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Clínica y Diagnóstico - Ponencias
Enfermedad vascular del injerto.
Clínica y diagnóstico
María G. Crespo
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico del rechazo crónico o enfermedad
vascular del injerto (EVI) es uno de los aspectos no resueltos en el trasplante cardíaco (TC). Aunque existe
evidencia de reinervación -al menos parcial- en algunos corazones trasplantados (1), la mayoría de los receptores de TC no experimentan la clínica típica de angor en relación con la isquemia y/o infarto de miocardio (2). Las primeras manifestaciones clínicas pueden
ser inespecíficas o bien presentarse como arritmias ventriculares, infarto agudo de miocardio silente, insuficiencia cardíaca o muerte súbita.
La angiografía coronaria (3) fue el primer método
diagnóstico utilizado, aunque pronto se vió que esta
técnica infraestimaba la severidad del engrosamiento
intimal cuando se comparaba con estudios de necropsia (4). La ecografía intravascular coronaria (EIVC)
ha mostrado ser más sensible para detectar y cuantificar el engrosamiento intimal y se ha convertido en el
“gold estándar” para el diagnóstico de EVI (5). Además, esta técnica permite una caracterización más precisa de la geometría de la lesión (6). Los estudios de
función endotelial epicárdica así como los de valoración de la reserva coronaria muestran por ahora resultados contradictorios en cuanto a utilidad diagnóstica
de la EVI (2,7,8)
Los estudios no invasivos, incluyendo ecocardiografía transtorácica, monitorización ECG con Holter
de 24 horas o gammagrafía planar tienen una sensibilidad baja en el diagnóstico de EVI (9) y son por ello
poco útiles. Sin embargo la ecocardiografía con do-
butamina, los estudios de perfusión miocárdica con
isótópos tras estrés físico y/o con farmacológico y, recientemente, la tomografía computarizada con haz de
electrones parecen tener una mejor sensibilidad, permitiendo así la identificación de pacientes de alto riesgo de EVI (10-12).
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
NO INVASIVOS
Ecocardiografía con dobutamina
Hay varios estudios de ecocardiografía con dobutamina (ECO-DOB) en pacientes post-TC. Sin embargo, la comparación entre ellos es difícil, ya que son
heterogéneos en múltiples aspectos: 1) diferente metodología (pacientes asintomáticos o no, tiempo postTC variable, diferentes protocolos de estrés farmacológico, etc.) 2) diferentes objetivos (predecir eventos
cardíacos, estudiar sensibilidad / especificidad para
diagnósticar o detectar progresión de la EVI, pero utilizando como diagnóstico de EVI en algunos estudios
la angiografía y en otros la EIVC; diferente clasificación de la severidad de la EVI, etc.). A continuación
se detallan los más representativos.
Lewis et al. (13) estudiaron en 63 pacientes postTC la utilidad de la ECO-DOB para predecir eventos
cardíacos tras el TC. La ECO-DOB fue patológica en
21 pacientes y hubo -tras un seguimiento medio de 8
meses- 6 eventos cardíacos mayores (2 muertes y 4 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva). En 5 de
los 6 pacientes con eventos, la ECO-DOB había sido
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anormal. A pesar de las limitaciones (escaso número
de pacientes, no comparación con angiografía) este estudio sugería que una ECO-DOB anormal predice riesgo de eventos cardíacos graves.
En un trabajo (11) en 33 pacientes con TC de edad
pediátrica a los que se les realizaron un total de 46 estudios de ECO-DOB, se apreció que las alteraciones
ecocardiográficas durante el estrés se correlacionaban
con enfermedad coronaria (confirmada ésta por angiografía, necropsia y corazón explantado).
