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FORMATO A-1
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
a) FUNCIONAMIENTO DE FARMACIA DE EESS
b) TRASLADO
FECHA:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC-SUNAT)
1.
REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:
2.
NOMBRE COMERCIAL:
3.
RAZÓN SOCIAL:
4.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL RESPONSABLE DEL EESS:
5.
ACTIVIDADES (Marcar con X):
DISPENSACIÓN Y/O EXPENDIO DE:
A. PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
B. DISPOSITIVOS MÉDICOS
1. MEDICAMENTOS:
C. PRODUCTOS SANITARIOS
- ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS
1. PRODUCTOS COSMÉTICOS
- AGENTES DE DIAGNÓSTICO
2. PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE PERSONAL
3. PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA
2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES:
4. ARTÍCULOS SANITARIOS
- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD
3. PRODUCTOS GALÉNICOS
4. PRODUCTOS DIETÉTICOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES
7. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS
6.
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
6a. Calle / Jirón / Avenida:
6b. N°
6c. INT.:
6d. MZ.:
6e. LOTE:
6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:
6j. Correo Electrónico:
www.diresaloreto.gob.pe/diremid
6h. PROV.:
6i. DPTO.:
6k. Teléfono:
e-mail: [email protected]
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7.
HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Especificar las Horas (De:.. A: …)
Marcar con X los días
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
8.
8a.
DIRECTOR TECNICO QUÍMICO FARMACÉUTICO:
8b C.Q.F.P. N°:
APELLIDOS Y
NOMBRES:
8c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días
Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
9.
9a.
QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
9b C.Q.F.P. N°:
APELLIDOS Y
NOMBRES:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días
Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
10. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 305 DEL TUPA/DIRESA Loreto)
10.1 COPIA DEL REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE- RUC.
10.2 CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
10.3 CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DE LA FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD, INCLUYENDO LAS ÁREAS TÉCNICAS DE LA UNIDAD
PRODUCTORA DE SERVICIO, INDICANDO LOS METRAJES DE CADA ÁREA, EN HOJA TAMAÑO A-3
10.4 COPIA SIMPLE DEL CAP VIGENTE DEL DIRECTOR TÉCNICO, DE LOS PROFESIONALES QUÍMICO FARMACÉUTICOS RESPONSABLES DE ÁREAS TÉCNICAS,
SEGÚN CORRESPONDA, Y DE LOS PROFESIONALES QUÍMICO FARMACÉUTICOS ASISTENTES, SI CORRESPONDE
10.5 COPIA DE DNI DE REPRESENTANTE LEGAL
10.6 COPIA DE COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE TRAMITE (11.54%UIT)
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS
DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y Sello del Director Técnico
www.diresaloreto.gob.pe/diremid
Firma del Responsable y Sello del
Establecimiento de Salud
e-mail: [email protected]
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