1. Ingeniería

Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Este manual le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona cada
servicio que cubrimos o cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los
servicios cubiertos, llámenos y pregunte por la "Evidencia de Cubierta".
Usted tiene opciones de cómo recibir los beneficios de Medicare

Una opción es recibir los beneficios de Medicare al estar en Medicare Original (pago por
servicio de Medicare). Medicare Original es administrado por el gobierno federal.

Otra opción es recibir los beneficios de Medicare al afiliarse a un plan de salud de
Medicare (como MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este manual de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE) cubre y de lo que usted paga.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a otros
planes de salud su manual de Resumen de beneficios. O use el Buscador de Planes de
Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea conocer más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, busque en su
manual actual de “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u
obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual

Lo que debe saber acerca de MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)

Prima mensual, deducible y los límites de cuánto tiene que pagar por los servicios
cubiertos

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra agrandada.
H5577_S_16026 Aceptado
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
2
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información,
llámenos al 787-620-2530 (Área Metropolitana), 1-866-627-8183 (Libre de Cargos), 1-866-6278182 (TTY).
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us
at 787-620-2530 (Metro Area), 1-866-627-8183 (Toll Free), 1-866-627-8182 (TTY).
Lo que debe saber acerca de MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Horario de servicio

Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., horario Atlántico.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los lunes de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., horario Atlántico ǀ Martes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ
Miércoles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Jueves de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
horario Atlántico ǀ Viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico, ǀ Sábados de 8:00
a.m. a 4:30 p.m., horario Atlántico.
Números de teléfono y sitio web para MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)

Si usted es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al 1-866-627-8183,
1-866-627-8182 (TTY).

Si usted no es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al 1-866-627-8181,
1-866-627-8182 (TTY).

Nuestro sitio web http://www.mcsclassicare.com
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE) debe tener derecho a la Parte A
de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y al Plan de Salud de Gobierno (PSG), y
vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,
Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas,
Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales,
Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama,
Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz,
Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo,
Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce,
Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San
Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta,
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo visitar?
MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE) ha establecido una red de médicos, hospitales,
farmacias y otros proveedores. Si visita a los proveedores que no están en la red del plan, puede
que el plan no pague por esos servicios.
Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para recibir sus medicamentos con
receta cubiertos de la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web
(www.mcsclassicare.com).
O llámenos, y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre --y
más.

Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare
Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que tenga que pagar más de lo
que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos.

Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por
Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales se detallan en este manual.
Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la
Parte B, como los de quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

Puede ver el formulario de nuestro plan (la lista de medicamentos con receta de la Parte
D) en su totalidad, y cualquiera de las restricciones en nuestro sitio web,
http://www.mcsclassicare.com.

O llámenos, y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
La cantidad que usted pague por sus medicamentos dependerá del medicamento que esté
tomando y a cuál etapa del beneficio haya llegado. Más adelante en el documento, discutimos las
etapas de beneficio que ocurren luego que usted haya alcanzado su deducible: la Etapa de
Cobertura Inicial, la Etapa de Brecha de Cobertura y la Etapa de Cubierta Catastrófica.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por los servicios cubiertos
¿Cuánto es la prima mensual?
$1.40 por mes.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
Este plan no tiene deducible para quimioterapia y
otros medicamentos administrados en la oficina de
su médico (medicamentos de la Parte B).
Este plan no tiene deducible para medicamentos
recetados de la Parte D.
¿Existe algún límite en lo que pagaré
por mis servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud Medicare,
nuestro plan lo protege a usted al establecer límites
anuales sobre su gasto directo de bolsillo en
cuidado médico y hospitalario.
En este plan, puede que usted no tenga que pagar
cantidad alguna por los servicios cubiertos bajo
Medicare según su nivel de elegibilidad dentro del
Plan de Salud de Gobierno (PSG).
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:

$3,400 por servicios que usted reciba de
parte de proveedores dentro de la red.
Si usted llega al límite de su gasto directo de
bolsillo, usted continuará teniendo cubierta
hospitalaria y de servicios médicos, y nosotros
pagaremos el costo total por el resto del año.
Para los servicios cubiertos bajo Medicare,
refiérase al manual de “Medicare y Usted”. Para
los servicios cubiertos bajo el Plan de Salud de
Gobierno (PSG), refiérase a la sección de
beneficios de Medicaid en este documento.
Por favor, tenga en cuenta que aún tendrá que
pagar las primas mensuales y el costo compartido
de los medicamentos recetados de la Parte D.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por los servicios cubiertos
¿Existe algún límite en cuánto a lo que
el plan pagará?
No. No existen límites en cuanto a lo que nuestro
plan pagará.
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan
OSS con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La
afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible
para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Médica del Estado y Medicare.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Nota:

Los servicios con un 1 pueden requerir preautorización.

Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico.
Cuidado y servicios ambulatorios
Acupuntura 1
Por hasta 6 visita(s) cada año: No paga nada
Ambulancia 1
No paga nada
Cuidado quiropráctico 2
Manipulación de la espina para corregir
subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su
espina están fuera de posición): No paga nada
Servicios dentales 1
Servicios dentales limitados (esto no incluye
los servicios relacionados al cuidado,
tratamiento, empaste, remoción o reemplazo de
dientes): No paga nada
Servicios dentales: $1 copago por una sola
visita que incluye:
Suplidos y servicios para la diabetes 1

Limpieza (hasta 1 cada seis meses)

Rayos X dental(es) (hasta 1 cada tres
años)

Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada
seis meses)

Examen oral (hasta 1 cada tres años)
Suplidos para el monitoreo de la diabetes: No
paga nada
Adiestramiento para automanejo de la diabetes:
No paga nada.
Zapatos terapéuticos o plantillas: No paga nada
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Pruebas diagnósticas, rayos X, servicios de
laboratorio y servicios de radiología (Los
costos de estos servicios pueden
variar si se reciben en un entorno de
cirugía ambulatoria) 1, 2
Servicios de radiología diagnóstica (tales como
MRI o CT Scan): No paga nada
Pruebas y procedimientos diagnósticos: No
paga nada
Servicios de laboratorio: No paga nada
Rayos X ambulatorios: No paga nada
Servicios de radiología terapéutica (tales como
tratamiento de radiación contra el cáncer): No
paga nada
Visitas a oficinas médicas 2
Visita al médico de cuidado primario: No paga
nada
Visita a especialista: No paga nada
Equipo médico duradero
(silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1
No paga nada
Cuidado de emergencia
No paga nada
Cuidado del pie
(servicios de podiatría) 2
Exámenes de los pies y tratamiento si tiene
daño nervioso relacionado a la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones: No paga nada
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas
de audición y balance: No paga nada
Examen de audición rutinario: $1 copago
Cuidado de salud en el hogar 1, 2
No paga nada
Cuidado de salud mental 1,2
Visita hospitalaria:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado
de salud mental hospitalario en un hospital
siquiátrico de por vida. El límite de atención
para pacientes internados en un hospital no
aplica a servicios de hospitalización siquiátrica
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
brindados en un hospital general.
Los copagos para los beneficios de hospitales y
centros de enfermería especializada (SNF) se
basan en los períodos de beneficios. Un período
de beneficios comienza el día que usted es
admitido como paciente interno y termina
cuando usted no ha recibido ninguna atención
hospitalaria (o atención especializada en un SNF)
durante 60 días consecutivos. Si usted va a un
hospital o un SNF después que un período de
beneficios ha terminado, entonces un nuevo
período de beneficios comenzará. Usted debe
pagar el deducible de hospitalización por cada
período de beneficios. No hay límites para el
número de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días para una
internación al hospital.
Nuestro plan también cubre 60 días “de reserva
de por vida”. Estos son días “extras” que
cubrimos. Si su internación hospitalaria supera
los 90 días, usted puede utilizar estos días
extras. Pero, una vez usted haya utilizado estos
60 días extras, su cubierta de internación
hospitalaria se limitará a 90 días.
No paga nada
Visita ambulatoria para terapia grupal: No
paga nada
Visita ambulatoria para terapia individual: No
paga nada
Rehabilitación ambulatoria 1,2
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón)
(hasta un máximo de 2 sesiones de una hora por
día, hasta un máximo de 36 sesiones hasta 36
semanas): No paga nada
Visita de terapia ocupacional: No paga nada.
Visita de terapia física y terapia del habla y
lenguaje: No paga nada.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
9
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Cuidado ambulatorio por abuso de
sustancias 1, 2
Visita para terapia grupal: No paga nada
Visita para terapia individual: No paga nada
Cirugía ambulatoria 1,2
Centro de cirugía ambulatoria: No paga nada
Área hospitalaria ambulatoria: No paga nada
Artículos fuera del recetario
No cubierto
Dispositivos protésicos
(abrazaderas, extremidades artificiales, etc.)
Dispositivos protésicos: No paga nada
1
Suplidos médicos relacionados: No paga nada
Diálisis renal 2
No paga nada
Transportación
No cubierto
Servicios de urgencia
No paga nada
Servicios de visión
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y condiciones de la vista,
(incluida una prueba anual de glaucoma): No
paga nada
Examen rutinario de la vista: $1 copago
Espejuelos o lentes de contacto luego de
cirugía de cataratas: No paga nada
Cuidado preventivo
No paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos,
incluyendo lo siguiente:




Examen de aneurisma aórtico
abdominal
Consejería conductual para el abuso
del alcohol
Medida de masa ósea
Examen de cáncer del seno
(mamografía)
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
10
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario















Enfermedad cardiovascular
(terapia conductual)
Exámenes cardiovasculares
Examen de cáncer cervical y vaginal
Exámenes de cáncer colorrectal
(colonoscopía, prueba de sangre
oculta en la excreta, sigmoidoscopía
flexible)
Examen de depresión
Exámenes de diabetes
Examen de VIH
Servicios de terapia nutricional
médica
Examen y terapia conductual para la
obesidad
Exámenes de cáncer de próstata
(PSA, por sus siglas en inglés)
Examen y consejería de infecciones
de transmisión sexual
Consejería de cesación de uso de
tabaco (consejería para personas que
no tienen signos de enfermedades
relacionadas con el tabaco).
Vacunas, incluso de influenza,
hepatitis B y neumococo
Visita preventiva de “Bienvenido a
Medicare” (una sola vez)
Visita anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año de
contrato se cubrirá.
Examen físico anual: No paga nada
Hospicio
Usted no paga nada por el cuidado de hospicio
provisto en un hospicio certificado por
Medicare. Es posible que tenga que pagar una
parte del costo de los medicamentos y el
cuidado de relevo. El hospicio está cubierto
fuera de nuestro plan. Por favor, póngase en
contacto con nosotros para más detalles.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
11
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario
Cuidado hospitalario
Atención para pacientes internados en un
hospital 1,2
Los copagos para los beneficios de hospitales y
centros de enfermería especializada (SNF) se
basan en los períodos de beneficios. Un período
de beneficios comienza el día que usted es
admitido como paciente interno y termina
cuando usted no ha recibido ninguna atención
hospitalaria (o atención especializada en un
SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted va
a un hospital o un SNF después que un período
de beneficios ha terminado, entonces un nuevo
período de beneficios comenzará. Usted debe
pagar el deducible de hospitalización por cada
período de beneficios. No hay límites para el
número de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de cuidado para
pacientes internados en un hospital.
Nuestro plan también cubre 60 días “de reserva
de por vida”. Estos son días “extras” que
cubrimos. Si su internación hospitalaria supera
los 90 días, usted puede utilizar estos días
extras. Pero, una vez usted haya utilizado estos
60 días extras, su cubierta de internación
hospitalaria se limitará a 90 días.
No paga nada
Atención siquiátrica para pacientes
hospitalizados
Centro de cuidado de enfermería diestra
(SNF, por sus siglas en inglés) 1,2
Para atención siquiátrica para pacientes
hospitalizados, refiérase a la sección “Cuidado
de salud mental” en este manual.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
No paga nada.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como los de
quimioterapia 1: No paga nada
Para otros medicamentos de la Parte B 1: No
paga nada
En 2016, usted pagará la siguiente cantidad para
sus medicamentos recetados:
Nivel 0 de deducible (Escala de bajo ingreso 0 - 50%) y
Nivel 1 (Escala de bajo ingreso 51% - 100%)
$1 para medicamentos genéricos
$3 para medicamentos de marca
Cubierta inicial
Usted puede adquirir medicamentos a través de
una farmacia fuera de la red al mismo costo que
en una farmacia dentro de la red.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
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Resumen de Beneficios Cubiertos por Medicaid
para el Contrato H5577, Plan 009
Los servicios que aparecen a continuación están disponibles solo para aquellos beneficiarios de
los Planes de Necesidades Especiales que son elegibles para los servicios médicos de Medicaid.
Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en
la sección de beneficios médicos y hospitalarios cubiertos, del Resumen de beneficios, están
cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado a continuación, puede ver lo que el Plan de
Salud del Gobierno (PSG) cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por los servicios
cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
La cobertura de los beneficios que se describen más adelante depende de su nivel de elegibilidad
de Medicaid. Independientemente de cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, MCS
Classicare Platino Máximo (OSS PNE) cubrirá los beneficios que se describen en la sección
Beneficios cubiertos de cuidado médico y hospitalario, en el Resumen de beneficios. Si tiene
preguntas sobre su elegibilidad de Medicaid y los beneficios a qué tiene derecho, llame al
787-620-2530 (área metropolitana), 1-866-627-8183 (libre de cargos) y 1-866-627-8182 (TTY).
