1. No category

Municipios saludables: Miradas desde la
evaluación externa
Karina Cimmino, Estefanía Matas, Marina Iglesias, Lucila Salleras, Emilio Cabello y Adrián
Royffer
Introducción
El presente artículo tiene como objetivo principal relatar y analizar los proyectos
y las acciones presentados por los 20 municipios evaluados durante el año 2015,
en el marco de la acreditación como municipios Responsables en Salud del
Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables. Esta evaluación es
realizada por el equipo de Evaluación Externa de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS-OMS).
¿En qué consiste la evaluación externa?
El Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables plantea 4 (cuatro) fases
de implementación a lo largo de su ciclo de vida: Municipio Adherente, Municipio
Titular, Municipio Responsable en Salud y Municipio Saludable. La consolidación de los
municipios en cada fase da cuenta del compromiso político y social de los distintos
actores, y se basa en la evidencia de acciones y ejecución de proyectos locales en
función de las metas establecidas para el abordaje de los Determinantes y
Condicionantes de la salud.
Para poder acreditar como Municipios Responsables, los equipos locales del
Programa, en colaboración con referentes provinciales y nacionales, deben llevar
adelante un proceso de trabajo conjunto que incluye diversas etapas. En primer lugar,
se relevan datos locales y se elabora un Análisis de Situación de Salud Local,
priorizando problemas de salud junto con los integrantes de la Mesa de Trabajo
Intersectorial. En segundo lugar, se implementa una Sala de Situación de Salud Local
con información de los distintos Determinantes y Condicionantes de la Salud. En tercer
lugar, se formulan y ejecutan proyectos para abordar los problemas priorizados y
finalmente, se realiza una autoevaluación de todo este proceso. Estas instancias son
dinámicas y se encuentran fuertemente articuladas entre sí, dado que los problemas
identificados en el Análisis se reflejan en la Sala y son abordados en los proyectos,
cuya implementación genera, a su vez, nuevos datos de salud que son reinterpretados
en el marco de la Mesa de Trabajo Intersectorial e incluidos en las actualizaciones del
Análisis y la Sala. Se trata, en consecuencia, de un proceso complejo que requiere la
participación comprometida de los distintos actores de la comunidad.
Cuando los equipos técnicos y la gestión política municipal consideran que este
proceso se encuentra consolidado, solicitan a la Coordinación Nacional del Programa la
Evaluación Externa para poder recibir la certificación de Municipio Responsable por
parte del Ministerio de Salud de la Nación.
1
En Agosto del 2013 el Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables
(PNMCS) ha solicitado apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPSOMS) para conformar un equipo interdisciplinario de evaluación externa, y desde ese
momento, a la fecha dicho equipo ha evaluado 51 municipios en todo el país:
Provincia
Mendoza
San Juan
Córdoba
Entre Ríos
Neuquén
Tierra del Fuego
Salta
Santa Fe
La Pampa
Buenos Aires
Jujuy
2
Municipio
Las Heras
Gral. Alvear
Guaymallen
Maipu
Lujan de Cuyo
Santa Lucia
San Juan
Valle Fertil
Calingasta
San Martin
Pocito
Angaco
Sarmiento
La Francia
Miramar
Santa Cruz del Lago
Morrison
Villa María
San Antonio Arredondo
Icho Cruz
La Para
La Falda
Oncativo
Bell Ville
Marcos Juarez
Gualeguaychu
Oro Verde
Concepción
Feliciano
Larroque
Libertador San Martin
Centenario
San Martin de los Andes
Plaza Huincul
Rio Grande
Ushuaia
Tolar Grande
Avellaneda
Venado Tuerto
Firmat
Rancul
Marcos Paz
Gral. Alvarado
Moreno
Ensenada
Vicente Lopez
Palpala
La Rioja
San Luis
Catamarca
Sanagasta
Cortaderas
San Gerónimo
Belén
La evaluación externa se plantea como una instancia formativa en sí misma, que se
inicia con la autoevaluación como un diagnóstico sobre la implementación del
Programa que realiza el equipo local, y que posteriormente es revisado por el equipo
evaluador.
La metodología empleada durante el trabajo de campo consiste en entrevistas
semiestructuradas a actores locales clave: al intendente, al referente local del
Programa y su equipo técnico, y a integrantes de la Mesa de Trabajo Intersectorial.
Además, se observan 3 proyectos en ejecución, se entrevista a coordinadores y a
usuarios de dichos proyectos y se entrevista al referente provincial para contar con una
visión global del proceso llevado adelante por el municipio. Una vez finalizado el trabajo
de campo, el equipo de evaluación externa brinda una primera devolución al referente y
su equipo técnico sobre las principales fortalezas y nudos críticos identificados durante
la visita. Finalmente el equipo evaluador prepara los informes de evaluación (uno
dirigido a la Mesa de trabajo intersectorial y otro al intendente) y los eleva a la
Coordinación Nacional del Programa para que pueda realizar la devolución
correspondiente y continuar trabajando con los planes de mejora.
¿De qué trata este artículo?
En este artículo se toma a los proyectos como analizadores para evaluar la forma en
que se implementa el Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables
(PNMCS) en los municipios.
Para esto se sistematizó y analizó la información de todos los proyectos y acciones
presentados en el marco del informe de autoevaluación por los 20
municipios evaluados externamente durante el periodo de Febrero a Agosto de 2015:
Ushuaia (Tierra del Fuego); Luján de Cuyo (Mendoza); Plaza Huincul (Neuquén);
Alvarado, Ensenada , Moreno, Vicente López (Bs Aires); La Falda, Oncativo, Bell Ville,
Marcos Juárez (Córdoba); Angaco, Pocito Sarmiento (San Juan); Cortaderas, San
Jerónimo (San Luis); Sanagasta (La Rioja); Gral. Libertador San Martín (Entre Ríos);
Firmat (Santa Fe); y Belén (Catamarca). Todos ellos consiguieron la acreditación como
municipios responsables en salud.
