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616.014 Ja J41 C.H. i MANUAL DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA EXAMENES BACTERIOLOGICOS MANUAL DE OBTENCION DE MUESTRAS PARA EXÁMENES BACTERIOLÓGICOS Carlos A. Javier-Zepeda Médico Patólogo Subespecialidad, Microbiología Clínica Director, Laboratorios Médicos er Zepeda, Carlos A. Carlos A. Javier-Zepeda BN: 97899992698846 - BACTERIAS. Tegucigalpa, Honduras 2014 2.- ENFERMEDADES BACTERIA ii 616.014 Javier Zepeda, Carlos A. J41 C.H. ISBN: 97899992698846 1.- BACTERIAS. 2.- ENFERMEDADES BACTERIANAS 2014 Reservados todos los derechos NAS Ninguna parte de este Manual o su totalidad puede ser reproducida, transmitida o almacenada por cualquier medio electrónico o mecánico, fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso previo por escrito del autor titular del Copyright. Impresión: Impresión: LITHOCOM,Tegucigalpa, Honduras iii PRÓLOGO En todas las áreas de laboratorio de diagnóstico existe muy poca comunicación entre el personal médico, de enfermería, estudiantes de medicina (que se desempeñan en las instituciones académicas) y el personal técnico y profesional de los laboratorios. Se conoce muy poco sobre la debida preparación del paciente previo a la obtención de muestras para diversos estudios y casi es nulo el adiestramiento en las técnicas apropiadas para obtener las mismas para su respectivo análisis. Aunque es más fácil generalizar y hacer recomendaciones breves para los estudios químicos, inmunológicos y hematológicos, el problema es considerablemente más complejo cuando se trata de muestras para estudios microbiológicos que en muchos de los casos solo se pueden obtener una vez. Esta falta de comunicación y conocimiento a quien afecta directamente es al paciente, quien no va a recibir el beneficio de un estudio apropiado si la muestra no es seleccionada, obtenida, preservada, transportada y procesada siguiendo las recomendaciones de cada caso particular. La información sobre este tema se encuentra dispersa en la literatura y existen algunas monografías y manuales al respecto. Este Manual tiene como objetivo condensar información práctica sobre la obtención de muestras para estudios bacteriológicos, acompañándola de un razonamiento clínico y anatómico cuando son pertinentes para comprender la forma de obtener dichas muestras. Al final de cada capítulo se incluyen algunas referencias generales y específicas que permiten al interesado ampliar la información resumida. Carlos A. Javier-Zepeda iv ϭ ϭ Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacterio CONTENIDO 1 apítulo 1: Conceptos generales. apítulo 2: Muestras de sangre (método tradicional en frascos de medio líquido). 1 1 CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES o botellas 8 paso para hacer diagnóstico paso para etiológico hacerde el las diagnóstico enfermedades etiológico de las 13 apítulo 3: El primer Muestras de médula ósea. Elelprimer infecciosas es la correctainfecciosas selección, obtención, es la correcta preservación, selección, transporte obtención, preservac apítulo 4: y manejo Muestrasinicial de líquido céfalo-raquídeo. de las muestras y manejo clínicas inicialque de las se muestras envían al 15 clínicas laboratorio. que Si se envían a no se presta atención a estas no se recomendaciones, presta atención a estas aunque recomendaciones, el laboratorio aunque Muestras de líquidos pericárdico, pleural, peritoneal y articular. 21 haga un trabajo esmerado, haga pueden un trabajo obtenerse esmerado, resultados pueden clínicamente obtenerse resultado Esto es un inadecuados. problema mayor Esto cuando es un problema se trata23demayor muestras cuando se tra apítulo 6: inadecuados. Muestras de orina. que están contaminadas con que organismos están contaminadas de la microbiota con organismos normal, como de la microbiota 30 heces, secreciones esputo,genitales, heces, secreciones etc., donde genitales, los agentes etc., donde apítulo 7: esputo, Muestras de heces. patógenos pueden estar ocultados patógenospor pueden otras estar bacterias, ocultados si la muestra por otrasno bacterias, s 34 apítulo 8: es Muestras de exudados (pus), úlceras cutáneas, heridas manejada adecuadamente. es manejada adecuadamente. apítulo 5: operatorias y fístulas. recomendaciones para Laslasuperior. recomendaciones obtención adecuada paradelamuestras obtención deben adecuada de m 38 apítulo 9: LasMuestras del tracto respiratorio ser del conocimiento de todas ser del lasconocimiento personas involucradas de todas las enpersonas la atención involucradas 45 como los pacientes, el demédico los pacientes, como cabeza desde del el médico equipo de trabajo, cabeza del equ pítulo 10: de Muestras del tractodesde respiratorio inferior. enfermeras, estudiantes de enfermeras, medicina,estudiantes personal ende losmedicina, laboratorios personal y el en los la pítulo 11: paciente Muestras de los oídos. mismo. En particular, paciente el personal mismo. En de Bacteriología particular, el49 personal debe ejercer de Bacteriolog su responsabilidad asegurando su responsabilidad la calidad de asegurando las muestras la calidad recibidas, de las mues 52 pítulo 12: Muestras de los ojos. solicitando un nuevo espécimen solicitando cuando un nuevo no se espécimen cumple concuando los requisitos no se cumple co La evaluación establecidos. de la calidad La evaluación de las muestras de 58 la calidad clínicas de es las muest pítulo 13: establecidos. Muestras de Secreción seminal (semen). uno de los procedimientos uno dede control los procedimientos de calidad másdeimportantes control de calidad en el más im 60 pítulo 14: laboratorio Muestras de secreciones, exudados y úlceras genitales. bacteriológico. laboratorio bacteriológico. 67en cuenta pítulo 15: La Muestras deytejidos. selección manejo deLa lasselección muestrasyclínicas manejodebe de lastomar muestras clínicas el debe tom examen que se va a hacer examen con las quemismas. se va aEn hacer la mayor con las parte mismas. de losEn la may casos el médico está interesado casos elen médico la búsqueda está interesado de agentes en patógenos la búsqueda de agen que pueden observarse directamente que pueden observarse o cultivarse directamente en medios comunes o cultivarse y en med que sobreviven en unaque atmósfera sobreviven expuesta en una al atmósfera aire, pero expuesta existen al aire, situaciones donde los organismos situaciones que donde se pretende los organismos demostrar que requieren se pretende demo de un manejo especial dedelaun muestra manejoo especial de la preparación de la muestra anticipada o de ladepreparación procedimientos y medios procedimientos de cultivo especiales. y medios Un de caso cultivo particular especiales. es el Un caso interés en demostrar bacterias interésanaeróbicas en demostrar estrictas, bacterias donde anaeróbicas la muestra estrictas, do debe ser protegida de contacto debe sercon protegida el aire de ambiental, contactodesde con elque aireseambiental, Ϯ Ϯ 2 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos ue se procesa en el laboratorio. En los casos no son En los casos que no son obtiene hasta que se procesa en el que laboratorio. ario, es necesario establecer comunicación estrecha del trabajo rutinario,una es necesario establecer una comunicación estrecha io. con el laboratorio. ias comunes quebacterias causan enfermedad soportan Muchas comunes que causan las enfermedad soportan las bientales condiciones por un tiempo prudencial,por otras ser ambientales un necesitan tiempo prudencial, otras necesitan ser iante el uso de medios de transporte, todo de aquellas protegidas mediante el uso sobre de medios transporte, sobre todo aquellas aminadas muestras con organismos de la microbiota normal;delo la microbiota normal; lo contaminadas con organismos s prontamente al laboratorio. El calor excesivo tiende aEl calor excesivo tiende a ideal es llevarlas prontamente al laboratorio. eso no dañarlas, quiere decir muestradecir debeque sertoda muestra debe ser pero que eso toda no quiere es algunasrefrigerada, bacterias también puedenbacterias perder su vitalidad pues algunas también pueden perder su vitalidad puestas al cuando frío. son expuestas al frío. formaciónExiste acerca de la forma en queacerca debende obtenerse mucha información la forma yen que deben obtenerse y muestras manejarse para estudios bacteriológicos. Entre menos las muestras para estudios bacteriológicos. Entre menos ay, mejor se conservan.hay, mejor se conservan. manipulación ble aspirarCuando la muestra con una jeringa, debe usarse estejeringa, debe usarse este es posible aspirar la muestra con una ma jeringa puede servir como recipiente de transporte, método. La misma jeringa puede servir como recipiente de transporte, dado de tapar la aguja con el protector y dejarlo puesto. teniendo el cuidado de tapar la aguja con el protector y dejarlo puesto. tratar de doblar enviarla expuesta. Estenies el Nunca la seaguja debenitratar de doblar la aguja enviarla expuesta. Este es el usual para obtener pususual de abscesos y líquidos procedimiento para obtener pus dedeabscesos y líquidos de rrames. cavidades o derrames. ®, alginato os con diversos de fibracon (algodón, Dacron El usotipos de hisopos diversos tipos de fibra (algodón, Dacron®, alginato , es un método de calcio, usado etc.),frecuentemente es un método para usado obtener frecuentemente para obtener ucosas y lesiones muestrassuperficiales de mucosasde y lesiones la piel que superficiales no pueden de la piel que no pueden con una jeringa, ser aspiradas con la con desventaja una jeringa, de que conellahisopo desventaja de que el hisopo de la muestra absorbe y siparte esta de es la escasa, muestra se ycompromete si esta es escasa, la se compromete la men. Cuando calidad se usan del examen. hisopos Cuando de algodón, se usan el contenido hisopos de algodón, el contenido os en estade fibra ácidos natural, grasos puede en afectar esta fibra algunas natural, bacterias puede afectar algunas bacterias se deben sensibles. usar hisopos No sesideben se pretende usar hisopos investigar si se pretende investigar tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis. os estériles El uso de boca de frascos ancha estériles con tapadera de boca de rosca ancha es con tapadera de rosca es ra diversos conveniente tipos de muestras, para diversos comotipos la orina. de muestras, Es muy como la orina. Es muy estos frascos, importante además que deestos estériles, frascos, estén además perfectamente de estériles, estén perfectamente presencialimpios, de bacterias, pues laaún presencia muertas, decausa bacterias, confusión, aún muertas, causa confusión, ϯ ϯ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos Manual de Toma de Muestras para Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de Muestras para Exámenes Bacteriológicos porque pueden verse en en laslas coloraciones directas de de la muestra, pero el el porque pueden verse coloraciones directas la muestra, pero cultivo resulta negativo. LasLas muestras de de heces para cultivo no no requieren cultivo resulta negativo. muestras heces para cultivo requieren de de un un recipiente estéril, pero es es importante queque esté limpio y bien recipiente estéril, pero importante esté limpio y bien tapado. tapado. Algunos exámenes bacteriológicos queque la la muestra seasea Algunos exámenes bacteriológicosnecesitan necesitan muestra inoculada directamente en en loslos medios de de cultivo, como es es el caso de de loslos inoculada directamente medios cultivo, como el caso cultivos de de sangre y médula ósea, algunos líquidos de de cavidades cultivos sangre y médula ósea, algunos líquidos cavidades internas o ciertas muestras queque sonson escasas, porpor ejemplo algunas internas o ciertas muestras escasas, ejemplo algunas secreciones de de loslos ojos. También cuando se se pretende recuperar secreciones ojos. También cuando pretende recuperar bacterias queque sonson muy lábiles a las condiciones ambientales, como bacterias muy lábiles a las condiciones ambientales, como Bordetella. EnEn esta forma se se aprovecha al máximo el espécimen y se Bordetella. esta forma aprovecha al máximo el espécimen y se disminuyen loslos riesgos de de contaminación. disminuyen riesgos contaminación. LasLas muestras queque se se envían al laboratorio deben acompañarse de de unauna muestras envían al laboratorio deben acompañarse solicitud solicitudde deexamen examen(mal (malllamada llamadaorden ordenmédica) médica)quequeincluya incluya información deldel paciente (Cuadro 1.1). información paciente (Cuadro 1.1). Cuadro 1.11.1 Cuadro INFORMACION QUE DEBE ACOMPAÑAR LALA SOLICITUD INFORMACION QUE DEBE ACOMPAÑAR SOLICITUD PARA EXAMEN BACTERIOLOGICO PARA EXAMEN BACTERIOLOGICO completo deldel paciente Nombre Nombre completo paciente y género Edad Edad y género en en queque se obtuvo la muestra Fecha Fecha se obtuvo la muestra de de muestra Tipo Tipo muestra de de donde se obtuvo la muestra Sitio Sitio donde se obtuvo la muestra en en queque se obtuvo la muestra (si es Forma Forma se obtuvo la muestra (si pertinente) es pertinente) deseado (anotar lo que se se desea investigar, no no indicar Examen Examen deseado (anotar lo que desea investigar, indicar métodos de de trabajo, a menos queque se se trate de de algún procedimiento métodos trabajo, a menos trate algún procedimiento especial). especial). Nombre completo deldel médico Nombre completo médico Teléfono deldel médico Teléfono médico Ubicación deldel paciente (si está hospitalizado) Ubicación paciente (si está hospitalizado) LosLos recipientes en en loslos queque se se envían laslas muestras deben identificarse recipientes envían muestras deben identificarse concon la siguiente información (Cuadro 1.2). la siguiente información (Cuadro 1.2). 3 muestras muy pequeñas comprometen la eficiencia de de loslos exámenes muestras muy pequeñas comprometen la eficiencia exámenes bacteriológicos. Esto es es importante, sobre todo si en el mismo material bacteriológicos. Esto importante, sobre todo si en el mismo material se se desea investigar otros agentes microbianos además de de bacterias. Si Si desea investigar otros agentes además bacterias. ϰmicrobianos ϰ 4esCarlos A. Javier Zepeda no no posible obtener suficiente material, deberán escogerse loslos es posible obtener suficiente material, deberán escogerse Manual de Toma de Muestras para Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma dese Muestras para Exámenes Bacteriológicos exámenes prioritarios que se necesitan. exámenes prioritarios que necesitan. enviarse Debe al al laboratorio suficiente de de muestra. LasLas Debe enviarse laboratorio suficiente cantidad muestra. Cuadro 1.21.2 cantidad Cuadro muestras muy pequeñas comprometen la eficiencia de de loslos exámenes muestras muy pequeñas comprometen la eficiencia exámenes bacteriológicos. Esto es es importante, sobre todo si en el mismo bacteriológicos. Esto importante, sobre todo si en elEL mismo material INFORMACIÓN QUE SESE DEBE ESCRIBIR EN INFORMACIÓN QUE DEBE ESCRIBIR EN EL material RECIPIENTE DE LA MUESTRA RECIPIENTE DE LA MUESTRA se se desea investigar otros agentes microbianos además de de bacterias. Si Si desea investigar otros agentes microbianos además bacterias. no no es es posible obtener suficiente material, deberán escogerse loslos posible obtener suficiente material, deberán escogerse exámenes prioritarios queque se se necesitan. exámenes prioritarios necesitan. Nombre deldel paciente Nombre paciente de de muestra muestra TipoTipo Cuadro 1.21.2 Cuadro Fecha en en queque se obtuvo la muestra Fecha se obtuvo la muestra Numerar recipientes siQUE hay más de de uno (A, (A, B, C… o EN 1, Numerar recipientes siSE hay más uno B, C… o 2, 1, INFORMACIÓN QUE DEBE ESCRIBIR EN EL INFORMACIÓN SE DEBE ESCRIBIR EL2, DEDE LALA MUESTRA RECIPIENTE MUESTRA 3…)* 3…)* RECIPIENTE *Si*es de de un un recipiente, indicar si desea queque las las muestras Si más es más recipiente, indicar si desea muestras sean Nombre deldel paciente sean Nombre trabajadas porpaciente separado, algunas veces se usan trabajadas por separado, ya que algunas veces se usan ϰyaϰque recipientes porque estos sonson muy pequeños y lay la recipientes porque estos muy pequeños varios Tipo de muestra varios Tipo de muestra muestra noToma cabe en uno solo. muestra no cabe solo. Manual de de en Muestras para Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de uno Muestras para Exámenes Bacteriológicos Fecha en en queque se obtuvo la muestra Fecha se obtuvo la muestra Numerar recipientes si hay más de de unouno (A, (A, B, C… o 1, Numerar recipientes si hay más B, C… o 2, 1, 2, Debe enviarse al al laboratorio cantidad de muestra. LasLas Debe enviarse laboratorio cantidad de muestra. En condiciones ideales, lassuficiente para exámenes En condiciones ideales,suficiente las muestras muestras para exámenes 3…)* 3…)* muestras muy pequeñas comprometen lade eficiencia de de los exámenes muestras muy pequeñas comprometen lade eficiencia bacteriológicos deben obtenerse antes administrar allos paciente bacteriológicos deben obtenerse antes administrar al exámenes paciente bacteriológicos. Esto esun importante, sobre todo si el mismo material bacteriológicos. Esto es importante, sobre todo si en elmuestras mismo agentes antimicrobianos. EnEn unindicar medio el en nuestro este esmaterial un un agentes antimicrobianos. un medio como ellas nuestro este es *Si más de un recipiente, si como desea que muestras *es Si es más de recipiente, indicar si desea que las seproblema desea investigar otros agentes microbianos además de bacterias. Si Si se desea investigar otros agentes microbianos además de bacterias. problema muy difícil de controlar, pues hasta losalgunas pacientes, por iniciativa muy difícil de controlar, pues hasta los pacientes, por iniciativa sean trabajadas por separado, ya que algunas veces se usan sean trabajadas por separado, ya que veces se usan varios recipientes porque estos son muy pequeños ylibremente la varios recipientes porque estos son muy pequeños y la nopropia, es es posible obtener suficiente material, deberán escogerse loslas posible obtener suficiente material, deberán escogerse los no propia, comienzan a usar antibióticos, disponibles libremente en en las comienzan a usar antibióticos, disponibles muestra no cabe en uno solo. muestra cabe en uno solo. exámenes prioritarios que se necesitan. exámenes prioritarios que necesitan. farmacias, antes deno pensar ense un estudio formal deldel problema clínico. farmacias, antes de pensar en un estudio formal problema clínico. También es es común queque loslos médicos inicien tratamientos empíricos en en También común médicos inicien tratamientos empíricos base a su razonamiento clínico y hasta queque no no hayhay unauna respuesta base a su razonamiento clínico y hasta respuesta condiciones condiciones Enadecuada lasbacteriológico. muestras para exámenes En ideales, las1.2 muestras para exámenes Cuadro Cuadro 1.2 adecuada deciden bacteriológico. PorPor esta razón, decidenunideales, unestudio estudio esta razón,el el bacteriológicos deben obtenerse antes de administrar al paciente bacteriológicos deben obtenerse antes de administrar al paciente antecedente deldel usouso de de antimicrobianos es es muy importante para evaluar antecedente antimicrobianos muy importante para evaluar INFORMACIÓN QUE SEun DEBE ESCRIBIR ELeste INFORMACIÓN QUE SE DEBE ESCRIBIR EN ELeste agentes antimicrobianos. En un medio como el nuestro es es un un agentes antimicrobianos. En medio como el EN nuestro los resultados de de loslos exámenes. los resultados exámenes. RECIPIENTE DEpues LA MUESTRA DE LA MUESTRA problema muy difícil deRECIPIENTE controlar, pues hasta loslos pacientes, porpor iniciativa problema muy difícil de controlar, hasta pacientes, iniciativa propia, comienzan a usar antibióticos, disponibles libremente en en laslas propia, comienzan a usar antibióticos, disponibles libremente farmacias, antes de de pensar en en un un estudio formal deldel problema clínico. farmacias, antes pensar estudio formal problema clínico. También común que loslos médicos inicien tratamientos empíricos en en También es común que médicos inicien tratamientos empíricos es del paciente Nombre Nombre del paciente base a su razonamiento clínico y hasta que no hay una respuesta base a Tipo su razonamiento clínico y hasta que no hay una respuesta Tipo muestra de de muestra adecuada deciden un un estudio bacteriológico. adecuada deciden estudio bacteriológico.PorPoresta estarazón, razón,el el Fecha se obtuvo la muestra Fecha en en queque se obtuvo la muestra antecedente deldel usouso de de antimicrobianos es es muy importante para evaluar antecedente antimicrobianos muy importante para evaluar Numerar recipientes si hay más B, C… o 2, 1, 2, Numerar recipientes si hay más de de unouno (A, (A, B, C… o 1, loslos resultados de de loslos exámenes. resultados exámenes. 