Derumeaux et al. (14) estudiaron la utilidad de la
ECO-DOB para identificar la progresión de la vasculopatía del injerto. En 37 pacientes con TC se realizaron 2 estudios ECO-DOB separados 18 meses y coincidiendo con la coronariografía rutinaria. El 1er control
se realizó a los 37 ± 21 meses y el segundo a los 56 ±
21 meses post-TC respectivamente. Las alteraciones
en la movilidad regional se realizaron de acuerdo con
la Sociedad Americana de Ecocardiografía y se clasificaron desde de 1 a 4 según la movilidad; normal= 1,
hipocinesia= 2 acinesia= 3 y discinesia= 4 y obteniendo
un índice tras medir la puntuación de todos los segmentos y dividiendo por el número de segmentos visualizados. Se definió un estudio normal o negativo
como un aumento progresivo en la movilidad parietal
y el engrosamiento miocárdico durante la infusión de
dobutamina y, un estudio anormal o positivo como la
ausencia de incremento en el engrosamiento sistólico,
un empeoramiento en la contractilidad segmentaria basal o el desarrollo de una nueva alteración en la movilidad parietal. Se consideró que la ECO-DOB era positiva para el diagnóstico de progresión de la vasculopatía cuando el score de movilidad parietal aumentaba en el 2º estudio respecto del primero, bien basalmente o tras infusión de dobutamina. La incidencia de
EVI por coronariografía fue del 46% (17/37) en el primer control y del 70% (26/37) en el segundo control.
La ECO-DOB en el primer control fue anormal en 12
pacientes (sensibilidad 65%, especificidad 95%) y en
el 2º control fue anormal en 27 (sensibilidad 92%, especificidad 73%). Hubo progresión de enfermedad coronaria en el 2º control en 25 pacientes (nuevas alteraciones en 19 y empeoramiento de anormalidades previas en 6). La ECO-DOB identificó la progresión de
la vasculopatía en el 84% de dichos pacientes.
El estudio con mayor número de casos para valorar la utilidad diagnóstica y pronóstica de la ECO-DOB
para predecir la EVI, comparándola con angiografía y
EIVC, fue realizado por Spes et al. (10) En 109 TC,
se compararon 333 estudios de ECO-DOB con 285 angiografías y 199 EIVC. Los estudios se repitieron tras
1, 2,3, 4 y ≥ 5 años en 88, 74, 37, 18 y 7 pacientes respectivamente. Para clasificar las lesiones angiográficas se utilizó el esquema siguiente: grado I: angiograma normal; grado II: irregularidades luminales, reducción del diámetro < 30%, grado III: reducción del
diámetro < 50%, grado IV reducción del diámetro
≥ 50% y/o estrechamiento difuso de vasos pequeños.
Las imágenes de la EIVC fueron obtenidas de varios
segmentos arteriales coronarios. Hubo lesiones coronarias de alto grado en 45 de 285 angiogramas. La sensibilidad para detectar EVI por ecocardiografía basal
fue del 57%, pero aumentó al 72% tras estrés con dobutamina. De los pacientes con ECO-DOB anormal,
el 90% tenían EVI por EIVC, mientras que sólo 49%
por angiografía. El empeoramiento detectado en las
ECO-DOB seriadas se asociaba con un riesgo aumentado de eventos cardíacos (riesgo relativo 7,26).
Las conclusiones que se pueden extraer de estos
dos últimos estudios es que la ECO-DOB puede considerarse como un método no invasivo de ayuda para
determinar la progresión de la EVI. Un estudio negativo es un predictor fuerte de buena evolución y de ausencia de EVI angiográfica y así, en dichos pacientes
se podrían posponer y/o evitar los estudios invasivos.
Estudios de perfusión miocárdica con
técnicas isotópicas
Las pruebas isotópicas de perfusión miocárdica tras
estrés farmacológico son útiles para el diagnóstico de
isquemia, en especial en pacientes con mala ventana
ecocardiográfica, en centros sin posibilidad de ecocardiografía de estrés, y -en el caso de estrés farmacológico- útil en pacientes con dificultad para realización de
ejercicio. Hay varios estudios con resultados dispares.
