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Manual del
miembro
para centro de enfermería
de STAR+PLUS
Áreas de servicio de Bexar, El Paso,
Harris, Jefferson, Lubbock,
Medicaid Rural Oeste, Tarrant y Travis
1-800-600-4441
www.myamerigroup.com/tx
www.myamerigroup.com
¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una adición a la información de
su manual del miembro.
¿Cuánto tengo que pagar para mi cuidado de la salud?
No hay costos para sus beneficios excepto el monto mensual por ingresos aplicados que paga al centro
de enfermería. Usted no tendrá que pagar ningún deducible o copago. Para saber más acerca de su pago
por ingresos aplicados, vea la sección en este manual, ¿Qué son ingresos contables? ¿Cuáles son mis
responsabilidades?
TX-MHI-0013-15
STAR+PLUS Nursing Facility MHB Insert
www.myamerigroup.com
¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones
a su información de beneficios. Lea esta información con atención y consérvela junto con su manual
del miembro.
Ya no se ofrece el beneficio de Amerigroup On Call (Amerigroup de turno). La 24-hour Nurse HelpLine
(Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) está aún disponible y usted puede llamar las 24 horas del
día, los 7 días de la semana si tiene preguntas sobre su salud.
La siguiente sección ha sido revisada con fecha efectiva del 1 de septiembre de 2015:
¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup?
Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para nuestros miembros de STAR+PLUS
en centros de enfermería. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor
agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por
haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para
obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web
en www.myamerigroup.com/TX.
Beneficio de valor agregado
Cómo obtenerlo
Beneficios de la vista mejorados (para
miembros que no tienen Medicare)
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para obtener
más información
Teléfono celular y hasta 250 minutos de
servicios cada mes si califica, además de:
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para obtener
más información

Bonificación única de 200 minutos cuando
elige recibir mensajes de texto relacionados
con salud de Amerigroup

Mensajes de texto entrantes ilimitados
además de mensajes de texto con
recordatorios de salud, bienestar y
renovación de Amerigroup