3…)* 3…)* *Si*es de de un un recipiente, indicar si desea queque las las muestras Si más es más recipiente, indicar si desea muestras ϱ ϱ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 5 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteri El laboratorio bacteriológico El laboratorio puede rechazar bacteriológico muestraspuede que no rechazar han sido muestras q debidamente tomadas odebidamente manejadas, tomadas esto se hace o manejadas, en beneficio estodel se hace en paciente y forma parte del paciente control ydeforma calidad parte en del el laboratorio. control de calidad Aunqueen el labo el médico generalmenteelinicia médico el proceso generalmente de indicar iniciaunel estudio, proceso no de indicar siempre es quien obtienesiempre la muestra es quien o la lleva obtiene al laboratorio, la muestra pero o la lleva es al labor quien debe dar las instrucciones quien debeal dar paciente las instrucciones o al personal al bajo paciente su o al pe responsabilidad. Algunasresponsabilidad. de las razones para Algunas el rechazo de las razones de muestras para el rechaz son las siguientes:(Cuadroson 1.3):las siguientes: Cuadro 1.3 Cuadro 1.3 RAZONES PARA RECHAZAR RAZONES MUESTRAS PARA RECHAZAR MUESTR PARA ESTUDIO BACTERIOLÓGICO PARA ESTUDIO BACTERIOLÓGICO Muestras enviadas en recipientes Muestrasno-estériles enviadas en (excepto recipientes muestras no-estériles de (exce heces) heces) Muestras de tejido enviadas Muestras en formalina de tejido enviadas en formalina Muestras mal identificadas Muestras mal identificadas Muestras que se han derramado Muestras en tránsito que se han derramado en tránsito Hemocultivos que se han refrigerado Hemocultivos antesque de se llevarlos han refrigerado al laboratorio antes de llevarlos Muestras que han sido transportadas Muestras que inadecuadamente, han sido transportadas Ej.: orina inadecuadam expuesta al calor por más de expuesta una hora, al calor muestras por más de heces de unarefrigeradas hora, muestras de h (excepto si el propósito es cultivar (excepto Campylobacter) si el propósito es o muestras cultivar Campylobacter) en tubos om destapados destapados Muestras de heces envueltas Muestras en papel, desecas hecesoenvueltas duras en papel, secas o duras Muestras que no son representativas Muestras que de lo noque son se representativas desea estudiar, de Ej.: lo que se de saliva en lugar de esputo. saliva en lugar de esputo. Nota: el coprocultivo está indicado Nota: elen coprocultivo casos agudos estáde indicado diarreaen o casos agudos de d disentería (heces con moco disentería y sangre), (heces raramente con moco cuando y sangre), el paciente raramente cuando expulsa heces formadas o duras. expulsa heces formadas o duras. Las muestras clínicas Las que muestras más comúnmente clínicas que se estudian más comúnmente en el se e laboratorio bacteriológicolaboratorio son las siguientes: bacteriológico son (Cuadro 1.4)las siguientes: 6 Carlos A. Javier Zepeda ϲ ϲ e Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos Cuadro 1.4 Cuadro 1.4 MUESTRAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTEMENTE TRAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTEMENTE SOMETIDAS A ESTUDIO BACTERIOLÓGICO METIDAS A ESTUDIO BACTERIOLÓGICO Sangre a Médula ósea lorraquídeo Líquido cefalorraquídeo ural, pericárdico, Líquidos peritoneal pleural, y articular pericárdico, peritoneal y articular Orina Heces urulentos (pus), Exudados úlceras cutáneas, purulentos heridas (pus),operatorias úlceras cutáneas, y heridas operatorias y fístulas. s respiratorias Secreciones altas (faringerespiratorias y amígdalas, altas nasal, (faringe y amígdalas, nasal, y senos paranasales) nasofaringe y senos paranasales) s respiratorias Secreciones bajas (traqueal, respiratorias bronquial, bajas lavado (traqueal, bronquial, lavado veolar) bronquio-alveolar) e los oídos Exudados de los oídos e los ojos Exudados de los ojos eminal (semen) Secreción seminal (semen) s, exudados y úlceras Secreciones, genitales exudados y úlceras genitales psias) Tejidos (biopsias) BIBLIOGRAFIA. ai N. 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Disponible en: djournals.org/content/early/2013/06/24/cid.cit278.fu http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2013/06/24/cid.cit278.fu ll ϳ ϳ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 7 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteri Baron EJ, Thomson RB. Specimen Baron EJ,collection, Thomson RB. transport Specimen and processing: collection, transport Bacteriology. Cap. 16 Bacteriology. en: VersalovicCap. J, 16 et al. en: Manual Versalovic Clinical J, et al. M Microbiology, 10 ed. 2011, Microbiology, p. 228-271. 10 ed.American 2011, p.Society 228-271. for America Microbiology, Washington, Microbiology, D.C. Washington, D.C. Cratres RH. Improper microbiological Cratres RH. Improper specimensmicrobiological – A shocking deficit specimens in – A sho Health Care. LabMed, 1979, Health 10: Care. 234-239. LabMed, 1979, 10: 234-239. 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Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos MUESTRAS DE SANGRE MUESTRAS DE SANGRE A EXAMEN BACTERIOLÓGICO PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO do tradicional en frascos o botellas (Método tradicional en frascos o botellas con medio líquido)con medio líquido) senta unaLamuestra sangre normalmente representa una estéril, muestra en condiciones normalmente estéril, en condiciones as bacterias normales logranalgunas entrar abacterias la sangre logran por vía entrar de ala la sangre por vía de la tica, perocirculación rápidamente linfática, son eliminadas pero rápidamente por el sistema son eliminadas por el sistema nuclear (“sistema fagocítico-mononuclear retículo-endotelial”). (“sistema La retículo-endotelial”). verdadera La verdadera cterias enpresencia la sangre de se bacterias denominaen bacteriemia la sangre sey denomina cuando bacteriemia y cuando de sintomatología se acompaña clínicadeinfecciosa, sintomatología formaclínica parte infecciosa, del forma parte del o llamado síndrome septicemia clínico o sepsis. llamado septicemia o sepsis. frecuenteEldeorigen infecciones más frecuente de la sangre de infecciones es el uso de de la sangre es el uso de ravasculares dispositivos (catéteres), intravasculares le siguen una (catéteres), variedadledesiguen una variedad de lizadas eninfecciones otros sitios,localizadas como las del entracto otros sitios, genitourinario, como las del tracto genitourinario, rio, colon,tracto peritoneo, respiratorio, piel, vías colon, biliares, peritoneo, abscesos piel, intra vías biliares, abscesos intra otros sitios, abdominales en ese orden. y otros sitios, en ese orden. puede ser La constante bacteriemiao puede intermitente, ser constante de baja oo intermitente, alta de baja o alta onada pormagnitud, una o másocasionada especies de por bacterias, una o más que especies pueden de bacterias, que pueden ento rápido ser odelento. crecimiento Por estas rápido y otras o lento. razones, Por estas es y otras razones, es en el proceso necesario de investigar que en elbacteriemia proceso deseinvestigar tenga que bacteriemia se tenga que tivos (hemocultivos). tomar varios cultivos (hemocultivos). ivo en adultos Cada hemocultivo representa laenobtención adultos representa de suficiente la obtención de suficiente mbrar dossangre frascospara con sembrar medio dedos cultivo, frascos unocon de medio ellos sede cultivo, uno de ellos se ción anaeróbica incuba para en condición permitir el anaeróbica crecimiento para de permitir bacterias el crecimiento de bacterias trictas y el anaeróbicas otro en condición estrictasaeróbica y el otropara en condición permitir elaeróbica para permitir el bacterias aeróbicas. crecimientoLas de bacterias bacterias facultativas aeróbicas. Las crecen bacterias en facultativas crecen en s, a menos ambos. que esté En indicado, niños, a menos se puede queobviar esté indicado, el cultivose puede obviar el cultivo bre todoanaeróbico, en niños pequeños, sobre todo enen quienes niños pequeños, no es en quienes no es omar mucha recomendable sangre. tomar mucha sangre. ϵ ϵ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 9 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteri La mayor parte de los La laboratorios mayor parteclínicos de losutilizan laboratorios el método clínicos utiliza tradicional para efectuartradicional hemocultivos, para que efectuar consiste hemocultivos, en la siembra que deconsiste e un medio de cultivo líquido un medio (caldode decultivo cultivo)líquido contenido (caldoendefrascos cultivo) conten (botellas). La muestra (botellas). de sangre,Launa muestra vez obtenida, de sangre, se una inocula vez obtenid directamente en estos directamente frascos. Existen en otros estos sistemas, frascos. Existen incluyendo otros sistem algunos automatizados, algunos para el cultivo automatizados, de la sangre, para el suscultivo ventajas de la y sangre, desventajas en comparación desventajas con elenmétodo comparación tradicional con no el serán método tradici discutidas en esta ocasión, discutidas pero en pueden esta ser ocasión, consultadas pero pueden en lasser consu referencias anotadas al final. referencias anotadas al final. Se han usado distintos caldos Se hanpara usado los distintos cultivos de caldos sangre, paracasi los todos cultivos de san ellos con resultados similares. ellos con Losresultados caldos sesimilares. pueden preparar Los caldos en se el pueden laboratorio o se puedenlaboratorio adquirir comercialmente. o se pueden adquirir Existencomercialmente. diversas Ex presentaciones (Fig, 2.1). presentaciones El caldo debe (Fig, contener 2.1). Elanticoagulante caldo debe contener y an agentes anti complemento agentes y anti anti efecto complemento lisosómico ydeanti los efecto leucocitos, lisosómico de para proteger las bacterias paraque proteger se quieren las bacterias cultivar. que Paraseesto quieren se hacultivar. P usado polianetol sulfonato usado de polianetol sodio (SPS) sulfonato como de aditivo, sodiopero (SPS) su como ad concentración debe ser controlada concentración puesdebe si esser mayor controlada de 0.05% puespuede si es mayor de ser inhibitoria para algunas ser inhibitoria bacterias. para Normalmente algunas bacterias. se usa 0.025%. Normalmente s Cuando se quiere cultivar Cuando bacterias se quiere exigentes, cultivar se bacterias pueden agregar exigentes, se p nutrientes especiales al caldo nutrientes de cultivo. especiales al caldo de cultivo. En 1947 Castañeda describió En 1947 el uso Castañeda de un medio describió bifásico, el uso sólido de un (agar) medio bifásic y líquido (caldo) en el mismo y líquido frasco, (caldo) paraenel elcultivo mismo defrasco, Brucella. paraPor el cultivo de mucho tiempo este sistema mucho fue tiempo recomendado este sistema como un fue procedimiento recomendado como un estándar para el cultivo estándar de sangrepara parael aislar cultivoeste de sangre agente. para Estudios aislar este ag comparativos más recientes comparativos han demostrado más recientes que este han sistema demostrado no es que este superior al método tradicional superior usando al método un medio tradicional apropiado usando y más un bien medio apropia con el uso de ese métodocon se observa el uso deuna esetasa método mayor sede observa contaminación. una tasa mayor de Comercialmente es difícilComercialmente obtenerlo, pero es si difícil se quiere obtenerlo, usar se pero puede si se quiere preparar en el laboratorio.preparar en el laboratorio. El volumen de sangre cultivado El volumen es de la variable sangre cultivado más importante es la variable que más i determina la sensibilidad determina del hemocultivo la sensibilidad para detectar del hemocultivo bacteriemia. para El detectar volumen de sangre necesario volumen parade hacer sangre un hemocultivo necesario para dependerá hacer undel hemocultivo número de frascos que senúmero van a usar de frascos y del contenido que se van de acaldo usar de y del cultivo contenido de en los mismos. En general ense los recomienda mismos. Enmantener general se unarecomienda relación demantener 1:5 una 10 CarlosϭϬ A. Javier Zepeda ϭϬ de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos volumen de sangre y elelvolumen Para a 1:10 entre volumende decaldo. sangre y eladultos, volumen de caldo. Para adultos, omendados 90 mL de caldo y cada uno debe loscontienen frascos recomendados contienen 90 mL de caldo y cada uno debe on 10 mL ser de sangre. inoculado con 10 mL de sangre. empo se Por había considerado que había en los niños las que en los niños las mucho tiempo se considerado eran de bacteriemias mayor intensidad, lo cual usarlo cual permitiría usar eran de mayorpermitiría intensidad, nores de sangre en los cultivosde para mantener misma para mantener la misma volúmenes menores sangre en loslacultivos omparadosensibilidad, con los volúmenes para comparadorecomendados con los volúmenes recomendados para mente se recomienda para los niños, cultivar unpara volumen adultos. Actualmente se recomienda los niños, cultivar un volumen ngre para suficiente lograr la mayor sensibilidad posible. Utilizando de sangre para lograr la mayor sensibilidad posible. Utilizando volumen de mediocon entre 5 y 50 mL, pueden inocular frascos un volumen dese medio entre 5 y 50 mL, se pueden inocular sangre entre 1 y 5 mL, dependiendo edaddependiendo y el volúmenes de sangre entre 1dey la 5 mL, de la edad y el del niño. Esta muestra sedel coloca un muestra solo frasco. tamaño (peso) niño.en Esta se coloca en un solo frasco. nsideración es el número importante de cultivos es que Laimportante segunda consideración el se número de cultivos que se ar. Cuando sospecha endocarditis, un solo endocarditis, un solo vannoa se sembrar. Cuando no se sospecha el métodohemocultivo tradicional detecta aproximadamente 80% deaproximadamente 80% de por el método tradicional detecta dos hemocultivos 88% ydos treshemocultivos hemocultivos88% 99%. En hemocultivos 99%. En los episodios, y tres endocarditis el primer hemocultivo el es primer positivohemocultivo en pacientes con endocarditis es positivo en nte 90% de los casos. Lo anterior se los refiere a muestras aproximadamente 90% de casos. Lo anterior se refiere a muestras mismo período de 24 tomadas enhoras. el mismo período de 24 horas. han evaluado forma sistemática la periodicidad con Pocosenestudios han evaluado en forma sistemática la periodicidad con omarse laslamuestras, aunque no las cabe duda que debidono cabe duda que debido cual deben tomarse muestras, aunque de algunas formas de bacteriemia, esformas necesario separar a la fluctuación de algunas de bacteriemia, es necesario separar a toma deellas muestras. formadepráctica, las muestras tiempo entre De la toma las muestras. De forma práctica, las muestras en obtenerse un pocodeben antesobtenerse o inmediatamente después de sangre un poco antes o inmediatamente después riles. Algunos han recomendado tiempos derecomendado 30 de losautores picos febriles. Algunos autores han tiempos de 30 entre una muestra y laentre siguiente antes dey iniciar o 60 minutos una muestra la siguiente antes de iniciar ro otros consideran no otros hay mayor diferencia si se antibióticos,que pero consideran que no hay mayor diferencia si se eamente. toman Es la condición del paciente lo condición que determina simultáneamente. Es la del paciente lo que determina pararse lascómo tomas. En situaciones urgentes, el uso urgentes, donde el uso deben separarse las tomas. donde En situaciones es de necesidad inmediata, pueden obtener las se pueden obtener las de antibióticos es desenecesidad inmediata, táneamente de distintos sitios (venas). situaciones muestras simultáneamente de En distintos sitios (venas). En situaciones s, las tomas se pueden espaciar entrese 30pueden minutosespaciar y dos entre 30 minutos y dos menos urgentes, las tomas caso, no es necesario obtener tres hemocultivos horas. En todo caso, más no esdenecesario obtener más de tres hemocultivos e 24 horas. en un período de 24 horas. ϭϭ ϭϭ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 11 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteri La importancia de tomar más La importancia de un hemocultivo de tomarpara másevaluar de un hemocultivo sospecha para ev de bacteriemia no es solamente de bacteriemia porquenoaumenta es solamente la sensibilidad porque aumenta del la s procedimiento, sino porque procedimiento, ayuda a interpretar sino porque los resultados ayuda a interpretar positivos los resu para diferenciar si se para trata diferenciar de verdadera si se bacteriemia trata de o verdadera es una bacteriem contaminación. Cuando contaminación. se trata de verdadera Cuando sebacteriemia, trata de verdadera hay ba crecimiento en ambos frascos crecimiento de cada en ambos toma ofrascos en los de de cada los otros toma o en lo hemocultivos; cuando sehemocultivos; trata de un contaminante, cuando se trata generalmente de un contaminante, sólo gen crece en uno de los frascos crece en uno de los frascos Figura 2.1 Frascos para hemocultivo Figura 2.1 Frascos para hemocultivo Obtención de la muestra. Obtención de la muestra. La muestra de sangre, enLa el muestra método tradicional, de sangre, en se el obtiene método portradicional, punción se obtie venosa usando jeringa. Cada venosa hemocultivo usando jeringa. incluyeCada la inoculación hemocultivo de dos incluye la inoc frascos. Debe tenerse mucho frascos. cuidado Debepara tenerse evitar mucho la contaminación cuidado paracon evitar la con bacterias de la piel, para bacterias ello de se la deben piel, seguir para ello las siguientes se deben seguir instrucciones, Cuadro 2.1.instrucciones, Cuadro 2.1. varios recipientes porque estos sonson muy pequeños y lay la varios recipientes porque estos muy pequeños muestra no no cabe en en unouno solo. muestra cabe solo. ϭϮ ϭϮ Carlos A. Javier Zepeda En12 ideales, En condiciones condiciones ideales, laslas muestras muestras para para exámenes exámenes de Toma de Muestras Manual paradeben Exámenes dedeben Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos bacteriológicos obtenerse antes de administrar al paciente bacteriológicos obtenerse antes de administrar al paciente agentes antimicrobianos. EnEn un un medio como el nuestro este es es un un agentes antimicrobianos. medio como el nuestro este problema muy difícil de de controlar, pues hasta loslos pacientes, porpor iniciativa problema muy difícil controlar, pues hasta pacientes, iniciativa Cuadro 2.1 Cuadro 2.1 propia, comienzan a usar antibióticos, disponibles libremente en en laslas propia, comienzan a usar antibióticos, disponibles libremente farmacias, antes de pensar en un estudio formal del problema clínico. farmacias, antes de pensar en un estudio formal del problema clínico. INSTRUCCIONES PARA NSTRUCCIONES PARALA LATOMA TOMADE DE NSTRUCCIONES PARA LA TOMA DE También esPARA común que loslos médicos inicien tratamientos empíricos en en También es común que médicos inicien tratamientos empíricos MUESTRAS PARA HEMOCULTIVO MUESTRAS PARA HEMOCULTIVO MUESTRAS HEMOCULTIVO base a su razonamiento clínico y hasta queque no no hayhay unauna respuesta base a su razonamiento clínico y hasta respuesta es estériles durante 1. Usar el guantes procedimiento. estériles durante elbacteriológico. procedimiento. adecuada deciden un unestudio bacteriológico. PorPoresta adecuada deciden estudio estarazón, razón,el el la piel en el 2. sitio Desinfectar de la punción la piel con en alcohol el sitio etílico de la o punción isopropílico con alcohol 70%, etílico o isopropílico antecedente deldel usouso de de antimicrobianos es es muy importante para evaluar antecedente antimicrobianos muy importante para evaluar 70%, tuar porlos lo menos dejando durante actuar 30 segundos. por lo menos durante 30 segundos. resultados de de loslos exámenes. los resultados exámenes. una torunda3. estéril Aplicar solución con de unayodo torunda 1 o 2% estéril (unsolución minuto) odePovidone– yodo 1 o 2% (un minuto) o Povidone– dos minutos) en yodo forma10% concéntrica (dos minutos) en la zona en forma de punción. concéntrica Si existe en la zona de punción. Si existe ilidad conocida hipersensibilidad al yodo, se puede conocida substituir al yodo, por gluconato se puededesubstituir por gluconato de a 2%. clorhexidina 2%. mpiar la zona4.de Volver puncióna con limpiar alcohol la zona etílico de opunción isopropílico con alcohol 70% para etílico o isopropílico 70% para ceso de yodo, dejando retirar el actuar exceso un de minuto. yodo, dejando actuar un minuto. en la misma5.forma Desinfectar el tapón de en hule la misma de los forma frascos el tapón de cultivo. de hule de los frascos de cultivo. e la zona de6.la piel Esperar en que que selavazona a efectuar de la piel la punción en que se haya va secado a efectuar la punción haya secado troducir la aguja. antes de introducir la aguja. nción venosa 7.y obtener Hacer la20punción mL de sangre venosaen y obtener adultos 20 y entre mL de 1 mL sangre y 5 en adultos y entre 1 mL y 5 s, según su edadmL y peso. en niños, según su edad y peso. da frasco con 8. elInocular volumencada de sangre frasco con establecido el volumen (ver de la discusión sangre establecido (ver la discusión umen de la muestra). sobre el volumen de la muestra). esario cambiar 9. la(No aguja es necesario de la jeringa cambiar antesladeaguja inocular de lalosjeringa frascos, antes de inocular los frascos, omendaba anteriormente esto se recomendaba para evitar contaminación anteriormentedel para cultivo, evitarpero contaminación del cultivo, pero ostrado que usando se ha dosdemostrado agujas la tasa quede usando contaminación dos agujas nolaes tasa muy de contaminación no es muy más bien se trata diferente de proteger y más bien al personal se trata de de salud proteger evitando al personal de salud evitando ones innecesariasmanipulaciones con el cambio de innecesarias agujas). con el cambio de agujas). os frascos a 10. temperatura Mantenerambiente los frascos y llevarlos a temperatura pronto ambiente al laboratorio. y llevarlos pronto al laboratorio. A. BIBLIOGRAFIA. nstein MP,Baron Dune WM, EJ, Weinstein et al. Blood MP, Cultures Dune WM, IV, Cumitech et al. Blood Cultures IV, Cumitech Press. Washington, 1C, 2005, ASM D. C.Press. Washington, D. C. ulman JA.Strand Bloodstream CL, Shulman Infections: JA. Laboratory Bloodstream detection Infections: Laboratory detection considerations. and clinical Cap. 3,considerations. Collection of Cap. blood-culture 3, Collection of blood-culture 15-20. 1988. specimens, ASCP Press, p. 15-20. Chicago. 1988. ASCP Press, Chicago. Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 13 14 Carlos A. Javier Zepeda ϭϱ ϭϱ 4 4 Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 15 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológ MUESTRAS DE LÍQUIDO CEFALORRAQ MUESTRAS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO PARA EXAMEN BACTERIOLÓGIC PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO El sistema nervioso central El sistema (SNC) nervioso comprende central diversas (SNC) estructuras comprende diversas anatómicas Fig. 4.1, incluyendo: anatómicas el cerebro, Fig. 4.1,elincluyendo: cerebelo, el el puente, cerebro,elel cerebelo, e tallo cerebral, la médula tallo espinal cerebral, y las membranas la médula espinal que losy cubren las membranas (las que los meninges: duramadre, aracnoides meninges:yduramadre, pía madre),aracnoides Fig. 4.2 El diagnóstico y pía madre), Fig. 4.2 El de las infecciones del sistema de lasnervioso infecciones central del es sistema de importancia nervioso central crítica es de import para poder hacer un tratamiento para poder oportuno. hacer un tratamiento oportuno. En el interior del cerebro En se el encuentran interior del los cerebro ventrículos se encuentran cerebrales, los ventrículos dentro de los cuales haydentro un plexo de los vascular cuales llamado hay un plexo plexo coroideo, vascular llamado plex donde es producido el donde líquido escefalorraquídeo producido el líquido (LCR), cefalorraquídeo que de los (LCR), ventrículos laterales pasa ventrículos al tercer laterales ventrículopasa y luego al tercer a través ventrículo del y luego a acueducto de Sylvius emerge acueducto del tallo de Sylvius cerebral emerge a la cisterna del tallo magna cerebral y a la cistern circula en el espacio subaracnoideo, circula en el donde espacio essubaracnoideo, reabsorbido hacia donde el es reabsorb sistema venoso. La obstrucción sistema venoso. a la circulación La obstrucción del LCR a lacausa circulación del hipertensión intracraneal;hipertensión esta obstrucción intracraneal; puede deberse esta obstrucción entre otras puede deberse cosas a infecciones. cosas a infecciones. La infección del parénquima La infección cerebral se deldenomina parénquima encefalitis, cerebralase menudo denomina encefaliti se asocia con infección se del asocia espacio con subaracnoideo infección del espacio (meningitis), subaracnoideo ( designándose en este designándose caso meningoencefalitis. en este caso La meningoencefalitis. formación de La fo abscesos cerebrales es otra abscesos forma de cerebrales infecciónesdel otra parénquima. forma de infección del parénqu ϭϲ ϭϲ 16 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos 4.1 Vías de circulación Figura del 4.1 Vías de circulación del uido cefalorraquídeo líquido cefalorraquídeo Cerebro Cerebro Figura 4.2. Corte sagital del Figura cráneo4.2. Corte sagital del cráneo mostrando las meninges mostrando las meninges ϭϳ ϭϳ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 17 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacter Hay dos formas principales Hay dedos meningitis: formas principales de meningitis: 1) La forma “aséptica”, 1) llamada La forma así “aséptica”, en forma errónea llamada(pero así en el forma e término se sigue usandotérmino por costumbre), se sigue usando porque por los cultivos costumbre), por para bacterias comunes para resultan bacterias negativos, comunes es producida resultan negativos, por e diversos agentes patógenos, diversos generalmente agentes patógenos, virus y a veces generalmente por viru M. tuberculosis, hongosM.y tuberculosis, espiroquetas hongos como Treponema, y espiroquetas com Leptospira y Borrelia. Los Leptospira cultivos rutinarios y Borrelia.para Losbacterias cultivos rutinarios no p detectan estos organismos. detectan estos organismos. 2) La forma purulenta, 2) causada La formageneralmente purulenta, causada por bacterias generalmente piogénicas como Streptococcus piogénicaspneumoniae, como Streptococcus Haemophilus pneumoniae influenzae, Neisseria meningitidis, influenzae, Escherichia Neisseria meningitidis, coli, ListeriaEscherich monocytogenes, Nocardia, monocytogenes, otras bacterias Nocardia, y ocasionalmente otras bacterias y por protozoos. por protozoos. La infección de la sustancia La infección de la médula de laespinal sustancia se denomina de la médula mielitis. espinal se de Menos frecuentemente Menos se encuentran frecuentemente infecciones se encuentran de las partes infecciones anatómicas adyacentes del anatómicas SNC como adyacentes absceso epidural, del SNC osteomielitis como absceso epidu del cráneo o infecciones del de cráneo los nervios o infecciones periféricos de los (borreliosis, nervios periféric tuberculosis y lepra). tuberculosis y lepra). La gran mayoría de las infecciones La gran mayoría del SNC deson las de infecciones origen hematógeno, del SNC son de orig los organismos que llegan lospor organismos vía sanguínea que llegan debenpor vencer vía sanguínea la “barrera deben ve hemato-encefálica”; que es hemato-encefálica”; un sistema de protección que es un vascular sistema deldeSNC. protección va Otras vías de acceso sonOtras trauma, víascirugía de acceso previa son deltrauma, cráneo,cirugía punciones previa del crá del espacio subaracnoideo delo espacio raramente subaracnoideo por vía neural o retrógrada raramente por (rabia, vía neural re herpes zoster, varicela y algunos herpes zoster, arbovirus). varicela y algunos arbovirus). Debido a la frecuencia con Debido que se a la encuentra frecuencia comprometido con que se encuentra el espaciocomprom subaracnoideo en infecciones subaracnoideo del SNC, el enestudio infecciones del LCR del SNC, es de el suma estudio del L importancia en el manejo importancia de estos pacientes. en el manejo En otros de estos casos,pacientes. sobre todo En otros c cuando se trata de abscesos cuando cerebrales, se trata es de necesario abscesos obtener cerebrales, muestras es necesario o directamente de las lesiones. directamente En estos de pacientes, las lesiones. la aspiración En estos pacientes, del la absceso y el manejoabsceso del material y el manejo se hacedelsiguiendo material las se hace recomendaciones de muestras recomendaciones de exudadosdepurulentos muestras (ver de exudados adelante).purulentos ϭϴ ϭϴ 18 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos HV GH DVSHFWR FULVWDOLQR WLHQH FpOXODVȝ/ EO /&5 QRUPDO HV GHPHQRVGH DVSHFWR FULVWDOLQR WLHQH PHQRVGH FpOXODVȝ/ mg/dL de proteínas y entre 50 yde 80proteínas mg/dL deyglucosa. menos de 50 mg/dL entre 50En y 80 mg/dL de glucosa. En meningitis pacientes “aséptica”con o no-purulenta, el líquidoosuele ser meningitis “aséptica” no-purulenta, el líquido suele ser ente turbioclaro (opalescente), se encuentra un aumentose entre o ligeramente turbio (opalescente), encuentra un aumento entre DVȝ/ XVXDOPHQWH GH DVSHFWR OLQIRLGH \ PRQRQXFOHDUHV FpOXODVȝ/ XVXDOPHQWH PRQRQXFOHDUHV GH DVSHFWR OLQIRLGH nto entreligero 55 y incremento 80 mg/dL entre de proteínas glucosade proteínas y glucosa 55 y 80y mg/dL normal o ligeramente disminuida. generalmente normal o ligeramente disminuida. con meningitis purulenta con muestran un LCR de aspecto Los pacientes meningitis purulenta muestran un LCR de aspecto umento del número célulasdel (predominantemente turbio, con de aumento número de células (predominantemente morfonucleares neutrófilos) en un rangoneutrófilos) entre 3,000eny un rango entre 3,000 y leucocitos polimorfonucleares PHQWRGHSURWHtQDVPD\RUGHPJG/\GLVPLQXFLyQGH ȝ/DXPHQWRGHSURWHtQDVPD\RUGHPJG/\GLVPLQXFLyQGH lores menores de 10 amg/ dL. menores de 10 mg/ dL. la glucosa valores s intermedias estos extremos, ejemplo: el Hay entre situaciones intermediaspor entre estos en extremos, por ejemplo: en el gitis tuberculosa, aumento de células esel moderado caso deelmeningitis tuberculosa, aumento en de células es moderado en 000 a 2,000/ ȝ/ \ PL[WR FRQa SUHGRPLQLR GH OHXFRFLWRV el rango de 1,000 2,000/ ȝ/ \ PL[WR FRQ SUHGRPLQLR GH OHXFRFLWRV , pero conmononucleares, presencia substancial de presencia polimorfonucleares, pero con substancial de polimorfonucleares, tante de proteínas más de 100 mg/dL y disminución aumento de importante de proteínas de más de 100 mg/dL y disminución ción de glucosa (entre 15 y 30de mg/dL). de la concentración glucosa (entre 15 y 30 mg/dL). la muestra: Obtención de la muestra: rcunstancias Exceptuando muy poco frecuentes, circunstancias el LCR muyse poco obtiene frecuentes, por el LCR se obtiene por r (PL) (Fig.punción 4.3). Lalumbar PL es un (PL) procedimiento (Fig. 4.3). Lainvasivo PL es unque procedimiento invasivo que uado en forma debe ser aséptica efectuado estricta, en forma por un aséptica médicoestricta, con por un médico con en esta técnica. adiestramiento en esta técnica. ϭϵ ϭϵ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 19 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológ Se recomienda obtener Se recomien la muestra en tres tubos la muestra en estériles, el primero para estériles, el p examen histoquímico, el examen histo segundo para estudio segundo pa bacteriológico ba (coloración de Gram y (coloración d cultivo) y el tercero para cultivo) y el te estudios inmunológicos estudios inm que sean requeridos. El que sean req volumen mínimo en volumen m cada tubo debe ser 2 cada tubo d mL, nunca menos de 1 mL, nunca m mL. mL. Figura 4.3: Punción lumbar Figura 4.3: Punción lumbar Las muestras de LCR Las muestra deber ser procesadas lo más deberpronto ser procesadas posible después lo másde pronto ser obtenidas. posible después de ser No deben refrigerarse. SiNo solamente deben refrigerarse. se obtiene un Si solamente tubo, el mismo se obtiene debe un tubo, el m ser enviado al laboratorioser de enviado Bacteriología al laboratorio antes dede ser Bacteriología manipulado antes en de ser man otras secciones. otras secciones. La sensibilidad de los métodos La sensibilidad de laboratorio de lospara métodos detectar de bacterias laboratorioenpara detectar b el LCR depende en gran el medida LCR depende del volumen en gran de lamedida muestra. delEste volumen temade la muestra ha sido motivo de muchaha discusión sido motivo entrede losmucha médicos discusión y los expertos entre losenmédicos y los e el laboratorio, pero no hay el laboratorio, forma de contrarrestar pero no hayelforma concepto de contrarrestar de que el conce entre menos muestra se recibe entre menos en el laboratorio, muestra semenos recibe probabilidades en el laboratorio, menos pro hay de detectar la causa hay del problema. de detectar la causa del problema. BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Gray LD, Fedarko DP. Laboratory Gray LD, Fedarko Diagnosis DP. of Laboratory Bacterial Meningitis. Diagnosis of Bacterial Clin.Microbiol.Rev. 1992,Clin.Microbiol.Rev. 5:130-145. 1992, 5:130-145. Ray CG, Smith JA, Wasilauskas Ray CG, Smith B, Zabransky JA, Wasilauskas R.1993. Laboratory B, Zabransky R.1993. Diagnosis of Central Nervous Diagnosis System of Central Infections. Nervous Cumitech System 14A, Infections. ASM Cumitech Press. Washington, D.C. Press. Washington, D.C. ϮϬ ϮϬ 20 Carlos A. Javier Zepeda l de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos SE, Thorpe KE,doHolroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar Thorpe KE, Strauss Holroyd-Leduc J. How I perform a lumbar analyze the results to diagnose bacterial meningitis. JAMA analyze thepuncture results toand diagnose bacterial meningitis. JAMA 2006, 296:2012-2022. Disponible en: 12-2022. Disponible en: http://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt05-collect-transportdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt05-collect-transportspecimens.html ml Ϯϭ Ϯϭ 5 5 Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 21 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacterio MUESTRAS DE LÍQUIDOS PERICÁR MUESTRAS DE LÍQUIDOS PERICÁRDICO, PLEURAL, PERITONEAL Y ARTICULA PLEURAL, PERITONEAL Y ARTICULAR PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO EXAMEN BACTERIOLÓGICO Aunque las infecciones de Aunque los espacios las infecciones pericárdico, de los pleural, espacios peritoneal pericárdico, y pleu articular tienen diferentesarticular causas,tienen el procedimiento diferentes causas, de obtención el procedimiento de las de o muestras de estos líquidos muestras se lleva de a cabo estosen líquidos la mayor se parte lleva a decabo los casos en la mayor pa por aspiración de las cavidades por aspiración correspondientes de las cavidades con unacorrespondientes jeringa. Estos con un son procedimientos invasivos son procedimientos y deben ser efectuados invasivos ypor deben un médico ser efectuados adiestrado en las técnicas adiestrado respectivas. en las Nunca técnicas se deben respectivas. enviar Nunca estas se debe muestras en hisopos. muestras en hisopos. Obtención de las muestras: Obtención de las muestras: ideal es separadas obtener tres separadas Lo ideal es obtener tresLomuestras en muestras tubos estériles con en tubo deuno cierre seguro (Fig.cito-químico, 5.1), uno paraotro el estudio ci tapadera de cierre segurotapadera (Fig. 5.1), para el estudio para estudio bacteriológico y el adicionales tercero paraque exámenes para estudio bacteriológico y el tercero para exámenes seanse requeridos. En general trata de aspirar derrames que p sean requeridos. En general trata de derrames quesepermiten para al laboratorio, suficiente cantidad para suficiente enviar al cantidad laboratorio, porenviar ejemplo 50 mL; sin por ejem embargo, el envía derrame es escaso, se envía el mayor v embargo, si el derrame es escaso,sise el mayor volumen que se pueda aspirar. pueda aspirar. Mucha veces estos que derrames son exudados Mucha veces estos derrames son exudados contienen fibrinógenoque contien tienden a coagular,agregar por elloun esanticoagulante conveniente agregar un a y tienden a coagular, por yello es conveniente estéril a lainhibitorio muestra, para que no sea inhibitorio estéril a la muestra, que no sea el crecimiento de para el c bacterias, por ejemplo, o citrato sódico 3.8%. bacterias, por ejemplo, heparina o citrato sódico heparina 3.8%. Algunos autores recomiendan Algunos la inoculación autores recomiendan directa de la estos inoculación líquidos directa (2 de e a 10 mL) en frascos con acaldo 10 mL) de cultivo en frascos como con loscaldo usados de para cultivo obtener como los usado hemocultivos, en esta hemocultivos, forma se logra en una estamejor formarecuperación se logra una de mejor re bacterias. bacterias. ϮϮ ϮϮ 22 Carlos A. Javier Zepeda e Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos Figura 5.1 Ejemplos de tubos Figura para 5.1 Ejemplos de tubos para obtención de líquidos obtención de líquidos dejarse Siempre aparte una porción de aparte la muestra para lade la muestra para la debe dejarse una porción frotes para las coloraciones directas. preferible que preparación de frotes para lasEscoloraciones directas. Es preferible que s sean procesadas con prontitud una vez con que prontitud son estas muestras sean procesadas una vez que son la exigencia es menor con las muestras deque líquido obtenidas, peroque la exigencia es menor con las muestras de líquido y si se mantienen refrigeradas, serrefrigeradas, sembradas pueden ser sembradas cefalorraquídeo y si se pueden mantienen después hasta sin mayor compromiso la recuperación de para la recuperación de 24 horas despuéspara sin mayor compromiso patógenos excepción es el caso los comunes; organismosuna patógenos comunes; una de excepción es el caso de rtritis gonocócica, por logonocócica, lábil que esque Neisseria sospecha que de artritis por lo lábil que es Neisseria aspiradogonorrhoeae, articular debeel ser sembrado tan pronto como aspirado articular debe ser sembrado tan pronto como un medio apropiado. sea posible en un medio apropiado. . BIBLIOGRAFIA. ds, cap. 10 Serous en: LA body Mundt, fluids, K Shanahan. cap. 10 en: Graff´s LA Mundt, K Shanahan. Graff´s alysis andtextbook body fluids. of urinalysis 2 ed. 2011, and Lippincott-Williams body fluids. 2 ed. 2011, Lippincott-Williams delphia. & Wilkins, Philadelphia. Ϯϯ Ϯϯ 6 6 Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 23 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte DE ORIN MUESTRAS DEMUESTRAS ORINA EXAMEN BACTERIOL PARA EXAMENPARA BACTERIOLÓGICO Las infecciones de la vía Las urinaria son comunes de la vía en urinaria la población son comunes general, en la po infecciones afectan a personas de todas afectan las edades, a personas tanto deaquellas todas lasque edades, tienentanto una aquella salud normal como a pacientes salud normal debilitados, como son a pacientes más frecuentes debilitados, en elson más género femenino. Los cuadros género clínicos femenino. van Los desde cuadros formasclínicos asintomáticas van desde form (bacteriuria asintomática), (bacteriuria uretritis yasintomática), cistitis, hastauretritis pielonefritis y cistitis, e hasta infecciones complicadas.infecciones complicadas. Los cultivos de la orina Los para cultivos bacterias de la posiblemente orina para bacterias son los posible procedimientos más comunes procedimientos en los laboratorios más comunes de en Bacteriología los laboratorios d Clínica. A través de los Clínica. años no Ahatravés habido decambio los años significativo no ha habido en lacambio s frecuencia de los agentesfrecuencia que causan de infecciones los agentes urinarias, que causan pero infecciones si ha urin cambiado el comportamiento cambiado de estas el comportamiento especies antedelosestas agentes especies an antimicrobianos. El cultivo antimicrobianos. es necesario para El cultivo poder es aislar necesario la bacteria paraypoder ai efectuar los estudios de sensibilidad efectuar los aestudios los antibióticos. de sensibilidad a los antibióticos. El examen general de la El orina examen indica general una posible de la orina infección indicaurinaria una posible in cuando se observan leucocitos cuando ense cantidad observan mayor leucocitos que lo en normal cantidad (piuria), mayor que l eritrocitos (hematuria), presencia eritrocitosde(hematuria), nitritos y esterasa presencia leucocitaria, de nitritosasí y esterasa como un aumento evidente como delun número aumento de bacterias evidente del en el número examen de del bacterias e sedimento urinario. Todo sedimento lo anterior urinario. asumiendo Todo quelolaanterior muestra asumiendo de orina que la ha sido obtenida debidamente. ha sido Siobtenida no se toman debidamente. las precauciones Si no sedebidas toman las preca para obtener la muestra,para la contaminación obtener la muestra, con secreciones la contaminación de origen con secrec genital altera los resultados, genital esto altera es más los resultados, frecuente en esto mujeres es más y en frecuente e personas en los extremos personas de edaden(niños los extremos muy pequeños de edady (niños personas muy peque mayores de 60 años). La mayores sensibilidad de 60 delaños). examen La general sensibilidad de orina del examen para gene predecir infección urinaria predecir varía por infección diversas urinaria razones varía y lapor correlación diversas razones con la presencia de bacteriuria con la presencia significativa dedemostrada bacteriuria significativa por cultivo no demostrad es absoluta. es absoluta. El marcador de laboratorio El marcador definitivo para de laboratorio establecerdefinitivo el diagnóstico para establecer de e infección bacteriana de la infección vía urinaria bacteriana es el cultivo de la vía de la urinaria orina. es Desde el cultivo de Ϯϰ Ϯϰ 2 4 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos . XX se llevaron a cabo que demostraron que que demostraron que mediados del s.estudios XX se llevaron a cabo estudios cifra de 10 unidadesuna formadoras de5 unidades colonia (UFC)/mL formadoras de orina de colonia es (UFC)/mL de orina es nfección urinaria. indicativaAde dicha infección cifra se urinaria. le considera A dichauna cifra se le considera una nificativa”, “bacteriuria pero estudios significativa”, más recientes perohan estudios demostrado más recientes han demostrado 5 UFC/mL formaran que los cultivos si solo se con informaran más de 10los cultivos se conestaría más de 105 UFC/mL se estaría nosticar un dejando buen número de diagnosticar de infecciones un buen que número se asocian de infecciones que se asocian nores. con cuentas menores. e recomienda Actualmente que losselaboratorios recomiendadeben que los informar laboratorios deben informar 2 2 ros mayores crecimientos de 10 UFC/mL puros mayores de 10mayores y sobre todo UFC/mL dey sobre todo mayores de 4 UFC/mL.demuestran Algunos 10estudios Algunos estudios que en mujeres demuestran que en mujeres gunos cultivos sintomáticas, con cuentas algunos bajas cultivos iniciales conse cuentas vuelven bajas iniciales se vuelven 8 horas sin negativos necesidad en de 48 tratamiento, horas sin necesidad pero un número de tratamiento, pero un número nas progresa mayor a cuentas de personas más progresa altas en ela mismo cuentastiempo. más altas en el mismo tiempo. médico hacer Corresponde la correlación al médico clínica hacer de estos la correlación resultados clínica de estos resultados ma de tratamiento, y decidir lapues forma en de general tratamiento, las personas pues en con general las personas con tomática bacteriuria no ameritan asintomática el uso de no antimicrobianos. ameritan el uso En de antimicrobianos. En 3/mL son as mayores varones, de 10cuentas mayores de 10 predictivas de3/mL infección son predictivas de infección lto porcentaje urinaria de pacientes. en un alto porcentaje de pacientes. con infección Las personas urinaria baja con (uretritis) infección tienden urinaria abaja tener (uretritis) tienden a tener omparadas cuentas con las bajas quecomparadas padecen cistitis con olas pielonefritis, que padecen cistitis o pielonefritis, e tienen cuentas que casimayores siemprede tienen 104 UFC/mL. cuentas mayores de 104 UFC/mL. ables queHay afectan ciertas los variables resultados que deafectan un urocultivo, los resultados como de un urocultivo, como de hidratación son eldeestado la persona, de hidratación el excesodedela ingesta persona,o el exceso de