Elhendy et al.(15) estudiaron en 50 pacientes con
tiempo post-TC de 6,4 ± 2,8 años la utilidad de la gammagrafía cardíaca SPECT (single-photon emission computer tomography) (99m) Tc-tetrofosmina tras estrés
farmacológico con dobutamina para el diagnóstico de
EVI significativa. Se definió EVI significativa a la presencia de estenosis (50% en la coronariografía realizada en los 3 meses tras el SPECT. Se detectó EVI sig-
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nificativa en 30 pacientes (60%). El SPECT detectó
anormalidades en la perfusión miocárdica (defectos reversibles o fijos) en 27 de 30 pacientes con EVI significativa y en 9 de 20 pacientes sin EVI significativa
(sensibilidad 90%, IC 82-98 especificidad 55%, IC:
41-69, VPP: 75%, IC: 63-87, VPN: 79%, IC: 67-90, y
precisión diagnóstica: 76% IC 64-88. Los pacientes
con enfermedad multivaso tenían un score mayor de
defectos de perfusión comparados con los pacientes
que tenían un único vaso. La sensibilidad en pacientes con 1 vaso era de un 85% y aumentaba al 94% en
pacientes con multivaso. Una posible explicación para la presencia de alteraciones de la perfusión miocárdica en el 45% de pacientes sin estenosis > 50% de los
vasos epicárdicos, es la baja sensibilidad de la angiografía para el diagnóstico de EVI. Mediante estudios
histológicos y/o con EIVC se ha demostrado que puede existir engrosamiento intimal, esclerosis vascular y
oclusión de pequeñas ramas distales que pueden ocasionar isquemia o infartos microvasculares a pesar de
una angiografía normal. Otros factores que podrían explicar la discordancia entre la perfusión isotópica y la
angiografía son una alteración de la función endotelial y/o en la reserva vasodilatadora. Sin embargo, y si
tenemos en cuenta que a pesar de sus limitaciones, la
coronariografía permanece como la técnica más ampliamente utilizada para la evaluación y estratificación
pronóstica de la EVI, se podría decir que la gammagrafía SPECT con tetrofosmina tras estrés con dobutamina tiene una elevada sensibilidad para la detección
de EVI angiográfica. Además, aunque la especificidad
sea baja, dada la alta sensibilidad y el elevado valor
predictivo negativo, la probabilidad de EVI angiográfica será baja si el paciente presenta un SPECT normal
y, por tanto, en estos pacientes sería innecesaria la
realización de pruebas invasivas.
Carlsen et al.(16), estudiaron la utilidad de la gammagrafia SPECT para detectar estenosis coronarias
susceptibles de realizar angioplastia coronaria en pacientes con TC. Se realizaron un total 255 SPECT/angiografías en 67 pacientes (1 vez/año en cada paciente) con un periodo de seguimiento de 5,6 años. Se realizó estrés farmacológico con dipiridamol, salvo en 4
pacientes en que se utilizó ejercicio en bicicleta ergométrica. Se consideró EVI la presencia de estenosis
≥ 50% en la coronariografía. El SPECT mostró defectos de perfusión reversibles patológicos en 9 de 67 pa-
cientes. Cuatro de estos pacientes tenían estenosis angiográfica significativa (lesiones tipo A, clasificación
Stanford). De los 5 restantes ninguno tenía estenosis
significativa tipo A, pero 1 tenía 3 vasos con lesiones
tipo B -no susceptibles para angioplastia-. Los otros 4
no tenían lesiones. Hubo un paciente con lesiones angiográficas severas tipo A y tipo B con SPECT normal. El valor predictivo para la detección de lesiones
susceptibles de angioplastia de un SPECT negativo
(normal) fue del 98% (IC 94-100%). Por tanto, los autores concluyen que un estudio SPECT sin defectos de
perfusión patológicos virtualmente excluye lesiones
susceptibles de revascularización y, por tanto, serviría
como método de screening no invasivo.