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Prima mensual
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Hospitalización
Admisiones
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $3
Código de cubierta 100:
$0 al mes.
Código de cubierta 110:
$0 al mes.
Admisiones
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $3
Nursery
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Nursery
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
La cubierta comienza el primer día
en que no hay cubierta de Medicare,
sin límites.
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $3
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $3
Hospitalización de salud
mental
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Cuidado de emergencia
Servicios ambulatorios de
abuso de sustancias
Servicios ambulatorios de
salud mental
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
14
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Descripción del beneficio
La cubierta comienza el primer día
en que no hay cubierta de Medicare,
sin límites.
Visitas a salas de emergencia*
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Visitas a salas de
emergencia*
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Visitas que no son de emergencia a
una sala de emergencia en el
hospital*
Código de cubierta 100: $3.80
Código de cubierta 110: $3.80
Visitas que no son de
emergencia a una sala de
emergencia en el hospital*
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Trauma
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Trauma
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
*Los copagos bajo emergencia y
visitas de no emergencia están ante la
consideración de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas in inglés)
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Descripción del beneficio
Servicios de emergencia e
intervención en crisis veinticuatro
(24) horas al día, siete (7) días a la
semana.
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Descripción del beneficio
Servicios de emergencia e
intervención en crisis veinticuatro
(24) horas al día, siete (7) días a la
semana.
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
15
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Médicos de Cuidado
Primario (PCP, por sus
siglas en inglés),
Especialistas y
Subespecialistas
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Servicios de maternidad
(Servicios prenatales)
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Visión
Exámenes de la vista rutinarios
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Audición
Exámenes de audición rutinarios
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Exámenes físicos
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Exámenes de la vista
rutinarios
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Exámenes de audición
rutinarios
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
 Evaluación física
comprehensiva anual
 Certificados de Salud
cubiertos bajo el PSG,
siempre y cuando los costos
compartidos y/o deducibles
aplicables necesarios para las
pruebas de laboratorios y
procedimientos relacionados
a obtener un Certificado de
Salud sean la responsabilidad
del afiliado. Dichos
certificados incluirán:
o Pruebas del laboratorio de
investigación de
enfermedades venéreas
(VDRL, por sus siglas en
inglés);
o Pruebas de tuberculina
(TB, por sus siglas en
inglés); y
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Cirugía ambulatoria
Otros servicios
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
o Cualquier certificación
para los beneficiarios del
PSG relacionada con la
elegibilidad para el
Programa Medicaid
(provista sin costo
alguno)
o Educación para la salud
física, oral y nutricional
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
16
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Descripción del beneficio
Esterilización voluntaria para
hombres y mujeres mayores de edad
y en sano juicio, previamente
orientados sobre las implicaciones
del procedimiento médico y con
evidencia escrita del consentimiento
del paciente mediante el Formulario
de Consentimiento para
Esterilización.
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Laboratorios de alta tecnología**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0.50
Laboratorios de alta
tecnología**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0.50
Laboratorios clínicos**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0.50
Rayos X**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0.50
Pruebas diagnósticas especiales**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Laboratorios clínicos**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0.50
Rayos X**
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0.50