Se realiza un análisis cuanti y cualitativo de los proyectos tomando en cuenta distintos
aspectos, tales como: la frecuencia de temas y problemas de salud, los Determinantes
sociales de la salud abordados; el abordaje intersectorial e integral de estas acciones y
proyectos; y la utilización de información proveniente del Análisis y la Sala de Situación
Local de Salud.
3
Se considera que sistematizar y analizar los municipios evaluados con eje en los
proyectos puede hacer visible un diagnóstico en relación con otras dimensiones del
Programa, ya que es a través de los proyectos que se materializan, ponen en juego y
confluyen las distintas actividades para implementar el mismo a nivel local.
1. Caracterización de los municipios considerados en la muestra.
(datos contextuales)
Para realizar un análisis comparativo de la implementación del Programa en los
municipios se decidió adoptar como primer criterio diferenciador la cantidad de
habitantes, tomando los rangos establecidos por el Programa, tal como se expone en el
Gráfico 1.
De los veinte municipios evaluados durante este año, la mitad (diez) tiene una
población de hasta 20.000 habitantes, de los cuales cinco no llegan a los 10.000
habitantes (y sólo dos son rurales). Cuatro municipios poseen una población de 20.001
hasta 50.000 habitantes, mientras que tres tienen de 50.001 hasta 100.000 habitantes y
otros tres más de 100.001 habitantes. En este último rango uno de los municipios
posee apenas 120.000, mientras que los otros están por encima de los 250.000
habitantes.
Gráfico N° 1: Distribución de los 20 municipios observados según rango poblacional.
Fuente: Elaboración propia en base a información relevada de los informes de evaluación y autoevaluación de los
Municipios.
Rango 1. (10) San Jerónimo, Cortaderas, Sanagasta, Libertador San Martín, Angaco, Firmat,
Oncativo, Belen, Plaza Huincul y La Falda
Rango 2.(4) Marcos Juárez, Bell Ville, Gral Alvarado y Sarmiento
4
Rango 3.(3) Ensenada, Ushuaia y Pocito
Rango 4. (3) Luján de Cuyo, Moreno y Vicente López.
Más allá de este recorte poblacional, las formas que adopta la gestión varían no sólo en
relación a la cantidad de habitantes que posee cada municipio, sino también de
acuerdo a su localización geográfica (rural, urbano, periurbano), la distancia de cada
localidad de las capitales provinciales más importantes y los medios de comunicación
para acceder a las mismas, el tipo de población que atienden, los índices de
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y la actividad económica predominante. Son
muchas las variables que se ponen en juego a la hora de poder evaluar la gestión
municipal del Programa. Si bien el factor poblacional marca un primer eje diferenciador,
también es importante el resto de los aspectos que mencionamos. Tener en cuenta
la multiplicidad de factores que atraviesan la gestión de cada municipio permite
visibilizar su heterogeneidad, la cual también está atravesada por contextos históricos,
políticos, económicos, sociales y geográficos particulares.
2. Capacidad de gestión /Característica de los equipos técnicos
locales y su relación en los proyectos
La formación profesional del referente y del equipo técnico del Programa, así como su
pertenencia a un área u otra del municipio, imprimen características particulares a la
conformación de las Mesas de Trabajo Intersectorial y a la gestión de los proyectos a
nivel local.
En la mayor parte de estos 20 casos los referentes cuentan con un equipo técnico,
además de trabajar conjuntamente con la Mesa de trabajo intersectorial, para gestionar
el Programa a nivel local. La conformación de los equipos técnicos y de la Mesa de
Trabajo Intersectorial varía en cada municipio tanto en cantidad de personas que lo
componen, en perfiles y características de sus integrantes y en el tiempo que dedican
al Programa, así como también en el grado de articulación entre los diferentes sectores
y áreas municipales y extra municipales. La existencia de equipos interdisciplinarios y
de distintas áreas suele enriquecer la gestión local de los proyectos. Por el contrario, el
predominio de un área sobre otra, o bien la falta de articulación con sectores que son
relevantes para el tratamiento de determinadas problemáticas suele producir un
abordaje incompleto o parcial de la temática que se pretende trabajar.
En general las características de los equipos está vinculada al área/dirección de la cual
depende el referente local del Programa. Si depende del área de salud se observa que
el Programa se utiliza principalmente como una herramienta para fortalecer la Atención
Primaria de la Salud, reorientar los servicios de salud y reforzar el trabajo en
prevención y promoción. Esto se ve con más frecuencia en los municipios más
grandes, pertenecientes a los rangos 3 y 4 (por ejemplo: en Moreno, Vicente López y
Ensenada). En estos casos los proyectos suelen estar focalizados en el
determinante Servicios y Sistemas de Salud o Modos de vida, y los problemas que se
priorizan y abordan más habitualmente están centrados en prevención
de enfermedades o promoción de estilos de vida saludables (por ejemplo: crónicas no
5
transmisibles y prevención de embarazos en la adolescencia), y generalmente
encuadran y complementan lineamientos que ya se implementaban desde la gestión
municipal.
En estos casos las secretarías de salud tienen una amplia cobertura, y para
implementar el PNMCS se trabaja en coordinación con distintos programas y/o
direcciones de dicha dependencia (intrasectorialmente), pero en escasa medida se
articula con otras áreas municipales y extramunicipales. Si bien en estos casos se
trabaja conjuntamente con más de un área o sector, generalmente se producen
articulaciones puntuales que se reflejan en contribuciones específicas de cada actor en
un proyecto; en consecuencia, no se desarrolla un trabajo conjunto y sostenido en el
diseño, implementación y evaluación de los distintos sectores participantes.
Generalmente, en su ejecución predomina el liderazgo del sector salud.
Una parte considerable de los municipios evaluados (9/20) cuentan con Secretarías o
Direcciones de salud municipales, y en general en esos casos los referentes del
PNMCS pertenecen a estas dependencias. En uno de los 20 municipios que se toman
en la muestra existe una Dirección del Programa de Municipios y comunidades
Saludables (Ushuaia).