ingesta o idos, la posibilidad infusión dede líquidos, contaminación la posibilidad externa, de el contaminación uso externa, el uso crobianos,previo la relación de antimicrobianos, temporal para la obtener relación la muestra, temporal para obtener la muestra, n que se laprocesa prontitud la muestra con que después se procesa de la haber muestra sido después de haber sido Por eso, aobtenida, veces esetc. necesario Por eso, hacer a veces más es de necesario un cultivo hacer más de un cultivo tuación real para deldefinir paciente, la situación sobre todo real cuando del paciente, se trata sobre de todo cuando se trata de niños. entes queCuando han tenido los pacientes infección urinaria que hanson tenido tratados infección con urinaria son tratados con , se recomienda antimicrobianos, efectuar cultivos se recomienda de control efectuar entre 1cultivos y2 de control entre 1 y 2 és de finalizado semanas el después tratamiento, de finalizado aun cuando el tratamiento, el paciente aun cuando el paciente síntomas.ya no presente síntomas. Ϯϱ Ϯϱ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 25 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte Por razones anatómicas, Por la posibilidad razones anatómicas, de contaminación la posibilidad de la orina de contaminaci es alta. Por eso, deben tomarse alta. Por precauciones eso, deben extremas tomarse precauciones para obtener extrema de calidad. instancia es el méd muestras de calidad. En muestras primera instancia esEn el primera médico que solicita el examen el responsable de indicar a su pac el examen el responsable de indicar a su paciente, o a los responsables del paciente, lasdeben precauciones responsables del paciente, las precauciones que se tomar que s obtener la muestra de orina. para obtener la muestrapara de orina. Hay diversas formas obtener es orina, en la práctic Hay diversas formas de obtener orina, pero en de la práctica máspero común muestras durantede la orinar) micciónen (al momen obtener dichas muestras obtener durante dichas la micción (al momento un Menos frasco estéril (Fig. 6.1). se Menos se un frasco estéril (Fig. 6.1). frecuentemente hace frecuentemente mediante sondas urinarias bolsas colectoras punción sondas urinarias bolsas colectoras o punción suprapúbica deo la vejiga. suprapúb Figura 6.1: frasco estéril para Figura 6.1: frasco estéril para muestras de orina muestras de orina los niños pequeños esen difícil obtener la orina en En los niños pequeños En es difícil obtener la orina la forma antes descrita es necesario utilizar un son colector de orina. Es descrita y es necesario utilizar unycolector de orina. Estos bolsitas plásticas estériles (Fig. 6.2). plásticas especiales estériles (Fig. especiales 6.2). Ϯϲ Ϯϲ 26 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos Figura 6.2: colector de orina Figura 6.2: colector de orina para niños pequeños. para niños pequeños. onda urinaria para orina, utilizada con ese único El uso deobtener una sonda urinaria para obtener orina, utilizada con ese único erización de entrada(cateterización y salida), se utiliza cuandoy el cultivose utiliza cuando el cultivo propósito de entrada salida), da por micción noobtenida da resultados confiables o cuando de orina por micción no da resultados confiables o cuando muestra contaminación forma contaminación repetida, así como en repetida, así como en dicho examenen muestra en forma acitadas personas o que tienen problemaso neurológicos. Para incapacitadas que tienen problemas neurológicos. Para os de contaminación se deben tomar precauciones evitar los riesgos de contaminación se deben tomar precauciones pieza y antisepsia región ygenital externa de genital externa antes de extremas de de la limpieza antisepsia de antes la región da. introducir la sonda. es que yaEn tienen una sonda urinaria, las muestras los pacientes que ya tienen una sondaseurinaria, las muestras se r usando pueden una técnica aséptica cuidadosa a través del cuidadosa a través del obtener usando una técnica aséptica ción, desinfectando diafragma y aspirando la con y aspirando la orina con puerto de el colección, desinfectando el orina diafragma a sondauna no jeringa. debe desconectarse, decir, debe La sonda no esdebe desconectarse, es decir, debe sistema cerrado. mantenerse un sistema cerrado. e orina para NUNCA deben obtenerse de la bolsa Lascultivo muestras de orina para cultivo NUNCA deben obtenerse de la bolsa e orina endepersonas sondas permanentes, colecciónque de tienen orina en personas que tienen sondas permanentes, siempre está Tampoco recomendable puescontaminada. esa orina siempre está es contaminada. Tampoco es recomendable de la hacer sonda punción misma, de ya que su contenido no es la sonda misma, ya que su contenido no es Ϯϳ Ϯϳ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 27 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteri representativo de orina vesical. representativo Los organismos de orinaque vesical. colonizan Los organismos el catéter que colo están asociados con la formación están asociados de “biofilm” con lay raramente formación de invaden “biofilm” la y raram vejiga. Si se presenta la vejiga. necesidad Si se de presenta hacer la un necesidad cultivo en de estos hacer un cu pacientes, es mejor retirarpacientes, el catéter es permanente mejor retirar e introducir el catéteruna permanente sonda e introd nueva después de un cuidadoso nueva después procedimiento de un cuidadoso de antisepsia procedimiento local. de antis El sondas cultivo urinarias de puntasnodeestá sondas urinarias El cultivo de puntas de indicado bajo no está ninguna circunstancia para investigación ninguna circunstancia para investigación de infección urinaria, lade infecc mayor parteladel tiempo sólo indican la presencia de con mayor parte del tiempo sólo indican presencia de contaminantes. Obtención de la muestra. Obtención de la muestra. Cuadro 6.1 Cuadro 6.1 INSTRUCCIONES PARA LA INSTRUCCIONES TOMA DE MUESTRAS PARA LA DE TOMA ORINADE MUESTRAS EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Preferiblemente obtenga la1.primera Preferiblemente orina de la mañana. obtenga la Si primera no es posible, orina de la mañana. Si no espere al menos dos horas después espere de al la menos última dos vez horas que orinó, después paradeobtener la última la vez que orinó, muestra. (No abra el frasco estéril muestra. para(No colectar abralaelmuestra frasco estéril hasta completar para colectar la muestra h el paso 2). el paso 2). Repita tres veces un lavado 2. cuidadoso Repita tres de laveces región un genital lavado con cuidadoso agua y de jabón. la región genital con Seque la zona lavada con una toalla Sequelimpia la zona y seca. lavada con una toalla limpia y seca. Abra el frasco estéril, téngalo 3. listo Abraa el la frasco mano. estéril, téngalo listo a la mano. Comience a orinar en el servicio 4. Comience sanitarioayorinar a media en micción, el servicio introduzca sanitario el y a media micción, frasco en el chorro de orina y obtenga frasco en una el porción chorro de deorina la misma. y obtenga Retireuna el porción de la mism frasco y termine de orinar en elfrasco servicio. y termine de orinar en el servicio. Cierre el frasco, rotule con5.el nombre Cierre el delfrasco, paciente rotule y lacon horaelen nombre que sedel obtuvo paciente y la hora en la muestra. la muestra. Lleve al laboratorio antes 6. de que Lleve pasealuna laboratorio hora o mantenga antes de la que muestra pase una hora o mantenga la refrigerada hasta el momento de refrigerada llevarla alhasta laboratorio. el momento de llevarla al laboratorio. Ϯϴ Ϯϴ Cuadro 6.2 Cuadro 6.2 28 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos CCIONES PARA LA INSTRUCCIONES TOMA DE MUESTRAS PARA LA DE TOMA ORINADE MUESTRAS DE ORINA EN NIÑOS PEQUEÑOS EN NIÑOS PEQUEÑOS es veces un lavado 1. Repita cuidadoso tres de veces la región un lavado genital cuidadoso con aguade la región genital con agua y jabón. a zona lavada con 2. una Seque toalla la limpia zona lavada y seca.con una toalla limpia y seca. el colector según 3. Coloque las instrucciones el colector que según lo acompañan las instrucciones y que lo acompañan y uesto. déjelo puesto. el niño haya orinado, 4. Cuando retireelelniño colector, haya adhiera orinado,las retire partes el colector, adhiera las partes para cerrarlo y llévelo laterales prontamente para cerrarlo al laboratorio. y llévelo La prontamente orina al laboratorio. La orina ebe pasar a otro recipiente. no se debe Si pasar hay atraso a otro enrecipiente. llevar la orina, Si hay atraso en llevar la orina, ga la muestra refrigerada. mantenga la muestra refrigerada. ación suprapúbica Aunque la(ASP) aspiración de orina suprapúbica vesical (Fig. (ASP) 6.3)deseorina vesical (Fig. 6.3) se todo idealconsidera para obtener el método la orinaideal con para el mínimo obtener riesgo la orina de con el mínimo riesgo de sobre todo contaminación, en niños pequeños sobre(lactantes) todo en niños cuando pequeños tienen(lactantes) cuando tienen psis, en laun práctica cuadrono dese sepsis, lleva a encabo la práctica en adultos no se o lleva niñosa cabo en adultos o niños La ASP esmás un grandes. procedimiento La ASP hospitalario es un procedimiento y siendo unahospitalario y siendo una va sólo debe maniobra ser efectuada invasiva por sóloun debe médico ser efectuada adiestrado.por un médico adiestrado. Figura 6.3: Punción suprapúbica Figura 6.3: Punción suprapúbica Ϯϵ Ϯϵ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 29 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacter BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Burd EM, Kehl KS. A Burd criticalEM, appraisal Kehl KS. of the A critical role ofappraisal the clinical of the role microbiology laboratory microbiology in the diagnosis laboratory of urinary in the tract diagnosis infections. of urinary JClinMicrobiol. 2011, 49:JClinMicrobiol. S34-S38. 2011, 49: S34-S38. Higgins D. Obtaining a catheter Higginsspecimen D. Obtaining of urine. a catheter Disponible specimen en: of urine. Disp http://www.nursingtime.net/nursing-practice/clinicalhttp://www.nursingtime.net/nursing-practice/clinicalzonez/continence/obtaining-a-c... zonez/continence/obtaining-a-c... McCarter YS, Bard EM, Hall McCarter CS, Zervos YS, Bard M. 2009. EM, Hall Laboratory CS, Zervos Diagnosis M. 2009. Labo of Urinary Tract Infections. of Urinary Cumitech Tract 2C,Infections. ASM Press.Cumitech Washington, 2C, D.C. ASM Press. W ϯϬ ϯϬ 7 7 30 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos MUESTRAS DE HECES MUESTRAS DE HECES PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO RA EXAMEN BACTERIOLÓGICO ía Clínica, En el estudio Bacteriología de lasClínica, infecciones el estudio gastrointestinales de las infecciones gastrointestinales de los panoramas representa más uno complejos, de los panoramas lo cual nomás es apreciado complejos, lo cual no es apreciado por la forma en en su magnitud que generalmente por la forma se hacen en quelas generalmente solicitudes se hacen las solicitudes n las muestras y se transportan para cultivo las de muestras las heces.para cultivo de las heces. n clínica más La presentación común de infección clínica intestinal más común es diarrea, de infección que intestinal es diarrea, que e definir enaunque términos difícil cuantitativos, de definir en usualmente términos cuantitativos, se expresa usualmente se expresa nto del número como un de aumento evacuaciones del número o cuando de las evacuaciones heces se o cuando las heces se suaves ovuelven líquidas. más Haysuaves cuadros o líquidas. clínicos donde Hay cuadros las clínicos donde las son enteramente evacuaciones líquidas.son Enenteramente muchos casos líquidas. la diarrea En muchos de casos la diarrea de so se acompaña origen de infeccioso dolor abdominal se acompaña y en ciertos de dolor casos abdominal de y en ciertos casos de . Cuando fiebre la diarrea y vómito. se acompaña Cuando la dediarrea dolor en seforma acompaña de de dolor en forma de ay tenesmoretortijones (dolor al defecar) y hay tenesmo y las heces (dolor presentan al defecar) sangre y las heces presentan sangre la de disentería. y moco, se habla de disentería. des etiológicas Las posibilidades de la diarreaetiológicas infecciosadeincluyen la diarrea virus, infecciosa incluyen virus, en bacteriano, toxinas bacterias de origen y protozoos. bacteriano, Las bacterias muestras y protozoos. deben Las muestras deben s con diversos ser examinadas métodos ya con que diversos no existemétodos un procedimiento ya que no existe un procedimiento ncluya todas las causas posibles, de allí la solicitud universal que incluya todas las que causas posibles, de allí que la solicitud tivo” sindeespecificar los agentes que se los quiere “coprocultivo” sin especificar agentes que se quiere inaceptable. El médico orientar al en orientar la investigar, es debe inaceptable. El laboratorio médico debe al laboratorio en la os agentesbúsqueda más probables acuerdo al análisis clínico y de losde agentes más probables de acuerdo al análisis clínico y del caso, epidemiológico ver (Cuadro 7.1). del caso, ver (Cuadro 7.1). os laboratorios Por otro generalmente lado, los laboratorios no pueden generalmente efectuar todosno lospueden efectuar todos los enes para posibles investigar exámenes la etiología para deinvestigar la diarrealainfecciosa, etiología de la diarrea infecciosa, dico debe así estar que familiarizado el médico debe o llamar estar anticipadamente familiarizado o al llamar anticipadamente al a informarse laboratorio de lo quepara se puede informarse hacer.de lo que se puede hacer. ϯϭ ϯϭ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 31 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte El laboratorio puede rechazar El laboratorio muestras puedesecas rechazar que hayan muestras sidosecas transportadas en recipientes transportadas de cartón, en papel recipientes o pañales, de ya cartón, que procesar papel o pañales este tipo de muestras no estebeneficia tipo de al muestras paciente. no En beneficia igual forma al paciente. las En muestras insuficientes muestras no debeninsuficientes ser procesadas. no deben ser procesada Tampoco es recomendado someter a recomendado cultivo heces formadas someter aocultivo duras ya heces queformadas es obvio o dura que no existe diarrea. Salvo queraras no existe excepciones, diarrea. Salvo no seraras recomienda excepciones, el uso no se de hisopos para obtenerdematerial hisoposrectal. para obtener material Únicamente si hay rectal. infección Únicamente activa en lactantes o enactiva niños en pequeños lactantesy onoenseniños puede pequeños obtener yuna no se pu muestra de heces evacuada muestra naturalmente. de heces evacuada Una vez que naturalmente. se obtieneUna la vez muestra debe ser llevada muestra prontamente debe ser al laboratorio llevada prontamente manteniéndola al laboratorio a temperatura ambiente, idealmente la muestra debe se temperatura ambiente, idealmente la muestra debe ser sembrada antes que pase una hora desde ya de que pase una horade desde su obtención, ya que su el obtención, atraso en procesar la compromete los resultados. Una procesar la muestra compromete losmuestra resultados. Una alternativa si se anticipa un atraso, es usar como un medio dede transporte, com anticipa un atraso, es usar un medio de transporte, medio Cary Blair, que la mayorintestinales. parte de los patógenos inte Blair, que protege la mayor parte deprotege los patógenos Obtención de la muestra: Obtención de la muestra: Sólo se recomienda cultivar Sólo semuestras recomienda de cultivar diarrea o muestras disentería, de diarr preferentemente lo más pronto preferentemente después del lo más iniciopronto del cuadro después clínico. del No inicio del se recomienda cultivar heces se recomienda formadas ocultivar duras. heces formadas o duras. Las muestras de heces Las deben muestras obtenerse al momento obtenerse de a defecar en un recipiente seco defecar de en un material no absorbente, material n preferentemente de plástico, preferentemen que tenga una boca ancha que tenga y un tapadera segura (Fig. 7,1). tapadera La segu muestra debe ser representativa muestra debe y de suficiente volumen (30 y de a 50 suficiente mL) para poder seleccionar mL) las para pod porciones más adecuadas porciones (Ej.: má mucosidad) para hacer mucosidad) el Figura 7.1: recipiente para Figura 7.1: recipiente para examen. examen. Muestras de heces Muestras de heces ϯϮ ϯϮ 32 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos Cuadro 7.1 Cuadro 7.1 AGENTES BACTERIANOSAGENTES COMUNESBACTERIANOS COMUNES EN INFECCIOSO LA DIARREA DE ORIGEN INFECCIOSO EN LA DIARREA DE ORIGEN ológicos uentes oxina) le (toxina) Agentes Fuente etiológicos o condición más predisponente frecuentes Aeromonas Agua Agua Bacillus Carnes, cereus vegetales, (toxina)arroz Carnes, 1-6 horas: vegetales, vómito arroz 6-24 horas: diarrea frito frito ? 1-6 horas: vómito 6-24 horas: diarrea 3-11 días Clostridium Tratamiento difficile con (toxina) Tratamiento 4-9 días con 4-9 días antibióticos antibióticos Carne, 8-6productos horas de carne, salsas Agua, 4-24 comidas horas 4-24 horas 8-6 horas Comidas 8-24 horas 8-24 horas Leche,3-5 carne días 3-5 días 1-2 días (enterotoxigénica) Escherichia Comidascoli (enteroinvasiva) elloides Plesiomonas Agua, mariscos shigelloides de concha Agua,1-2 mariscos días de concha ica Salmonella Alimentos, entérica huevos, leche en polvo, productos de animales. Alimentos, 8-72 horas huevos, leche en polvo, productos de animales. iae Shigella Agua dysenteriae Agua 3-5 días -dysenteriae) Shigella Agua,spp. alimentos (no-dysenteriae) olyticus ? Agua,3-11 leche, días aves, cerdo y contacto con animales verocitotóxica)Escherichia Leche, carne coli (verocitotóxica) ureus Período de incubación Campylobacter Agua, leche, aves, cerdo y contacto con animales ngens (toxina)Clostridium Carne, productos perfringens de (toxina) carne, salsas Escherichia Agua, comidas coli ) Fuente Períodoode condición incubación predisponente 8-72 horas 3-5 días Agua, 8-72 alimentos horas 8-72 horas Staphylococcus Salsas, carne, aureus productos lácteos, arroz. (toxina) Salsas, 1-6carne, horas productos lácteos, arroz. 1-6 horas Vibrio Agua, cholerae mariscos Agua,1-5 mariscos días 1-5 días Vibrio Mariscos parahaemolyticus Mariscos 14 -15 horas 14 -15 horas ϯϯ ϯϯ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 33 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Gilligan PH, Janda JM, Karmali GilliganMA, PH,Miller JandaJM. JM,1992. Karmali Laboratory MA, Miller JM. 1992. L Diagnosis of Bacterial Diarrhea. Diagnosis Cumitech of Bacterial 12A. Diarrhea. ASM Press. Cumitech 12A. ASM P Washington, D.C. Washington, D.C. Stool culture. Lab Tests Online. Stool culture. Disponible Lab en: Tests Online. Disponible en: http://labtestsonline.org/understanding/analytes/stoolhttp://labtestsonline.org/understanding/analytes/stoo culture/tab/test culture/tab/test ϯϰ ϯϰ 8 8 34 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos AS DE EXUDADOS ÚLCERAS(PUS), ÚLCERAS MUESTRAS(PUS), DE EXUDADOS NEAS, HERIDAS OPERATORIAS CUTÁNEAS, HERIDASYOPERATORIAS Y S, PARAFÍSTULAS, EXAMEN BACTERIOLÓGICO PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO un material Unque exudado se forma es en un un material tejido que o cavidad se forma corporal, en un tejido o cavidad corporal, do y células contiene como líquido consecuencia y células decomo un proceso consecuencia de un proceso caracteriza inflamatorio, por tener se unacaracteriza concentración por tener de proteínas una concentración de proteínas dL, pH alcalino mayor de o ligeramente 3 g/dL, pH ácido alcalino y presencia o ligeramente de ácido y presencia de ualmente leucocitos, con predominio usualmente de polimorfonucleares con predominio de polimorfonucleares den ser de neutrófilos. evolución Pueden aguda oser crónica. de evolución Generalmente aguda olacrónica. Generalmente la riana da lugar infección a la formación bacteriana de da exudados lugar a la que formación puedende exudados que pueden rulentos (pus), ser serosos, hemorrágicos, purulentos fibrinosos (pus), hemorrágicos, o pútridos. fibrinosos o pútridos. físico o laTanto cirugía, el trauma como algunas físico o enfermedades, la cirugía, comopueden algunas enfermedades, pueden ormación ocasionar de lesiones la abiertas formaciónendeforma lesiones de heridas, abiertas en forma de heridas, úlceras, laceraciones, quemaduras, úlceras, mordeduras quemaduras, de animales mordeduras o de animales o duras, fracturas humanos, expuestas, picaduras, abrasiones, fracturascontusiones, expuestas, abrasiones, etc. contusiones, etc. er infectadas que por pueden bacterias, ser infectadas ya sea procedentes por bacterias, de ya la sea procedentes de la mal de lamicrobiota persona, organismos normal de ladelpersona, ambiente organismos u otras del ambiente u otras minadas, Ej.: fuentes secreciones contaminadas, de animales Ej.: secreciones (mordeduras). de animales (mordeduras). se acompañan Estasde lesiones la formación se acompañan de exudados. de la formación de exudados. de rutina En no los afecta cultivos exponer de rutina la muestra no afecta del exudado exponer al la muestra del exudado al pero cuando aire se ambiental sospecha pero unacuando infección se sospecha por bacterias una infección por bacterias trictas, seanaeróbicas deben tomarestrictas, precauciones se deben extremas tomarpara precauciones no extremas para no el materialexponer obtenido. al aire No se el material deben tomar obtenido. muestras No separa deben tomar muestras para robios de estudio sitios o materiales de anaerobios quede normalmente sitios o materiales contienen que normalmente contienen os, como las estos mucosas organismos, de la faringe como las y nasofaringe, mucosas deesputo la faringe y nasofaringe, esputo secreciones expectorado, obtenidas secreciones por broncoscopia, obtenidas