Pruebas diagnósticas**
especiales
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
17
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Terapia física
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Terapia física
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Terapia respiratoria
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Terapia respiratoria
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Terapia ocupacional
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Terapia ocupacional
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Cuidado saludable del niño
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Cuidado saludable del niño
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
**Aplica sólo a las pruebas de
diagnóstico. Los copagos no aplican
a la prueba requerida como parte de
un tratamiento preventivo.
Medicamentos recetados*** Medicamentos recetados***
Códigos de cubierta 100 y 110:
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Medicamentos recetados***
Códigos de cubierta 100 y 110:
Genéricos
(Niños 0-18)
(Adulto)****
Genéricos
$0
$1****
Genéricos
$0
$1****
Marca
(Niños 0-18)
(Adulto)****
Marca
$0
$3****
Marca
$0
$3****
Descripción del beneficio
***Los copagos aplican a cada
medicamento incluido en la hoja de
receta.
****Los copagos no aplican a
mujeres embarazadas beneficiarias
de Medicaid (100-110), niños de
0-18 años de edad afiliados en
Medicaid y el Programa de Seguro
Médico para Niños (CHIP, por sus
siglas en inglés).
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
Requisitos
 La cubierta de medicamentos
del “wrap” comienza cuando
la cubierta de Medicare
termina (incluyendo el
proceso de apelaciones de
Parte D de CMS).
 El formulario de
medicamentos de la Parte D
de la Organización Medicare
Advantage está sujeto a los
copagos de Platino.
 Los medicamentos no
incluidos en el formulario de
medicamentos de la Parte D
de la Organización Medicare
Advantage están sujetos a los
procesos de excepción y
apelación de CMS.
 Medicamentos no incluidos
en la Lista de Medicamentos
Preferidos (PDL, por sus
siglas en inglés) del Plan de
Salud del Gobierno y en el
formulario de Parte D de la
Organización Medicare
Advantage, pero son
aprobados por el proceso de
apelaciones de CMS, están
sujetos a los copagos del
“Wrap Around” de Platino,
si el medicamento está en el
Formulario Matriz del PSG.
 Costos compartidos de la
Parte D (primas, deducibles,
coseguros incluyendo los
gastos de la brecha de
cubierta).
 Los siguientes medicamentos
que están excluidos del
beneficio de Parte D y que
18
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Requisitos
Los mismos requisitos
descritos en la columna de
Medicaid - PSG.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
Categoría de Beneficio
19
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
actualmente están cubiertos
en la Lista de Medicamentos
Preferidos del Plan de Salud
del Gobierno, tienen que ser
cubiertos:
1. Vitaminas recetadas
Todo paciente cuya condición esté
bajo control a través de
medicamentos, ya sean
bioequivalentes o de marca, tiene que
mantenerse en esos medicamentos
basado en el criterio del médico
especialista responsable del
tratamiento del paciente.
Cubierta especial
Servicios relacionados con:
 Tuberculosis
 Lepra
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $1
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Servicios dentales
Código de cubierta 100:
Código de cubierta 100:
Preventivo (niño)
Preventivo (adulto)
Restaurativo
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Código de cubierta 110:
Código de cubierta 110:
$0
$1
$1
$0
$1
$1
Preventivo (niño)
Preventivo (adulto)
Restaurativo
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
Descripción del beneficio
 Todos los servicios
correctivos y preventivos
para niños menores de
veintiún (21) años de edad,
ordenados según los
requisitos del Programa de
Exámenes Tempranos
Periódicos, Diagnósticos y
Tratamiento (EPSDT, por sus
siglas en inglés)
 Terapia pulpal (pulpotomía)
pediátrica para niños menores
de veintiún (21) años de edad
 Coronas de acero inoxidable
para uso en dientes primarios
luego de una pulpotomía
pediátrica
 Servicios preventivos
dentales para adultos
 Servicios restaurativos
dentales para adultos
 Un (1) examen oral
comprehensivo por año
 Un (1) examen periódico
cada seis meses
 Un (1) examen oral limitado a
problema definido
 Una (1) serie completa de
radiografías intraorales,
incluyendo placa de mordida,
cada tres (3) años
 Una (1) radiografía inicial
periapical intraoral
 Hasta cinco (5) radiografías
adicionales periapicales /
intraorales por año
 Una (1) radiografía de
mordida de un lado por año
 Una (1) radiografía de
mordida de cada lado por año
20
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)