En general, los municipios que no tienen área específica de salud son los más
pequeños (menos de 20.000 habitantes): San Jerónimo, Cortaderas, Sanagasta,
Libertador San Martín, Angaco, Oncativo, Belén, Plaza Huincul y Sarmiento.
Independientemente o no de contar con Área de Salud, otro factor que condiciona
el trabajo intersectorial parece está vinculado al tamaño de los municipios. De este
modo, en los más pequeños (Rangos 1 y 2) se visualizan buenas prácticas en el
trabajo intersectorial. Este es el caso de municipios como Plaza Huincul, Cortaderas,
General Alvarado, La Falda y Firmat, en donde integrantes de distintas áreas y
sectores participan activa y sostenidamente en la Mesa de Trabajo Intersectorial y su
forma de organización es más horizontal y democrática. En estos casos, los distintos
actores participantes de la Mesa y de los proyectos comparten un marco y objetivos en
común, y además sienten un alto grado de apropiación y pertenencia por las acciones
que realizan en el marco del Programa.
Los equipos técnicos que cuentan con el apoyo, el acompañamiento o la participación
de profesionales provenientes del campo de la salud (de profesionales con una mirada
socio-sanitaria, promotores de salud o del Programa Nacional de Médicos
Comunitarios) cuentan con una mayor integración de los lineamientos del Programa en
la gestión municipal, otorgando un enfoque de la salud más integral y una impronta
territorial sumamente valiosa en el trabajo comunitario.
En varios casos para facilitar el trabajo intersectorial, los equipos técnicos del Programa
se reúnen con las distintas áreas o sectores para trabajar temas puntuales en el
marco de los proyectos. Si bien esto operativiza la gestión a veces va en desmedro de
lograr una visión integral y de comprender el trabajo que se hace en conjunto para
mejorar la salud y calidad de vida en el municipio. Por este motivo, desde la evaluación
externa generalmente se recomienda organizar reuniones generales al año con todos
6
los actores participantes de los proyectos, a los fines de construir una visión conjunta y
de intercambiar y conocer todo lo que se hace en el marco del Programa.
Por otra parte, en la implementación de los proyectos suelen identificarse falencias en
la comunicación intra (al interior del: municipio, de cada área, de la Mesa intersectorial
y de cada proyecto), e interinstitucional (con otras áreas, sectores y con la comunidad).
La representación de las distintas áreas y sectores en los proyectos recae, muchas
veces, en una sola persona de cada institución. En muchos de estos casos se identifica
que los mismos no comunican, difunden y transfieren al interior de sus instituciones lo
trabajado intersectorialmente en estos proyectos. De este modo, una debilidad
encontrada es que ante los cambios de personas en dichas instituciones, se pone en
riesgo la continuidad de la participación de esas áreas o programas en los proyectos (el
compromiso es más personal que institucional).
En ocasiones el referente tiene cargo de Secretario o Director y participa en el gabinete
municipal. Este aspecto suele resultar un facilitador para otorgar una mayor presencia
en la agenda cotidiana de la gestión a las temáticas de salud y a los proyectos que se
ejecutan en el marco del Programa. Sin embargo, esta ventaja no siempre es
aprovechada ni maximizada por el gobierno local. En este sentido se considera que los
referentes del Programa tienen un rol clave para incidir activamente en la gestión
municipal, y en mostrar el impacto que las distintas políticas y acciones sectoriales
tienen sobre la salud y la calidad de vida de la población (enfoque de salud en todas las
políticas). Para ilustrar con un ejemplo, se destaca Firmat, donde la referente del
Programa es Secretaria de Salud y, donde el equipo para gestionar el PNMCS cuenta
con un gabinete social, conformado por secretarías y direcciones de otras áreas del
municipio. También en el caso de Ensenada, el referente del Programa es Secretario
de salud y se visualiza su incidencia en la gestión de las políticas públicas del
municipio.
Si bien los cambios de gestión política local en ocasiones producen discontinuidades
en los equipos técnicos, en varios casos se observa que estos equipos se sostienen,
siendo una fortaleza que permite otorgarle adaptabilidad y experiencia tanto a la
implementación del Programa como a la gestión de los proyectos y a las políticas de
salud. Este ha sido el caso de municipios como Marcos Juárez, Ensenada, Oncativo,
Bell Ville y Firmat.
Con respecto la articulación interjurisdiccional en los proyectos, se observa que en
general los municipios articulan recursos o herramientas de más de una jurisdicción. En
los 20 municipios todos trabajan al menos un proyecto de forma interjursidccional (con
programas y organismos nacionales y/o provinciales). Entre los programas nacionales
con los que frecuentemente se realizan articulaciones sobre diversas temáticas se
encuentran: el Programa Nacional de Inmunizaciones; el Programa Nacional Médicos
Comunitarios; el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, el Programa
Nacional Menos Sal + Vida, el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable; el Programa de Sanidad Escolar (PROSANE); diversos programas de
abordaje territorial de SEDRONAR; el Programa Nacional de Gestión Integral de
Residuos Sólidos Urbanos (PNGIRSU); el Programa Nacional de Tenencia
7
Responsable y Sanidad de Perros y Gatos (Protenencia); el Programa Prohuerta del
INTA; y el Programa Jóvenes con Más y Mejor Trabajo; entre otros.
En general predomina la participación de actores municipales y estatales en los
proyectos, y en muy pocos casos los municipios incorporan la participación de sectores
provenientes de la sociedad civil, del sector privado y de la comunidad. Algunos
ejemplos de experiencias exitosas incorporando a la sociedad civil y al sector privado
son: Vicente López, Firmat y Luján de Cuyo donde la participación de estos actores
fortalece y potencia la implementación de los proyectos.
En Vicente López en el proyecto de inclusión laboral para personas con discapacidad
se buscó articular con empresas para garantizar sus derechos ya sea en los referente a
la obtención de un empleo como también en el adecuación de la infraestructura de las
empresas y comercios para las personas con discapacidad. En Firmat, los proyectos de
ambiente se llevaron a cabo con la ONG Patrulla Ambiental, también articularon
acciones con Cruzada por la Vida y la Fundación de la empresa ARCOR, entre otros.