contenido por broncoscopia, contenido tinal, heces, gástrico orina eobtenida intestinal, porheces, micción orina o cateterismo obtenida por y micción o cateterismo y nitales. secreciones genitales. los laboratorios La mayoría no tienen de los lalaboratorios capacidad no de tienen efectuar la capacidad de efectuar bicos, que cultivos implicaanaeróbicos, no solamente quehacer implica crecer no solamente estos hacer crecer estos un medio organismos adecuado,ensino un identificarlos medio adecuado, y hacer sinolasidentificarlos y hacer las ϯϱ ϯϱ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 35 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte pruebas de sensibilidad apruebas los antimicrobianos. de sensibilidad Pora esta los antimicrobianos. razón el médico Por esta debe estar bien seguro que debeseestar pueden bienhacer seguro dichos que se cultivos pueden antes hacer de dichos c hacer la solicitud correspondiente; hacer la solicitud sin embargo, correspondiente; al menos lossin exámenes embargo, al men directos (coloración de Gram) directos pueden (coloración ser orientadores. de Gram) pueden ser orientadores Son muy variadas las lesiones Son muy causadas variadaspor las bacterias lesiones causadas anaeróbicas, por bacter entre las más importantes entre se las pueden más mencionar: importantes absceso se pueden cerebral, mencionar: ab empiema subdural, absceso empiema epidural, subdural, trombosis absceso séptica epidural, del seno trombosis sé venoso de la duramadre, venosoinfecciones de la duramadre, odontogénicas, infecciones sinusitis,odontogé infecciones relacionadasinfecciones a trauma yrelacionadas cirugía, bacteriemia a traumaanaeróbica, y cirugía, bacterie abscesos pulmonares, infecciones abscesos intraperitoneales, pulmonares, infecciones absceso intraperitoneales, hepático, ab actinomicosis, osteomielitis actinomicosis, anaeróbica, osteomielitis mordeduras humanas, anaeróbica, fasceítis mordeduras hu y miositis anaeróbica, gangrena y miositis poranaeróbica, Clostridium,gangrena tétanos, por etc.Clostridium, tétano Obtención de la muestra: Obtención de la muestra: Cuando se trata de un exudado Cuando que seforma trata de una uncolección exudado fluida, que forma en forma una colección de absceso o derrame cerrado, de absceso la mejor o derrame forma de cerrado, obtenerlalamejor muestra forma es de obten mediante aspiración con jeringa mediante usando aspiración una aguja con jeringa gruesausando (18G). El una sitio aguja grue de la punción debe ser desinfectado de la punción previamente. debe ser desinfectado Una vez obtenido, previamente. el Una material aspirado se transfiere material a un aspirado frasco se o tubo transfiere estérilacon un frasco tapadera o tubo esté hermética. Si no se cuenta hermética. con un frasco Si no osetubo cuenta estéril conpara un frasco transferir o tubo el estéril material al momento de obtener material la al muestra, momento se de puede obtener enviar la muestra, en la misma se puede en jeringa, teniendo el cuidado jeringa, de cubrir teniendo la aguja el cuidado con el protector de cubrir yladejarla aguja con el p bien sujeta a laenviar jeringa. Nunca se debe bien sujeta a la jeringa. Nunca se debe una jeringa con laenviar agujauna jerin expuesta. Algunos no autores expuesta. Algunos autores recomiendan enviarrecomiendan jeringas al no env laboratorio para evitar accidentes. laboratorio para evitar accidentes. Cuando no es posible la muestra, sobre Cuando no es posible aspirar la muestra, sobre aspirar todo cuando se trata de todo cu lesionesúlceras expuestas, mucosas, úlceras o material es lesiones expuestas, mucosas, o material escaso, se puede un obtenida hisopo estéril. Una vez utilizar un hisopo estéril.utilizar Una vez la muestra, el obtenida hisopo sela muest introduce tubo en transporte un tubo con med introduce en un tubo estéril o en en un un tubo conestéril medioo de son producidos comercialmente). Generalme (algunos son producidos(algunos comercialmente). Generalmente los hisopos fabricados comercialmente vienen enoun fabricados comercialmente vienen en un tubo con un líquido geltubo de con un trasporte(Fig. que8.1). protege muestra 8.1). Los hisopos trasporte que protege la muestra Los la hisopos no(Fig. son la mejor forma de absorben obtener muestras absorben parte del forma de obtener muestras pues parte delpues material, pero a ϯϲ ϯϲ 36 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos alternativa. Estas se dejan a temperatura veces no muestras hay alternativa. Estas muestras se dejan a temperatura levan prontamente laboratorio. ambiente al y se llevan prontamente al laboratorio. Figura 8.1: tubo para obtención Figura 8.1: tubo para obtención de exudados de exudados de heridasLos abiertas y úlceras deben abiertas tomarse ydel sitio de exudados de heridas úlceras deben tomarse del sitio de car la piel la adyacente. úlceras (más deúlceras seis crónicas (más de seis lesión sinLas tocar la pielcrónicas adyacente. Las volución) de la piel de extremidades inferiores, semanas delas evolución) de la piel de las como extremidades inferiores, como diabético las o por venosa, un venosa, representan un de insuficiencia origen diabético o porrepresentan insuficiencia a su evaluación pues estas lesiones pues estas lesiones problemabacteriológica, para su evaluación bacteriológica, e están colonizadas superficialmente por diferentes frecuentemente están colonizadas superficialmente por diferentes cual haceorganismos, difícil interpretar el resultado lo cual hace difícildeinterpretar el yresultado de los cultivos y los cultivos a de colonizantes definir siuse organismos trata de colonizantes invasivos. Para u organismos resolver invasivos. Para resolver ace necesario el dilema hacer se unahace limpieza necesario superficial hacerde una la limpieza lesión superficial de la lesión ada o solución con agua salinadestilada estérilesopara solución eliminar salina al máximo estérileselpara eliminar al máximo el pués se obtiene exudado una y después biopsia de se la obtiene base ouna se biopsia hace unade la base o se hace una guja para punción cultivar el con tejido aguja subyacente. para cultivar Loselcultivos tejido subyacente. de Los cultivos de madas desuperficies la piel se manejan quemadas conde criterios la piel similares. se manejan con criterios similares. xudados expulsados El cultivo de a través exudados de una expulsados fístula requiere a travésde de una fístula requiere de antisepsiauna externa, cuidadosa luego antisepsia se presiona externa, el tejidoluego adyacente se presiona el tejido adyacente xpulsión del para exudado lograr la y se expulsión toma la del muestra exudado con yunsehisopo toma la muestra con un hisopo amente conestéril un asa o directamente de cultivo si se contienen un asa a la demano cultivolos si se tienen a la mano los embrar la medios muestrapara y hacer sembrar un extendido la muestra paray coloración hacer un extendido para coloración ϯϳ ϯϳ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 37 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacter de Gram. La ventaja de de hacer Gram. las siembras La ventajadirectamente de hacer lases siembras que si eldirectame material es escaso, comomaterial suele suceder, es escaso, no se como pierde suele ensuceder, el hisopo. noSise pierde se sospecha Nocardia se o Actinomyces, sospecha Nocardia se deben o Actinomyces, usar los medios se deben u apropiados para el cultivoapropiados de estos organismos. para el cultivo de estos organismos. BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Bowler PG. Wound microbiology Bowler PG. andWound associated microbiology approaches andtoassociated wound appro management. ClinMicrobiolRev, management. 2001, 14: ClinMicrobiolRev, 244-69. 2001, 14: 244-69. Dow G. bacterial swabs and Dow the G.chronic bacterial wound: swabswhen, and the how chronic and what wound: do when, h they mean. Disponible en: they http://www.o-wm.com/article/1696 mean. Disponible en: http://www.o-wm.com/artic Ford A. Up-front advice onFord font-end A. 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Disponible en: http://www.surgeryencyclopedia.com/St-Wr/Wound-Culture.html http://www.surgeryencyclopedia.com/St-Wr/Wound-Cu 2009. 2009. ϯϴ ϯϴ 9 9 38 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos RAS DEL MUESTRAS TRACTO RESPIRATORIO DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR SUPERIOR RA EXAMEN BACTERIOLÓGICO PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO ratorio superior El tracto (Fig. respiratorio 9.1) incluye superior la cavidad (Fig. nasal, 9.1) incluye la la cavidad nasal, la glotis y losfaringe, tejidoslavecinos epiglotis dey laloslaringe. tejidosElvecinos epiteliodeo la laringe. El epitelio o ucosa quemembrana recubre elmucosa tracto respiratorio que recubresuperior el tracto se respiratorio superior se de los senos continúa para con nasales, el de la lostrompa senosde para Eustaquio nasales,ylaeltrompa de Eustaquio y el a parte superior oído medio y conen el la departe la laringe superior en lay parte con elinferior. de la laringe en la parte inferior. gura 9.1: Anatomía de la vía Figura respiratoria 9.1: Anatomía superior de la vía respiratoria superior ϯϵ ϯϵ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 39 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte Cada una de las distintasCada regiones una de las la vía distintas respiratoria regiones superior de la vía estárespirato colonizada por una amplia colonizada variedadpor de una bacterias ampliaque variedad constituyen de bacterias la qu microbiota local normal. Entre microbiota estoslocal habitantes normal.microbianos Entre estosnormales, habitantes microb se encuentran algunos se queencuentran bajo ciertas algunos circunstancias que bajoseciertas pueden circunstan comportar como agentescomportar patógenoscomo si logran agentes superar patógenos los mecanismos si logran superar de defensa normal, invadir de defensa la mucosa normal, y desencadenar invadir la mucosa un proceso y desencade inflamatorio y hasta penetrar inflamatorio a las vías y hasta linfáticas penetrar y hemáticas, a las víasolinfáticas por y h continuidad para llegar acontinuidad otros sitios para distantes. llegar Entre a otros estos sitios patógenos distantes. Entre potenciales están: Staphylococcus potenciales aureus, están: Streptococcus Staphylococcus pneumoniae, aureus, Streptococc Streptococcus pyogenes, Streptococcus Neisseria pyogenes, meningitidis, Neisseria Haemophilus meningitidis influenzae y Moraxella catarrhalis. influenzae y Moraxella catarrhalis. Hay una variedad de cuadros Hay una clínicos variedad asociados de cuadros con infecciones clínicos asociados por con estos organismos, entreestos los más organismos, comunesentre o importantes: los más comunes faringitis o impor aguda, amigdalitis aguda,aguda, epiglotitis, amigdalitis laringitis, aguda, laringotraqueobronquitis, epiglotitis, laringitis, laringotr absceso peri tonsilar y sinusitis absceso aguda peri tonsilar y crónica. y sinusitis Hay otros aguda cuadros y crónica. Ha clínicos ocasionados porclínicos bacterias ocasionados que no sonpor parte bacterias de la microbiota que no son parte normal como Bordetella normal pertussis, como Mycoplasma Bordetella pertussis, pneumoniae Mycoplasma y Chlamydophila pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. Obtención de muestras:Obtención de muestras: Cavidad Nasal y Nasofaringe. Cavidad Nasal y Nasofaringe. Ordinariamente no está indicada Ordinariamente la obtención no está de muestras indicada la deobtención la cavidadde muest nasal y nasofaringe para nasal estudios y nasofaringe bacteriológicos, para estudios salvo algunas bacteriológicos, excepciones, por ejemplo: excepciones, cuando existe poralguna ejemplo: lesión cuando localizada existe en alguna el lesión epitelio nasal, cuando se epitelio desea investigar nasal, cuando si la persona se deseaesinvestigar portadoraside la persona un agente particular, un Ej.: agente Staphylococcus particular, aureus Ej.: Staphylococcus o Neisseria aureu meningitidis, cuando se meningitidis, sospecha tosferina cuando (causada se sospecha por Bordetella tosferina (causada pertussis) o difteria. Los pertussis) cultivos para o difteria. Chlamydiophila Los cultivos pneumoniae para Chlamydiophil y Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma no se llevan pneumoniae a cabo en muchos no se llevan laboratorios a caboyen much estas infecciones usualmente estas se infecciones investiganusualmente mediante la sedetección investigandemediante anticuerpos en el suero del anticuerpos paciente. en el suero del paciente. Nunca deben hacerse cultivos Nunca de deben nasofaringe hacerse para cultivos determinar de nasofaringe si las para d bacterias allí presentes bacterias son las mismas allí presentes que causan son las otitis mismas mediaque o causa ϰϬ ϰϬ 40 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos investigar estas Para infecciones deben seguirse las sinusitis. investigar estas infecciones deben seguirse las es específicas (ver adelante). Recuerde(ver queadelante). es normalRecuerde que es normal recomendaciones específicas ren en laque nasofaringe diversos potenciales se encuentren en patógenos la nasofaringe diversos patógenos potenciales su microbiota normal. como parte de su microbiota normal. s muestrasPara paraobtener cultivo las de Bordetella se utiliza unde hisopo muestras para cultivo Bordetella se utiliza un hisopo e introduce por elque pisosedeintroduce la cavidad hasta delgado pornasal el piso de la cavidad nasal hasta la rota en su interior y sese retira que seen la misma forma que se nasofaringe, rotaen en lasumisma interiorforma y se retira eben usarse hisopos fibra usarse de algodón porque los de algodón porque los introdujo. No de deben hisopos de fibra el algodón dañan la bacteria e impiden su crecimiento, ácidos grasos del algodón dañan la bacteria e impiden su crecimiento, s hisopos alginatolosde hisopos calcio. La debe se de prefieren de muestra alginato de calcio. La muestra debe ediatamente o colocarse en un medio de transporte sembrarse inmediatamente o colocarse en un medio de transporte te con el laboratorio ya que hay alternativas). especial (consulte con varias el laboratorio ya queAun hay varias alternativas). Aun oque en cuando un medio transporte, muestra se de coloque en un lamedio de debe transporte, la muestra debe prontitud. sembrarse con prontitud. opo es una formael práctica y fácil obtener estasy fácil de obtener estas Aunque hisopo es una de forma práctica ejores muestras de las secreción nasofaríngea cultivonasofaríngea para cultivo muestras, mejores muestras depara secreción e obtienende por aspiración la secreción o por lavado Bordetella sede obtienen por aspiración de lay secreción o por lavado y una sonda delgada.con El aspirado debe tratarse la aspiración una sonda delgada. El en aspirado debe tratarse en la ue el hisopado. misma forma que el hisopado. dalas. Faringe y amígdalas. prende la La parte faringe superior comprende ubicadalapor parte arriba superior del paladar ubicada por arriba del paladar ringe), lablando parte (nasofaringe), media que incluye la parte las media amígdalas que incluye las amígdalas parte inferior (orofaringe) que es lay región la partepor inferior debajo que deeslalaepiglotis, región por debajo de la epiglotis, n la laringe que ytermina en la en apertura la laringe superior y endella esófago apertura superior del esófago (hipofaringe). s de la Las faringe infecciones y estructuras de la adyacentes faringe y estructuras tienen adyacentes tienen clínicaspresentaciones variadas. El clínicas cuadro variadas. de faringitis El cuadro o de faringitis o is aguda faringoamigdalitis (Fig. 9.2) es uno de aguda los más (Fig. frecuentes 9.2) es unoy de se los más frecuentes y se dolor encaracteriza la garganta, porfiebre, dolor eritema en la garganta, y edemafiebre, de la eritema y edema de la ea, a veces mucosa con formación faríngea, adeveces vesículas con formación y pequeñas de vesículas y pequeñas presencia ulceraciones de exudado purulento. y presenciaDe deuna exudado cuartapurulento. parte a De una cuarta parte a asos son la ocasionados mitad de lospor casos virus, son hasta ocasionados una tercera porparte virus, hasta una tercera parte es en niños de las y cerca infecciones de un 10% en niños en adultos y cercapueden de un ser 10% en adultos pueden ser ϰϭ ϰϭ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 41 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte causadas por Streptococcus causadas pyoge pornes. Streptococcus Hay otras pyoge causas nes. menos Hay otras frecuentes o raras y a veces frecuentes no se puede o raras determinar y a veceslano etiología se puede de determinar estas la e infecciones. En todas las infecciones. formas de En faringitis todas las aguda formas los síntomas de faringitis y aguda signos se traslapan y a menos signosque se traslapan se hagan ylos a estudios menos que de se laboratorio hagan los estudi no es posible determinarno sues etiología, posible por determinar eso existe su etiología, bastante debate por eso existe acerca de la conducta que acerca debedeseguir la conducta el médico queendebe estos seguir pacientes el médico en cuando no hay una causa cuando demostrada. no hay una La evidencia causa demostrada. acumuladaLa daevidencia preferencia a la obtenciónpreferencia de un cultivo a laantes obtención de iniciar de un tratamiento cultivo antes conde iniciar antibióticos, al menos para antibióticos, excluir S.alpyogenes menos para que excluir es la razón S. pyogenes más que común para usar antibióticos. común para usar antibióticos. Figura 9.2: faringitis aguda exudativa Figura 9.2: faringitis aguda exudativa En condiciones rutinariasEnel condiciones cultivo de larutinarias faringe para el cultivo bacterias de laestá faringe par orientado únicamente aorientado la búsqueda únicamente de Streptococcus a la búsqueda pyogenes de Streptoco (Estreptococo E hemolítico (Estreptococo de grupoE A). hemolítico Esta práctica de grupo ha sido A). Esta p recomendada en los últimos recomendada 50 años.enBajo los sospecha últimos 50especial años. Bajo de sospec acuerdo con la historia clínica acuerdoy con epidemiológica la historia clínica del caso, y epidemiológica el médico del puede solicitar cultivos separados puede solicitar para otras cultivos bacterias separados como para Neisseria otras bacterias gonorrhoeae o Corynebacterium gonorrhoeae diphtheriae. o Corynebacterium diphtheriae. La confiabilidad del cultivo La confiabilidad de la faringedelpara cultivo la detección de la faringe de S.para la d pyogenes está sujeta a pyogenes diversas variables está sujeta técnicas, a diversas entrevariables las cuales técnicas, posiblemente la más importante posiblemente es la forma la más enimportante que se toma es la la muestra. forma en que se ϰϮ ϰϮ 42 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos ebe frotar El firmemente superficie de la sobre faringelaysuperficie de la faringe y hisopo sesobre debe la frotar firmemente vitar tocar amígdalas la úvula y ylaevitar lengua. Enlaesta forma sólo En esta forma un sólo tocar úvula y laun lengua. a sensibilidad detiene 90 a una 97%sensibilidad para detectar cultivo de Estreptococo 90 a 97% para detectar Estreptococo os cultivos de aumentan poco la sensibilidad no sela sensibilidad pero no se grupo A.un Dos cultivos aumentanpero un poco sario un segundo cultivo en la práctica general. considera necesario un segundo cultivo en la práctica general. puede obtener a cualquier hora del día y anocualquier es importante La muestra se puede obtener hora del día y no es importante a comido osise lavadoha la comido boca recientemente. el ha paciente o se ha lavado la boca recientemente. Epiglotis. s una celulitis de la epiglotis tiene de el la potencial La epiglotitis es unaque celulitis epiglotisdeque tiene el potencial de cción completa la vía aérea. El diagnóstico causar de obstrucción completa de la vía es aérea. El diagnóstico es e clínico, eminentemente a diferencia declínico, otras formas de infección a diferencia de otras formas de infección guda, la respiratoria etiología es principalmente aguda, la etiologíabacteriana, es principalmente bacteriana, causada por Haemophilus influenzae. El hisopado de la especialmente causada por Haemophilus influenzae. El hisopado de la se recomienda porque precipitarporque obstrucción epiglotis no sepuede recomienda puede precipitar obstrucción úbita. El respiratoria estudio bacteriológico recomendado es súbita. El estudio bacteriológico recomendado es uando se han hecho estudios comparativos deestudios muestras hemocultivo. Cuando se han hecho comparativos de muestras epiglotis, tomadas con cultivos la sangre, correlación de ladeepiglotis, conlacultivos de lanosangre, la correlación no oluta, unas veces puede demostrarse el patógeno en la siempre es absoluta, unas veces puede demostrarse el patógeno en la s veces sangre en la epiglotis, pero debido al riesgo ya y otras veces en la epiglotis, pero debido al riesgo ya s preferiblemencionado, sólo hacer los es hemocultivos. preferible sólo hacer los hemocultivos. nasales.Senos paranasales. de la fosaLa nasal anatomía y senos de paranasales la fosa nasalFig. y senos 9.3). Para paranasales Fig. 9.3). Para acteriologíaentender de la sinusitis la bacteriología aguda esdemuy la sinusitis importante aguda es muy importante ma de obtener conocer las muestras la forma para de obtener cultivo.las El muestras procedimiento para cultivo. El procedimiento uado por un debe otorrinolaringólogo ser efectuado por y se untrata otorrinolaringólogo de una puncióny se trata de una punción ar a travésdel de seno la pared maxilar lateral a través de la cavidad de la pared nasal. lateral Previo de la cavidad nasal. Previo e hace una a la desinfección punción, seminuciosa hace unade desinfección la cavidad minuciosa nasal de la cavidad nasal áximo la contaminación para evitar al máximo de la muestra. la contaminación El trocar sede coloca la muestra. El trocar se coloca nete nasal debajo inferior del para cornete penetrar nasal la cavidad inferior del paraseno. penetrar Los la cavidad del seno. Los aterial aspirado cultivos deben del material ser cuantitativos aspirado para deben discriminar ser cuantitativos para discriminar ϰϯ ϰϯ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 43 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte posible contaminación, considerándose posible contaminación, importante considerándose un crecimientoimportante igual un 4 4 o mayor de 10 organismos/ o mayor 10 organismos/ mL dededeterminado agente mLpatógeno. de determinado agente Figura 9.3. Anatomía de la fosa Figura nasal 9.3.yAnatomía senos paranasales. de la fosa nasal y senos paran En forma alterna y para evitar En forma la punción alterna del y para seno, evitar se pueden la punción obtener del seno, se cultivos por endoscopia del cultivos seno,por losendoscopia resultados del sonseno, comparables. los resultados El son endoscopio se introduce endoscopio por el meato semedio, introduce adyacente por el meato al ostium medio, del adyacen seno, aspirando o usandoseno, un hisopo aspirando fino para o usando obtener un hisopo el material. fino para Con obtener este procedimiento el riesgo estede procedimiento contaminación el del riesgo seno dees contaminación alto. del seno BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Cassidy PK, et al. Viability Cassidy of %RUGHWHOOD PK, et al. SHUWXVVLV Viabilityinoffour %RUGHWHOOD suspending SHUWXVVLV in solutions at three temperatures. solutions JClinMicrobiol at three temperatures. 