Sin embargo, hay estudios con resultados diferentes. Legaré et al.(17) comparan un estudio de perfusión miocárdica con (99m)Tc sestamibi SPECT y angiografía en 99 pacientes con TC y encuentran una pobre correlación para el diagnóstico de EVI. Si bien, la
incidencia a 1, 5 y 8 años de EVI era similar cuando
se diagnosticaba por angiografía (8%, 36%, 66%) que
cuando se hacía por SPECT (8%, 31%, 66%), la correlación entre ambas técnicas en un mismo paciente
solo ocurría en un 50% de los casos. Estos datos por
tanto cuestionan la utilidad del SPECT como método
de screening no invasivo de la EVI.
Ciliberto et al. (18) evalúan en 78 pacientes con TC,
la utilidad de la combinación de ecocardiografía de reposo y SPECT con dipiridamol para identificar EVI
(diagnosticada por angiograma) y pronóstico a largo
plazo. Encuentran que una movilidad en reposo normal
junto con una perfusión miocárdica tras estrés normal
descarta la presencia de EVI significativa en un seguimiento de 6,5 años. Por el contrario, alteraciones en la
movilidad regional en reposo junto con un SPECT
anormal predicen fuertemente eventos cardíacos.
Tomografía axial computarizada
con haz de electrones
La cuantificación de calcio en las arterias coronarias mediante TAC con haz de electrones (TAC-HE)
ha mostrado ser útil para predecir la enfermedad coronaria aterosclerótica en la población general. Aunque clásicamente se pensaba que esta técnica tendría
poca utilidad para valorar la vasculopatía del trasplante
ya que la presencia de calcio es un rasgo infrecuente
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en ella-, en la actualidad existe ya alguna base para decir lo contrario. Knollmann FE et al. (12) estudiaron
la utilidad de esta técnica para predecir la vasculopatía post-TC, comparándose con la angiografía y con
EIVC de la arteria descendente anterior. Se estudiaron
112 pacientes con TC (1-153 meses post-TC), mediante
TAC-HE para detectar calcificaciones coronarias. Para cuantificar la carga total de calcio en la arteria coronaria, las calcificaciones fueron definidas como áreas con densidad > de 130 unidades Hounsfield y un
área de lesión > 1 mm2. Cada lesión fue incluida de
forma manual en regiones de interés (ROI). Para cada
ROI, se determinaron automáticamente el área y la densidad de la placa, utilizando el software standard y la
cuantificación según el score de Agatston.
En los angiogramas las estenosis fueron clasificadas en < 25%, 25% a 50%, 51 a 75% o > 75%. La
EIVC se clasificó de acuerdo al sistema de Stanford.
Se detectaron calcificaciones coronarias en el 75% de
los pacientes (n= 84). Angiográficamente se detectaron estenosis > 50% en 16 pacientes, teniendo todos
ellos algún grado de calcificación coronaria. Utilizando un umbral de score total de calcio de 55 en el TACHE, para detectar estenosis > 50% en la angiografía,
la sensibilidad era del 94%, la especificidad del 79%,
VPP 43% y VPN 99%. El score total de calcio se correlacionó con el grado de proliferación intimal en la
EIVC de tal forma que pacientes sin proliferación intimal en la EIVC tenían un score de 0 mientras que pacientes en clase IV de Stanford tenían un score medio
de 41. Por tanto el TAC con haz de electrones parece
un test no invasivo que puede ser útil para detectar la
presencia de enfermedad coronaria preexistente en el
injerto, seleccionar los pacientes de alto riesgo subsidiarios de estudios invasivos y para seguir la historia
natural de la enfermedad coronaria en ensayos clínicos terapéuticos.
Otras técnicas
La perfusión miocárdica regional y la reserva de
flujo coronario puede medirse mediante tomografía
por emisión de positrones (19). Sin embargo la precisión de esta técnica para detectar vasculopatía coronaria todavía no ha sido estudiada además el método es caro y con frecuencia no facilmente disponible.