En Luján de cuyo el proyecto de acompañamiento familiar se hace conjuntamente con
una ONG local que aborda el problema de violencia de género.
3. Análisis de los proyectos según el Determinante de la salud que se
aborda prioritariamente
En los informes de autoevaluación los municipios presentan proyectos para cada uno
de los 4 determinantes de la salud solicitados por el Programa. Si bien muchas veces
los proyectos se enmarcan en más de un determinante, el equipo técnico local debe
ubicarlos según el determinante que aborda prioritariamente.
Para los 199 proyectos relevados en los 20 municipios evaluados, se realizó un análisis
de la distribución de los determinantes y condicionantes de la salud que abordan:
Modos de vida, Sistemas y Servicios de Salud, Salud Ambiental o Socioeconómicos.
El determinante de la salud que los proyectos y acciones trabajan con mayor frecuencia
es el referido a Modos de vida (Gráfico N° 2). Este grupo engloba aspectos como la
promoción de la actividad física, el control del consumo de tabaco, la promoción de la
seguridad vial, la promoción de la alimentación saludable, el control de alcohol y otras
sustancias adictivas, entre otras. Se observó que fue abordado en 85 proyectos y
acciones.
En contraste, el determinante Socioeconómico resultó ser el que menos se trabajó,
tratándose en 23 proyectos. Este determinante refiere a aspectos de promoción del
empleo genuino y de la educación.
En lo que respecta a Salud Medioambiental, que engloba las intervenciones sobre
aspectos como agua segura y disposición sanitaria de excretas, gestión de residuos
sólidos urbanos, parquización y arbolado y programas de tenencia responsable de
mascotas, se contabilizaron 45 proyectos y acciones.
8
Las intervenciones sobre el determinante Sistemas y Servicios de Salud incluyen
control prenatal del parto y perinatal, salud integral del niño del nacimiento a los 5 años,
cobertura de vacunación infantil, y prevención de enfermedades cardiovasculares. De
los 199 proyectos y acciones, 45 se condicen con este determinante.
Gráfico N° 2: Distribución de los 199 proyectos y acciones según determinantes y condicionantes
de la salud para los 20 municipios evaluados.
Fuente: Elaboración propia en base a información relevada en los informes de autoevaluación de los
Municipios.
Como se observa en los datos expuestos, el determinante socio-económico es el
menos trabajado en los municipios. En general este determinante se encuadra en
distintos proyectos vinculados con problemáticas del campo socio-educativo. Las
problemáticas vinculadas con la falta de empleo suelen trabajarse a partir de
programas nacionales y/o provinciales sin generar una política propia que se nutra de
estos programas, ni que le otorgue un plus vinculado al contexto y necesidades locales.
Muchos proyectos ponen el eje en la realización de cursos de formación profesional o
pre-profesional, pero no prevén acciones que garanticen o promuevan la inserción
laboral de la población. En general la articulación con actores del sector privado o bien
con otros actores municipales que puedan colaborar en la promoción de empleo
genuino es escasa. En los municipios de los rangos 3 y 4 suelen observarse iniciativas
tales como la instalación de parques industriales para la generación de empleo, que si
bien se considera pertinente, no siempre implica la inserción laboral de los
trabajadores de la zona. Además, es importante prever los posibles impactos de dichos
emprendimientos en la salud de la población.
Más allá de estas generalidades, se observan iniciativas interesantes para abordar este
determinante. En Sanagasta se observó un proyecto denominado “Compartiendo el
Pan”, a partir del cual se trabaja con familias en situación de vulnerabilidad. Además,
de reunirse para amasar el pan de la comunidad, las mujeres reciben capacitaciones
9
para elaborar otros productos para vender en eventos y ferias (pre-pizzas, facturas) y
realizan también talleres periódicos sobre hábitos alimentarios saludables.
Otra iniciativa a rescatar es un proyecto de microemprendedores del municipio de
Firmat, a partir del cual surgieron distintas actividades. Una de ellas fue el desarrollo de
cocinas comunitarias que se crearon para brindar alimentos saludables a la población
vulnerable y garantizar el empleo de mujeres de la localidad. En la actualidad este
emprendimiento ha logrado conformarse como cooperativa y ofrecen servicio de
catering al municipio y la comunidad.
En Marcos Juárez, mediante el programa de gestión de residuos sólidos urbanos se
llevó a cabo un proyecto de reinserción sociolaboral de los recuperadores urbanos, que
antes realizaban esta tarea de manera informal e insalubre. En el mismo predio
también se implementaron huertas en las que se trabaja con jóvenes en situación de
vulnerabilidad social.
Por otra parte, en varios municipios se observan dificultades para definir el o los
determinantes a partir de los cuales trabajar los proyectos o bien, se identifica un
tratamiento parcial de los mismos. Además, hay intervenciones en las que se abarca el
problema inmediato (por ejemplo, mejorar la atención de la población con discapacidad
motriz), pero no se trabaja en acciones que reviertan su raíz (por ejemplo, incremento
de los accidentes de tránsito como principal causa de discapacidad). Por lo tanto, se
considera que el trabajo intersectorial en la priorización y elaboración de árboles de
problemas es primordial para mejorar las estrategias de abordaje de los proyectos y la
identificación de sus causas. Este enfoque más integral puede permitir trabajar los
proyectos desde más de un determinante en articulación con diferentes sectores y
áreas municipales y extra-municipales.
Los determinantes que más se combinan en los proyectos son los de Modos de vida y
sistemas y servicios de salud. En algunos casos también se incluye el de salud
ambiental contando así con intervenciones sobre 3 determinantes.
4. Temáticas y estrategias de los proyectos
Los 199 proyectos locales de promoción de salud analizados contemplan todas las
actividades, tanto en ejecución como finalizadas, informadas por los 20 municipios en
el contexto de la evaluación.