1994, 32:1550. JClinMicrobiol 1994, 3 Hallander HO. 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Oxford University York. p. 82-83. ϰϱ ϰϱ 10 10 Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 45 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacter DEL TRACTO RESPIR MUESTRAS DEL MUESTRAS TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR INFERIOR PARA EXAMEN BACTERIOLÓG PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO El tracto respiratorio inferior El tracto o bajo, respiratorio está formado inferiorpor o bajo, la laringe, está formado la po tráquea, los bronquios,tráquea, bronquiolos los bronquios, y alvéolos bronquiolos pulmonares.y En alvéolos p condiciones normales estos condiciones sitios anatómicos normalesno estos están sitios colonizados anatómicos por no están bacterias, aunque ocasionalmente, bacterias, sobre aunque todo ocasionalmente, en la laringe y sobre la tráquea, todo en la larin pueden encontrarse escasas pueden bacterias encontrarse que han escasas llegadobacterias allí producto que han de llegado la aspiración de secreciones la aspiración de la vía de respiratoria secreciones superior, de la vía sobre respiratoria todo supe durante el sueño. Aunquedurante los volúmenes el sueño.aspirados Aunque los sonvolúmenes muy pequeños, aspirados son su contenido de bacteriassu escontenido alto, y a veces de bacterias esta aspiración es alto, yde a bacterias veces esta aspirac puede ser significativa. Ordinariamente puede ser significativa. este es un Ordinariamente fenómeno transitorio, este es un fenóm pero también es la forma pero en que también organismos es la forma potencialmente en que organismos patógenos potencialm que residen en el tracto respiratorio que residensuperior en el tracto llegan respiratorio a la parte superior baja de la llegan a la vía aérea y si logran adherirse vía aéreaaly epitelio, si logran establecen adherirse residencia al epitelio,y establece causan infección. Así secausan producen infección. las formas Así se de producen enfermedad las como formas de en laringitis, traqueítis, bronquitis laringitis, y neumonía traqueítis,obronquitis combinaciones y neumonía de ellas o combina como laringo-traqueo-bronquitis como laringo-traqueo-bronquitis y bronconeumonía. y bronconeumonía. Cultivar en forma significativa Cultivarlasensecreciones forma significativa del tracto las respiratorio secreciones del tra inferior es un proceso frustrante. inferior es YaunBartlett proceso en frustrante. 1974 habíaYaexpresado Bartlett en 1974 h que “el cultivo de muestras que respiratorias “el cultivo de puede muestras resultar respiratorias en más esfuerzo puede resultar e microbiológico innecesario microbiológico que cualquierinnecesario otro tipo deque espécimen”. cualquier otro tipo de es Obtención de muestras:Obtención de muestras: En algunas infecciones En del algunas tracto respiratorio infeccionesinferior del tracto está respiratorio indicado inferio obtener paradecultivo secreciones obtener muestras para cultivo demuestras secreciones la víade superior, si se de la vía trata deque investigar organismos no forman parte d trata de investigar organismos no forman parte de que la microbiota normal, comoChlamydiophila Bordetella pertussis, Chlamydiophila normal, como Bordetella pertussis, pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae. Apartelas demuestras estas excepcione Mycoplasma pneumoniae. Aparte de estas excepciones, que seinfecciones necesitan para estudiar infecciones del tracto res que se necesitan para estudiar del tracto respiratorio inferior ϰϲ ϰϲ 46 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos irectamente directamente (aspirado se (esputo) obtienenoindirectamente (esputo) otraqueal, directamente (aspirado traqueal, do bronquial, y lavado bronquio alveolar). lavado o cepillado bronquial, y lavado bronquio alveolar). Esputo. btener lasEsmuestras levantarse la cama la preferibleal obtener las de muestras al por levantarse de la cama por la puto está formado secreciones del tractopor respiratorio mañana.por El esputo está formado secreciones del tracto respiratorio expectoradas en mayor o menor grado en conmayor o menor grado con bajo, se quemezclan al ser expectoradas se mezclan la faringesecreciones y de la boca.dePara disminuir la faringe y delalacontaminación boca. Para disminuir la contaminación s de la víacon superior, el paciente debe lavarseella paciente boca y debe lavarse la boca y organismos de la vía superior, orios de lahacer garganta (“gárgaras”) agua limpia antes con agua limpia antes enjuagatorios de con la garganta (“gárgaras”) a secreción. usa dentaduras, debe retirarlas antes del debe retirarlas antes del de Si expectorar la secreción. Si usa dentaduras, geo. Luego, el buco-faríngeo. paciente debe hacer dedebe toserhacer el esfuerzo de toser aseo Luego,elelesfuerzo paciente secreción ytraqueal y recogerla en traqueal un frascoy estéril de en un frasco estéril de expulsar la secreción recogerla ética y transportarla prontamente al laboratorio. tapadera hermética y transportarla prontamente al laboratorio. o del examen investigar tuberculosis, no es M. tuberculosis, no es Si el es propósito del M. examen es investigar usar un frasco estéril, pero sí un debe ser un frasco limpio. indispensable usar frasco estéril, pero sí debe ser un frasco limpio. as son normalmente sometidas a un proceso de Estas muestras son normalmente sometidas a un proceso de ión antes de ser cultivadas. antes de ser cultivadas. descontaminación el pacienteMuchas no puede expectorar espontáneamente para espontáneamente para veces el paciente no puede expectorar stra de esputo. En esos casosde seesputo. puede recurrir obtener obtener la muestra En esosa casos se puede recurrir a obtener ucido”, que nebulizar paciente en connebulizar una unconsiste “esputo en inducido”, queal consiste al paciente con una ónica de solución cloruro de sodio 3%,deusando en 3%, un usando 10 mL en un hipertónica cloruro10 demL sodio rasónico durante 15 aultrasónico 30 minutos.durante Este es método nebulizador 15un a 30 minutos. Este es un método nvasivo que la broncoscopia. El que procedimiento ha sido El procedimiento ha sido directo menos invasivo la broncoscopia. ener muestras pacientes sospecha neumonía usadoenpara obtenercon muestras en de pacientes con sospecha de neumonía omunes opor cuando hay comunes sospecha odecuando tuberculosis. Los bacterias hay sospecha de tuberculosis. Los uar deben cultivos hacerseaen forma cuantitativa paraen discriminar, efectuar deben hacerse forma cuantitativa para discriminar, antidad de si es una un una contaminación o un encrecimiento, base a la cantidad decontaminación crecimiento, sio es nificativo. crecimiento significativo. pecha tuberculosis estuberculosis muy importante que eles muy importante que el Cuando sepulmonar sospecha pulmonar para la inducción de esputo haga en un procedimiento para se la inducción de ambiente esputo se haga en un ambiente evitar que la producción de aerosoles contaminede al aerosoles contamine al protegido para evitar que la producción o y auxiliar. personal médico y auxiliar. ϰϳ ϰϳ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 47 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte Una vez en el laboratorio, Una vezla enmuestra el laboratorio, debe serla evaluada muestra debe microscópicamente antesmicroscópicamente de ser cultivada. Seantes efectúa de una ser cultivada. coloraciónSe deefectúa u Gram y se examina con objetivo Gram yde sebajo examina podercon (10X). objetivo Se han de bajo establecido poder (10X). Se diversos criterios (Tabla diversos 10.1) para criterios considerar (Tabla una 10.1) muestra para adecuada considerar una mu de esputo. De acuerdo con de el esputo. procedimiento De acuerdo recomendado, con el procedimiento la muestrarecomend podrá ser rechazada si nopodrá reúneser lasrechazada condiciones. si no reúne las condiciones. Tabla 10.1: Criterios de tamizaje Tabla 10.1: de muestras Criteriosde deesputo tamizaje de muestras de para estudio bacteriológico para estudio bacteriológico Autor Bartlett Murray y Método Autor Criterio Método mínimo para una muestra aceptable Suma de LPMN Bartlett (10-25= 1+;Suma de LPMN (10-25= 1+; >25= 2+, moco (1+), CEE (10>25= 02+, moco (1+), CEE (1025= -1; >25= -2). 25= -1; >25= -2). CEE Geckler et al Van Scoy Heineman y Radano Kalin Morris et al 0 CEE <10 <1 Geckler et al CEE <25 <2 Van Scoy LPMN>25 >2 Relación Heineman LPMN/CEE y Radano Relación >10 LPMN/CEE >1 Relación LPMN/CEE Kalin Relación >5 LPMN/CEE >5 Washington Murray y C pa Washington CEE LPMN Relación Morris LPMN/CEE et al y Relación <10 LPMN/CEE y presencia yde presencia o ausencia de presencia organismo o ausencia de bacterias en el Gram (100X)bacterias en el Gram (100X) <1 org Saidi y Reller Presencia Saidi o ausencia y Reller de Presencia Presencia o ausencia de de Pre organismos en el Gram organismos bacterias en el Gram ba (100X) (100X) LPMN= leucocitos polimorfonucleares LPMN= leucocitos CEE= células polimorfonucleares epiteliales escamosas CEE= células epitelia 100X= examen con lente de100X= inmersión examen con lente de inmersión Aunque estos criterios Aunque son variados, estos criterios el criterioson quevariados, se usa elmás criterio qu comúnmente es rechazarcomúnmente la muestra sies el rechazar número de la células muestraepiteliales si el número de c escamosas es mayor de escamosas 10 por campo es cuando mayor de la 10 muestra por campo se examina cuando la mue con lente de magnitud 10X, conya lente quede sumagnitud presencia10X, indica ya que contaminación su presencia indica excesiva con secrecionesexcesiva de la boca. con secreciones de la boca. ϰϴ ϰϴ 48 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos ner muestras de esputo en muestras niños. Cuando se desea Es difícil obtener de esputo en niños. Cuando se desea berculosisinvestigar es preferible obtener muestras de secreción M. tuberculosis es preferible obtener muestras de secreción ado del estómago. gástrica por lavado del estómago. enida por Secreción broncoscopia. obtenida por broncoscopia. de lavado bronquial y lavado Las bronquial, muestras cepillado de lavado bronquial, cepillado bronquial y lavado ar obtenidas por broncoscopia deben por colocarse en un deben colocarse en un bronquio-alveolar obtenidas broncoscopia éril, preferentemente un tubo con fondo cónico y con fondo cónico y recipiente estéril, preferentemente un tubo prontamente al laboratorio. Los cultivos deben serLos cultivos deben ser transportadas prontamente al laboratorio. cuantitativos. . BIBLIOGRAFIA. l. 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El canal auditivo externo (Fig. 11.1) tiene una extensión de 2 a 2.5 cm desde la concha del pabellón auricular hasta la membrana timpánica. Hacia la parte lateral el canal tiene una pared cartilaginosa y la piel que lo recubre es más gruesa, tiene una dermis y tejido subcutáneo bien desarrollados. Hacia la parte medial, el conducto está directamente limitado por el hueso temporal del cráneo, la piel es delgada, no tiene 50 ϱϬ Carlos A. Javier Zepeda Manual de Toma de Muestras para Exámenes Bacteriológicos tejido subcutáneo y se apoya directamente en el periostio. La otitis externa es similar a una infección de la piel y tejidos blandos de otros sitios. Puede ser aguda y localizada, aguda y difusa, crónica o una forma llamada maligna, que se refiere a extensión a los tejidos adyacentes. Obtención de la muestra del oído externo. Para obtener una muestra del canal auditivo externo, primero se hace una limpieza del pabellón auricular y la concha con un hisopo impregnado con alcohol etílico o isopropílico 70%. Es conveniente alinear el conducto halando el pabellón auricular suavemente hacia atrás y hacia arriba, luego, se introduce con cuidado un hisopo delgado, preferentemente de alambre flexible, y se rota varias veces para obtener el exudado en el conducto. Si es necesario apoyarse en la pared del conducto, hay que hacerlo en la parte lateral, donde la piel es más gruesa, de lo contrario, apoyarse en la parte medial puede rasgar la piel delgada y ocasionar un sangrado. El hisopo se retira con cuidado y se introduce en un tubo de transporte y se lleva prontamente al laboratorio. Otitis media. A diferencia de la otitis externa, la otitis media aguda es la inflamación y acumulación de fluido en la cavidad del oído medio a consecuencia de un proceso infeccioso, aunque puede haber acumulación de líquido en el oído medio, sin signos de infección, por alergia, barotrauma o como secuela de otitis media aguda. La otitis media aguda es una enfermedad eminentemente de niños con una edad promedio de tres años y puede presentarse en varios episodios y aunque su incidencia ha disminuido después de la introducción de las vacunas contra neumococo y Haemophilus influenzae tipo B, aún se observan casos, incluyendo los causados por otros serotipos de H. influenzae que no son prevenidos por la vacuna. Obtención de la muestra en pacientes con otitis media aguda. Cuando se acumula líquido o pus en el oído medio, aumenta la presión interna y abulta la membrana timpánica. Para obtener muestra en esos casos es necesario hacer una timpanocentesis. Este procedimiento ϱϭϱϭ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos Manual de Toma de Muestras parapara Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de Muestras Exámenes Bacteriológicos 51 debe serser efectuado porpor un un otorrinolaringólogo o por un un pediatra debe efectuado otorrinolaringólogo o por pediatra adiestrado en en el procedimiento. adiestrado el procedimiento. Cuando a causa de de la presión porpor el contenido deldel oído medio, la la Cuando a causa la presión el contenido oído medio, membrana se se ha ha roto, drena porpor el canal auditivo externo, en en esos membrana roto, drena el canal auditivo externo, esos casos, se se puede obtener la muestra concon un un hisopo después de de unauna casos, puede obtener la muestra hisopo después limpieza externa deldel pabellón auricular y lay concha concon alcohol etílico o o limpieza externa pabellón auricular la concha alcohol etílico isopropílico 70%. El hisopo se coloca en en un un tubo de de transporte y sey envía isopropílico 70%. El hisopo se coloca tubo transporte se envía prontamente al laboratorio. prontamente al laboratorio. 52 ϱϮϱϮ Carlos A. Javier Zepeda Manual de Toma de Muestras parapara Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de Muestras Exámenes Bacteriológicos 1212 MUESTRAS DEDE LOS OJOS MUESTRAS LOS OJOS PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO Anatómicamente el globo ocular, el órgano periférico deldel aparato visual, Anatómicamente el globo ocular, el órgano periférico aparato visual, se se encuentra situado en en la cavidad esquelética deldel cráneo llamada encuentra situado la cavidad esquelética cráneo llamada órbita, cuyas paredes lo protegen y leybrindan un un soporte rígido, ya ya queque órbita, cuyas paredes lo protegen le brindan soporte rígido, en en ellas se se insertan los los músculos externos queque le dan movilidad. ellas insertan músculos externos le dan movilidad. El globo ocular está compuesto de de loslos segmentos de de dosdos esferas de de El globo ocular está compuesto segmentos esferas diferente radio (Fig. 12.1). El segmento anterior, parte de de la esfera más diferente radio (Fig. 12.1). El segmento anterior, parte la esfera más pequeña, constituye cerca de de 7%7% de de la superficie de de todo el globo ocular, pequeña, constituye cerca la superficie todo el globo ocular, los los límites sonson la córnea y ely cristalino (lente) y está incompletamente límites la córnea el cristalino (lente) y está incompletamente subdividido en las cámaras anterior y posterior por el iris. Estas cámaras subdividido en las cámaras anterior y posterior por el iris. Estas cámaras sonson continuas a través de de la pupila y contienen el humor acuoso. El El continuas a través la pupila y contienen el humor acuoso. segmento posterior está formado porpor las las estructuras deldel ojoojo queque están segmento posterior está formado estructuras están detrás deldel cristalino (lente) y su ligamento de de apoyo (zónula), incluye el el detrás cristalino (lente) y su ligamento apoyo (zónula), incluye cuerpo vítreo, la retina, la coroides, el tracto uveal y layesclerótica. cuerpo vítreo, la retina, la coroides, el tracto uveal la esclerótica. El contenido deldel ojoojo está cubierto porpor trestres capas. La La más externa es una El contenido está cubierto capas. más externa es una capa fibrosa continua, formada porpor la esclerótica en en la parte posterior capa fibrosa continua, formada la esclerótica la parte posterior (opaca) y laycórnea en en la parte anterior (transparente). Esta capa es una (opaca) la córnea la parte anterior (transparente). Esta capa es una estructura semi-elástica y su parte externa sirve para la inserción de de loslos estructura semi-elástica y su parte externa sirve para la inserción músculos extra oculares. capa intermedia es es la túnica vascular o o músculos extra oculares.La La capa intermedia la túnica vascular tracto uveal, compuesto porpor la coroides, el cuerpo ciliar y ely iris, queque tracto uveal, compuesto la coroides, el cuerpo ciliar el iris, forman también unauna estructura continua. Internamente, la la coroides forman también estructura continua. Internamente, coroides cubre la esclerótica, el cuerpo ciliar continúa hacia el frente desde la la cubre la esclerótica, el cuerpo ciliar continúa hacia el frente desde coroides hasta la circunferencia deldel iris,iris, queque es es un un diafragma circular coroides hasta la circunferencia diafragma circular situado detrás de de la córnea y enfrente deldel cristalino, concon unauna apertura situado detrás la córnea y enfrente cristalino, apertura central, la pupila. tercera capa, más interna, es es la capa neural o o central, la pupila.La La tercera capa, más interna, la capa neural retina, queque constituye la parte sensorial deldel ojo.ojo. Esta es es unauna estructura retina, constituye la parte sensorial Esta estructura compleja queque debe serser considerada unauna zona especial deldel cerebro, de de compleja debe considerada zona especial cerebro, donde deriva, y es parte deldel aparato visual queque se se extiende hacia laslas donde deriva, y es parte aparato visual extiende hacia porciones internas deldel cerebro a través deldel nervio óptico. porciones internas cerebro a través nervio óptico. ϱϯϱϯ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos Manual Manual de Toma de Toma de Muestras de Muestras parapara Exámenes Exámenes Bacteriológicos Bacteriológicos 53 Figura Figura 12.1: 12.1: Anatomía Anatomía del del ojo ojo Figura Figura 12.2: 12.2: Estructura Estructura externa externa del del ojo ojo LasLas estructuras estructuras externas externas adyacentes adyacentes deldel ojoojo incluyen incluyen la la glándula glándula lagrimal, lagrimal, los los párpados, párpados, loslos canalículos canalículos lagrimales, lagrimales, el saco el saco lagrimal lagrimal y lay la conjuntiva conjuntiva (Fig. (Fig. 12.2). 