ANGIOGRAFÍA CORONARIA
La angiografía coronaria ha sido el método más ampliamente utilizado para el diagnóstico de la EVI. La
información proporcionada es unicamente anatómica,
a través de la visualización en negativo de la luz arterial. Es específica en el diagnóstico de la EVI, pero con
sensibilidad baja y además infraestima la severidad de
la misma cuando se compara con la necropsia o la
EIVC. Se debe a que la cuantificación angiográfica de
las lesiones se basa en la comparación entre el segmento estenótico y el segmento adyacente normal y
este modelo presupone que el segmento adyacente es
“normal”. Sin embargo, la morfología de la afectación
coronaria del corazón trasplantado consiste en un engrosamiento difuso y una afectación casi uniforme de
todas las arterias coronarias (4) que dificulta encontrar
segmentos normales. Así, por ejemplo, una estenosis
del 75% del diámetro luminal, si se compara con el
segmento adyacente considerado “normal” pero que
tiene ya una estenosis del 50%, puede parecer en el angiograma que la estenosis es sólo del 50%, aunque histológicamente sea una reducción del 88% en el área.
Igual ocurre cuando existe un engrosamiento progresivo y difuso. Además, en ocasiones el engrosamiento severo intimal puede estar compensado por un ensanchamiento de los vasos o remodelado, que mitiga
el efecto de la expansión de la placa sobre la dimensión luminal y hace que no se evidencien cambios en
el luminograma.
A pesar de estas limitaciones, la angiografía sigue
siendo una técnica útil en clínica. En un estudio de necropsias de 39 pacientes trasplantados, en los que existía EVI en el 100% de los casos, se evaluó la coronariografía que se les había realizado en los 15 meses
previos. La coronariografía detectó EVI en 17 pacientes y era normal en 22. Sin embargo, el grado de estrechamiento luminal en la necropsia era significativamente mayor en aquellos pacientes en los que la angiografía era anormal. Esta relación entre hallazgos
angiográficos y grado de severidad de la EVI en la autopsia y el hecho de que se trata de una técnica disponible en todos los centros justifica en parte la utilidad
de la angiografía coronaria para estimar la severidad
de la EVI en los receptores de TC (20,21). El seguimiento clínico mediante coronariografía ha documentado un estrechamiento progresivo luminal en el 30 al
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50% de los pacientes a los 5 años post-TC (22), hallazgo que se asocia a mal pronóstico (23).
La clasificación más utilizada de los patrones angiográficos anormales en la EVI tras el TC es la de Gao
et al. (22) de la Universidad de Stanford. Diferencia
tres tipos: 1) Tipo A. Las lesiones son focales discretas, tubulares o estenosis múltiple. 2) Tipo B. Lesiones que muestran transición de un vaso proximal “normal” que bien abruptamente (B1) o progresivamente
(B2), llevan obliteración total del vaso distal y 3) Tipo C: lesiones con estrechamientos irregulares que terminan abruptamente. Sin embargo, existen muchas
otras clasificaciones, lo que dificulta a veces las comparaciones entre las diferentes series de la literatura.
El estudio multicéntrico (24) más numeroso que
utilizó la coronariografía para estudiar la incidencia y
otros aspectos de la EVI, evaluó a 3837 pacientes en
39 centros entre 1990 y 1994. Se incluyeron aquellos
pacientes que habían sobrevivido al 1º año y a los que
se les había realizado el primer angiograma (n= 2609
pacientes). Se categorizó el grado de afectación coronaria en leve, moderada y severa según la afectación
del tronco de la arteria coronaria izquierda, estenosis
teria descendente posterior) y estenosis de ramas (Tabla I). Para categorizar la gravedad de enfermedad vascular se consideró la más severa presente en cada arteriograma. En los angiogramas realizados en los 6 primeros meses post-TC (n=1326) se evidenció enfermedad coronaria en el 10%, siendo leve en un 8%, moderada en 1,1% y severa en 0,9%. Al final de los 5 años
y, excluyendo a los pacientes con enfermedad coronaria a los 6 meses, la EVI estaba presente en 42% de los
receptores de TC, siendo leve en el 27%, moderada en
8% y severamente complicada por un evento en el 6%.
En este estudio la probabilidad de estar libre de enfermedad coronaria severa a los 5 años fue de un 91%.