En 41 proyectos presentados la principal temática abordada es la relacionada con las
Enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (20,6%), y sus factores de riesgo
(principalmente enfermedades cardiovasculares, obesidad, consumo o exposición al
tabaco, inactividad física, diabetes, entre otros). En orden de frecuencia, en 40
proyectos del total evaluado, se identificó la problemática relacionada a la Salud
Ambiental (20,1%), cuyas intervenciones incluyen acciones tendientes a generar
cambios relativos a esta problemática (agua segura y gestión de residuos), a la
prevención y control de las enfermedades vectoriales (como la enfermedad de chagas
y el dengue) y zoonóticas y al cuidado de espacios públicos municipales. En tercer
lugar, se detectaron proyectos que abordan la temática relacionada con promoción de
la Seguridad Vial (10,05 %). El 8,4% corresponde a proyectos que trabajan sobre la
10
promoción de la Salud sexual y procreación responsable, específicamente abordando
embarazo en la adolescencia. En quinto lugar los municipios presentaron
intervenciones relacionados a la Salud Integral del niño (7%), cuyas principales
acciones consisten en fomentar el acceso a programas y servicios de salud orientados
a la prevención y promoción de la salud para ese grupo etario, y las actividades están
orientadas a promocionar el control del niño sano y a garantizar la cobertura de
inmunizaciones en niños de entre 0 y 11 años.
En menor frecuencia, se presentaron proyectos relacionados con: salud y trabajo
(6%), en los cuales se desarrollan diferentes acciones orientadas a la promoción
del empleo genuino; adicciones (5,5%), que promueven la prevención y control
del uso abusivo de alcohol y otras sustancias psicoactivas; y promoción de hábitos
saludables (5,5%).
Por último, en pocos casos los municipios trabajaron temas relacionados
con discapacidad, violencia sexual y de género, promoción de alimentación saludable,
mortalidad infantil, déficit habitacional (viviendas), salud integral del adulto mayores,
inseguridad y lesiones intencionales (suicidios).
Gráfico N° 3: Distribución de temas abordados en los 199 proyectos y acciones informadas en los
20 municipios evaluados.
11
Fuente: Elaboración propia en base a información relevada de los informes de evaluación y
autoevaluación de los Municipios.
El 59% de los proyectos aborda las temáticas referidas a: enfermedades crónicas no
transmisibles, salud ambiental, tránsito y embarazo en la adolescencia.
Para el tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles las actividades
más usuales consisten en el desarrollo de kioscos saludables y de carpas sanitarias
para realizar controles (de talla, peso, glucemia, tensión arterial), en la promoción de
actividad física (que en la mayor parte de los casos se acompaña por la creación de
sendas peatonales, acondicionamiento de parques y plazas, polideportivos y
construcción de bicisendas), en charlas sobre alimentación saludable prevención del
tabaquismo y en la implementación del Programa Menos Sal Más vida del Ministerio de
Salud de la Nación, entre otras.
Los kioscos saludables suelen instalarse en las escuelas, pero en muchos casos se
trata de iniciativas esporádicas o que no logran tener continuidad a lo largo del tiempo.
En Oncativo se pudo observar una propuesta interesante en una escuela donde el
kiosco está a cargo de una cooperativa escolar. Esta cooperativa es administrada por
los alumnos de 4°, 5° y 6° con la colaboración de los docentes y padres. El kiosco es
atendido por los alumnos de la escuela durante los recreos y, una vez al año, con un
porcentaje de las ganancias obtenidas los alumnos votan en qué invertirlo. En Ushuaia,
hay varias escuelas secundarias que tienen kioscos saludables, y una particularidad es
la incidencia que esta iniciativa ha tenido en la política local: en todo evento municipal
que se realiza en la ciudad, éstos son los únicos kioscos permitidos.
En Firmat el Proyecto Firmat + Sana ha logrado integrar acciones y políticas con
distintos actores: el Programa Prohuerta del INTA, los microemprendimientos locales
de cocinas comunitarias y el Programa Firmat en movimiento de promoción de la
actividad física. De esta manera se promueven diversas actividades y acciones para
trabajar con los factores de riesgo a través de talleres, capacitaciones, eventos al aire
libre y campañas. Además este proyecto está orientado a todas las edades. En
Oncativo el proyecto Juguemos en Familia, es una iniciativa liderada por un grupo de
jóvenes en articulación con diferentes áreas municipales. El proyecto se desarrolla en
las distintas plazas del municipio y se convoca a toda la comunidad a realizar
actividades en familia y al aire libre para trabajar, principalmente, sobre hábitos y
alimentación saludable.
Salud ambiental abarca diversos temas, tales como gestión de residuos sólidos
urbanos, acceso al agua segura y a cloacas, control de vectores y de enfermedades
zoonóticas; y animales sueltos en los municipios, entre otros. El municipio de
Sarmiento ejecuta diversas actividades que abordan distintas aristas de este
Determinante de manera intersectorial. El proyecto DIPECHO, ejecutado en conjunto
con Cruz Roja, Defensa Civil de San Juan y Mendoza, bomberos voluntarios y
escuelas, se centró en la preparación de las áreas municipales y de la comunidad en la
gestión de riesgos naturales como inundaciones y movimientos sísmicos. El proyecto
Perforación para abastecimiento de agua en Las Lagunas de Huanacache para el
consumo humano y también para la ganadería y agricultura de las familias que se
dedican a la producción benefició a la comunidad Huarpe de Aguas Verdes. El proyecto
12
Desarrollo de un Sistema Integral de Residuos Sólidos Urbanos con Tecnología de
Valorización Energética, no sólo incluye el tratamiento de residuos sólidos, sino la
remediación del medioambiente y la generación de energía eléctrica. Esta última
iniciativa se lleva a cabo a través de un trabajo articulado entre distintos actores
municipales, provinciales y nacionales, así como también con el sector privado.