12.2). La La conjuntiva conjuntiva es una es una membrana membrana mucosa mucosa continua, continua, queque recubre recubre el interior el interior de de loslos párpados párpados (conjuntiva (conjuntiva palpebral) palpebral) y lay parte la parte anterior anterior deldel globo globo ocular ocular (conjuntiva (conjuntiva bulbar) bulbar) y se y se extiende extiende hasta hasta el límite el límite 54 ϱϰϱϰ Carlos A. Javier Zepeda Manual Manual de Toma de Toma de Muestras de Muestras parapara Exámenes Exámenes Bacteriológicos Bacteriológicos de de la córnea. Es Es unauna membrana vascularizada y produce unauna secreción la córnea. membrana vascularizada y produce secreción mucoide. El epitelio queque la recubre (epitelio conjuntival) descansa sobre mucoide. El epitelio la recubre (epitelio conjuntival) descansa sobre la sustancia propia de de la membrana, queque contiene células de de tejido la sustancia propia la membrana, contiene células tejido linfoide. linfoide. El El globo ocular y las estructuras adyacentes están predispuestos a a globo ocular y las estructuras adyacentes están predispuestos infecciones porpor diversos microorganismos. LasLas indicaciones y técnicas infecciones diversos microorganismos. indicaciones y técnicas para la investigación microbiológica de de las las mismas dependen deldel sitiositio para la investigación microbiológica mismas dependen afectado, deldel ritmo de de progresión, severidad y conocimiento de de loslos afectado, ritmo progresión, severidad y conocimiento organismos más comúnmente involucrados. organismos más comúnmente involucrados. HayHay unauna amplia variedad de de procesos infecciosos queque afectan a los ojos. amplia variedad procesos infecciosos afectan a los ojos. La La siguiente listalista incluye loslos más comunes, (Cuadro 12.1): siguiente incluye más comunes, (Cuadro 12.1): Cuadro Cuadro 12.112.1 FORMAS FORMAS CLÍNICAS CLÍNICAS MÁS MÁS COMUNES COMUNES DE DE INFECCIÓN INFECCIÓN OCULAR OCULAR Conjuntivitis Conjuntivitis purulenta purulenta aguda aguda Conjuntivitis Conjuntivitis neonatal neonatal Conjuntivitis Conjuntivitis folicular folicular aguda aguda Conjuntivitis Conjuntivitis folicular folicular crónica crónica Keratitis Keratitis supurativa supurativa Keratitis Keratitis epitelial epitelial no supurativa no supurativa Dacriocistitis Dacriocistitis aguda aguda Úlcera Úlcera corneal corneal Infecciones Infecciones de de los los párpados párpados (dermatoblefaritis, (dermatoblefaritis, celulitis, celulitis, impétigo, impétigo, fasceitis fasceitis necrotizante necrotizante postpost traumática, traumática, anexitis, anexitis, blefaritis) blefaritis) Infecciones Infeccionesdel delsistema sistemalagrimal lagrimal(dacrioadenitis, (dacrioadenitis,canaliculitis, canaliculitis, dacriocistitis) dacriocistitis) Celulitis Celulitis orbital orbital aguda aguda Celulitis Celulitis orbital orbital crónica crónica Endoftalmitis Endoftalmitis (infección (infección del del cuerpo cuerpo vítreo, vítreo, humor humor acuoso acuoso o ambos) o ambos) Retinitis Retinitis infecciosa infecciosa Uveítis Uveítis ϱϱexámenes ϱϱ Manual de obtención de muestras para bacteriológicos 55 Manual de Toma de Muestras parapara Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de Muestras Exámenes Bacteriológicos DelDel contenido de de esta listalista puede apreciarse queque las las infecciones de de loslos contenido esta puede apreciarse infecciones ojos constituyen un un problema complejo. El personal de de laboratorio puede ojos constituyen problema complejo. El personal laboratorio puede obtener obteneralgunas algunasde delas lasmuestras muestraspara paraestudio estudiomicrobiológico, microbiológico, particularmente de de la parte expuesta deldel ojo.ojo. En En muchos casos es es el el particularmente la parte expuesta muchos casos especialista quien obtiene la muestra y es conveniente queque seasea asistido especialista quien obtiene la muestra y es conveniente asistido porpor personal de de laboratorio concon experiencia para lograr el máximo de de las las personal laboratorio experiencia para lograr el máximo muestras obtenidas, ya ya queque en en general se se trata de de muestras pequeñas. muestras obtenidas, general trata muestras pequeñas. Conjuntivitis purulenta aguda: Afecta a personas de de todas las las edades, Conjuntivitis purulenta aguda: Afecta a personas todas edades, su etiología es muy variada e incluye virus, bacterias, hongos, protozoos su etiología es muy variada e incluye virus, bacterias, hongos, protozoos y alergenos. La La conjuntivitis bacteriana es es menos frecuente queque la la y alergenos. conjuntivitis bacteriana menos frecuente conjuntivitis viral. LosLos síntomas de de conjuntivitis aguda incluyen lagrimeo, conjuntivitis viral. síntomas conjuntivitis aguda incluyen lagrimeo, sensación de de irritación, queque los los pacientes describen como sensación de de sensación irritación, pacientes describen como sensación sucio en en el ojo o presencia de de cuerpo extraño; a veces hayhay dolor, sobre sucio el ojo o presencia cuerpo extraño; a veces dolor, sobre ϱϴulceración todo si hay ulceración de de la membrana conjuntival o invasión de de la la todo si hay la membrana conjuntival o invasión córnea, sensación de de prurito (picazón), queque está más asociada concon córnea, sensación prurito (picazón), está más asociada nual de Toma de Muestras para Exámenes Bacteriológicos etiologías no no bacterianas. Algunas conjuntivitis se se asocian concon cambios etiologías bacterianas. Algunas conjuntivitis asocian cambios en en la piel de de los los párpados. LasLas formas hemorrágicas sonson más comunes la piel párpados. formas hemorrágicas más comunes cuando la la causa es es viral y pueden serser epidémicas. A veces sonson cuando causa viral y pueden epidémicas. A veces 13 francamente purulentas. francamente purulentas. mucha la laetiología Existe muchacontroversia controversiasobre sobre etiologíabacteriana bacterianade dela la STRAS Existe DE LÍQUIDO SEMINAL (SEMEN) conjuntivitis aguda. Por un lado la superficie del ojo no es es estéril y es conjuntivitis aguda. Por un lado la superficie del ojo no estéril y es PARA EXAMEN BACTERIOLOGICO importante saber interpretar lo que crece en en loslos cultivos y no atribuir todo importante saber interpretar lo que crece cultivos y no atribuir todo crecimiento de de bacterias como la reproductivos causa deldel problema. PorPor otrootro lado, es es crecimiento bacterias como la causa problema. lado, ntes infecciones que afectan los órganos del frecuente que a pesar de haber una infección bacteriana los cultivos son frecuente que a pesar de haber una infección bacteriana los cultivos son as glándulas accesorias. En algunos casos el examen negativos. Cuando hay una causa bacteriana de conjuntivitis, se negativos. Cuando hay una causa bacteriana de conjuntivitis, se ico del líquido seminal puede ser de utilidad para establecer presenta edema palpebral unilateral, eritema conjuntival y exudado presenta edema palpebral unilateral, eritema conjuntival y exudado del problema. muco-purulento, seguido de de afección deldel otrootro ojoojo unouno a dos días muco-purulento, seguido afección a dos días después. Los agentes más comunes son Staphylococcus aureus, después. Los agentes más comunes son Staphylococcus aureus, crónica. Streptococcus Streptococcus pneumoniae, pneumoniae, Moraxella Moraxella catarrhalis, catarrhalis, Chlamydia Chlamydia trachomatis, enterobacterias y menos frecuentemente Corynebacterium trachomatis, enterobacterias y menos frecuentemente Corynebacterium tis bacteriana crónica ocasiona una serie de síntomas cuya diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae y Pseudomonas aeruginosa. diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae y Pseudomonas aeruginosa.La La ca principal es la ocurrencia de infecciones recidivantes de la causa más frecuente de conjuntivitis hiperaguda es causa más frecuente de conjuntivitis hiperaguda esNeisseria Neisseria a, usualmente causadas por el mismo agente patógeno. La pero también puede serser ocasionada porporNeisseria gonorrhoeae pero también puede ocasionada Neisseria prostática gonorrhoeae contiene generalmente más de 10 leucocitos por meningitidis. meningitidis. alto poder y macrófagos. tis crónica es un problema relativamente frecuente. Hasta s varones pueden tenerlo alguna vez en su vida. Cerca del 56 ϱϲϱϲ Carlos A. Javier Zepeda ϱϳ Manual de Toma de Muestras parapara Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de Muestras Exámenes Bacteriológicos Manual de Toma de Muestras para Exámenes Bacterioló Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatorum). Ocurre en en laslas primeras Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatorum). Ocurre primeras Las cultivos deben cuatro semanas después delmuestras parto, espara causada porbacteriológicos bacterias, virus o o obteners cuatro semanas después del parto, es causada por bacterias, virus instilación de anestésicos tópicos. A veces los pacientes ti reacción a a químicos. LasLas causas bacterianas incluyen Neisseria reacción químicos. causas bacterianas incluyen Neisseria dolor o temor cuando se pretende obtenerotras muestras gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y con menos frecuencia gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y con menos frecuencia otras directa superficie ocular, si se tiene que utilizar un anestésico tópic bacterias. bacterias. el clorhidrato de proparacaína 0.5%, que no interfiere con la apa células la muestra. Conjuntivitis crónica. Si Si el cuadro clínico de de conjuntivitis tiene unauna Conjuntivitis crónica. elencuadro clínico conjuntivitis tiene evolución de de más de de cuatro semanas, se se considera unauna conjuntivitis evolución más cuatro semanas, considera conjuntivitis Lasdiversa muestras deben obtenerse del dejar sitio afectado cuand crónica. Puede tener diversa etiología, pero no no debe de de crónica. Puede tener etiología, pero debe dejar acceder al mismo en forma segura. Si hay un exudado investigarse la presencia de de Chlamydia trachomatis. Este organismo investigarse la presencia Chlamydia trachomatis. Este organismo recogerse y silinfoide es posible hacer un barrido suave sobre estimula unauna proliferación deldel tejido conjuntival (conjuntivitis estimula proliferación tejido linfoide conjuntival (conjuntivitis obtener sexual. células y estudiarlas. Si hay vesí folicular) en en adultos, a menudo es es depara transmisión Generalmente folicular) adultos, aconjuntival menudo de transmisión sexual. Generalmente romperse con cuidado para tomar células de la base. Si se se presenta como unauna conjuntivitis indolente crónica. LasLas infecciones presenta como conjuntivitis indolente crónica. infecciones corneales también se debe obtener un raspado repetidas pueden llegar a producir tracoma, sobre todo cuando el agente repetidas pueden llegar a producir tracoma, sobre todo cuando el agentede la bas estos es preferible contar con el apoyo del oftalmólo pertenece a los serotipos A, B, Ba y C. pertenece a los serotipos A,casos B, Ba y C. Las de muestras para investigación de Chlamydia trachom Obtención de de laslas muestras exudados oculares externos. Obtención muestras de exudados oculares externos. obtenerse por raspado de la conjuntiva tarsal inferior utilizando la espátula de Kimura. Las muestras El El personal de laboratorio debidamente adiestrado puede obtener personal de laboratorio debidamente adiestrado puede obtenerdeben dej fijarse prontamente en metanol 95% (para d muestras de de la parte externa deldel ojoojo sobre todo cuando se se trata decoloración muestras la parte externa sobre todo cuando trata de acetona pura debe (para inmunofluorescencia directa). conjuntivitis. Idealmente el laboratorio contar concon unauna espátula de de conjuntivitis. Idealmente el laboratorio debe contar espátula Kimura (Fig. 12.3), ya ya queque se se puede esterilizar y es suficientemente Kimura (Fig. 12.3), puede esterilizar y es suficientemente flexible para no no ocasionar daño a las estructuras deldel ojo.ojo. flexible para ocasionar daño a las estructuras BIBLIOGRAFIA. Wilhelmus KR, Liesegang TJ, Osato MS, Jones DB. 1994, C Figura 12.3: Espátula de Kimura Figura 12.3: Espátula de Kimura 13A, Laboratory diagnosis of ocular infections. ASM Press, D.C. NoNo se se recomienda el uso de de hisopos para tomar estas muestras ya ya queque recomienda el uso hisopos para tomar estas muestras en en general el material es es escaso. Si se tienen queque usar, deben serser de de general el material escaso. Si se tienen usar, deben fibras de de poliéster o alginato de de calcio. La La muestra preferentemente fibras poliéster o alginato calcio. muestra preferentemente debe serser sembrada inmediatamente en en los los medios apropiados. debe sembrada inmediatamente medios apropiados. ϱϳϱϳ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos Manual Manual de Toma de Toma de Muestras de Muestras parapara Exámenes Exámenes Bacteriológicos Bacteriológicos 57 LasLas muestras muestras para para cultivos cultivos bacteriológicos bacteriológicos deben deben obtenerse obtenerse antes antes de de la la instilación instilación de de anestésicos anestésicos tópicos. tópicos. A veces A veces los los pacientes pacientes tienen tienen mucho mucho dolor dolor o temor o temor cuando cuando se se pretende pretende obtener obtener muestras muestras directamente directamente de de la la superficie superficie ocular, ocular, si se si se tiene tiene queque utilizar utilizar un un anestésico anestésico tópico, tópico, se prefiere se prefiere el clorhidrato el clorhidrato de proparacaína de proparacaína 0.5%, 0.5%, queque no interfiere no interfiere concon la apariencia la apariencia de las de las células células en la enmuestra. la muestra. LasLas muestras muestras deben deben obtenerse obtenerse deldel sitiositio afectado afectado cuando cuando se se puede puede acceder acceder al mismo al mismo en en forma forma segura. segura. Si Si hayhay un un exudado, exudado, este este debe debe recogerse recogerse y siy es si es posible posible hacer hacer un un barrido barrido suave suave sobre sobre la superficie la superficie conjuntival conjuntival para para obtener obtener células células y estudiarlas. y estudiarlas. Si hay Si hay vesículas, vesículas, deben deben romperse romperse concon cuidado cuidado para para tomar tomar células células de de la base. la base. Si Si sonson úlceras úlceras corneales corneales también también se se debe debe obtener obtener un un raspado raspado de de la base la base aunque aunque en en estos estos casos casos es es preferible preferible contar contar concon el apoyo el apoyo deldel oftalmólogo. oftalmólogo. LasLas muestras muestras para para investigación investigación de de Chlamydia Chlamydia trachomatis trachomatis deben deben obtenerse obtenerse porpor raspado raspado de de la la conjuntiva conjuntiva tarsal tarsal inferior inferior y superior y superior utilizando utilizando la espátula la espátula de de Kimura. Kimura. LasLas muestras muestras deben deben dejarse dejarse secar secar y y fijarse fijarse prontamente prontamente en en metanol metanol 95% 95% (para (para coloración coloración de de Giemsa Giemsa y y acetona acetona pura pura (para (para inmunofluorescencia inmunofluorescencia directa). directa). BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Wilhelmus Wilhelmus KR,KR, Liesegang Liesegang TJ,TJ, Osato Osato MS,MS, Jones Jones DB.DB. 1994, 1994, Cumitech Cumitech 13A, 13A, Laboratory Laboratory diagnosis diagnosis of ocular of ocular infections. infections. ASM ASM Press, Press, Washington, Washington, D.C. D.C. 58 ϱϴϱϴ Carlos A. Javier Zepeda Manual Manual de Toma de Toma de Muestras de Muestras parapara Exámenes Exámenes Bacteriológicos Bacteriológicos 1313 MUESTRAS DEDE LÍQUIDO SEMINAL (SEMEN) MUESTRAS LÍQUIDO SEMINAL (SEMEN) PARA EXAMEN BACTERIOLOGICO PARA EXAMEN BACTERIOLOGICO HayHay diferentes diferentes infecciones infecciones queque afectan afectan los los órganos órganos reproductivos reproductivos deldel varón varón y las y las glándulas glándulas accesorias. accesorias. En En algunos algunos casos casos el el examen examen bacteriológico bacteriológico deldel líquido líquido seminal seminal puede puede serser de de utilidad utilidad para para establecer establecer la etiología la etiología deldel problema. problema. Prostatitis Prostatitis crónica. crónica. La La prostatitis prostatitis bacteriana bacteriana crónica crónica ocasiona ocasiona unauna serie serie de de síntomas síntomas cuya cuya característica característica principal principal es es la ocurrencia la ocurrencia de de infecciones infecciones recidivantes recidivantes de de la la víavía urinaria, urinaria, usualmente usualmente causadas causadas porpor el mismo el mismo agente agente patógeno. patógeno. La La secreción secreción prostática prostática contiene contiene generalmente generalmente más más de de 10 10 leucocitos leucocitos porpor campo campo de de altoalto poder poder y macrófagos. y macrófagos. La La prostatitis prostatitis crónica crónica es es un un problema problema relativamente relativamente frecuente. frecuente. Hasta Hasta 50% 50% de de loslos varones varones pueden pueden tenerlo tenerlo alguna alguna vezvez en en su su vida. vida. Cerca Cerca deldel 10% 10% tiene tiene unauna etiología etiología bacteriana, bacteriana, E. coli E. coli es es la causa la causa de de más más deldel 80% 80% de delosloscasos, casos,otros otrosorganismos organismoscomo comoChlamydia Chlamydiatrachomatis, trachomatis, Ureaplasma Ureaplasma urealyticum urealyticum y Mycoplasma y Mycoplasma hominis hominis también también producen producen prostatitis prostatitis pero pero no no crecen crecen en en los los cultivos cultivos bacterianos bacterianos de de rutina, rutina, de de manera manera queque muchos muchos de de estos estos casos casos sonson interpretados interpretados como como prostatitis prostatitis no no bacteriana bacteriana si no si no se se hacen hacen los los estudios estudios especiales especiales para para demostrarlos. demostrarlos. Obtención Obtención de de la muestra. la muestra. El método El método estándar estándar para para la colección la colección de de muestras muestras fuefue definido definido en en 1968 1968 porpor Meares Meares y Stamey y Stamey (Cuadro (Cuadro 13.1). 13.1).Se Se utilizan utilizan cuatro cuatro recipientes recipientes estériles estériles para para muestras muestras de:de: ϱϵ ϱϵ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 59 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacte Cuadro 13.1 Cuadro 13.1 INSTRUCCIONES PARA OBTENER INSTRUCCIONES MUESTRAS PARA DEOBTENER SEMEN MUESTRAS D PARA CULTIVO BACTERIOLOGICO PARA CULTIVO BACTERIOLOGICO (Método de Meares y Stamey) (Método de Meares y Stamey) 1. 2. 3. 4. 5. Primeros 10 mL de la micción. 1. Primeros 10 mL de la micción. 10 mL de la porción intermedia 2. 10 de mLlademicción, la porción después intermedia de que de la micción, desp el paciente ha orinado 150 mL. el paciente ha orinado 150 mL. Secreción prostática obtenida por masaje prostático. 3. Secreción prostática obtenida por masaje prostátic Orina post masaje prostático 4. Orina (obtenida post masaje inmediatamente prostático (obtenida inmed después del masaje). después del masaje). Rotular cada muestra y enviar prontamente al labo Rotular cada muestra y5. enviar prontamente al laboratorio. Como método alterno enComo lugar método de la muestra alterno obtenida en lugar por de la el muestra masaje obtenid prostático, se ha propuesto prostático, la obtención se ha del propuesto semen la porobtención estimulación del semen directa (masturbación) endirecta el paso(masturbación) 3. Se ha demostrado en el paso que3. el Se cultivo ha demostrado de semen obtenido en estasemen forma obtenido es más sensitivo en esta forma que el es cultivo más de sensitivo la que secreción prostática post secreción masaje. Se prostática debe recomendar post masaje. al paciente Se debeque recomenda antes de proceder a obtener anteslademuestra, proceder haga a obtener un minucioso la muestra, aseohaga de un min manos, de la región genital manos, y debede tener la región disponible genitaluny frasco debe tener estéril disponible para un fr la muestra de semen. la muestra de semen. BIBLIOGRAFIA. BIBLIOGRAFIA. Budia A. et al. Value ofBudia semenA.cultures et al. Value in theof diagnosis semen cultures of chronic in the diag bacterial prostatitis. ScandJUrolNephrol bacterial prostatitis. 2006,ScandJUrolNephrol 40:326-31. 2006, 40:326 Meares EM, Stamey TA. Meares Bacteriologic EM, Stamey localization TA. Bacteriologic patterns in bacterial localization patt prostatitis and urethritis.prostatitis InvestUroland 1968, urethritis. 5:492-518. InvestUrol 1968, 5:492-518. Sibert L et al. DiagnosticSibert value LofetStamey´s al. Diagnostic test invalue chronic of Stamey´s prostatitis. test in ch ProgUrol 1996, 6:107-111. ProgUrol 1996, 6:107-111. Zegarra Montes LR, et al.Zegarra Semen Montes and urine LR,culture et al. Semen in the and diagnosis urine of culture in chronic bacterial prostatitis. chronic ClinUrol bacterial 2008,prostatitis. 