Sin embargo, una vez que se identificaba enfermedad
leve, la probabilidad de progresión a enfermedad severa aumentaba del 9% al 19%. La presencia de EVI
angiográfica severa era, por tanto, altamente predictiva de eventos relacionados con enfermedad coronaria
y/o necesidad de retrasplante.
En resumen, a pesar de las limitaciones arriba mencionadas, todavía hay varias razones para la realización de angiografía coronaria en el seguimiento postTC (3), que incluyen: identificación de enfermedad co-
TABLA I
CATEGORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD VASCULAR DEL INJERTO SEGÚN ANGIOGRAFÍA.
LA MÁXIMA LESIÓN DETERMINA LA CLASE. COSTANZO ET AL (24).
Clase
Tronco coronaria
izquierda
Varios
primarios
Leve
≤ 50%
Lesión máxima ≤ 70%
Estenosis aislada de un rama > 70% o
cualquier estenosis de rama < 70
(incluyendo estrechamiento difuso)
Moderada
50-70%
Un vaso
Estenosis aisalada de ramas > 70% en
ramas de 2 sistemas
Severa
> 70%
2 ó más vasos > 70%
Estenosis aisladas de ramas > 70% en
los 3 sistemas
en vasos primarios (tercio proximal o tercio medio de
la arteria descendente anterior y de la arteria circunfleja, y tercio distal de la arteria coronaria derecha dominante o codominante incluyendo la salida de la ar-
Ramas
ronaria preexistente en el corazón donante (para ello
preferiblemente realizar el primer angiograma en las
primeras semanas tras el TC), caracterización de la anatomía del corazón trasplantado, proporcionar un estu-
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dio basal para, posteriormente, poder comparar los siguientes estudios angiográficos y así, identificar el engrosamiento difuso de vasos y/o desaparición de vasos. Además, cuando se identifica precozmente la enfermedad coronaria, se sabe que conlleva un peor pronóstico por lo que se puede modificar la actitud en
cuanto un mejor control de los factores de riesgo, intensificar la inmunoterapia o considerar el retrasplante, si está indicado.
ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR
CORONARIA
Al contrario que la angiografía, que únicamente
ofrece un luminograma, la EIVC permite analizar la
pared coronaria y es especialmente útil en las fases iniciales de hiperplasia intimal, la cual se caracteriza por
expansión de la pared del vaso con mínimo estrechamiento de la luz. La EIVC proporciona una información cualitativa y cuantitativa in vivo sobre la morfología de la pared vascular y la dimensión luminal y,
por tanto, es la mejor forma de estudiar la evolución
de la enfermedad en todos sus estadios.
El vaso normal tiene generalmente un grosor intimal menor de 0,1 mm y, por tanto, no visible con EIVC.
La media es hipoecoica y también pobremente visualizable en un vaso normal. Cuando el engrosamiento
intimal se hace visible, hace que la media sea también
detectable, originando una apariencia característica de
3 líneas que son la íntima, la elástica interna y la adventicia.
Las imágenes de la EIVC son planimetradas utilizando un sistema computado. Las medidas incluyen el
área vascular luminal obtenida mediante un trazado
entre el borde interno de la pared vascular y la luz. De
este medida se determina el diámetro medio del vaso.
La segunda medida es el área total de la luz y la íntima combinadas. El índice de engrosamiento intimal se
define como el cociente entre el área intimal y el área
total (luminal + intimal). El engrosamiento intimal es
la distancia máxima calculada entre el borde interno
de la íntima y el borde interno de la media.
La graduación de la severidad de la afectación vascular se realiza de acuerdo al engrosamiento intimal y
a la extensión de la pared vascular afectada. La primera clasificación utilizada fue la propuesta por la Universidad de Stanford (5) que, teniendo en cuenta el engrosamiento intimal y la cantidad de circunferencia del
vaso que está afectado, considera 4 grados: mínima
(grado I) si la proliferación intimal < 0,3 mm y menos
de la mitad de la circunferencia del vaso; leve (grado
II) si el engrosamiento intimal < 0,3 mm afectando a
más de la mitad de la circunferencia del vaso, moderada (grado III) íntima > 0,3 mm y menos de la mitad
de la circunferencia del vaso y severa (grado IV) si el
engrosamiento intimal > 0,3 mm y afectando a más de
la mitad de la circunferencia del vaso o sí es > 1 mm
independientemente del grado de afectación (Tabla II).