Para otros temas relevantes como control de animales sueltos, se destaca el proyecto
“Conviviendo en Ushuaia” centrado en la tenencia responsable de mascotas, combina
diversas actividades tales como talleres educativos en las escuelas y en la comunidad,
acciones en espacios públicos con mascotas en los que se difunde información sobre
tenencia responsable, vacunación, castración y colocación de chips en mascotas,
ampliación de caniles y adopción responsable. También se aprobó una ordenanza que
aplica multas a los dueños que dejan sus animales sueltos.
Generalmente los proyectos sobre salud ambiental abarcan actividades en varios
determinantes (modos de vida, sistemas y servicios y medio ambiente) y se
implementan de forma intersectorial entre salud, medio ambiente y educación y en
muchos casos cuentan con el apoyo de programas nacionales o provinciales de
zoonosis, tales como Protenencia.
En los municipios que trabajan lesiones por accidentes de tránsito generalmente el
núcleo del trabajo intersectorial se focaliza en actores municipales (principalmente del
área de tránsito) y en las escuelas; en algunos casos también se articula con el sector
de salud (Hospitales, Centros de Atención Primaria, Programa Nacional Médicos
Comunitarios, entre otros); a su vez, en todos los municipios, el equipo técnico local del
Programa realiza tareas de planificación, coordinación y seguimiento del proyecto. En 3
de los casos, cuya ejecución aún es incipiente (Moreno, Marcos Juárez, Alvarado) se
prevé promover la participación comunitaria en la implementación de las acciones
propuestas, mediante la colaboración activa de mesas de juventudes o de gestión
barrial y de grupos de padres. En estos mismos municipios se realizará un seguimiento
de indicadores específicos que otorgan evidencia de las lesiones generadas por
accidentes de tránsito, lo que permitirá monitorear y relevar resultados de impacto
sobre la ejecución del proyecto. En el caso de Moreno este proyecto complementa y
fortalece el plan local de seguridad vial, financiado también por la Agencia Nacional de
Seguridad Vial del Ministerio del Interior de la Nación.
Si bien en general se utiliza como estrategia principal las charlas y los talleres de
sensibilización y educación vial, también existen iniciativas que complementan las
actividades teóricas. Pocito y Libertador San Martín cuentan con pistas de salud
itinerantes por las escuelas que incluyen señalética y cartings o bicicletas. Firmat
cuenta con un programa de educación vial, “A Rodar la Vida”, que además de realizar
charlas informativas, a los alumnos se les propone realizar un examen básico dictado
por los agentes de tránsito. Una vez cumplimentada esta instancia se les entrega un
carnet de peatón a los alumnos de 1º a 5º grado y un carnet de ciclista a los
estudiantes de 6º y 7º grado. Posteriormente, los oficiales controlan el tránsito de los
niños tanto peatones como ciclistas y en caso de infracción retienen su carnet. Se
considera que este tipo de estrategias pedagógicas incrementan la efectividad del
abordaje.
13
En algunos municipios estas acciones se limitan a los niños y adolescentes
escolarizados, omitiendo a los adultos, lo que limita el impacto de los resultados.
Libertador San Martín y Ushuaia también trabajan con la población adulta, brindando
un curso de seguridad vial de carácter obligatorio para la obtención de la licencia de
conducir.
El abordaje del problema vinculado con el embarazo en la adolescencia suele estar
centrado en talleres de educación sexual en las escuelas para los alumnos o en
servicios de consejería en centros de salud y hospitales; o bien se combinan ambas
estrategias, como es por ejemplo, el caso de Ensenada en el proyecto de APS
territorial. Sólo en algunos municipios se trabaja complementariamente con otras
estrategias: en Bellville se integra y capacita a los docentes y a las familias de los
adolescentes; en Plaza Huincul y en Angaco se desarrollan actividades extramuros
dirigidas a generar contención socio-afectiva y promover los derechos de los jóvenes
en el marco de actividades deportivas, culturales y/o de oficios.
Las problemáticas que afectan a la población adolescente (adicciones, embarazo en la
adolescencia, desempleo, deserción escolar), muchas veces se abordan de manera
separada y desde áreas diferentes, sin articular. Sin embargo, hay municipios en los
que se han impulsado proyectos donde se encara un trabajo integral del adolescente
desde un área en articulación con otras (Inclusión social “casa del adolescente en
Firmat; Abordaje integral del adolescente en Vicente López, Radio comunitaria en la
plaza en Belén). En el caso de Marcos Juárez, un proyecto que inicialmente se había
planteado sobre maternidad en la adolescencia fue rediseñándose hasta conformar uno
nuevo denominado “EnredAndo”, actualmente implementado por profesionales del
Programa Nacional Médicos Comunitarios. Este proyecto tiene como objetivo fortalecer
la socialización y el desarrollo de habilidades para la vida en los jóvenes de entre 12 y
18 años, entendiéndolos como sujetos de derecho y promotores de salud. Entre las
actividades se incluyen proyectos de planificación local participativa en los que se ha
generado un diagnóstico de salud sobre temas tales como adicciones y violencia de
género y entre amigos.
En este sentido, en el abordaje de la problemática de adicciones suele observarse una
superposición de dispositivos que provienen de programas nacionales, provinciales y/o
locales. Estos programas muchas veces se centran en la formación de recursos
humanos, por lo tanto hay municipios que se encuentran en una etapa más formativa,
mientras que otros ya están desarrollando algunas acciones concretas al respecto. La
promoción de actividades culturales y deportivas para los jóvenes es una de las
estrategias adoptadas por municipios como Angaco y San Jerónimo y se dirigen a
promover los factores protectores de la salud. En Vicente López, además de brindar
charlas en las diferentes escuelas sobre los riesgos del consumo de tabaco, se
capacita a los equipos de salud de los centros de Atención Primaria para el tratamiento
y seguimiento especializado de los pacientes. Cortaderas y La Falda establecieron
acuerdos de trabajo con asociaciones civiles: La Falda con Pro Joven para trabajar en
el tratamiento ambulatorio de las personas afectadas por adicciones, tales como
tabaquismo, alcoholismo, drogas y ludopatías; Cortaderas con el Foro de Seguridad
para abordar conjuntamente esta problemática con los accidentes viales.
