligenciado (evidencia de fallos repetitivos en pruebas de umbral)
auditiva previamente)
• Audiograma previo (si se ha identificado una pérdida auditiva
• IEP Actual (si el estudiante recibe servicios de educación especial)
previamente)
Por favor explique la(s) razón(es) para no incluir los documentos antes solicitados:
Información Adicional:
Remitido Por:
Fecha de Remisión:
DETERMINACIÓN DE LA NECESIDAD: se ha determinado la necesidad de evaluación/servicios audiológicos y se han solicitado los servicios como se resumió arriba.
Firma del Director de Educación Especial:
D/M 108s Rev. 09/14
Fecha:
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