Vacunas
21
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Una (1) radiografía
panorámica cada tres (3) años
Una (1) limpieza para adulto
cada seis (6) meses.
Una (1) limpieza para niño
cada seis (6) meses.
Una (1) aplicación de
fluoruro tópico cada seis (6)
meses para afiliados menores
de diecinueve (19) años.
Sellantes de fisura de por vida
para afiliados hasta catorce
(14) años de edad incluido.
Incluye los molares deciduos
hasta ocho (8) años de edad
cuando sea clínicamente
necesario debido a tendencia
a caries.
Restauración en amalgamas
Restauración en resina
Tratamiento de canal
Tratamiento paliativo y
Cirugía oral
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
Vacunas no cubiertas por el Paquete
de Beneficios de Medicare, serán
provistas por el Departamento de
Salud de Puerto Rico (PRHD, por sus
siglas en inglés). El Plan de Salud del
Gobierno cubre la administración de
las vacunas de acuerdo al itinerario
establecido por el Departamento de
Salud de Puerto Rico.
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio
Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
22
MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Descripción del beneficio
Acceso a métodos contraceptivos.
Consejería en salud reproductiva y
planificación familiar. Dichos
servicios deben ser provistos de
manera voluntaria y confidencial,
incluso en circunstancias en que el
afiliado es menor de dieciocho (18)
años de edad.
Descripción del beneficio
La misma descripción descrita
en la columna de Medicaid PSG.
Transportación
(De no-emergencia, según se
indica en el Plan del Estado)
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Código de cubierta 100: $0
Código de cubierta 110: $0
Los siguientes servicios no
están incluidos en la cubierta
especial de Medicaid, pero sí
son provistos por el
Departamento de Salud (DS)
Código de cubierta 100: Cubierto
Código de cubierta 110: Cubierto
Código de cubierta 100:
Cubierto
Código de cubierta 110:
Cubierto
Planificación familiar
Inmunización:
Vacunas para niños de 0 a 21
años de edad
 Difteria
 Polio (ipv)
 Polio (opv)
 Hepatitis B
 Sarampión, paperas y
rubéola (MMR, por sus
siglas en inglés)
 Tétanos (TD)
 Pulmonía
 VPH (Virus del
Papiloma Humano)
 Tetramune (DTP-Hip)
 Inmunoglobulina
 Synagis (para bebés)
 Vacuna de Hepatitis A
Resumen de beneficios 2016 - MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE)
Categoría de Beneficio




Medicaid
Plan de Salud del Gobierno
(PSG)
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MCS Classicare Platino
Máximo (OSS PNE)
para niños de 12 a 17
meses de edad
Refuerzo de
Tétanos/Difteria cada
10 años
Vacuna de varicela
para niños de 12 años
de edad
PCV-7 (para niñas y
adolescentes)
Influenza (para
personas de 65 años o
más)
NOTA: Los requisitos de preautorización y referidos mencionados en la sección Beneficios
cubiertos de cuidado médico y hospitalario aplican a la sección Beneficios de Medicaid.