14
Cabe mencionar que si bien la mayoría de los proyectos incluyen a los jóvenes y los
adolescentes como la población objetivo de esta problemática, su incorporación activa
en la formulación y ejecución de las actividades suele ser un nudo crítico, ya que en
general no trabajan en forma cooperativa con otros actores municipales o extra
municipales. Sin embargo, se pueden mencionar casos que han logrado su efectiva
participación. En Belén los adolescentes participan espontáneamente en una radio
situada en la plaza e intercambian y debaten sobre temáticas vinculadas con la
promoción de la salud, la equidad social y la igualdad de oportunidades. En San
Jerónimo, pese a ser un comisionado municipal pequeño, el apoyo de las autoridades
locales contribuyó a que seis emprendimientos de los que participan jóvenes reciban
fondos de la provincia para su desarrollo en la localidad, en general vinculados al perfil
turístico en el que intenta posicionarse el municipio. Cabe destacar que Firmat, Marcos
Juárez y Sanagasta aplican estrategias puntuales para garantizar la participación de los
jóvenes como mesas de trabajo o presupuestos participativos. En Ensenada las
autoridades locales han acondicionado los espacios públicos y construido pistas de
skate y de bicicross por sugerencia y demanda de los jóvenes.
Por último se observan nudos críticos comunes que son transversales a todas las
temáticas y que atentan contra la efectividad de los proyectos: por un lado, a veces
suele aplicarse una misma estrategia para todas las edades; por el otro, tienden a
sostenerse y replicarse estrategias pese a no generar la respuesta esperada en la
población objetivo. En este sentido, se considera que la capacidad de re-diseñar
proyectos teniendo en cuenta el perfil y las necesidades de los propios usuarios resulta
clave para desarrollar acciones que generen impacto en la salud de la comunidad.
5. Los Proyectos hacia Municipios Responsables (PMR): temáticas,
abordaje e intersectorialidad
El Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables financia proyectos sobre
promoción de salud a aquellos municipios que habiendo alcanzado la fase de
titular comienzan el proceso hacia responsables.
En este apartado se analiza un proyecto hacia municipio responsable (PMR) por
localidad, tomando en cuenta únicamente los de más reciente aprobación.
De los 20 PMR considerados, se destaca que en todos los casos los municipios
lograron articular acciones con actores extra-municipales. En 13 localidades
se desarrollan actividades en conjunto con el sector de la salud (profesionales de los
CAPs, hospitales, área programática o dirección de salud provincial), de los cuales en 8
también se articulan con escuelas. Se considera que la participación conjunta de
actores municipales, de la salud y de la educación maximiza las posibilidades de
abordar las problemáticas de manera integral. En general en estos proyectos se
identifica una mayor participación y articulación intersectorial a la hora de diseñar e
implementar las propuestas.
A partir del análisis específico de los 20 Proyectos hacia Municipios Responsables
implementados por cada municipio evaluado durante 2015, se observa una distribución
relativamente proporcional de los problemas de salud abordados: 5 trabajaron la
problemática de lesiones por accidentes de tránsito, 5 en torno al consumo de
15
sustancias adictivas, 4 la relacionada con ECNT, 4 sobre embarazo en la
adolescencia y 2 sobre otros temas (dificultades respiratorias y violencia). El
Determinante más abordado es el de Modos de Vida (15 de los 20 municipios),
seguidos por el Determinante de Sistemas y Servicios de Salud (5). Si bien los
Determinantes Socioeconómico y Medioambiental no se abarcaron directamente, en
algunos casos fueron abordados de manera complementaria con los otros dos
Determinantes. Por ejemplo, el PMR de Luján de Cuyo, denominado “Educarnos para
Mejorar la Salud”, aborda integralmente el problema priorizado referido al aumento
enfermedades respiratorias, incluyendo controles de niño sano (Determinante Sistemas
y Servicios de Salud), talleres sobre hábitos alimentarios, de higiene personal y
ambiental (Determinante Modos de Vida), relevamiento microbasurales (Determinante
Medioambiental) y acciones con el programa de alfabetización para adultos
(Determinante Socioeconómico).
Dados los requisitos del Programa para financiar estos proyectos, y a diferencia de
otras actividades que se desarrollan a nivel local, todos los PMR cuentan con
indicadores de evaluación y resultados definidos y en general presentan informes a
medio término y finales.
6. Incorporación de la información producida en el Análisis y la Sala
de Situación de Salud en los proyectos
La implementación de la Sala de Situación de Salud Local (SSSL) a nivel municipal, es
una herramienta primordial para la toma de decisiones políticas y para el diseño de
proyectos en salud. Con la información suministrada por la Sala, el referente, los
equipos técnicos y los gestores tienen mayor facilidad para determinar cuáles son los
problemas de salud que afectan a su población, y de esta manera poder elaborar
proyectos y/o acciones tendientes a subsanarlos.
En la mayoría de las Salas implementadas los municipios exponen datos relacionados
con los Determinantes de la Salud que el Programa solicita, sin embargo, por no contar
con herramientas específicas para recolectar información, muchas veces quedan por
fuera problemáticas relevantes y características del municipio. Esto se traduce en
información que no es “visible”, por lo cual no se identifica como problema, ni tampoco
como temáticas abarcadas en los distintos proyectos o acciones. Algunos ejemplos son
los problemas vinculados con agrotóxicos en Marcos Juárez, Bell Ville, Oncativo,
Firmat; o aquellos problemas más “sociales” como violencia, trabajo infantil o
cuestiones de género.
Otro de los desafíos es que los municipios incorporen en sus Salas los datos
relacionados con el monitoreo y la evaluación de los proyectos en ejecución, ya que
esta información disponible es importante para identificar el seguimiento o posibles
avances u obstáculos en su implementación, además de ofrecerle al gestor la
posibilidad de conocer información relacionada a los proyectos que se llevan a cabo en
su municipio.