Una de las limitaciones de la clasificación de Stanford es que tiene en cuenta únicamente un vaso (fue
diseñado para la arteria descendente anterior) y esto
impide una correcta valoración de la extensión de la
TABLA II
CLASIFICACIÓN DE STANFORD DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
VASCULAR SEGÚN ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR CORONARIA.
VALANTINE ET AL. (5)
Clase
Grado
0
Engrosamiento intimal (mm)
Circunferencia del vaso
Ninguno
Ninguno
I
Mínima
< 0,3
< 180º
II
Leve
< 0,3
> 180º
III
Moderada
0,3-0,5
> 180º
IV
Severa
> 0,5
> 180º
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TABLA III
PREVALENCIA DE EVI SEGÚN ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR CORONARIA Y DIFERENCIAS
SEGÚN SE ANALICEN 1, 2 ó 3 VASOS. SE CONSIDERA EVI SI ENGROSAMIENTO INTIMAL
≥ 0,5 MM. KAPADIA ET AL. J HEART LUNG TRANSPLANT 2000
1 vaso
2 vasos
3 vasos
Prevalencia EVI 1 año
27%
41%
58%
Prevaleencia EVI 2 años
39%
55%
71%
Prevalencia EVI 2 años
39%
55%
74%
EVI, ya que, aunque se trata de una enfermedad difusa, puede no afectar a todos los vasos por igual. En un
estudio de la Cleveland Clinic la prevalencia de EVI
por EIVC aumentaba según se estudiase 1, 2 y 3 vasos (tabla III), siendo a 1 y a 3 años de un 27% y 39%
respectivamente cuando se estudiaba un vaso y de un
58% y 74% cuando se estudiaban 3 vasos. En este sentido han surgido otras formas de valoración como la
de Segovia et al. (25), que tiene en cuenta varios segmentos en cada paciente (por lo general 7 segmentos
en total: 3 segmentos en la arteria descendente anterior, 3 segmentos en la circunfleja y el tronco coronario izquierdo) y además, la presencia de fibrosis/calcificación (densidad) de las lesiones. Este nuevo score incluye: Índice de Stanford (0-4) + índice intimal
medio (0-4), donde el índice intimal es área de la íntima/área del vaso (promedio de los segmentos estudiados) + densidad máxima (0-2). Estos autores, con este nuevo score, comparado con el de Stanford, encuentran una mayor potencia para predecir eventos clínicos mayores.
Un tema importante en la información que proporciona la EIVC es el significado pronóstico del engrosamiento intimal. En un estudio (26) de necropsias de
jóvenes, fallecidos por accidentes de tráfico, se estableció un umbral de engrosamiento intimal patológico en > 0,35 mm. En este estudio el engrosamiento intimal de la arteria descendente anterior de estas víctimas de muerte violenta entre 1 y 40 años se mantenía
entre 0,012 mm y 0,35 mm sugiriendo así, cuál podría
ser el límite superior de la normalidad en la población
general. Por otra parte, el umbral mínimo de detección
del catéter de ultrasonidos en la EIVC es de 0,18 mm.
El grupo de Stanford estableció de forma arbitraria escalas de severidad de engrosamiento intimal en el cual
< de 0,3 mm era mínimo y > 0,5 mm era severo.