Minutos ilimitados al llamar a nuestra
línea de Servicios al Miembro

Los minutos incluyen llamadas
internacionales si están disponibles
Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco
– apoyo telefónico con su propio entrenador
personal y una gama completa de terapias de
reemplazo de nicotina, según se necesite
TX-MHI-0012-15
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para obtener
más información
Beneficio de valor agregado
Cómo obtenerlo
Tarjetas de regalo de Healthy Rewards por
hacerse exámenes de colesterol para
miembros que tienen enfermedad cardiaca y
exámenes de diabetes para miembros que
tienen diabetes mellitus
Llame al 1-877-868-2004 o vaya a
www.myamerigroup.com/HealthyRewards para
obtener más información
Kits para desastres – kit de primeros auxilios
después de completar un plan personal para
desastres en línea
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para obtener
más información
Kit de ejercicio personal (para miembros que
no tienen Medicare)
Llame al 1-800-600-4441 o a su coordinador
de servicios
Kit para prevención de caídas (para
miembros que no tienen Medicare)
Llame al 1-800-600-4441 o a su coordinador
de servicios
Kit de higiene dental – 1 kit por año (para
miembros que no tienen Medicare)
Llame al 1-800-600-4441 o a su coordinador
de servicios
Álbum fotográfico personal de recuerdos
Llame al 1-800-600-4441 o a su coordinador
de servicios
Etiquetas personalizadas para identificar
efectos personales – 1 juego cada 2 años
Llame al 1-800-600-4441 o a su coordinador
de servicios
Si tiene preguntas sobre alguna de esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
(TTY 711). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan de salud. Estamos complacidos de servirle.
www.myamerigroup.com
Estimado miembro:
Le damos la bienvenida a Amerigroup. Nos complace que nos haya elegido para administrar sus beneficios de
Amerigroup.
El manual del miembro le indica cómo funciona Amerigroup y cómo podemos ayudarle a tener un buen cuidado
de su salud. También le dice cómo obtener atención médica cuando la necesite.
Le enviaremos su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información en unos días. Su tarjeta de
identificación le dirá cuando empieza su membresía de Amerigroup y cuenta con importante información de
contacto.
Deseamos escuchar de usted. Llame al 1-800-600-4441 Puede hablar con un representante de Servicios para
Miembros acerca de sus beneficios. También puede hablar con una enfermera en nuestra Linea de la enfermera
llamando al 1-866-864-2545.
Gracias por elegirnos para ser su plan de atención médica administrada.
Saludos cordiales,
LeAnn Behrens
Presidente
Amerigroup
Planes de salud Medicaid - Texas
AMERIGROUP
PROGRAMA STAR+PLUS PARA LOS RESIDENTES EN INSTALACIONES DE ENFERMERÍA
MANUAL PARA MIEMBROS
Área de servicio de Bexar
12500 San Pedro Ave.
Suite 400
San Antonio, TX 78216
Área de servicio de El Paso
7430 Remcon Circle
Building C, Suite 120
El Paso, TX 79912
Áreas de servicio de Harris y
Jefferson
3800 Buffalo Speedway
Suite 400
Houston, TX 77098
Área de servicio de Lubbock
3223 S. Loop 289
Suite 110
Lubbock, TX 79423
Área de servicio rural Medicaid del
Oeste
2505 N. Highway 360
Suite 300
Grand Prairie, TX 75050
Área de servicio de Tarrant
2505 N. Highway 360
Suite 300
Grand Prairie, TX 75050
Área de servicio de Travis
823 Congress Ave.
Suite 400
Austin, TX 78701
1-800-600-4441
www.myamerigroup.com/TX
¡Bienvenido a Amerigroup!
Este manual del miembro le dirá cómo usar a Amerigroup para obtener los cuidados que necesita.
Índice de Contenidos
INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ........................................................ 1
Su manual para miembros de Amerigroup ........................................................................................................................1
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES........................................................................ 1
Línea sin cargo de Servicios para Miembros de Amerigroup .............................................................................................1
Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas Nurse HelpLine de Amerigroup ....................................................................2
Línea de servicios de salud conductual y abuso de sustancias...........................................................................................2
Otros números telefónicos importantes ............................................................................................................................2
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP........................................................ 3
¿QUÉ ASPECTO TIENE MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP?.......................................................... 3
¿Qué información hay en mi tarjeta de identificación de Amerigroup?............................................................................4
¿Cómo puedo reemplazar mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? .................................4
¿QUÉ PASA SI NECESITO UN FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN TEMPORAL?........................... 5
PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA........................................................................ 6
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA?............................................................................................ 6
¿ME ASIGNARÁN UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA SI TENGO MEDICARE?.................................................... 6
¿CÓMO VEO A MI PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA SI NO VISITA MI HOGAR DE ANCIANOS?....................... 6
¿CÓMO PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA?................................................................... 6
¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA?........................................ 6
¿CÓMO OBTENGO ATENCIÓN MÉDICA CUANDO EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE ATENCIÓN
PRIMARIA YA CERRÓ LA OFICINA? ....................................................................................................................... 6
¿QUÉ ES EL PROGRAMA LOCK-IN DE MEDICAID? ................................................................................................. 7
PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES...................................................................... 7
CAMBIO DE PLANES DE SALUD ....................................................................................... 7
¿QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD?........................................................................................ 7
¿A QUIÉN LLAMO?............................................................................................................................................... 8
¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD?................................................................................. 8
¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PLAN DE SALUD?.......................................................................... 8
¿PUEDE AMERIGROUP SOLICITAR MI RETIRO DE SU PLAN DE SALUD POR INCUMPLIMIENTO? ............................ 8
MIS BENEFICIOS .............................................................................................................. 9
¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD? ............................................................................... 9
¿Cómo obtengo estos servicios?........................................................................................................................................9
¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios? ................................................................9
¿CUÁLES SON LOS SERVICIOS Y SOPORTES A LARGO PLAZO (LTSS)? ..................................................................... 9
¿Cuáles son los beneficios LTSS de mi centro de enfermería?...........................................................................................9
¿Cómo cambiarían mis beneficios si me mudo a la comunidad?.....................................................................................10
¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN AGUDA?...................................................................................... 10
¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué número debo llamar para averiguar acerca de estos servicios? .....................11
¿Hay límites a los servicios cubiertos? .............................................................................................................................11
¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP?........................................................................ 11
¿QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? ...................................................................................................... 12
¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios? ..................................................................................................12
¿Qué hará un coordinador de servicios por mí? ..............................................................................................................12
¿Cómo sé quién es mi coordinador de servicios? ............................................................................................................13
¿QUÉ SON LOS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? .......................................................................... 13
¿QUÉ BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? .................................................. 13
¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales? ................................................................................................................14
¿CUÁLES CLASES DE EDUCACIÓN EN SALUD OFRECE AMERIGROUP O PUEDE AYUDARLE A ENCONTRAR?.......... 14
¿QUÉ ES EL MANEJO DE CASOS COMPLEJOS? .................................................................................................... 15
¿Cómo obtengo estos servicios?......................................................................................................................................15
¿CUÁLES SERVICIOS PUEDO OBTENER TODAVÍA A TRAVÉS DE MEDICAID REGULAR PERO QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP? ........................................................................................................................ 15
MI ATENCIÓN DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS...........................................................15
¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO?.................................................................................................... 15
¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA?.................................................................................................... 16
¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA? .......................................................................................................... 16
¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto? ......................................................................................................................17
¿Están cubiertos los servicios dentales que no son de emergencia?...............................................................................17
¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? ................................................................................................. 17
¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto? ......................................................................................................................18
¿Necesito una autorización previa? .................................................................................................................................18
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?..................................................................................................18
¿EN CUÁNTO TIEMPO PUEDO VER A MI DOCTOR?............................................................................................. 18
¿QUE ES LA POSESTABILIZACIÓN?...................................................................................................................... 19
¿QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ............................................. 19
¿Qué pasa si estoy fuera del estado?...............................................................................................................................19
¿Qué hago si estoy fuera del país?...................................................................................................................................19
¿QUÉ PASA SI NECESITO VER A UN MÉDICO ESPECIAL (ESPECIALISTA)?.............................................................. 19
¿Qué es una remisión?.....................................................................................................................................................20
¿Cuánto tiempo puedo esperar para ser visto por un especialista? ................................................................................20
¿Cuáles servicios no necesitan una remisión? .................................................................................................................20
¿CÓMO PIDO UNA SEGUNDA OPINIÓN? ............................................................................................................ 20
¿CÓMO OBTENGO AYUDA SI TENGO PROBLEMAS CON LAS DROGAS, EL ALCOHOL O LA SALUD MENTAL?......... 21
¿Necesito una remisión para esto?..................................................................................................................................21
¿CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DE SALUD MENTAL Y MANEJO DE CASOS DE SALUD MENTAL DIRIGIDA?............................................................................................................................................ 21
¿Cómo obtengo estos servicios?......................................................................................................................................21
¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? ......................................................................................................... 21
¿Y si también tengo Medicare?........................................................................................................................................22
¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red?............................................................................................................22
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?..................................................................................................22
¿Qué llevo conmigo a la farmacia? ..................................................................................................................................22
¿Qué pasa si necesito que me envíen los medicamentos? ..............................................................................................22
¿A quién llamo si tengo problemas para obtener mis medicamentos?...........................................................................22
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?..........................................................................................22
¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamento(s)? ....................................................................................................................22
¿Cómo puedo saber qué medicamentos están cubiertos? ..............................................................................................22
¿Tendré un copago?.........................................................................................................................................................23
¿Cómo puedo obtener mi medicamento si estoy viajando?............................................................................................23
¿Qué pasa si he pagado de mi bolsillo una medicina y quiero un reembolso?................................................................23
¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? ............................................................................ 23
¿Necesito una remisión para esto?..................................................................................................................................23
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? ......................................................................23
¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? ..............................................................................................................23
Horario de visitas de mantenimiento de la salud para miembros adultos ......................................................................23
SERVICIOS DE TRANSPORTE DE AMERIGROUP PARA LOS RESIDENTES DE CENTROS PARA CONVALECIENTES ..... 24
¿Qué servicios de transporte se ofrecen?........................................................................................................................24
¿Cómo obtengo este servicio? .........................................................................................................................................24
¿A quién llamo para solicitar un transporte a una cita médica? ......................................................................................24
¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE LA VISTA?....................................................................................................... 24
¿PUEDE ALGUIEN INTERPRETAR PARA MÍ CUANDO HABLO CON MI MÉDICO? ¿A QUIÉN LLAMO PARA OBTENER
UN INTÉRPRETE?................................................................................................................................................. 24
¿Con cuánta anticipación debo llamar? ...........................................................................................................................24
¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en la oficina del proveedor?...............................................................24
¿Y SI NECESITO CUIDADOS DE OB/GIN? ............................................................................................................. 25
¿Cómo elijo un OB/GIN? ..................................................................................................................................................25
Si no elijo un OB/GIN, tengo acceso directo?...................................................................................................................25
¿Voy a necesitar una remisión? .......................................................................................................................................25
¿Qué tan pronto me atenderán después de llamar al OB/GIN para una cita? ................................................................25
¿Puedo quedarme con mi OB/GIN si él o ella no está con Amerigroup?.........................................................................25
¿Y SI ESTOY EMBARAZADA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR?...................................................................................... 26
¿A QUIÉN LLAMO SI TENGO NECESIDADES ESPECIALES DE ATENCIÓN DE LA SALUD Y NECESITO QUE
ALGUIEN ME AYUDE? ........................................................................................................................................ 26
¿Y SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO COMO PARA TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA? ......... 26