La Sala es un importante instrumento de gestión y planeamiento, ya que además
permite a los decisores elaborar e implementar ordenanzas municipales, como pudo
16
observarse en las localidades de Firmat, Vicente López, Ushuaia, Ensenada, Marcos
Juárez, entre otros. En Vicente López, y en el marco del proyecto relacionado con la
“Cesación Tabáquica”, se está tramitando una ordenanza de espacios libres de humo,
en Marcos Juárez y en Firmat se aprobó un normativa que regula el uso de
agroquímicos en el área urbana y periurbana de la ciudad y en este último municipio
también se elaboró una ordenanza que prohíbe el uso de bolsas de polietileno en los
comercios, aprobada luego de la implementación del proyecto “Eco Bag”, destinado a
disminuir la producción de residuos no biodegradables, como las bolsas de residuos
plásticas.
Reflexiones finales
A partir de lo expuesto a lo largo de este artículo se pueden esbozar algunas
conclusiones:


En lo que respecta a la conformación de los equipos y su relación con los proyectos,
se observó que los perfiles profesionales de los referentes, los equipos técnicos
locales y el área a la que pertenecen, influyen en las características que asumen
las Mesas de Trabajo Intersectorial y la gestión de los proyectos a nivel local.
Un común denominador entre los municipios grandes y pequeños es el tema
de la comunicación intra e interinstitucional entre los distintos actores
participantes de los proyectos: muchas veces sus integrantes participan de
acciones puntuales pero sin tener una visión integral de los mismos; otras, los
referentes de cada área no socializan al interior de su equipo el trabajo realizado
en los proyectos y esto pone en riesgo su continuidad ante un cambio de gestión.
Por eso es importante que todos los integrantes de los proyectos se interioricen
sobre los lineamientos del Programa y sus herramientas, así como también
sobre el enfoque que se le otorga a los proyectos.

Ante cambios en la gestión municipal, los equipos se mantuvieron en varios
casos, lo cual es importante para la continuidad de las políticas y proyectos que se
implementan en el marco del Programa.

A partir del análisis de los determinantes de la salud trabajados en los municipios
surge que si bien se trabajan todos, los referidos a Modos de Vida y Sistemas y
Servicios de Salud y Salud Medioambiental son los más recurrentes y los que más
logran ser articulados en los proyectos.

Como ya fuera señalado, el determinante socio-económico es el menos
abordado y en general las propuestas se refieren a proyectos vinculados con
problemáticas del campo socio-educativo y no tanto de empleo, siendo este último
un tema importante a trabajar en muchas localidades. Recuperar iniciativas de los
municipios sobre este tema puede ser una propuesta enriquecedora de
intercambio y aprendizaje entre los mismos.
17

Se considera que el abordaje “multi” determinante de los proyectos es un aspecto
que es necesario reforzar y trabajar con los equipos técnicos municipales de
manera de alcanzar un abordaje más integral de las problemáticas de salud.

Para cada uno de estos temas existen coincidencias en sus estrategias de abordaje
aunque también se han rescatado iniciativas diferentes e interesantes. Por ejemplo,
los proyectos que combinan estrategias, tales como educación para la salud y
acciones para crear un ambiente físico o psicosocial más saludable, que se
focalizan en potenciar los aspectos salutogénicos de las personas y las
comunidades y que generalmente producen abordajes más integrales y
efectivos que aquellos proyectos que solo intentan reducir riesgos de enfermar y
que trabajan con una sola estrategia.

En general se observan nudos críticos comunes que son transversales a todas las
temáticas y que atentan contra la efectividad de los proyectos. En este sentido, se
considera que la capacidad de rediseñar proyectos teniendo en cuenta el perfil y
las necesidades de los propios usuarios resulta clave para desarrollar acciones
que generen impacto en la salud de la comunidad.

Otro nudo crítico se observa en la evaluación y monitoreo de los proyectos que
suele ser una tarea pendiente en casi todos los municipios. Los equipos técnicos
suelen manifestar su dificultad para registrar la información de los proyectos y
elaborar indicadores de evaluación y monitoreo; incluso, en algunos casos, esta
tarea se identifica como una tarea meramente formal.

En todos los PMR se observa la articulación de acciones con actores extramunicipales. Los sectores con los que más se trabaja son salud y educación. Si
bien este trabajo intersectorial potencia los proyectos, en general se identifica la
necesidad de mejorar el modo en que desde salud se trabaja con las escuelas.
En este sentido se sugiere evitar charlas aisladas y trabajar capacitando más a
los docentes y otros miembros de las escuelas para que aborden los temas de
forma sistemática.

Por último, en lo que respecta a la utilización del Análisis y de la Sala, se han
identificado varios municipios que elaboraron e implementaron ordenanzas
municipales a partir de los datos recabados en los proyectos.

Sin embargo, la información producida por los proyectos generalmente no es
tomada como insumo de la Sala y este es uno de los desafíos para dinamizar
dicho espacio y para monitorear los proyectos.

Muchas veces, por no contar con datos, no se priorizan y trabajan proyectos
sobre temas considerados claves en el municipio (Ej. problemas como violencia,
trabajo infantil, etc.)
18
A modo de cierre se considera que la lectura transversal de todos los proyectos
evaluados, conduce a reflexionar y preguntarse en qué medida los municipios están
logrando focalizar políticas y proyectos diferenciales según la población, identificando
los sectores más vulnerables y sus necesidades socioeconómicas, ambientales y
sanitarias. En este sentido, hay municipios donde es más clara esta identificación, y
otros donde, si bien los sectores más vulnerables son identificados, aún falta trabajar
en acciones que caminen hacia la resolución de las inequidades que los atraviesan.
Más allá de las características de cada municipio, de su singular recorrido en el
Programa
Nacional Municipios
y Comunidades Saludables
y de
la
particular conformación de su equipo local y su Mesa de Trabajo Intersectorial, es
importante destacar que en todos los casos se evidencia un denominador común: el
fortalecimiento, gradual y no exento de complejidades, de las capacidades técnicas
locales, lo que permite una gestión más autónoma y eficiente en la formulación e
implementación de políticas públicas locales de salud.
19