34:30-40. ClinUrol 2008, 34:30-40. ϲϬ ϲϬ 14 14 60 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos AS DE SECRECIONES, Y EXUDADOS Y MUESTRAS DE EXUDADOS SECRECIONES, RAS GENITALES PARA EXAMEN PARA EXAMEN ÚLCERAS GENITALES BACTERIOLÓGICO BACTERIOLÓGICO os órganosAl genitales, considerar haylos que órganos tomar genitales, en cuenta hay si seque trata tomar en cuenta si se trata una mujer,deununniño hombre, o unauna niñamujer, y en ambos un niñosexos o unadefinir niña y en ambos sexos definir s serán obtenidas si las muestras de los genitales serán obtenidas internosde o externos. los genitales internos o externos. ción muy importantes Otra consideración es la sospecha muy importantes de infecciones es la sospecha de de infecciones de exual versus transmisión infecciones sexual endógenas versus infecciones no transmitidas endógenas no transmitidas sexualmente. s, los órganos En los genitales hombres, internos los órganos incluyen genitales los testículos, internos incluyen los testículos, s vesículas elseminales, epidídimo, la laspróstata vesículas y laseminales, uretra proximal, la próstata el y la uretra proximal, el externo esórgano el pene, genital (Fig. 14.1). externo es el pene, (Fig. 14.1). Figura 14.1 Tracto genital masculino Figura 14.1 Tracto genital masculino ϲϭ ϲϭ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 61 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacter En la mujer los órganos genitales En la mujer internos los órganos son losgenitales ovarios, las internos trompas son los ovar de Falopio, el útero, el cuello de Falopio, uterinoel yútero, la vagina el cuello con uterino sus glándulas y la vagina con accesorias (Fig.14.2), losaccesorias órganos genitales (Fig.14.2),externos los órganos son los genitales labios externos vulvares. vulvares. Figura 14.2 Tracto genital femenino Figura 14.2 Tracto genital femenino Debido a que los órganosDebido genitales, a que particularmente los órganos genitales, la uretra particularmente y el surco la u balano-prepucial en el varón balano-prepucial y la vagina y los en labios el varón vulvares y la vagina en laymujer los labios vulv contienen una gran cantidad contienen de una organismos gran cantidad que constituyen de organismos la que microbiota normal, es muy microbiota importante normal, la selección es muyde importante las muestras la selección y el de la método de obtención de las método mismas. de obtención de las mismas. Existen diversas infecciones Existen quediversas afectan infecciones los órganosque genitales afectany los en órganos general están limitados general a sitios están específicos, limitados por alo sitios que es específicos, necesario por lo qu saber obtener la muestrasaber de acuerdo obtener con la la muestra sospecha de acuerdo clínica. con la sospecha c En la uretra, tanto en el varón En la uretra, como en tanto la mujer, en el varón normalmente como enresiden la mujer, norma enterobacterias, enterococos, enterobacterias, difteroides, enterococos, estreptococosdifteroides, alfa y gamma estreptococo ϲϮ ϲϮ 62 Carlos A. Javier Zepeda e Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos hemolíticos, estafilococos negativa y anaerobios, stafilococos coagulasa negativa ycoagulasa anaerobios, particularmente porción más más importantes distal. Los agentes más importantes en la porción más distal. en Loslaagentes a investigar son organismos transmisión sexual: Chlamydia on organismos de transmisión sexual: deChlamydia trachomatis yen Neisseria gonorrhoeae, en ambos sexos. eisseria gonorrhoeae, ambos sexos. mucosaestán vaginal y el exocervix están habitados normalmente por inal y el La exocervix habitados normalmente por Lactobacillus estreptococos spp, enterobacterias, estreptococos alfa y gamma pp, enterobacterias, alfa y gamma estafilococos coagulasa negativo erococos,hemolíticos, difteroides, enterococos, estafilococos difteroides, coagulasa negativo y anaerobios. Además otroshabitualmente organismos que residen habitualmente demás hay otros organismos quehay residen muy pequeño número, pero que bajopueden diversas circunstancias pueden o número,en pero que bajo diversas circunstancias proliferar causando irritación localo (Gardnerella ndo irritación local (Gardnerella vaginalis) inflamación vaginalis) o inflamación de laEn mucosa (Candida spp). Eneslas muestras Candida spp). las muestras vaginales mucho más vaginales es mucho más importante elyaestudio microscópico, que los cultivos casi nunca studio microscópico, que los cultivos casiyanunca demuestran organismos de importancia clínica y más bien los resultados anismos de importancia clínica y más bien los resultados de a estos exámenes tienden a confundir al médico. nes tienden confundir al médico. El endocervix normalmente considera estéril o mínimamente normalmente se considera estéril o semínimamente contaminado con organismos del exocervix. En esta localización pueden n organismos del exocervix. En esta localización pueden haber agentes de transmisión como Chlamydia trachomatis, de transmisión sexual como Chlamydiasexual trachomatis, virus simplex tipo II, virus de rrhoeae, Neisseria virus de gonorrhoeae, Herpes simplex tipodeII, Herpes virus de humano. Puede haberdel infecciones endógenas del endocervix no. PuedePapiloma haber infecciones endógenas endocervix Herpes simplex tipo I y virus de inclusión citomegálica. s simplex por tipovirus I y virus de inclusión citomegálica. El endometrio, y los ovarios son normalmente as trompas de Falopio ylas lostrompas ovarios de sonFalopio normalmente estériles. Pueden ser afectados por organismos en ser afectados por organismos de transmisión sexual de transmisión sexual como Chlamydiagonorrhoeae trachomatis yo Neisseria gonorrhoeae o por infecciones a trachomatis y Neisseria por infecciones causadas pyogenes, por Streptococcus pyogenes, Listeria ausadas endógenas por Streptococcus Listeria monocytogenes, Streptococcus , Streptococcus agalactiae, Actinomycesagalactiae, spp (en Actinomyces spp (en pacientes con dispositivos intrauterinos dispositivos intrauterinos anticonceptivos). Las anticonceptivos). Las complicaciones más de serias de las infecciones más serias de las infecciones las trompas de Falopiode las trompas de Falopio son ectópico, infertilidadespecialmente y embarazo ectópico, especialmente en el caso de la y embarazo en el caso de la por que Chlamydia trachomatis, que ypuede ser asintomática y se hlamydia infección trachomatis, puede ser asintomática se vuelve necesariodebuscar la presenciaen deel este organismo en el io buscar la presencia este organismo para prevenir estas complicaciones. prevenir endocervix estas complicaciones. la piel contienen de la región perineal contienen externos Los y lagenitales piel de externos la región yperineal normalmente difteroides, estafilococos negativa, difteroides, estafilococos coagulasa negativa, coagulasa Acinetobacter enterobacterias. Dichos sitios enterobacterias. Dichosysitios pueden ser afectados porpueden ser afectados por ϲϯ ϲϯ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 63 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacterio organismos de transmisión organismos sexual como de transmisión virus de Herpes sexualsimplex como virus II, de Herp virus Papiloma humano,virus Treponema Papilomapallidum, humano,Haemophilus Treponema ducreyi pallidum, Haemo (agente de chancro blando), (agente Chlamydia de chancro trachomatis blando), serotipos ChlamydiaL1-L3 trachomatis s (agentes de linfogranuloma (agentes venéreo), de linfogranuloma Calymatobacterium venéreo), (Klebsiella) Calymatobacteriu granulomatis (agente del granulomatis granuloma inguinal) (agenteodel porgranuloma organismos inguinal) que noo por orga son de transmisión sexual son como de transmisión Herpes simplex sexual Tipo como I, Candida Herpes spp simplex y Tipo I, Streptococcus pyogenes.Streptococcus La piel de la región pyogenes. genital Laes piel afectada de la región por lagenital es formación de úlceras en algunas formación dede estas úlceras infecciones en algunas y por deloestas general, infecciones y el estudio de una úlcera el debe estudio comprender de una úlcera los exámenes debe comprender para las los exám distintas etiologías, ya quedistintas los signos etiologías, clínicosya seque traslapan. los signos La formación clínicos se traslapan de úlceras también puededeocurrir úlceras entambién las mucosas. puede ocurrir en las mucosas. Siempre debe considerarse Siempre que los debe órganos considerarse genitales quepueden los órganos ser la genitales puerta de entrada de virus puerta comodeelentrada VIH, virus de de virus hepatitis como el B VIH, y virus virus de de hepatit hepatitis C. hepatitis C. Obtención de las muestras Obtención en adultos. de las muestras en adultos. Uretra. Cuando existe uretritis, Uretra.sobre Cuando todo existe en eluretritis, varón, la sobre infección todo en se el varón, manifiesta por la aparición manifiesta de una secreción por la aparición que en el decaso una de secreción gonorrea que en el ca suele ser abundante, de suele aspecto serpurulento abundante, o lechoso de aspecto y enpurulento el caso de o lechoso y Chlamydia suele ser escasa, Chlamydia clara y suele mucoide ser uescasa, opalescente. clara yAmucoide veces lau opalesce secreción únicamente se secreción manifiestaúnicamente porque el paciente se manifiesta (varón)porque nota que el paciente (v mancha su ropa interior.mancha La muestra su ropa se obtiene interior. utilizando La muestra un se hisopo obtiene utiliza delgado con fibra de alginato delgado de con calcio fibra y mango de alginato de aluminio, de calcioque y mango se de alu introduce en la uretraintroduce rotándolo en lentamente. la uretra Cuando rotándolohay lentamente. poca Cuan secreción, la introducción secreción, del hisopo la introducción puede causar del dolor hisopo y puede es causa conveniente humedecerloconveniente previamente humedecerlo con solución previamente salina estéril. conLa solución sa muestra debe ser sembrada muestra prontamente debe ser en sembrada los medios prontamente apropiados en los med (usualmente medio de Thayer-Martin) (usualmente medio y sedecoloca Thayer-Martin) en una lámina y se coloca e portaobjetos para coloración portaobjetos de Gram para y en coloración otra láminade para Gram el examen y en otra lámina p de Chlamydia por inmunofluorescencia. de Chlamydia por De inmunofluorescencia. lo contrario, se debe usar De lo uncontrario, s medio de transporte para mediopreservar de transporte la viabilidad para preservar de Neisseria la viabilidad gonorrhoeae ya que es muy gonorrhoeae susceptible ya que al ambiente. es muy susceptible Tanto la lámina al ambiente. T para la coloración de Gram para como la coloración la lámina de para Gram estudio como delaChlamydia lámina para estudio deben dejarse secar antes debendedejarse fijarlas. secar Una vez antessecas, de fijarlas. se deben Una vez sec transportar al laboratorio tan transportar pronto como al laboratorio sea posible. tan pronto Lo ideal como es tomar sea posible. Lo estas muestras en el laboratorio. estas muestras en el laboratorio. ϲϰ ϲϰ 64 Carlos A. Javier Zepeda e Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos te la sospecha de gonorrea infección por Chlamydia Endocervix. Ante lao sospecha de gonorrea o infección por Chlamydia muestra debe del endocervix con un hisopo en la obtenerse mujer, la muestra debe obtenerse del endocervix con un hisopo mpieza delestéril, exocervix. Ellimpieza espécimen se obtiene debe previa del que exocervix. El espécimen que se obtiene debe n los medios de cultivoenpara más pronto ser colocado los gonococo medios delocultivo para gonococo lo más pronto minas portaobjetos para coloración de Grampara y examen posible y las láminas portaobjetos coloración de Gram y examen e deben tratar en la misma forma tratar descrita el párrafo por Chlamydia se deben en en la misma forma descrita en el párrafo anterior. pecha gonorrea en sospecha la mujer es conveniente Cuando se gonorrea en la tomar mujer es conveniente tomar as de la uretra y del canal rectal, queyalgunas veces también muestras de la ya uretra del canal rectal, ya que algunas veces usal solo el seorganismo demuestracausal en estos solositios. se demuestra en estos sitios. s muestras de endometrio se obtienen mejor forma Endometrio. Las muestras de en endometrio se obtienen en mejor forma on una cureta. No seo deben obtener no obtener con hisopos no por succión con una cureta.con Nohisopos se deben vés del cuello uterino, porquedel loscuello resultados delporque cultivo los resultados del cultivo protegidos a través uterino, nados con organismos de origen vaginal, que son estarán contaminados con organismos de los origen vaginal, que son los den ocasionar endometritis y si la muestra no se obtiene mismos que pueden ocasionar endometritis y si la muestra no se obtiene o hay manera de saber de dónde proceden. debidamente, no hay manera de saber de dónde proceden. la gran Vagina. cantidad Dada de organismos que pueden estar la gran cantidad de organismos que pueden estar mucosa vaginal, losen cultivos para vaginal, bacteriaslos nocultivos son muy presentes la mucosa para bacterias no son muy Es preferible enfatizar enEslospreferible exámenes microscópicos demostrativos. enfatizar en los exámenes microscópicos a coloración de Gram. se de obtiene utilizando en fresco y enLalamuestra coloración Gram. La muestra se obtiene utilizando l y llevándolo prontamente laboratorio en un medio un hisopo estéril y al llevándolo prontamente al laboratorio en un medio nsporte. apropiado Aunque esde posible demostrar Chlamydia en demostrar la transporte. Aunque es posible Chlamydia en la al, es preferible usar este tipo de muestra secreciónnovaginal, es preferible no usarpara este tipo de muestra para bacteria.investigar Este organismo no vive en organismo las célulasno vive en las células esta bacteria. Este epitelio vaginal y no produce vaginitis. escamosas del epitelio vaginal y no produce vaginitis. estigar estreptococo grupo B estreptococo se sugiere obtener dosB se sugiere obtener dos Si se deseade investigar de grupo introito vaginal y otro regiónvaginal anorectal. Losde cultivos hisopos, unode dellaintroito y otro la región anorectal. Los cultivos ara este del propósito no son recomendados. endocervix para este propósito no son recomendados. acteriana La se vaginosis puede diagnosticar La de varias formas. La bacterianade se varias puedeformas. diagnosticar e gran número de bacilos pequeños Gram positivopequeños y demostración de gran número de bacilos Gram positivo y (Gram variables) y la presencia de célulasy epiteliales Gram negativo (Gram variables) la presencia de células epiteliales biertas de bacterias cubiertas (“clue cells”), son hallazgos escamosas de bacterias (“clue cells”), son hallazgos sin embargo, esta apariencia tiene unesta 18%apariencia de falsos tiene un 18% de falsos característicos, sin embargo, ϲϱ ϲϱ Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 65 Manual de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacter positivos porque otros organismos, positivos porque además otros deorganismos, Gardnerella,además pueden de Gard también dar esta imagen.también Por otrodar lado, esta hasta imagen. un 10% Porde otro loslado, resultados hasta un 10% d negativos pueden ser falsos. negativos Peropueden si la presencia ser falsos. de “clue Pero cells” si la presencia se de suma a la producción de suma aminas, a ladetectadas producciónmezclando de aminas, partes detectadas igualesmezclando de líquido vaginal con KOH de 10% líquido (resultado vaginal con positivo KOHes 10% la percepción (resultado positivo de es l un olor a pescado), tieneun unolor valor a pescado), predictivo tiene negativo un valor de 99%, predictivo cuandonegativo d ambos resultados son negativos. ambos resultados son negativos. Úlcera genital. Tanto lasÚlcera úlcerasgenital. en la piel Tanto de lalas región úlceras genital en lacomo piel de enla región la mucosa deben investigarse la mucosapara deben buscar investigarse diversos para agentes. buscar dive Preferentemente debe hacerse Preferentemente un raspado debe superficial hacersedel unlecho raspado de la superficial úlcera con una gasa, espátula úlcera ocon asauna bacteriológica. gasa, espátula Esto o asa se hace bacteriológica. con Es suavidad pero tratando suavidad de ocasionar pero tratando un ligero de ocasionar sangrado, un lige particularmente cuando particularmente se desea hacer cuando un examen se desea para hacer demostrar un examen Treponema con una preparación Treponemaencon campo una preparación oscuro, ya que en campo estos oscuro, organismos residen en elorganismos endotelio vascular. residen Debe en el endotelio evitarse elvascular. sangrado Debe evita excesivo, si ocurre debeexcesivo, secarse si conocurre una gasa debe ysecarse mantener conpresión una gasa y ma digitalmente a los lados dedigitalmente la úlcera para a los poder lados exprimir de la úlcera linfa de para la lesión, poder exprimir l basta con una gota tomada basta directamente con una gota al poner tomadaladirectamente lámina sobreallaponer la úlcera, para hacer el examen. úlcera, Sipara hay exudado hacer el examen. superficial Si(pus) hay exudado se hace superficia una lámina aparte para coloración una láminade aparte Grampara y otra coloración para coloración de Gramdey otra par Giemsa o Wright (el agente Giemsa delo granuloma Wright (el inguinal agente del no granuloma se puede inguinal demostrar fácilmente condemostrar la coloración fácilmente de Gram, con pero la coloración es muy evidente, de Gram, pero e cuando se usan estas coloraciones). cuando se usan estas coloraciones). Ante la sospecha de linfogranuloma Ante la sospecha venéreo dees linfogranuloma muy difícil demostrar venéreoeles muy dif agente etiológico en las lesiones agente etiológico genitales en ulceradas las lesiones o en genitales los ganglios ulceradas o inguinales y en estos inguinales casos es ypreferible en estosel casos estudioes serológico preferible el estu (anticuerpos anti Chlamydia trachomatis.) (anticuerpos trachomatis). anti Chlamydia trachomatis). Absceso de la glándula Absceso de Bartolino: de la glándula el pus del deabsceso Bartolino: puede el pus del colectarse a veces a través colectarse de losaconductos veces a través de Bartolino de los haciendo conductos de Bar palpación digital para exprimirlo, palpación si no, digital se puede para exprimirlo, aspirar con si no, unase jeringa puede aspirar igual que otro absceso. La igual aguja quedeotro la jeringa absceso. se La cubre aguja condelalatapadera jeringa se cubre plástica y se envía en esaplástica forma al y se laboratorio. envía en esa forma al laboratorio. Líquido peritoneal en Líquido la enfermedad peritoneal inflamatoria en la enfermedad pélvica. Las inflamatoria muestras siempre deben muestras ser obtenidas siempre por técnicas deben ser invasivas, obtenidasllevadas por técnicas inv ϲϲ ϲϲ 66 Carlos A. Javier Zepeda de Toma de Muestras Manual para Exámenes de Toma de Bacteriológicos Muestras para Exámenes Bacteriológicos édico ginecólogo. El el material las trompas Falopiode las trompas de Falopio a cabo por médicodeginecólogo. Elde material s se puedeo obtener duranteseprocedimientos de los ovarios puede obtenerquirúrgicos. durante procedimientos quirúrgicos. oneal también puede ser aspirado de puede fondo de El líquido peritoneal también sersaco aspirado de fondo de saco centesis).posterior (culdocentesis). . BIBLIOGRAFIA. ell GH, Duffy Baron LB,EJ, et al. Gassell 1993.GH, Cumitech Duffy LB, 17A, et Laboratory al. 1993. Cumitech 17A, Laboratory male genital diagnosis tract infections. of femaleASM genital Press, tract Washington, infections. ASM Press, Washington, D.C. mitted diseases. Sexually P. 76-85, transmitted en: J Vandepitte, diseases. P. J76-85, Verhaegen, en: J Vandepitte, J Verhaegen, l. Basic laboratory K Engbaek, procedures et al. Basic in laboratory clinical bacteriology. procedures in clinical bacteriology. alth Organization, 2003, World Geneva. Health Organization, Geneva. eheus A.Z., Van Piot Dyck P. Laboratory E., Meheusdiagnosis A.Z., PiotofP.sexually Laboratory diagnosis of sexually eases. 1999, transmitted World Health diseases. Organization, 1999, World Geneva. Health Organization, Geneva. Manual de obtención de muestras para exámenes bacteriológicos 67 15 MUESTRAS DE TEJIDOS PARA EXAMEN BACTERIOLÓGICO Las muestras de tejidos para cultivo bacteriológico pueden proceder de sitios infectados con agentes patógenos, de sitios contaminados con organismos de la microbiota normal o de sitios normalmente estériles. En cualquiera de los casos la biopsia (fragmento de tejido) debe ser obtenida utilizando una técnica rigurosa de asepsia, colocarse en un recipiente estéril bien tapado y enviarse prontamente al laboratorio de Bacteriología. Si se anticipa algún atraso en el envío de la muestra, se puede colocar en el mismo recipiente una pequeña gasa o algodón estériles humedecidos con solución salina estéril con el objeto de preservar la humedad de la muestra. En algunos casos particulares, por ejemplo, biopsias de la mucosa gástrica para el cultivo de Helicobacter pylori, la muestra, que generalmente es pequeña, debe colocarse en un medio de transporte. Cuando se trata de tejidos obtenidos post-mortem, debe tenerse mucho cuidado y anotarse el tiempo y la hora de defunción del paciente, ya que muchas muestras pueden dar resultados falsos positivos debido a la diseminación de bacterias en el cadáver. BIBLIOGRAFIA. Brewer N S, Weed LA. Diagnostic tissue microbiology methods. HumanPathol, 1976, 7: 141 -149. Caplan, M. J., and F.P. Koontz 2001. Cumitech 36. Postmortem microbiology. ASM Press, Washington, D.C. iv CONTENIDO Capítulo 1: Conceptos generales. 1 Capítulo 2: Muestras de sangre (método tradicional en frascos o botellas de medio líquido 8 Capítulo 3: Muestras de médula ósea. 13 Capítulo 4: Muestras de líquido céfalo-raquídeo. 15 Capítulo 5: Muestras de líquidos pericárdico, pleural, peritoneal y articular. 21 Capítulo 6: Muestras de orina. 23 Capítulo 7: Muestras de heces. 30 Capítulo 8: Muestras de exudados (pus), úlceras cutáneas, heridas operatorias y fístulas. 34 Capítulo 9: Muestras del tracto respiratorio superior. 38 Capítulo 10: Muestras del tracto respiratorio inferior. 45 Capítulo 11: Muestras de los oídos. 49 Capítulo 12: Muestras de los ojos. 52 Capítulo 13: Muestras de secreción seminal (semen) 58 Capítulo 14: Muestras de secreciones, exudados y úlceras genitales. 60 Capítulo 15: Muestras de tejidos. 67 INSTITUTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITOLOGIA ANTONIO VIDAL Tegucigalpa, Honduras Misión Somos un organismo privado hondureño sin fines de lucro comprometido en el desarrollo y promoción de actividades de investigación, capacitación y consultoría sobre enfermedades infecciosas y parasitología, asistiendo a instituciones gubernamentales y universitarias en sus funciones asistenciales, administrativas, técnicas y docentes, para contribuir al diagnóstico clínico-epidemiológico, manejo, control y prevención de estas enfermedades y a mejorar la salud de las poblaciones afectadas Visión Constituirnos en un instituto referente para la investigación y formación de talento humano en vigilancia, prevención y control de las enfermedades infecciosas y parasitología con proyección nacional e internacional, cuyas actividades estén integradas a las acciones sanitarias que mejoren la salud humana.
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