¿Qué son las directivas anticipadas?................................................................................................................................26
¿Cómo puedo obtener una directiva anticipada? ............................................................................................................26
¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? ...................................................................................... 26
¿QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE MI CENTRO DE ENFERMERÍA? ¿A QUIÉN LLAMO?............................... 27
¿Qué información necesitarán? .......................................................................................................................................27
¿QUÉ SON INGRESOS CONTABLES?.................................................................................................................... 27
¿CUÁLES SON MIS RESPONSABILIDADES? .......................................................................................................... 27
¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? ........................................................................................................... 27
¿PUEDE MI PROVEEDOR DE MEDICARE ENVIARME UNA CUENTA POR SERVICIOS O ARTÍCULOS SI ESTOY
RECIBIENDO MEDICARE Y MEDICAID?................................................................................................................ 27
¿QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID?............................................................. 27
¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES?...................................................................................... 28
GESTIÓN DE LA CALIDAD................................................................................................30
¿QUÉ HACE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD PARA USTED?...................................................................................... 30
¿CUÁLES SON LAS DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA? ..................................................................................... 30
PROCESO DE QUEJAS......................................................................................................31
¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA, MI PROVEEDOR, MI COORDINADOR DE
SERVICIOS O MI PLAN MÉDICO? ¿A QUIÉN LLAMO?........................................................................................... 31
¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una queja? .................................................................................31
¿Cuánto se tomará el proceso de mi queja?....................................................................................................................31
¿Cuáles son los requisitos y marcos de tiempo para presentar una queja? ....................................................................31
¿Cómo presento una queja Con la Comisión de Salud y Servicios Humanos cuando ya haya recorrido el proceso
de quejas de Amerigroup? ...............................................................................................................................................31
PROCESO DE APELACIONES ............................................................................................32
¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO O UNA MEDICINA PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTA,
PERO AMERIGROUP LA NIEGA O LIMITA? .......................................................................................................... 32
¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS FUERON NEGADOS? ....................................................................................... 32
¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelaciones? ..................................................................................................32
¿Cómo puedo seguir recibiendo los servicios que ya fueron aprobados? .......................................................................33
¿Una persona de Amerigroup puede ayudarme a presentar una apelación? .................................................................33
¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del estado? .....................................................................................................33
APELACIÓN ACELERADA.................................................................................................33
¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA?............................................................................................................. 33
¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿MI SOLICITUD DEBE SER POR ESCRITO? ...................................... 33
¿CUÁLES SON LOS PLAZOS PARA UNA APELACIÓN ACELERADA?........................................................................ 34
¿QUÉ SUCEDE SI AMERIGROUP NIEGA LA PETICIÓN DE UNA APELACIÓN ACELERADA?...................................... 34
¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ......................................................... 34
AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ......................................................................34
¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? ......................................................................... 34
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ......................................................................35
¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? ...................................................................................... 35
INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE EN UNA BASE ANUAL............................36
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA...........................................................37
INFORM!CIÓN SOBRE SU NUEVO PL!N DE S!LUD
¡Bienvenido a Amerigroup! Amerigroup es una organización de atención administrada comprometida a ayudarle
a obtener el cuidado adecuado para sus necesidades. Como miembro del programa STAR+PLUS de Amerigroup,
usted y su proveedor o médico de atención primaria trabajarán juntos para ayudar a mantenerlo saludable y
cuidar de sus problemas de salud. Amerigroup le ayuda a obtener atención médica de calidad. Los miembros de
Amerigroup en el área de Servicio Rural de Medicaid son atendidos por Amerigroup Insurance Company. Todos
los demás miembros de Amerigroup en Texas son atendidos por Amerigroup Texas, Inc. Para obtener
información sobre los médicos y hospitales en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o comuníquese con
servicios para los miembros al 1-800-600-4441.
Su manual para miembros de Amerigroup
Este manual le ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para
entender o leer su manual para miembros, llame a Servicios para Miembros. Amerigroup también tiene el
manual para miembros en una versión de letra grande, una en cinta de audio y una en Braille. El otro lado de
este manual está en inglés.
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORT!NTES
Línea sin cargo de Servicios para Miembros de Amerigroup
Si tiene alguna pregunta acerca de su plan de salud de Amerigroup, puede llamar sin cargo a nuestro
departamento de Servicios para Miembros al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6
p.m. hora Central, excepto los días festivos aprobados por el estado. Si llama después de 6 p.m. o en un fin de
semana o día festivo, puede dejar un mensaje de correo de voz. Un representante de Servicios para Miembros
llamará de regreso al siguiente día hábil. Estas son algunas de las cosas con las que Servicios para Miembros
puede ayudarle:
 Este manual para miembros
 Tarjetas de identificación de miembros
 Coordinación de servicios y acceso a servicios
 Sus médicos
 Citas médicas
 Transporte
 Beneficios de asistencia sanitaria
 Qué hacer en caso de emergencia o crisis
 Cuidados especiales
 Clases especiales de cuidado de la salud
 Vida saludable
 Quejas y apelaciones médicas
 Derechos y responsabilidades
También puede llamar al número 1-866-696-0710 para obtener información sobre la coordinación de servicios.
En caso de emergencia, siga las instrucciones del centro de enfermería. El personal de la institución se pondrá en
contacto con las autoridades competentes para coordinar el transporte y los servicios de emergencia.
1
TX-MHB-0087-14
TX Star+Plus Centro de enfermería MHB
03,15
Para los miembros que no hablan Inglés, podemos ayudarles en muchos idiomas y dialectos, entre ellos el
español. Este servicio también está disponible para las visitas con su médico, sin costo para usted. Háganos
saber si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios para Miembros para
obtener más información.
Para los miembros sordos o con pérdida de audición, llame al número gratuito del servicio de retransmisión de
AT&T al número 711. Amerigroup dispondrá y pagará para que usted pueda tener una persona que conozca el
lenguaje de señas para ayudarle durante sus visitas al médico. Háganos saber si necesita un intérprete al menos
24 horas antes de su cita.
Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas Nurse HelpLine de Amerigroup
La Línea de ayuda de enfermeras está disponible para todos los miembros 24 horas al día, 7 días a la semana. Es
un servicio gratuito que se puede escuchar en inglés o español. Para otros idiomas están disponibles servicios de
interpretación. Puede llamar a la Línea de ayuda de enfermeras llamando de forma gratuita 7 días a la semana al
número 1-866-864-2545 si necesita asesoramiento sobre:
 Qué tan pronto necesita atención por una enfermedad
 Qué clase de cuidado de la salud es necesario
 Cómo cuidarse usted mismo antes de ver al doctor
 Cómo puede obtener el cuidado que necesita
Queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe a través de Amerigroup. Llame a Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con su
cuidado.
Línea de servicios de salud conductual y abuso de sustancias
La línea de servicios de salud conductual y abuso de sustancias está disponible para los miembros 24 horas al
día, 7 días a la semana en el número 1-800-600-4441. Es un servicio gratuito que se puede escuchar en inglés o
español. Para otros idiomas están disponibles servicios de interpretación. Puede llamar a la línea de servicios de
salud conductual y abuso de sustancias para solicitar ayuda para obtener los servicios. En caso de emergencia,
siga las instrucciones del centro de enfermería. El personal de la institución se pondrá en contacto con las
autoridades competentes para coordinar el transporte y los servicios de emergencia.
Otros números telefónicos importantes
Línea de ayuda del programa STAR+PLUS
Línea de ayuda de la atención administrada Medicaid
1-800-964-2777
1-866-566-8989
(TDD 1-866-222-4306)
Block Vision para cuidados de los ojos
1-800-428-8789
Línea de notificación de clientes de Texas
1-800-414-3406
Amerigroup on Call/Línea de ayuda de enfermeras 24 horas al día, 7 días a la 1-866-864-2545
semana
Servicios para Miembros
1-800-600-4441
Para el cuidado de la salud conductual y el abuso de sustancias
Para la coordinación de servicios
Para obtener información acerca de nuestros programas de manejo
de las enfermedades
Para obtener más información sobre medicamentos recetados
2
TX-MHB-0087-14
TX Star+Plus Centro de enfermería MHB
03,15
SU T!RJET! DE IDENTIFIC!CIÓN DE !MERIGROUP
¿Qué aspecto tiene mi tarjeta de identificación de Amerigroup?
Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, la recibirá pronto. Llévela con usted en todo
momento. Muéstresela a cualquier médico u hospital que visite. No necesita mostrar su tarjeta de identificación
antes de recibir atención de emergencia. La tarjeta le dice a los médicos y hospitales que usted es un miembro
de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios médicamente necesarios enumerados
en la sección Mis beneficios.
Su tarjeta de identificación de Amerigroup enumera muchos de los números de teléfono importantes que usted
necesita saber, tales como nuestro Departamento de servicios para miembros y la Línea de ayuda de
enfermeras/Amerigroup on Call. También tiene el número de teléfono para llamar para atención oftalmológica.
Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llame inmediatamente a Amerigroup. Le enviaremos una nueva.
También puede imprimir su tarjeta de identificación en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.
Necesitará registrarse e ingresar a la página web para acceder a la información de su tarjeta de identificación. A
continuación verá las tarjetas de identificación para: 1) los miembros que tienen Medicaid solamente y 2) los
miembros que tienen Medicaid y Medicare.
1.
2.
3
TX-MHB-0087-14
TX Star+Plus Centro de enfermería MHB
03,15
Muestras de tarjetas de identificación para los miembros de Amerigroup en el área de Servicio Rural de Medicaid:
1.
2.
¿Qué información hay en mi tarjeta de identificación de Amerigroup?
La tarjeta le dice a los proveedores y hospitales que usted es un miembro de Amerigroup. Les informa que
Amerigroup pagará los beneficios médicamente necesarios enumerados en la sección Mis beneficios.
Su tarjeta de identificación de Amerigroup enumera muchos de los números de teléfono importantes que usted
necesita saber, tales como nuestro Departamento de servicios para miembros y la línea de ayuda de
enfermeras.
¿Cómo puedo reemplazar mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?
Si pierde o le roban la tarjeta de identificación, llámenos inmediatamente al 1-800-600-4441. Le enviaremos una
nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación en nuestro sitio web en
www.myamerigroup.com/TX. Necesitará registrarse e ingresar a la página web para acceder a la información de
su tarjeta de identificación.
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits
Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta
tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla
como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su
número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de
Medicaid cuando vaya a una cita.
4
TX-MHB-0087-14
TX Star+Plus Centro de enfermería MHB
03,15
Solo le entregarán una tarjeta, y solo recibirá una tarjeta nueva si la pierde o se la roban. Si pierde o le roban la
tarjeta de identificación de Medicaid, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748.
Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo.
También puede llamar al 211. Primero, escoja un idioma y después escoja la opción 2.
Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de
Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita
usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame
gratis al 1-800-252-8263.
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:
 Su nombre y número de identificación de Medicaid.
 La fecha en que le enviaron la tarjeta.
 El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe:
o Medicare (QMB, MQMB)
o Programa de Salud para la Mujer de Texas (TWHP)
o Cuidado de hospicio
o STAR Health
o Medicaid de emergencia
o Elegibilidad Condicional para Mujeres Embarazadas (PE).
 La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid.
 El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Medicaid Lock-in Limitado de Medicaid.
El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir
(www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas
sobre la nueva tarjeta.
Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de
que usted recibe beneficios de Medicaid.
¿Qué pasa si necesito un formulario de verificación de identificación temporal?
Si ha perdido o no tiene acceso a la tarjeta de beneficios Medicaid de Texas y necesita una tarjeta temporal de
identificación de Medicaid, puede obtener un formulario de verificación temporal (forma 1027-A) llamando a la
oficina local de beneficios de HHSC. Para encontrar su oficina local de beneficios de HHSC, llame al 2-1-1, elija un
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idioma y luego seleccione la opción 1. Presentar este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid
de la misma manera que presenta la tarjeta de beneficios Medicaid de Texas como se describió anteriormente.
Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid. También puede ir en línea a
www.yourtexasbenefits.com e imprimir una tarjeta de identificación temporal después de iniciar sesión en su
cuenta.
PROVEEDORES DE !TENCIÓN PRIM!RI!
¿Qué es un proveedor de atención primaria?
Los miembros de Amerigroup deben tener un médico de familia, también llamado un médico de atención
primaria. Su médico debe estar en la red de Amerigroup. Su médico le dará un hogar médico. Eso significa que él
o ella lo conocerá a usted y a su historial de salud y podrá ayudarle a obtener el mejor cuidado posible. Él/ella
también lo enviará a otros médicos u hospitales cuando necesite atención especial. Cuando se inscribió en
Amerigroup, debe haber elegido un proveedor de atención primaria. Si no lo hizo, le asignamos uno. Elegimos
uno que debe estar cerca de usted.
¿Me asignarán un médico de atención primaria si tengo Medicare?
Si también tiene cobertura de Medicare, la cobertura de atención de casos agudos es a través de su plan de
Medicare. Usted elige un proveedor de atención primaria a través de su cobertura de Medicare. Mire la
Evidencia de cobertura de su plan de Medicare para entender el papel de un prestador de atención primaria,
quién puede ser un proveedor de atención primaria, cómo cambiar su proveedor de atención primaria y cómo
obtener atención. Si usted tiene Medicare, algunas de las informaciones en este manual acerca de los
proveedores de atención primaria y los especialistas no se aplicarán a usted.
¿Cómo veo a mi proveedor de atención primaria si no visita mi hogar de ancianos?
Si usted no necesita transporte en ambulancia, su centro de enfermería debe proporcionarle transporte a sus
citas médicas. Si su centro de enfermería no puede proporcionarle transporte a una de sus citas, llame a
Servicios para Miembros al 1-800-600-4441y le ayudaremos a obtener transporte.
¿Cómo puedo cambiar el proveedor de atención primaria?
Llame a Servicios para Miembros si necesita cambiar un proveedor de atención primaria. Puede buscar en el
directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción a STAR+PLUS o ir a
www.myamerigroup.com/TX para ver los proveedores de atención primaria que ofrece Amerigroup.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de atención primaria?
Podemos cambiar a su médico el mismo día que pide el cambio. El cambio será efectivo inmediatamente. Llame
a la oficina del doctor si desea pedir una cita. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros. Le ayudaremos
a pedir la cita.
¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de atención
primaria ya cerró la oficina?
Si tiene una preocupación médica que necesita hablar con el proveedor después de que este cerró la oficina,
llame a la oficina del proveedor. Alguien debe llamarlo dentro de los 30 minutos siguientes para decirle qué
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hacer. También puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras 24 horas al día, 7 días a la semana para
obtener ayuda.
En caso de emergencia, siga las instrucciones del centro de enfermería. El personal de la institución se pondrá en
contacto con las autoridades competentes para coordinar el transporte y los servicios de emergencia.
¿Qué es el Programa Lock-in de Medicaid?
Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Lock-in. Este programa revisa cómo
utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian. Cambiar a una MCO
diferente no cambiará su estado en el programa.
Para evitar que lo pongan en el Programa Lock-in de Medicaid:

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Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo.
Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los
únicos doctores que le receten medicamentos.
No obtenga el mismo tipo de medicina de diferentes médicos
Para más información, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.
Si usted está en el Programa Lock-in de Medicaid, puede ser aprobado para recibir un medicamento en una
farmacia diferente de la farmacia del programa de lock-in en algunas circunstancias, como cuando:
 Usted sale de la zona geográfica (a más de 15 millas de la farmacia de lock-in)
 La farmacia de lock-in no tiene el medicamento prescrito y no estará disponible por más de 2-3 días
 La farmacia de lock-in está cerrada ese día y usdted necesita el medicamento con urgencia
Debe llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 si necesita aprobación para recibir un medicamento
en una farmacia diferente de la farmacia de lock-in.
PL!NES DE INCENTIVOS P!R! DOCTORES
Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas
cubiertas por Medicaid. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de
cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el
plan. Puede llamar gratis a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para más información.
C!MBIO DE PL!NES DE S!LUD
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted
puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes.
Si está en el hospital, un centro de tratamiento residencial para trastornos por uso de sustancias (SUD), o centro
residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta.
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Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del
mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes
siguiente. Por ejemplo:  Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
 Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
Si no le gusta algo de Amerigroup, por favor llame a Servicios para Miembros. Trabajaremos con usted para
tratar de solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiar a otro plan de salud.
¿A quién llamo?
Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea de ayuda del programa STAR+PLUS al número 1-800-964­
2777.
¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud?
Puede cambiar planes tantas veces como desee, pero no más de una vez al mes. Si usted está en el hospital, un
centro residencial de tratamiento de desórdenes de uso de sustancias (SUD) o centro residencial de
desintoxicación para SUD, no podrá cambiar los planes de salud hasta que hayan recibido el alta médica.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del
mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes
siguiente. Por ejemplo:  Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
 Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
¿Puede Amerigroup solicitar mi retiro de su plan de salud por incumplimiento?
Hay varias razones por las que podría ser desafiliado de Amerigroup sin pedir permiso para su desafiliación.
Éstas se enumeran a continuación: Si usted ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción,
nosotros le contactaremos. Le pediremos que nos diga qué pasó.
Usted podría ser desafiliado de Amerigroup si:
 Ya no es elegible para Medicaid
 Permite a otra persona usar su tarjeta de miembro.
 Intenta hacer daño a un proveedor, una persona del personal o un asociado de Amerigroup
 Roba o destruye propiedad de un proveedor o de Amerigroup
 Va a la sala de urgencias una y otra vez cuando no tiene una emergencia
 Va a ver médicos o centros médicos fuera del plan de Amerigroup una y otra vez a menos que usted esté
cubierto por Medicare
 Intenta hacer daño a otros pacientes o que sea difícil para otros pacientes obtener la atención que necesitan
Si tiene alguna pregunta acerca de su inscripción, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.
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MIS BENEFICIOS
¿Cuáles son mis beneficios de atención de la salud?
Como residente en un centro de enfermería, usted obtiene beneficios para servicios de cuidados diarios
suministrados por el centro de enfermería y servicios complementarios de las instalaciones de enfermería.
También obtiene beneficios de Amerigroup para la atención de casos agudos, tales como consultas médicas,
hospitalizaciones, medicamentos y servicios de salud conductual. Si usted tiene Medicare y Medicaid, sus
beneficios de atención de casos agudos serán cubiertos por Medicare o por el plan de Medicare que haya
escogido.
¿Cómo obtengo estos servicios?
Su centro de enfermería le proporcionará o le ayudará a obtener los beneficios del centro de enfermería. Su
proveedor de atención primaria y el centro de enfermería le ayudarán a obtener atención para casos agudos. Su
coordinador de servicios le ayudará a asegurarse de que tiene todos los servicios de salud que necesita.
¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios?
Si un beneficio cubierto no está disponible para usted a través de un proveedor de la red, Amerigroup
contratará los servicios con un proveedor fuera de la red y reembolsará el proveedor fuera de la red según las
leyes del estado. Debe comunicarse con Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para concertar servicios
fuera de la red excepto en caso de emergencia.
¿Cuáles son los servicios y soportes a largo plazo (LTSS)?
Los servicios y soportes a largo plazo son beneficios para ayudarle a realizar las tareas cotidianas para cuidar de
usted mismo, tales como la preparación de las comidas, comer, el cuidado personal, limpieza hogareña liviana y
atención de enfermería especializada. Los tipos y cantidades de beneficios LTSS que una persona puede obtener
dependen de las necesidades individuales.
¿Cuáles son los beneficios LTSS de mi centro de enfermería?
Un centro de enfermería proporciona cuidados a largo plazo a los miembros cuyo médico ha certificado que
dicho miembro tiene una condición médica que requiere la atención de enfermería especializada diaria
médicamente necesaria. Amerigroup cubre los servicios del centro de cuidados diarios de enfermería, servicios
complementarios del centro de enfermería y coaseguros de Medicare para los servicios de atención diaria de
enfermería:
 Los servicios de cuidados diarios incluyen alojamiento y comida, suministros y equipos médicos, artículos
para las necesidades personales, programas de servicios sociales prestados por el centro de enfermería en
beneficio de los residentes, medicamentos de venta libre y coaseguros de Medicare parte A; Amerigroup
también pagará cualquier aumento aplicable en el personal del centro de enfermería y seguros de
responsabilidad profesional y general aplicables.
 Los servicios adicionales son los cuidados suministrados en el centro de enfermería y que no son parte de los
servicios de atención diaria e incluyen, pero no se limitan a: servicios dentales de emergencia, servicios de
rehabilitación ordenados por el médico (física, ocupacional, del lenguaje), sillas de ruedas motorizadas
modificadas para requisitos particulares y dispositivos de comunicación aumentativa.
 Para los miembros que tienen Medicaid y Medicare, Amerigroup pagará el coseguro para una estadía
cubierta por Medicare como parte los cuidados diarios del centro de enfermería; su plan de Medicare o
Medicaid de Texas pagará el coseguro para los servicios complementarios del centro de enfermería.
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¿Cómo cambiarían mis beneficios si me mudo a la comunidad?
Usted sería elegible para los beneficios LTSS basados en la comunidad en lugar de los beneficios del centro de
enfermería. Calificaría para beneficios según sus necesidades de servicios. Las clases y cantidades de los
beneficios que obtendría se basarían en la categoría de elegibilidad de Medicaid con base en sus necesidades. La
categoría básica de cobertura se llama Otros cuidados de la comunidad (Other Community Care, OCC). El
siguiente nivel superior es Primera elección de la comunidad (Community First Choice, CFC). La tercera categoría
para los miembros con necesidades médicas más complejas se llama HCBS STAR+PLUS Waiver (SPW). Cuanto
mayor sea su nivel de elegibilidad basada en sus necesidades, más beneficios están disponibles. Abajo está una
lista de algunos de los diferentes tipos de beneficios LTSS basados en la comunidad:
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Servicios de cuidados primarios en casa/Asistencia personal
Servicios de actividad y de salud diurna
Servicios de enfermería (en casa)
Servicios de respuesta de emergencia (botón de llamada de emergencia)
Servicios dentales
Entrega de comidas en casa
Modificaciones menores a la casa
Ayudas para la adaptación
Equipos médicos durables
Suministros médicos
Terapia física, ocupacional y del habla
Cuidado personal para adultos/cuidado personal en el hogar
Vida cotidiana asistida
Servicios de ayuda a la transición para los miembros que salen de un centro de enfermería - máximo de $
2,500
Cuidado temporal
Servicio de dietista/nutricional
Ayuda con el transporte
Terapia de rehabilitación cognitiva
Servicios de gestión financiera
Consulta de soporte
Asistencia de empleo
Empleo con apoyo
¿Cuáles son mis beneficios de atención aguda?
La siguiente lista muestra los beneficios de atención aguda que Amerigroup cubre para los miembros de
STAR+PLUS que son residentes de un centro de cuidados. Su médico de cabecera le dará la atención que
necesita o lo remitirá a un médico que le pueda dar la atención que necesita. Si tiene alguna pregunta o no está
seguro de si Amerigroup ofrece un cierto beneficio, puede solicitar ayuda llamando a Servicios para Miembros al
número 1-800-600-4441 para obtener más información.
 Servicios de ambulancia
 Los servicios de maternidad proporcionados por un médico o enfermera de práctica avanzada registrada en
un centro de maternidad con licencia
 Quiropráctica
 Diálisis
 Servicios de sala de emergencias
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Servicios y suministros de planificación familiar
Servicios de centros de salud con calificación federal y otros servicios ambulatorios cubiertos por los centros
de salud con calificación federal
Educación en salud
Pruebas de la audición
Audífonos
Servicios hospitalarios
Servicios de salud conductual en internado
Servicios de intérprete (disponibles a través de Servicios para Miembros)
Laboratorio
Servicios de salud mental y abuso de sustancias (limitados a ciertos tipos de proveedores)
Optometría, gafas y lentes de contacto, si son médicamente necesarios
Podología
Medicamentos recetados
Atención prenatal
Servicios preventivos, entre ellos un chequeo anual para adultos para los pacientes de 21 o más años de
edad
Atención Primaria
Enfermería privada (limitada a los miembros que necesitan una atención más individual y continua que la
que pueden recibir de una agencia de salud a domicilio, en un centro de enfermería o en un hospital)
Radiología, imágenes diagnósticas y rayos X
Servicios de médicos especialistas
Trasplantes (si son médicamente necesarios, como del hígado, corazón, pulmón, médula ósea y riñón)
Plan oftalmológico
Si usted tiene Medicare y Medicaid, sus beneficios de atención de casos agudos serán cubiertos por Medicare o
por el plan de Medicare que haya escogido.
¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué número debo llamar para averiguar acerca de estos
servicios?
Su proveedor de atención primaria le ayudará a obtener este tipo de servicios. También puede llamar a Servicios
para Miembros al 1-800-600-4441 o a su coordinador de servicios si necesita más información.
¿Hay límites a los servicios cubiertos?
Puede haber algunos límites a la atención como para los servicios de quiropráctica o el número de visitas de
salud mental para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800­
600-4441 o su coordinador de servicios para obtener más información sobre los límites de los beneficios.
¿Cuáles servicios no están cubiertos por Amerigroup?
Estos son beneficios y servicios que Amerigroup no ofrece. Estos servicios no están cubiertos por el pago por
servicio de Medicaid, ya sea:
 Servicios que no son médicamente necesarios
 Servicios experimentales como un nuevo tratamiento que se está probando o no se ha demostrado que
funciona
 Cirugía estética que no es médicamente necesaria
 Cuidado de rutina de los pies, excepto para los miembros con diabetes o mala circulación
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Servicios de tratamiento de fertilidad
Tratamiento para discapacidades relacionadas con el servicio militar
Servicios del programa de pérdida de peso
Reversión de la esterilización voluntaria
Habitación privada y artículos de comodidad personal cuando se está hospitalizado
Transformación de sexo o cirugía transexual
Para obtener más información acerca de los servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a Servicios para
Miembros al 1-800-600-4441.
¿Qué es la coordinación de servicios?
Un proceso especializado de servicios y atención que incluye:
 Identificar las necesidades físicas, mentales o a largo plazo del miembro
 Tratar cualquier necesidad particular del miembro que podría mejorar los resultados y su salud o bienestar
 Ayudar al miembro para asegurar que tenga acceso coordinado y oportuno a una variedad de servicios o
servicios cubiertos por Medicaid para los que califica
 Colaborar con el centro para convalecientes para asegurar que se obtengan los mejores resultados posibles
para la salud y seguridad del miembro
 Coordinar la prestación de servicios para los miembros que están haciendo la transición para volver a la
comunidad
¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?
Usted tendrá un coordinador de servicios personales de Amerigroup. Le enviaremos una carta para hacerle
saber el nombre y la información de contacto de su coordinador de servicios. También puede llamar al número
1-866-696-0710 para obtener información sobre la coordinación de servicios. Si usted es sordo o tiene pérdida
de audición, llame a nuestra línea TTY al 711.
¿Qué hará un coordinador de servicios por mí?
El estado nos envía información sobre su salud y los servicios que ha estado recibiendo de Medicaid. Su
coordinador de servicios leerá esta información para saber más acerca de usted. Esto le dirá a su coordinador de
servicios a cuáles proveedores debe llamar él o ella para asegurarse de que siga recibiendo la atención
adecuada. Le preguntaremos qué tan útiles han sido los servicios de Medicaid. Vamos a hablar con sus
proveedores de Medicaid sobre la atención que ha estado recibiendo. Y, si está de acuerdo, hablaremos con sus
médicos acerca de sus necesidades de atención de salud. Su coordinador de servicio le ayudará a recibir la
atención que necesita:
 Visitándolo en el centro de enfermería para evaluar sus necesidades únicas de atención física, conductual y
funcional, ambiental y a largo plazo
 Recolectando información completa y precisa acerca de usted para ayudarle a obtener el tipo adecuado de
atención
 Trabajando con usted para crear un plan de servicios que satisfaga sus necesidades
 Ayudándole a tener un acceso oportuno y coordinado a sus proveedores y los servicios cubiertos que
necesita (incluyendo los servicios correctos de salud preventiva)
 Coordinando los servicios cubiertos en su centro de enfermería y su cuidado agudo con los servicios sociales
y otros que usted obtiene fuera de Amerigroup
 Dando las autorizaciones para los servicios que son médicamente necesarios
 Animándolo a participar en su cuidado
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¿Cómo sé quién es mi coordinador de servicios?
Cuando le asignemos un coordinador(a) de servicios personales, le enviaremos una carta con su nombre y
número de teléfono. También le enviaremos una carta con esta información cada año y en cualquier momento
en que cambie su coordinador de servicios. También puede encontrar el nombre y número de teléfono de su
coordinador de servicios personales en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/TX. Deberá hacer clic en el
botón Registrar y registrarse para Member Self Service (Autoservicio para miembros) para ver su información
personal. Otra manera de obtener el nombre de su coordinador de servicios personal y la información de
contacto es llamar a Servicios para Miembros.
¿Qué son los beneficios de medicamentos recetados?
Medicaid paga por la mayoría de los medicamentos que su médico le dice que necesita. Su médico le escribirá
una receta y la enviará por usted por teléfono, por fax o enviándola por vía electrónica al centro de enfermería
para ordenarla, llenarla, dispensarla y administrársela. Si usted tiene los beneficios de Medicare, su plan de
Medicare le dará los beneficios de medicamentos recetados. Si Medicare no cubre su medicamento, Medicaid
paga la mayoría de medicamentos que su médico le dice que necesita.
¿Qué beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup?
Amerigroup cubre beneficios de salud adicionales para los miembros de nuestros centros de enfermería
STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se llaman beneficios de valor agregado. Le ofrecemos estos
beneficios para ayudarle a mantenerse saludable y para darle las gracias por haber elegido a Amerigroup como
su plan de salud. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre los beneficios
adicionales que puede obtener o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.
Beneficios de valor agregado
¿Cómo conseguirlos?
Beneficios de visión mejorados (para los miembros que no
tienen Medicare)
Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada
mes si tiene derecho, además:

200 minutos adicionales de bonificación por una única vez
cuando elige recibir gratis mensajes de texto de salud de
Amerigroup

Mensajes de texto entrantes ilimitados, además de
mensajes gratuitos de salud y bienestar y recordatorios de
renovación libres de cargo de Amerigroup

Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios
para Miembros

Los minutos incluyen llamadas internacionales, si está
disponible
Ayuda para dejar de fumar/tabaco – soporte telefónico con su
propio entrenador personal y una gama completa de terapias
de reemplazo de nicotina, según sea necesario
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para más
información
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para más
información
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
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información
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Coaching de estilo de vida saludable para los miembros
elegibles con edades de 18 a 64 años que hayan sido
diagnosticados y estén tomando medicamentos para la
hipertensión o diabetes mellitus de tipo 2 – recompensas de
tarjetas de regalo por alcanzar los objetivos de salud
Llame al 1-877-868-2004 o vaya a
www.myamerigroup.com/HealthyRewards
para más información
Tarjetas de regalo de Recompensas Saludables por ir a
exámenes de colesterol para miembros con enfermedades
cardíacas y exámenes de diabetes para miembros con diabetes
mellitus
Llame al 1-877-868-2004 o vaya a
www.myamerigroup.com/HealthyRewards
para más información
Kits de desastre – kit de primeros auxilios después de la
terminación del plan de desastres personal en línea
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para más
información
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para más
información
Llame al 1-800-600-4441 o vaya a
www.myamerigroup.com/TX para más
información
Kit de ejercicio personal (para miembros que no tengan
Medicare)
Kit de prevención de caídas (para miembros que no tengan
Medicare)
¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales?
Llame a Servicios para Miembros o a su coordinador de servicios para averiguar cómo obtener estos servicios.
Estudiaremos sus necesidades y los servicios que puede obtener.
¿Cuáles clases de educación en salud ofrece Amerigroup o puede ayudarle a
encontrar?
Trabajamos para ayudarle a mantenerse saludable con información sobre programas de educación en salud o
eventos que se celebren en tu comunidad. Podemos ayudarle a encontrar clases o eventos cerca de su casa.
Puede llamar a Servicios para Miembros para averiguar cuándo y dónde se llevan a cabo estas clases o eventos.
Algunos de los programas pueden incluir:
 Servicios de Amerigroup y cómo conseguirlos
 Dejar de fumar
 Protegerse de la violencia
 Otros temas de salud
También le enviaremos un boletín informativo para miembros una vez cada año. Este boletín le da información
de salud sobre salud, cuidado de las enfermedades, información sobre beneficios y muchos otros temas.
Amerigroup tiene programas de manejo de la enfermedad para ayudarle a manejar mejor sus problemas de
salud crónicos. Su médico de atención primaria y el equipo de manejo de la enfermedad de Amerigroup le
ayudarán con sus necesidades de atención de la salud. Algunos programas disponibles son para el asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, trastorno
depresivo mayor, trastornos de uso de sustancias, diabetes, VIH/SIDA y esquizofrenia. Trabajadores sociales y
enfermeras licenciadas le dan apoyo por teléfono. Le ayudan a obtener otros servicios, como dejar de fumar,
clases de nutrición u otras actividades de apoyo comunitario. Si usted tiene una condición médica crónica y
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quiere saber más acerca de nuestro programa de manejo de la enfermedad, llame a Servicios para Miembros al
1-800-600-4441. Pida hablar con un administrador de casos de manejo de la enfermedad.
¿Qué es el manejo de casos complejos?
El manejo de casos complejos es un programa que tenemos además de nuestro programa de manejo de la
enfermedad. Tenemos administradores de casos disponibles para ayudarle a manejar su atención de salud
si usted tiene necesidades especiales. Un administrador de casos puede ser capaz de ayudarle si usted ha
experimentado un acontecimiento crítico o ha sido diagnosticado con una enfermedad grave como la
diabetes. Tenemos administradores de casos especiales para miembros con un embarazo de alto riesgo,
embarazo múltiple, historial de parto prematuro con un embarazo anterior o un trabajo de parto
prematuro actual.
¿Cómo obtengo estos servicios?
No necesita una remisión de su médico. Puede contactar con el programa de manejo de casos complejos
llamando a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 y pidiendo hablar con un administrador de casos
complejos. Nuestros administradores de casos son enfermeras licenciadas y trabajadores sociales,
disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora Central. Los administradores de casos también tienen
buzón de voz confidencial disponible 24 horas al día.
¿Cuáles servicios puedo obtener todavía a través de Medicaid regular pero que no
están cubiertos por Amerigroup?
Podemos ayudarle a conseguir algunos de los servicios cubiertos por pago por servicio (fee-for-service) de
Medicaid en lugar de Amerigroup. Usted no necesita una remisión de su proveedor de cuidado primario para
obtener estos servicios. Los beneficios de pago por servicio de Medicaid incluyen:
 Servicios de hospicio del Departamento de servicios para envejecimiento y personas discapacitadas
(Department of Aging and Disability Services, DADS)
 Examen de preadmisión y revisión de residente (PASRR) – PASRR es un requisito federal para ayudar a
determinar si un individuo no es indebidamente colocado en un hogar de ancianos para cuidados a largo
plazo
MI !TENCIÓN DE L! S!LUD Y OTROS SERVICIOS
¿Qué significa médicamente necesario?
Su proveedor de cuidados primarios le ayudará a obtener los servicios que necesita y que son médicamente
necesarios según se define a continuación:
Médicamente necesario significa:
1) Para los miembros mayores de 20 años, servicios no relacionados con la salud mental y abuso de
sustancias que:
a) son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo
enfermedades, hacer intervenciones o para tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o
sufrimiento, para prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten el
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b)
c)
d)
e)
f)
g)
movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen enfermedad o pongan en riesgo
la vida del miembro;
se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del
padecimiento médico del miembro;
cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones
profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;
son acordes con el diagnóstico del padecimiento;
son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de seguridad, efectividad y
eficacia;
no son experimentales ni de estudio; Y
no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y
2) Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a) son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de
sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud
mental empeoren;
b) cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental y el abuso de
sustancias;
c) se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un ambiente seguro;
d) se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos;
e) no se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención
prestada;
f) no son experimentales ni de estudio; Y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
Amerigroup solo determinará la necesidad médica de servicios adicionales de centros para convalecientes.
Amerigroup o su plan de Medicare determinarán la necesidad médica de atención para casos agudos, servicios
de salud mental y medicamentos recetados. Los servicios adicionales de centros para convalecientes son, entre
otros, servicios dentales de emergencia, servicios de rehabilitación ordenados por un doctor, sillas de ruedas
eléctricas personalizadas y aparatos de comunicación por audio.
Si tiene preguntas con respecto a una autorización o solicitud de servicios o una pregunta sobre el manejo de la
utilización, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 (TTY 711).
¿Cómo se evalúa la nueva tecnología?
El Director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan los nuevos avances médicos
en la tecnología (o la nueva aplicación de una tecnología existente) en procedimientos médicos, los
procedimientos de salud conductual, productos farmacéuticos y dispositivos para determinar su idoneidad para
los beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación del gobierno para determinar si el
tratamiento es seguro y eficaz. El nuevo avance o tratamiento médico (o la nueva aplicación de la tecnología
existente) debe proporcionar resultados iguales o mejores que el tratamiento o terapia de beneficios cubiertos
existentes para que pueda ser considerado para la cobertura de Amerigroup.
¿Qué es atención médica de rutina?
En la mayoría de los casos, cuando necesite atención médica, llame a su médico para hacer una cita. Luego usted
va a ver al médico o el médico viene a verle. Esto cubrirá la mayoría de enfermedades y lesiones leves, así como
los chequeos regulares. Este tipo de atención se conoce como atención de rutina. Su proveedor de cuidado
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primario es alguien a quien usted ve cuando no se siente bien, pero eso es sólo una parte del trabajo de su
proveedor de atención primaria. Su proveedor de atención primaria también se encarga de usted antes de
enfermarse. Esto se llama "Well care" o atención a persona sana. Consulte la sección de este manual, ¿Cuando
deben hacerse chequeos los adultos?
¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto?
Usted debe poder ver a su proveedor de atención primaria dentro de las 2 semanas siguientes para la atención
de rutina.
¿Están cubiertos los servicios dentales que no son de emergencia?
Amerigroup no es responsable de pagar los servicios dentales periódicos que reciben los miembros de
Medicaid.
Sin embargo, Amerigroup es responsable de pagar el tratamiento y los aparatos para anomalías craneofaciales.
¿Qué es atención médica de emergencia? Otro tipo de atención es la atención de emergencia. En caso de emergencia, siga las instrucciones del centro de
enfermería. El personal de la institución se pondrá en contacto con las autoridades competentes para coordinar
el transporte y los servicios de emergencia.
Atención médica de emergencia
La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de
sustancias que sean de emergencia.
Padecimiento médico de emergencia significa:
Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que
la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta
de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
poner en grave peligro la salud del paciente;
ocasionar problemas graves en las funciones corporales;
ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo;
causar desfiguración grave; O
en el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer o del feto.
Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa:
Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que según la opinión de una
persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina:
1. requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría representar un peligro
inmediato para sí mismo o para otras personas; O
2. hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.
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Servicios de emergencia y Atención de emergencia significan:
Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios
y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de
emergencia, entre ellos, los servicios de atención de posestabilización.
¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto?
Usted debe poder ver a su doctor inmediatamente para atención de emergencia.
¿Necesito una autorización previa?
No necesita una autorización previa para la atención de emergencia.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
Amerigroup cubre de manera limitada servicios dentales de emergencia para:
 Luxación mandibular.
 Daño traumático de los dientes y las estructuras de soporte.
 Extirpación de quistes.
 Tratamiento de abscesos bucales en los dientes o las encías.
 Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
Amerigroup es responsable de los servicios dentales de emergencia brindados a los miembros de Medicaid en el
entorno de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio. Pagaremos el hospital, el doctor y los servicios médicos
relacionados (por ejemplo, anestesia y medicamentos).
Los procedimientos dentales de emergencia cubiertos son, entre otros:
 alivio de dolor intenso en una cavidad bucal relacionado con una infección grave o hinchazón;
 reparación de daños por pérdida de dientes debido a trauma (solo atención de casos agudos, no se hace
restauración);
 reducción abierta o cerrada de una fractura de la maxila o la mandíbula;
 reparación de una laceración en o cerca de la cavidad bucal;
 extirpación de neoplasias, incluso lesiones, tumores y quistes benignos, premalignos y malignos;
 incisión y drenaje de celulitis;
 endodoncia. El pago está sujeto a una revisión de la necesidad dental y se tiene que hacer radiografías antes
y después de la cirugía; y
 extracciones: un solo diente permanente; un solo diente primario; dientes supernumerarios; inclusión de los
tejidos blandos; inclusión ósea parcial; inclusión ósea completa; extracción quirúrgica del diente o la punta
de la raíz residual.
¿En cuánto tiempo puedo ver a mi doctor?
Amerigroup se dedica a organizar el acceso a la atención para nuestros miembros. Nuestra capacidad de
proporcionar un acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de red. Los proveedores
están obligados a seguir las normas de acceso enumeradas abajo. Las normas se miden desde la fecha de
presentación o la solicitud, lo que ocurra primero.
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Nombre Estándar
Servicios de emergencia
Atención médica de urgencia
Atención Primaria de rutina
Cuidado de rutina de la especialidad
Servicios médicos preventivos: Adulto
Atención prenatal
Embarazo de alto riesgo / 3er trimestre
Salud conductual, emergencia que no
amenaza la vida
Atención urgente de salud conductual
Atención de rutina de salud conductual
Atención después del horario de atención
Tiempo de espera en la oficina
Amerigroup
Inmediatamente después de la presentación del miembro en
el sitio de prestación del servicio
Dentro de las 24 horas
Dentro de los 14 días
Dentro de las tres semanas.
Dentro de los 90 días
Dentro de los 14 días
Dentro de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia
Dentro de las 6 horas (NCQA)
Dentro de las 24 horas
Antes de 10 días hábiles o 14 días calendario
Para los proveedores de atención primaria
Practicantes accesibles 24/7 directamente o a través del
servicio de contestador
- Servicio de contestador telefónico o una grabación de
asistencia en inglés y español y el miembro se comunica con
el médico o personal médico por teléfono dentro de los 30
minutos siguientes
Dentro de los 30 minutos
¿Que es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que lo mantienen en un
estado estable después de recibir atención médica de emergencia.
¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?
Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-600-4441 y le ayudaremos a
encontrar a un doctor.
Si necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al
1-800-600-4441.
¿Qué pasa si estoy fuera del estado?
Si usted está fuera de Texas y necesita atención médica, por favor llámenos sin costo al 1-800-600-4441. Si usted
necesita atención de emergencia, vaya a la sala de urgencias de hospital más cercana o llame al 911.
¿Qué hago si estoy fuera del país?
Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué pasa si necesito ver a un médico especial (especialista)?
Su proveedor de atención primaria puede hacerse cargo de la mayoría de sus necesidades de atención de la
salud, pero también puede necesitar cuidados de otras clases de médicos. Estos médicos se denominan
especialistas porque tienen formación en un área especial de la medicina. Son ejemplos de especialistas:
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