La relación entre el engrosamiento intimal detectado por EIVC y el desarrollo de enfermedad coronaria
angiográficamente aparente fue estudiado por Liang et
al. (27). En 70 pacientes, sin aparente enfermedad coronaria angiográfica, se realizó EIVC. En la imagen en
la que se evidenciaba el segmento más afectado se calculó el índice intimal, definido como el cociente entre
el área de la placa y el área dentro de la media. Se revisaron los siguientes angiogramas anuales realizados
posteriormente al estudio EIVC, con un seguimiento
medio de 2 años. Desarrollaron EVI angiograficamente aparente 13 de los 70 pacientes. De los pacientes con
un índice intimal < 0,3 desarrollaron EVI angiográfica
un 9% (4/46), frente al 36% (9/25) de los pacientes con
índice intimal ≥ 0,3. Considerando el punto de corte de
índice intimal de ≥ 0,3 el odds ratio para desarrollo de
futura EVI angiográfica era de 5,9. Sin embargo en el
subgrupo de pacientes con un tiempo post-TC de más
de 5 años (n= 22) no había diferencias entre los dos grupos (> ó < 0,3 de índice intimal) en cuanto al desarrollo de EVI angiográfica. Por tanto se concluía que la
presencia de un engrosamiento intimal moderado-severo en pacientes entre 1 y 5 años del trasplante era predictivo de desarrollo futuro de EVI angiográfica, y esto era concordante con lo que ya se sabía previamente
de que aunque la EVI puede aparecer en un tiempo variable post-TC, cuando aparecía precozmente ésta era
más agresiva. Y, el hecho de que en esta predicción no
se observase en los pacientes con más de 5 años postTC, fue interpretado como posible estabilización de la
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arteriopatía del injerto en algunos pacientes. Entre las
limitaciones de este estudio hay que reseñar que, para
cada paciente, el engrosamiento intimal se determinó
únicamente en un sólo punto, pero los criterios para valorar la enfermedad angiográfica incluyeron todos los
vasos coronarios, no únicamente el vaso donde se había realizado a EIVC. Por tanto, la única medida de índice intimal fue utilizada como indicador del estado
global de enfermedad coronaria y, como se comentó
previamente, la muestra de un único vaso puede infraestimar la extensión de la EVI (28). Por ello, si se
hubiesen evaluado más vasos en cada paciente, la sensibilidad de la EIVC para predecir el desarrollo futuro
de EVI angiográfica pudiera haber sido mayor.
La capacidad que tiene la vasculatura de modificar
su geometría de acuerdo a las condiciones del entorno
es lo que se denomina remodelado vascular, pudiendo
producirse en los dos sentidos; es decir, bien un proceso de ensanchamiento o bien de encogimiento (shrinkage). Gracias a varios estudios estudios longitudinales (29,30,31) con EIVC y análisis morfométrico, se
sabe que en pérdida luminal en la EVI participan ambos fenómenos: el engrosamiento intimal y el remodelado. Se propone que la EVI tras el TC representa el
balance entre 3 procesos: 1) daño vascular que lleva a
un encogimiento del vaso, 2) daño intimal que lleva a
engrosamiento de la íntima y 3) remodelamiento compensador desencadenado por factores hemodinámicos
en respuesta al crecimiento intimal y al estrechamiento luminal. La contribución relativa de cada uno de estos factores determina el área luminal en cada momento. Así, se ha visto que la mayor parte del engrosamiento intimal ocurre en el primer año post-TC. El
área contenida en la lámina elástica interna muestra un
proceso bifásico, con una expansión inicial y una constricción posterior. En el estudio de Tsutsui, que cuenta con el mayor seguimiento (5 años), se observó que
como consecuencia de estos cambios la reducción en
la luz es mayor en el 1er año y en los 2 últimos de seguimiento. Sin embargo, los mecanismos son diferentes, así la reducción luminal precoz se debe primariamente a engrosamiento intimal y la tardía a constricción de la lámina elástica interna.
En resumen, la EIVC es el método más sensible para diagnóstico y caracterización de la EVI. Por ello es
el método de elección para diagnosticar y cuantificar
la progresión de la EVI en estudios de intervención.
Sin embargo, debido a que se trata de un procedimiento
invasivo y con elevados costes, su utilización rutinaria en clínica no está todavía bien establecida.
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