Alergólogos (médicos de las alergias)
Dermatólogos (médicos de la piel)
Cardiólogos (médicos del corazón)
Podólogos (médicos del pie)
Amerigroup ofrece servicios de muchas diversas clases de médicos que ofrecen otro tipo de atención
médicamente necesaria. En la mayoría de los casos, se necesita tener una remisión de su PCP para ver a otro
médico. La remisión puede ser una llamada telefónica o un documento de su proveedor de atención primaria
diciendo al especialista qué tipo de atención médica se necesita.
Los miembros con discapacidades, necesidades de salud especiales o condiciones crónicas complejas tienen
derecho al acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de atención
primaria. Llame a servicios para miembros para coordinar esto.
¿Qué es una remisión?
Una remisión es cuando su proveedor de atención primaria le envía a otro médico o servicio para recibir
atención. Su proveedor de atención primaria puede referirlo a un especialista en la red de Amerigroup si su
proveedor de atención primaria no puede darle el cuidado que necesita.
¿Cuánto tiempo puedo esperar para ser visto por un especialista?
Una vez que hable con su médico y haga una cita, podrá ver a un médico dentro de las 3 semanas siguientes. En
algunos casos no es necesaria una remisión. Lea la sección "¿Cuáles servicios no necesita una remisión?"
siguiente para obtener más información.
¿Cuáles servicios no necesitan una remisión?
Puede obtener los siguientes servicios sin una remisión de su médico:
 Atención de emergencia
 Servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud
conductual de Amerigroup
 Planificación de la familia por cualquier proveedor de planificación familiar de Medicaid de la red de de
Amerigroup o aprobado por el estado
 Atención prenatal de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup
 Cuidado de la visión por un proveedor de atención visual de la red de Amerigroup (optometrista)
 Exámenes o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH, por un médico de la red de
Amerigroup
Si usted tiene Medicare, deberá seguir las reglas de su plan Medicare sobre remisiones para servicios cubiertos
por Medicare.
¿Cómo pido una segunda opinión?
Los miembros de Amerigroup tienen el derecho de pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier
atención médica. Esto no le cuesta nada. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de un
proveedor fuera de la red (si no está disponible un proveedor de la red). Debe hablar con su médico de atención
primaria para obtener una remisión para una segunda opinión. Si no está disponible un proveedor de la red para
una segunda opinión, su médico de atención primaria puede enviar una solicitud para que Amerigroup autorice
una visita a un proveedor fuera de la red. Si usted tiene Medicare, comuníquese con su plan de Medicare y
pregunte cómo obtener una segunda opinión.
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¿Cómo obtengo ayuda si tengo problemas con las drogas, el alcohol o la salud mental?
A veces el estrés de manejar las muchas responsabilidades de un hogar y una familia puede conducir a la
depresión, ansiedad, problemas del matrimonio y la familia, problemas de crianza y abuso de alcohol y drogas.
Si usted o un miembro de la familia están teniendo este tipo de problemas, Amerigroup contrata con médicos
que puedan ayudar. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para obtener ayuda para obtener el
nombre de un médico que lo atenderá si lo necesita. Todos los servicios y tratamientos son estrictamente
confidenciales. Si usted tiene Medicare, comuníquese con su plan de Medicare para obtener ayuda para
encontrar un médico.
¿Necesito una remisión para esto?
No necesita una remisión de su médico para obtener estos servicios de Amerigroup.
¿Cuáles son los servicios de rehabilitación de salud mental y manejo de casos de salud
mental dirigida?
Estos son servicios disponibles para usted como beneficios de STAR+PLUS si usted no está cubierto por Medicare y:
 Si usted es un adulto con 18 años de edad o mayor que tiene un desorden mental, del comportamiento o
emocional severo que puede ser diagnosticado y que interfiere substancialmente con o limita su capacidad
para funcionar en una o más actividades importantes de la vida
 Si usted es un niño de 3 a 17 años de edad que tiene actualmente o que en cualquier momento durante el
año pasado ha tenido un desorden mental, de comportamiento o emocional que puede ser diagnosticado y
que interfiere substancialmente con o limita su capacidad de funcionar en la familia, la escuela o actividades
de la comunidad
Los servicios de rehabilitación de salud mental incluyen capacitación y servicios para ayudarle a mantener la
independencia en su hogar y en la comunidad tales como:
 Formación y asistencia sobre administración de medicamentos
 Servicios de rehabilitación psicosocial
 Capacitación y desarrollo de habilidades
 Intervención en crisis
 Programa de día para necesidades agudas
El Manejo de Casos de Salud Mental Dirigida le ayuda a acceder a servicios médicos, sociales, educativos y otros
servicios y apoyos que pueden ayudar a mejorar su salud y su capacidad para funcionar.
¿Cómo obtengo estos servicios?
Si usted o un miembro de la familia ha sido diagnosticado con o ha mostrado signos de este tipo de condición,
Amerigroup contrata con médicos que pueden ayudar. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para
obtener el nombre de un médico cerca de usted. Si usted tiene Medicare, comuníquese con su plan de Medicare
para averiguar si puede obtener estos servicios.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que usted necesita. Su doctor le hará una
receta y la enviará por teléfono, fax o electrónicamente al centro para convalecientes para que le pidan, surtan,
dispensen y administren el medicamento a usted.
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¿Y si también tengo Medicare?
Debe primero usar su cobertura de Medicare Parte D para conseguir el medicamento. Si Medicare no cubre su
medicamento, Medicaid paga la mayoría de medicamentos que su médico le dice que necesita.
¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red?
Su centro de enfermería podrá encontrar una farmacia de la red de Amerigroup. También puede llamar a
Servicios para Miembros para obtener ayuda al número 1-800-600-4441.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?
El farmacéutico le explicará que no aceptan Amerigroup. Usted deberá ordenar su receta en una farmacia que
acepte Amerigroup.
¿Qué llevo conmigo a la farmacia?
Si va a la farmacia, debe traer:
 Su(s) receta(s) o botellas de medicina
 Su tarjeta de identificación de Amerigroup o la tarjeta del plan de Medicare, y
 Su tarjeta de Medicaid de Texas Benefits
¿Qué pasa si necesito que me envíen los medicamentos?
Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Su centro de enfermería trabajará con una farmacia para
obtener que le envíen sus medicamentos.
¿A quién llamo si tengo problemas para obtener mis medicamentos?
Si tiene problemas para obtener sus medicamentos, llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800­
600-4441. Podemos trabajar con usted, el centro de enfermería y la farmacia para asegurarnos de que obtenga
la medicina que necesita.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de
emergencia para 3 días.
Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos.
¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamento(s)?
Si pierde o le roban su(s) medicamento(s), haga que su centro de enfermería se ponga en contacto con
Amerigroup al número 1-800-454-3730.
¿Cómo puedo saber qué medicamentos están cubiertos?
Amerigroup usa la lista de medicamentos Vendor Drug Program (VDP) del estado que su médico puede elegir.
Esta incluye todos los medicamentos cubiertos por Medicaid.
Para ver la aplicación de búsqueda de medicamentos de Texas (Texas Formulary Drug Search), vaya a
www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp.
Cuando haya un medicamento genérico disponible, estará cubierto si está en el formulario VDP. Los
medicamentos genéricos son iguales a los de marca según lo aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA).
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¿Tendré un copago?
Los miembros de Medicaid no tienen un copago.
¿Cómo puedo obtener mi medicamento si estoy viajando?
Amerigroup tiene farmacias de la red en los 50 estados. Si necesita una recarga durante el viaje, llame a su
médico para obtener una nueva prescripción para llevarla con usted.
¿Qué pasa si he pagado de mi bolsillo una medicina y quiero un reembolso?
Si tuvo que pagar por un medicamento, puede presentar una solicitud de reembolso. Llame a Servicios para
Miembros al 1-800-600-4441 para obtener información sobre cómo obtener un formulario de reembolso y
presentar una reclamación.
¿Cómo obtengo servicios de planificación familiar?
Amerigroup hará los arreglos para el asesoramiento y la educación sobre la planificación de un embarazo o
cómo prevenirlo. Puede llamar a su médico y obtener una cita para una visita. También puede ir a cualquier
proveedor de planificación familiar de Medicaid.
¿Necesito una remisión para esto?
No necesita una remisión de su médico.
¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar?
Puede encontrar en Internet la dirección de los proveedores de planificación familiar cercanos en
http://www.dshs.state.tx.us/famplan/locator.shtm, o puede llamar a Amerigroup al 1-800-600-4441 para
recibir ayuda para encontrar a un proveedor de planificación familiar.
¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos?
Mantenerse sano implica ver a su médico para chequeos regulares. Utilice la tabla siguiente para asegurarse de
estar al día con sus exámenes anuales de mantenimiento de la salud.
Horario de visitas de mantenimiento de la salud para miembros adultos
TIPO DE EXAMEN
Consulta de mantenimiento de la salud
Prueba de Papanicolaou y examen pélvico
Examen clínico del seno
Autoexamen del seno
Mamografías (rayos X del pecho)
Prueba de sangre oculta en heces
Sigmoidoscopia y DRE/PSA
o colonoscopia y DRE/PSA
¿QUIÉN LO NECESITA?
21 años de edad y mayores
18 años y mayores
Mujeres 20-39 años
40 años y mayores
Mujeres de 20 años y más
Mujeres de 40 años y más
50 años y mayores
¿CON QUÉ FRECUENCIA?
Anual
Anual
Cada 3 años
Anual
Una vez al mes
Anual
Anual
50 años y mayores
Cada 5 años
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SERVICIOS DE TRANSPORTE DE AMERIGROUP PARA LOS RESIDENTES DE CENTROS
PARA CONVALECIENTES
¿Qué servicios de transporte se ofrecen?
El centro para convalecientes es responsable de brindar servicios de transporte periódicos que no sean de
emergencia. Si es médicamente necesario, Amerigroup brinda transporte en ambulancia que no sea de
emergencia para los miembros que necesiten de este servicio.
¿Cómo obtengo este servicio?
Para obtener transporte en ambulancia que no sea de emergencia, su proveedor tiene que comunicarse con
Amerigroup para pedir que se autoricen estos servicios. Su médico puede presentar una solicitud por fax al
número 1-844-206-3445 o por teléfono al 1-866-696-0710.
En caso de emergencia, siga las instrucciones del centro de enfermería. El personal de la institución se pondrá en
contacto con las autoridades competentes para coordinar el transporte y los servicios de emergencia.
¿A quién llamo para solicitar un transporte a una cita médica?
Si usted no necesita transporte en ambulancia, su centro de enfermería debe proporcionarle transporte a sus
citas médicas. Si su centro de enfermería no puede proporcionarle transporte a una de sus citas, llame a
Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 y le ayudaremos a obtener transporte.
¿Cómo obtengo servicios de la vista?
Los miembros de Amerigroup reciben beneficios de cuidado visual. Usted no necesita una remisión de su médico
para obtener estos beneficios. Llame a Block Vision al 1-800-428-8789 para obtener ayuda para encontrar un
médico de la visión (optometrista) de la red en su área.
Los miembros obtienen cobertura para un examen de la vista y marcos médicamente necesarios y algunos
lentes de plástico cada 24 meses.
¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi médico? ¿A quién llamo para
obtener un intérprete?
Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para hacernos saber si usted necesita un intérprete al
menos 24 horas antes de su cita. Este servicio está disponible para las visitas con su médico sin costo alguno
para usted.
¿Con cuánta anticipación debo llamar?
Háganos saber si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de su cita.
¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en la oficina del proveedor?
Llame a Servicios para Miembros si necesita tener un intérprete con usted cuando hable con su proveedor.
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03,15
¿Y si necesito cuidados de OB/GIN?
AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER
Amerigroup le permite escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de
cuidado primario.
Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra sin un envío a servicios del proveedor de cuidado
primario. Un ginecoobstetra le puede brindar:
 Un examen preventivo para la mujer cada año.
 Atención relacionada con el embarazo.
 Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
 Envíos para ver a un especialista de la red.
¿Cómo elijo un OB/GIN?
Usted no está obligada a elegir un obstetra/ginecólogo. Sin embargo, si está embarazada, debe elegir un OB/GIN
para que cuide de usted. Usted puede elegir cualquier OB/GIN que figure en el directorio de proveedores de
Amerigroup. Si necesita ayuda para elegir un OB/GIN, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441. Si
usted tiene Medicare, usted elegirá un OB/GIN que esté en la red de su plan de Medicare.
Si no elijo un OB/GIN, tengo acceso directo?
Si no quiere ir a un OB/GIN, su proveedor de atención primaria puede ser capaz de atender sus necesidades de
salud OB/GIN. Pregunte a su proveedor de atención primaria si él o ella le puede dar atención de OB/GIN. Si no,
usted tendrá que ver a un OB/GIN. Encontrará una lista de OB/GIN de la red en el directorio de proveedores de
Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción a STAR+PLUS.
¿Voy a necesitar una remisión?
Usted no necesita una remisión; Sin embargo, sólo se puede tener 1 visita de OB/GIN por mes. Sólo se puede ver
1 OB/GIN en un mes, pero se puede tener más de 1 visita durante ese mes con el mismo OB/GIN, si es necesario.
Mientras esté embarazada, su OB/GIN puede ser su proveedor de atención primaria. Las enfermeras de nuestro
Servicio Telefónico de Enfermería 24 horas pueden ayudarle a decidir si debe consultar a su médico de cabecera
o a un OB/GIN.
¿Qué tan pronto me atenderán después de llamar al OB/GIN para una cita?
Su OB/GIN debe atenderla dentro de las siguientes 2 semanas. Podemos ayudarle a encontrar un OB/GIN de
Amerigroup, si es necesario.
¿Puedo quedarme con mi OB/GIN si él o ella no está con Amerigroup?
Es posible que haya estado consultando a un médico que no está en nuestra red para su atención OB/GIN. En
algunos casos, es posible que pueda seguir viendo a este OB/GIN. Llame a Servicios para Miembros para saber
más sobre esto.
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03,15
¿Y si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar?
Si piensa que está embarazada, llame a su proveedor de atención primaria u OB/GIN de inmediato. No necesita
una remisión de su médico para ver un doctor en OB/GIN.
¿A quién llamo si tengo necesidades especiales de atención de la salud y necesito que
alguien me ayude?
Los miembros con discapacidades, necesidades de salud especiales o condiciones crónicas complejas tienen
derecho al acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de atención
primaria. Llame a su coordinador de servicios o a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para coordinar
esto.
¿Y si estoy demasiado enfermo como para tomar una decisión sobre la atención
médica?
Usted puede arreglar para que alguien tome decisiones en su nombre si usted está demasiado enfermo como
para tomar decisiones por sí mismo. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 si desea obtener más
información sobre los formularios que necesita.
¿Qué son las directivas anticipadas?
Los menores emancipados y los miembros de 18 años de edad o mayores tienen derechos bajo las leyes de
directivas anticipadas. Una directiva anticipada habla de hacer un testamento en vida. Un testamento en vida
dice que posiblemente no quiera atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave que puede no
mejorar. Para asegurarse de obtener el tipo de atención que desea si usted está demasiado enfermo para
decidir por sí mismo, puede firmar un testamento en vida. Este es un tipo de directiva anticipada. Es un
documento que le dice a su médico y a su familia qué tipo de atención no desea si usted está gravemente
enfermo o lesionado.
¿Cómo puedo obtener una directiva anticipada?
Puede obtener un testamento en vida de su doctor o llamando a Servicios para Miembros. Puede llenarlo usted
mismo o llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda; Sin embargo, los asociados de Amerigroup no
pueden ofrecer consejo legal o actuar como testigos. Según la ley de Texas, usted debe tener dos testigos o
notarizar su formulario. Después de llenar el formulario, llévelo o envíelo por correo a su médico. Su médico
sabrá entonces el tipo de atención que usted desea obtener.
Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de haber firmado un testamento en vida. Llame a su
médico para retirar el testamento en vida de su expediente médico. También puede hacer cambios en el
testamento en vida llenando y firmando uno nuevo.
También puede firmar un documento llamado un poder duradero. Este documento le permite nombrar a una
persona para que tome decisiones por usted cuando no pueda hacerlo por sí mismo. Pregúntele a su médico
acerca de estos formularios.
¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid?
Si pierde la cobertura de Medicaid pero la vuelve a tener dentro de seis (6) meses, recibirá los servicios de
Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder la cobertura. También tendrá el mismo proveedor
de cuidado primario de antes.
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¿Qué pasa si recibo una factura de mi centro de enfermería? ¿A quién llamo?
Si recibe una factura, envíela junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura al defensor del
miembro en su área de servicio en la ubicación más cercana de Amerigroup indicada en la parte delantera de
este libro. En la carta, incluya su nombre, el número de teléfono al que se le puede llamar y su número de
identificación de Amerigroup. Si no puede enviar la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del centro
de enfermería, las fechas de servicio, el número de teléfono del centro de enfermería, el importe cobrado y el
número de cuenta, si lo conoce. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para
obtener ayuda.
¿Qué información necesitarán?
En la carta, incluya su nombre, el número de teléfono al que se le puede llamar y su número de identificación de
Amerigroup. Si no puede enviar una copia de la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del centro de
enfermería, las fechas de servicio, el número de teléfono del centro de enfermería, el importe cobrado y el
número de cuenta, si lo conoce.
¿Qué son ingresos contables?
Son los ingresos personales del miembro que, como beneficiario de Medicaid, tiene que proporcionar al centro
para convalecientes como parte de su participación en los costos.
¿Cuáles son mis responsabilidades?
Cada vez que el centro para convalecientes envía un cobro a Medicaid, el miembro tiene que entregarle al
centro sus ingresos contables. La cantidad se determina al dividir la cantidad total de los ingresos mensuales por
el número de días que el miembro vive en el centro cada mes. Al miembro se le permite quedarse con $60 para
sus gastos personales.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de
Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441. Antes de recibir servicios de Medicaid en la nueva
área de servicio, usted tiene que llamar a Amerigroup, a menos que necesite servicios de emergencia.
Continuará recibiendo atención por medio de Amerigroup, hasta que la HHSC cambie su dirección.
¿Puede mi proveedor de Medicare enviarme una cuenta por servicios o artículos si
estoy recibiendo Medicare y Medicaid?
No. No le pueden enviar una cuenta por los gastos de participación en los costos de Medicare, lo cual incluye
deducibles, coaseguro y copagos.
¿Qué pasa si tengo otro seguro médico además de Medicaid?
Medicaid y el seguro privado
Usted tiene que avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado que tenga. Debe llamar a
la línea directa de Medicaid de Recursos para Terceros y actualizar el expediente de su caso de Medicaid si:
 Le cancelan el seguro médico privado.
 Consigue nueva cobertura de seguro.
 Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros.
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Puede llamar gratis a la línea directa al 1-800-846-7307.
Si tiene otro seguro, aun puede llenar los requisitos de Medicaid. Cuando usted le dice al personal de Medicaid
que tiene otro seguro médico, asegura que Medicaid solo pague lo que el otro seguro médico no paga.
IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque tiene seguro médico
privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente de Medicaid, también tienen que
enviar una solicitud de pago a su compañía de seguro privado.
¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades?
DERECHOS DEL MIEMBRO:
1. Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y de no ser
discriminado. Esto incluye el derecho de:
a. Ser tratado justa y respetuosamente.
b. Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes médicos y las
discusiones que sostenga con los proveedores.
2. Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un proveedor de cuidado
primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica que usted verá la mayoría de las veces y que
coordinará su atención. Usted tiene el derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera
razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho de:
a. Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de proveedor de cuidado
primario.
b. Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área donde vive, y de escoger
a un proveedor de ese plan.
c. Cambiar de proveedor de cuidado primario.
d. Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones.
e. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de cuidado primario.
3. Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto
incluye el derecho de:
a. Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica y a que le hable de
las diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas médicos.
b. Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o el servicio.
4. Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las decisiones sobre el
tratamiento. Esto incluye el derecho de:
a. Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención médica es mejor para
usted.
b. Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor.
5. Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles mediante la organización de
atención médica administrada y Medicaid, y de recibir una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y
audiencias imparciales. Esto incluye el derecho de:
a. Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Medicaid sobre la atención
médica, el proveedor o el plan de salud.
b. Recibir una respuesta oportuna a su queja.
c. Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo.
d. Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y recibir información sobre cómo
funciona ese proceso.
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6. Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos físicos ni de comunicación.
Esto incluye el derecho de:
a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para
recibir cualquier atención de emergencia o urgente que necesite.
b. Recibir atención médica de manera oportuna.
c. Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica. Si tiene alguna
discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad, esto incluye el acceso sin barreras de
acuerdo con la Ley de Americanos con Discapacidades.
d. Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con sus proveedores o
cuando se comunique con el personal del plan de salud. Los intérpretes son personas que hablan la
lengua materna del cliente, ayudan a alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la
información.
e. Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son los servicios de salud
que se ofrecen y cómo recibirlos.
7. Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia de otra persona, o para
forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o para castigarlo.
8. Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que lo atienden pueden aconsejarle
sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento.El plan de salud no puede impedir que ellos le den
esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
9. Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y
otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO:
1. Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa de Medicaid. Es decir,
tiene la responsabilidad de:
a. Aprender y entender sus derechos con el programa de Medicaid.
b. Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos.
c. Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área.
2. Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Es decir, tiene la
responsabilidad de:
a. Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Medicaid.
b. Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora.
c. hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario, según lo indiquen
Medicaid y el plan de salud.
d. Acudir a las citas programadas.
e. Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir.
f. siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus necesidades médicas que no
sean de emergencia;
g. Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario antes de consultar a
un especialista;
h. Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no.
3. Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre su salud y aprender
sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la responsabilidad de:
a. Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud.
b. Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y preguntarles sobre las
diferentes maneras de tratar sus problemas médicos.
c. Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica.
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4. Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio y tratamiento, y
tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es decir, tiene la responsabilidad de:
a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la mejor para usted.
b. Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace.
c. Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable.
d. Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
e. Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y
Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de
Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
GESTIÓN DE L! C!LID!D
¿Qué hace la gestión de la calidad para usted?
El objetivo del Programa de Gestión de Calidad de Amerigroup es mejorar la salud y el bienestar de nuestros
miembros. Nos fijamos en los servicios que ha recibido para asegurarnos de que esté recibiendo la mejor
atención médica preventiva. Si usted tiene una enfermedad crónica, buscamos asegurarnos de que esté
recibiendo cualquier tipo de ayuda necesaria para la gestión de su condición.
El departamento de Gestión de la Calidad desarrolla programas para ayudar a mejorar su conocimiento sobre su
atención médica. Tenemos equipos de promotores que pueden llamar para animarlo a concertar citas para la
atención necesaria. Un miembro del equipo se ofrecerá para ayudarle a programar sus citas médicas y organizar
el transporte si lo necesita. Estos servicios se ofrecen de forma gratuita porque queremos que disfrute de la
mejor salud posible.
Trabajamos con nuestros proveedores contratados para darles educación y la información para ayudarles a
prestarle a usted el mejor cuidado. Puede recibir correos de parte nuestra sobre la adopción de medidas
preventivas de salud o para el manejo de una enfermedad. Animamos a los miembros y proveedores a hacer
sugerencias para ayudarnos a mejorar la calidad de la atención para nuestros miembros. Si desea obtener más
información acerca de las metas del Programa de Gestión de Calidad, nuestros pasos para alcanzar esas metas y
resultados, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.
¿Cuáles son las directrices de práctica clínica?
Amerigroup utiliza directrices nacionales de práctica clínica para el cuidado de los miembros. Las directrices de
práctica clínica son estándares de atención científicos reconocidos, probados a nivel nacional. Estas directrices
son recomendaciones de los médicos y otros proveedores de atención de la salud para diagnosticar y tratar su
condición específica. Ellas guían las decisiones sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes. Si
desea una copia de estas directrices, póngase en contacto con Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.
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PROCESO DE QUEJ!S
¿Qué hago si tengo una queja sobre la atención médica, mi proveedor, mi coordinador
de servicios o mi plan médico? ¿A quién llamo?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-600-4441 para explicarnos el problema.
Un Defensor de Servicios para Miembros de Amerigroup o un representante de Servicios para Miembros puede
ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-600-4441. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato
o, a más tardar, en unos días.
¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una queja?
Sí, un defensor del miembro o un representante de Servicios para Miembros puede ayudarle a presentar una
queja con Amerigroup o con el programa estatal apropiado. Si usted tiene Medicare, un defensor de los
miembros puede también ayudarle a presentar una queja con su plan de Medicare o directamente con
Medicare. Llame a Servicios para Miembros al número 1-800-600-4441. Hay disponible servicio de intérprete sin
costo para usted.
¿Cuánto se tomará el proceso de mi queja?
Amerigroup responderá mi queja dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que la recibamos.
¿Cuáles son los requisitos y marcos de tiempo para presentar una queja?
Puede informarnos sobre su queja llamándonos o escribiéndonos. Le enviaremos una carta dentro de los 5 días
hábiles siguientes al recibo de su queja. Esto significa que tenemos su queja y hemos comenzado a mirarla.
Podemos llamarlo para obtener más información.
Le enviaremos una carta dentro de los 30 días siguientes al día en que recibimos su queja. Esta carta le
informará lo que hemos hecho para resolver su queja. La carta le dirá también sobre una opción para una
revisión de segundo nivel con un revisor diferente. Si desea recibir una segunda revisión, le enviaremos una
carta con una respuesta en los 30 días siguientes al día en que nos dijo que desea la segunda revisión.
¿Cómo presento una queja Con la Comisión de Salud y Servicios Humanos cuando ya haya recorrido
el proceso de quejas de Amerigroup?
Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Amerigroup, puede quejarse ante la Comisión de Salud y
Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por
favor, envíela a la siguiente dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a: [email protected] .
Si usted presenta una queja, Amerigroup no la usará en su contra. Todavía estaremos aquí para ayudarle a
obtener atención médica de calidad.
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PROCESO DE !PEL!CIONES
¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio o una medicina para mí que está
cubierta, pero Amerigroup la niega o limita?
Puede haber ocasiones cuando Amerigroup dice que no pagará ni cubrirá todo o parte de la atención que se ha
recomendado. Por ejemplo, si usted pide un servicio que no está cubierto, por ejemplo, cirugía estética,
Amerigroup no está autorizado para pagar por ella. Usted tiene derecho a apelar. Una apelación es cuando
usted o su representante designado le pide a Amerigroup mirar otra vez el cuidado que el médico pidió y le
dijimos que no pagaremos.
Puede apelar nuestra decisión de 2 maneras:
 Puede llamar a Servicios para Miembros
− Si usted nos llama, debe también enviarnos su apelación por escrito, con excepción de una apelación
acelerada
− Le enviaremos un formulario de apelación por correo después de su llamada
− Llene y firme el formulario de apelación y envíenoslo dentro de los 30 días siguientes a cuando recibió la
carta que dice que estamos negando su petición, a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite
300, Grand Prairie, TX 75050
− Si necesita ayuda para llenar el formulario de apelación, llame a Servicios para Miembros
 Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050
¿Cómo sabré si los servicios fueron negados?
Si negamos los servicios, le enviaremos una carta.
¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelaciones?
Usted o un representante designado pueden presentar una apelación. Debe hacer esto dentro de los 30 días
siguientes a cuando reciba la primera carta de Amerigroup que dice que no pagaremos ni cubriremos toda o
parte de la atención que se ha recomendado.
Si le pide a alguien (un representante designado) que presente una apelación por usted, también debe enviar
una carta a Amerigroup para dejarnos saber que eligió a una persona para que lo represente. Amerigroup debe
tener esta carta escrita para poder considerar a esta persona como su representante. Hacemos esto para tu
privacidad y seguridad.
Cuando recibimos su carta o llamada, le enviaremos una carta dentro de 5 días hábiles. Esta carta le permitirá
saber que tenemos su apelación. También le dejaremos saber si necesitamos alguna otra información para
procesar su apelación. Amerigroup se pondrá en contacto con su médico si necesitamos información médica
sobre el servicio.
Un médico que no ha visto su caso antes verá su apelación. Él o ella decidirá cómo deberíamos manejar su
apelación.
Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Lo haremos dentro de los siguientes 30 días calendario
cuando recibimos su apelación a menos que necesitemos más información de usted o de la persona a quien le
pidió que apelara en su nombre. Si necesitamos más información, podemos extender el proceso de apelaciones
durante 14 días si el retraso es en su mejor interés. Si extendemos el proceso de apelación, le dejaremos saber
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por escrito la razón de la demora. Usted también puede solicitarnos extender el proceso si conoce más
información que debemos considerar.
¿Cómo puedo seguir recibiendo los servicios que ya fueron aprobados?
Para seguir recibiendo los servicios que ya han sido aprobados por Amerigroup pero que pueden ser parte de la
razón de su apelación, debe presentar la apelación en o antes de:
 10 días después de enviarle el aviso por correo para dejarle saber que no pagaremos ni cubriremos todo o
parte de los cuidados que ya ha sido aprobado
 La fecha de que la notificación dice que su servicio va a terminar
Si usted solicita que los servicios continúen mientras esté pendiente la apelación, debe saber que es posible que
tenga que pagar por estos servicios.
Si la decisión sobre su apelación confirma nuestra primera decisión, se le pedirá que pague por los servicios que
recibió durante el proceso de apelación.
Si la decisión sobre su apelación revierte nuestra primera decisión, Amerigroup pagará por los servicios que
recibió mientras estaba pendiente su apelación.
¿Una persona de Amerigroup puede ayudarme a presentar una apelación?
Sí, un defensor de los miembros o representante de Servicios para Miembros puede ayudarle a presentar una
apelación con Amerigroup o con el programa estatal apropiado. Si tiene Medicare, un defensor de los miembros
puede también ayudarle a presentar una apelación con su plan de Medicare o directamente con Medicare.
Llame a Servicios para Miembros al número gratuito 1-800-600-4441. Hay disponible servicio de intérprete sin
costo para usted.
¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del estado?
Sí, usted puede pedir una audiencia imparcial en cualquier momento durante o después del proceso de
apelación a Amerigroup a menos que haya pedido una apelación acelerada. Consulte las secciones Audiencia
imparcial ante el estado y Apelación acelerada siguientes para obtener más información.
!PEL!CIÓN !CELER!D!
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su
estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo pido una apelación acelerada? ¿Mi solicitud debe ser por escrito?
Usted o la persona a quien usted designa para presentar una apelación por usted (un representante designado)
puede solicitar una apelación acelerada. Puede solicitar una apelación acelerada de 2 maneras, oralmente o por
escrito:
 Usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441
 Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050
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¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?
Cuando recibimos su carta o llamada, le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Lo haremos
dentro de los 3 días hábiles siguientes.
Si su apelación se refiere a una emergencia en curso o estancia hospitalaria que dijimos que no pagaríamos, le
llamaremos con una respuesta dentro de 1 día laborable. También le enviaremos una carta con la respuesta a su
apelación dentro de los 3 días hábiles siguientes.
¿Qué sucede si Amerigroup niega la petición de una apelación acelerada?
Si no estamos de acuerdo que su petición para una apelación debe ser acelerada, le llamaremos enseguida. Le
enviaremos una carta dentro de los 3 días calendario siguientes para hacerle saber cómo se tomó la decisión y
que su apelación será revisada según el proceso de revisión estándar.
Si la decisión sobre su apelación acelerada defiende nuestra primera decisión y Amerigroup no pagará por el
cuidado que el médico pidió, nosotros le llamaremos y le enviaremos una carta para hacerle saber cómo se
tomó la decisión. También le comunicaremos su derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada.
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?
Un defensor de los miembros o representante de Servicios para Miembros puede ayudarle a presentar una
apelación acelerada. Llame a Servicios para Miembros al número 1-800-600-4441. Hay disponible servicio de
intérprete sin costo para usted.
!UDIENCI! IMP!RCI!L !NTE EL EST!DO
¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?
Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir
una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud
y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico
puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su
representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del
plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia
imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud:
Fair Hearing Coordinator
Amerigroup
3800 Buffalo Speedway, Suite 400
Houston, TX 77098
O usted puede llamar a Servicios para Miembros 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud.
Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido,
por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:
 10 dias de calendario despues de la fecha en que el plan el envie la notificacion de accion, o
 la fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan.
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Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.
Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la
audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su
representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó.
La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.
INFORM!CIÓN SOBRE FR!UDE Y !BUSO
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona
que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o
fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:
 Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.  No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
 Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid.
 Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona.
 Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
 Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184;
 Visite https.//oig/hhsc/state/tx/us/ debajo de la caja marcada "I W!NT TO" clic “Report Waste, !buse, and
Fraud Online” para llenar una forma en línea- O
 Denúncielo directamente al plan de salud:
Compliance Officer
Amerigroup
2505 N. Highway 360, Suite 300
Grand Prairie, TX 75050
1-800-839-6275
Otras opciones de presentación de informes incluyen:
 Línea directa de cumplimiento externo anónimo: 1-877-660-7890 o amerigroup.silentwhistle.com
 Correo electrónico / Email: [email protected]
[email protected]
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
 Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
o El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
o El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de
salud en casa, etc.)
o El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
o El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
o El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
o Las fechas de los sucesos
o Un resumen de lo ocurrido
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 Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
o El nombre de la persona
o La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe
o La ciudad donde vive la persona
o Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
INFORM!CIÓN QUE DEBE EST!R DISPONIBLE EN UN! B!SE !NU!L
Como miembro de Amerigroup, usted puede pedir y recibir la siguiente información cada año:
 Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de cuidado primario, los especialistas y
los hospitales en nuestra área de servicio. Esta información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de
cada proveedor de la red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos
proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes.
 Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red.
 Sus derechos y responsabilidades.
 Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial.
 Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso la cantidad, la duración y el
alcance de los beneficios. Se hizo así para asegurar que usted entienda los beneficios a los que tiene derecho.
 Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización.
 Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de proveedores que no pertenecen a
la red y los límites a dichos beneficios.
 Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y los límites a dichos
beneficios, entre ellos:
o La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de emergencia y de
posestabilización.
o El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado primario para recibir
atención de emergencia.
o Si es una emergencia, siga las instrucciones que le dé el centro para convalecientes. El personal del
centro se pondrá en contacto con las autoridades apropiadas para coordinar el transporte o los
servicios de emergencia.
o Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios de emergencia
cubiertos por Medicaid.
o Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para recibir atención de
emergencia
o Las reglas sobre la posestabilización.
 Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de cuidado primario no presta.
 Las pautas de práctica de Amerigroup.
Esperamos que este libro haya respondido a la mayoría de sus preguntas acerca de Amerigroup. Para obtener
más información, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Amerigroup.
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!VISO DE PRÁCTIC!S DE PRIV!CID!D DE HIP!!
La fecha de vigencia original de esta notificación fue del 14 abril de 2003.
Por favor, lea este papel con atención.
Aquí se explica quién puede ver su información médica amparada (IMA) con y sin su autorización. También
dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.
La información sobre su salud y su dinero es privada. La ley dice que debemos salvaguardar este tipo de
información, llamada Información Médica Amparada (IMA), para nuestros miembros. Eso corresponde si es un
miembro ahora o lo fue en el pasado.
Nosotros obtenemos información sobre usted de los organismos estatales para Medicaid y el Programa de
Seguro Médico Infantil una vez que usted haya calificado y se haya inscrito en nuestro plan de seguro médico.
También recibimos la IMA de los doctores, clínicas, laboratorios y hospitales a los que acude para que podamos
autorizar y pagar su atención médica.
La ley federal dice que debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer para proteger la IMA que
recibimos por vía oral, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la
mantendremos segura. Para proteger la IMA:
 En papel (llamada física):
–
Cerramos con llave nuestras oficinas y archivos
–
Destruimos los papeles que contienen información médica para que otras personas no puedan leerla

Guardada en una computadora (llamada técnica):
–
Usamos contraseñas para que sólo las personas adecuadas puedan tener acceso
–
Usamos programas especiales que vigilan nuestros sistemas

Usada o compartida por las personas que trabajan para nosotros, los doctores o el Estado:
–
Creamos reglas para mantener la información segura (denominadas políticas y procedimientos)
–
Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a observar las reglas
¿Cuándo está bien que nosotros utilicemos y divulguemos su IMA?
Podemos divulgar su IMA a su familia o una persona que usted elija quien ayuda a pagar o paga su atención
médica si usted nos dice que está bien. A veces, podemos usarla y divulgarla sin su consentimiento:
 Para su atención médica
– Para ayudar a doctores, hospitales y otros a proporcionarle la atención médica que necesita
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 Para pagos
– Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos cobran por su atención
– Cuando decimos que pagaremos por atención médica o servicios antes de que usted los reciba
 Por razones administrativas relacionadas con la atención médica
– Para ayudar con auditorías, programas contra fraude y abuso, planificación y el trabajo de todos los días
– Para encontrar maneras de mejorar nuestros programas
 Para actividades de salud pública
– Para ayudar a los funcionarios de la salud pública a prevenir que la gente se enferme o se lesione
 Con otras personas que ayudan a pagar o pagan su atención médica, si usted no puede hablar por sí
mismo y es lo mejor para usted
Debemos obtener su permiso por escrito antes de utilizar o divulgar su IMA para cualquier cosa que no sea su
atención médica, pago, el trabajo de todos los días, investigación u otras cosas que no se indican en este aviso.
Otras cosas podrían ser venderla o usarla para venderle cosas. Tenemos que obtener su autorización por escrito
para poder divulgar las notas de psicoterapia que su doctor tenga sobre usted.
Usted nos puede avisar por escrito que desea cancelar su autorización escrita. No podemos recuperar lo que ya
hayamos usado o divulgado cuando teníamos su autorización. Pero dejaremos de usar o divulgar su IMA en el
futuro.
Otras formas en que podemos — o en que la ley dice que tenemos que — utilizar su IMA:
 Para ayudar a la policía y otras personas a asegurar de los demás obedecen las leyes

Para reportar el maltrato y la negligencia

Para ayudar al tribunal cuando se nos pida hacerlo

Para responder a documentos jurídicos

Para dar información a los organismos que supervisan la salud para cosas como auditorías o exámenes

Para ayudar a los médicos forenses, médicos examinadores o directores de funerarias averiguar su nombre y
causa de muerte

Para ayudar cuando usted haya dispuesto dar partes de su cuerpo a la ciencia

Para la investigación

Para evitar que usted u otras personas se enfermen o lesionen
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 Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno en ciertos puestos
 Para dar información a Indemnización por Accidentes en el Trabajo si usted se enferma o lesiona en el
trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
 Usted puede pedir ver su IMA y obtener una copia de la misma. Sin embargo, nosotros no tenemos su
expediente médico completo. Si desea una copia de su expediente médico completo, pídala a su doctor o
clínica de salud.
 Nos puede pedir que cambiemos el expediente médico que tenemos de usted si usted piensa que algo falta
o está mal.
 A veces, nos puede pedir que no divulguemos su IMA. Pero no tenemos que estar de acuerdo en hacerlo.
 Usted puede pedirnos que enviemos su IMA a una dirección diferente de la que tenemos para usted o por
otro medio. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted podría suponerle peligro.
 Usted puede pedirnos que le informemos de todas las veces en los últimos seis años que hemos divulgado
su IMA a otra persona. No se incluirán las veces que la hemos divulgado debido a atención médica, pago, el
trabajo administrativo de atención médica de todos los días o alguna otra razón que no enumeramos aquí.
 Usted puede pedirnos una copia en papel de este aviso en cualquier momento, incluso aunque haya pedido
éste por correo electrónico.
 Si usted paga el costo total de un servicio, usted puede pedirle al doctor que no nos divulgue la información
sobre ese servicio.
¿Qué tenemos que hacer?
 La ley dice que debemos mantener privada su IMA, con las excepciones que hemos explicado en este aviso.

Debemos decirle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.

Debemos hacer lo que decimos que haremos en este aviso.

Debemos enviar su IMA a otra dirección o enviarla de una manera diferente que el correo regular si nos pide
hacerlo por razones que tienen sentido, como por ejemplo, si usted corre peligro.

Debemos decirle si tenemos que divulgar su IMA después de que nos haya pedido que no lo hagamos.

Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, obedeceremos esas
leyes.

Tenemos que informarle si pensamos que su IMA no se ha mantenido privada.
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¿Qué debe hacer si tiene preguntas?
Si tiene preguntas acerca de nuestras reglas de privacidad o desea ejercer sus derechos, por favor, llame a
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame al servicio de
retransmisión de AT&T al 1-800-855-2880.
¿Qué debe hacer si tiene una queja?
Estamos para ayudarle. Si piensa que su IMA no se ha mantenido segura, puede llamar a Servicios al Miembro o
puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nada malo le pasará a usted si se queja.
Para enviar una carta o llamar a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
1301 Young Street, Suite 1169
Dallas, TX 75202
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y los métodos para mantener segura su IMA. Si eso ocurre, le
informaremos sobre los cambios en un boletín. También los publicaremos en la Internet en
www.myamerigroup.com.
Como le informamos en nuestro aviso sobre la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico
(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), debemos obedecer la leyes estatales si dicen que
tenemos que hacer algo más que lo dispuesto en la ley federal de privacidad HIPAA. Este aviso le informa sobre
sus derechos y lo que las leyes estatales dicen que tenemos que hacer.
Su información personal
Como explicamos en este aviso, podemos pedir, utilizar y divulgar la Información personal (IP). Su IP no es
pública y nos informa quién es usted. A menudo se pide por razones de seguro médico.
 Podemos usar su IP para tomar decisiones acerca de:
–
Su salud
–
Sus hábitos
–
Sus pasatiempos

Podemos obtener la IP acerca de usted por medio de otras personas o grupos, como:
–
Doctores
–
Hospitales
–
Otras compañías de seguro médico

En algunos casos, podemos divulgar la IP a personas o grupos ajenos a nuestra compañía sin su permiso.

Le informaremos antes de hacer cualquier cosa cuando tengamos que darle la oportunidad de decir que no.
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
Le informaremos cómo avisarnos si no desea que utilicemos o divulguemos su IP.

Usted tiene el derecho de ver y cambiar su IP.

Nosotros nos aseguramos de que su IP esté segura.
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