1. Healthcare

TALLER SORECAR 2014:
Taller de casos clínicos de pruebas
de esfuerzo cardiopulmonar
Dra. Ester Marco. Parc de Salut Mar. Barcelona
Dra. Alba Gómez. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
VO2 pico
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Caso 1: Intolerancia al ejercicio
Mujer de 31 años sin antecedentes
de interés que refiere dificultad
para desempeñar su actividad
laboral (trabaja en una cadena de
montaje).
Basal
Talla
Peso
IMC
FEV1
FC basal
TA reposo
SatO2 reposo
168 cm
67 Kg
23.7 Kg/m2
4430 (93%)
71
121/76
98%
Esfuerzo
Carga máxima trabajo
87 W (66% pred)
Intercambio gases metabólico:
- VO2 (ml/min/Kg)
- RER final-pico
- AT (VO2 en el UA)
25.9 (131% pred)
1.17-1.62
23 (48.5%)
Ventilación:
- VE (L/min)
- SatO2
62.5 (37% pred)
98%
Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (lat/min)
- Tensión arterial (mmHg)
- EKG
- Pulso de Oxígeno (ml/lat)
165 (98% pred)
165/70
Sin alteraciones
11 (122% pred)
Motivo finalización prueba
Molestias en piernas
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
VO2 pico
25.9 (133%)
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
VO2 pico
normal
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno normal
1. Normal
2. Enf. pulmonar o cardiaca temprana
3. Obesidad
Normal
EKG
Gasometría arterial
Pulso O2 al VO2 pico
Anormal
Enf. pulmonar o
cardiaca temprana
¿Obesidad?
Normal
No - leve
Normal (Ansiedad)
Umbral anaeróbico
normal
Sí
Obesidad
1. VO2 alto durante
pedaleo sin carga
2. Reserva respiratoria
baja
Enf. Cardiovascular
1. EKG (isquemia)
2. Hipertensión
3. Disminución de pulsos
periféricos
4. Relación HR-VO2
5. Estudios secuenciales
VD/VT
P(A-a) O2
P(a-ET) CO2
Anormal
Enf. Pulmonar
Enf. Vascular Pulmonar
1. Pruebas de función
pulmonar incluyendo
DLCO (anormal)
2. Estudios secuenciales
P (A-a) O2 = Presión alveolo-arterial de oxígeno
P (a-ET) CO2 = Presión arterio- de dióxido de carbono
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Caso 2: Paciente con EPOC
Esfuerzo
Hombre de 63 años, EPOC
grave de larga evolución, sin
ingresos por exacerbación,
pero con gran limitación para
realizar sus AVD
Carga máxima trabajo
Intercambio gases metabólico:
- VO2 (ml/min)
- VO2 (ml/min/Kg)
- RER final-pico
- VO2 en el UA
Ventilación:
- VE (L/min)
- SatO2
Basal
Talla
Peso
IMC
FEV1
FC basal
TA reposo
SatO2 reposo
178 cm
99 Kg
31.2 Kg/m2
1810 (48%)
73
210/85
96%
100 W (57% pred)
1610 (60% pred)
16.3 (60% pred)
0.96
No alcanzado
58.5 (86%
89%pred)
Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (lat/min)
- Tensión arterial (mmHg)
- EKG
- Pulso de Oxígeno (ml/lat)
Motivo finalización prueba
111 (71% pred)
210/85
Sin alteraciones
15 (86% pred)
Disnea
Molestias en piernas con
imposibilidad de mantener
el ritmo de pedaleo
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
VO2 pico
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Posibilidades diagnósticas de un paciente con
limitación al ejercicio, VO2 disminuido y umbral
anaeróbico normal:
1. Enf. pulmonar
2. Enf. arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
VO2 pico
bajo
AT normal
Reserva
respiratoria
Baja
Normal o Alta
Enfermedad pulmonar
1.
2.
3.
4.
VD/VT alta
P(a-ET) CO2 alta
P(A-a) O2 alta
HRR alta
EKG
f > 50 at al
VO2 pico
No
Sí
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Enfermedad Pulmonar
Restrictiva
1. FEV1/VC bajo
2. Acidosis respiratoria
leve al VO2 pico
1. VC, IC, TLC bajos
2. VT/IC alto
3. ∆VO2/∆WR puede
estar reducida cerca
del VO2 pico
Normal
Esfuerzo insuficiente o
Alteración musculoesquelética
1.
2.
3.
4.
5.
VD/VT normal
P(a-ET) CO2 normal
P(A-a) O2 normal
HRR alta
∆HCO3 bajo
Anormal
Isquemia miocárdica
1. Dolor torácico
2. ∆VO2/∆WR disminuye
cerca del VO2 pico
3. Pulso de O2 bajo, que no
cambia de valor, cerca
del VO2 pico
P (A-a) O2 = Diferencia de presión de O2
P (a-ET) CO2 = Presión arterio- de dióxido de carbono
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Caso 3: Intolerancia al ejercicio
Mujer de 26 años con disnea e
intolerancia al ejercicio desde
hace 1 año a raíz de un
episodio catalogado de paquipleuritis seca tratada en el
Servicio de Medicina Interna.
Basal
Talla
Peso
IMC
FEV1
FC basal
TA reposo
SatO2 reposo
168 cm
48 Kg
17 Kg/m2
2750 (79%)
75
117/74
99%
Esfuerzo
Carga máxima trabajo
88 W (53% pred)
Intercambio gases metabólico:
- VO2 (ml/min)
- RER final-pico
- VO2 en el UA
1045 (46% pred)
1.07-1.21
17.5%
Ventilación:
- VE (L/min)
44.9 (44% pred)
Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (lat/min)
- Tensión arterial (mmHg)
- EKG
- Pulso de Oxígeno (ml/lat)
175 (90% pred)
134/72
Sin alteraciones
6.0 (51.5% pred)
Motivo finalización prueba
Molestias hemitórax
Dolor en piernas
Disnea
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
88 W (53% pred)
VO2 pico
1045 (46% pred)
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA: 17.5%
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno bajo
- Umbral anaerobio bajo
88 W (53% pred)
Vos 1045 (46% pred)
Normal
o alta
Reserva respiratoria
1045 (46% pred)
Baja
Normal
VD/VT
VE/VCO2 en
el UA
Circulación
anormal
pulmonar
Alteración del
flujo de origen
no pulmonar
Normal
Alto
Enfermedad
pulmonar con
afectación de la
oxigenación
periférica
Acidosis
metabólica
crónica
Normal
Hto
Pulso O2 no
cambiante
Enfermedad
arterial
periférica
Alto
Bajo
Anemia
SatO2
Baja
Normal
Enfermedad
pulmonar
vascular
Disfunción
moderada a severa
del ventrículo
izquierdo
Enfermedad
cardiaca
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Caso 4: Fibrosis Quística
Mujer de 18 años afecta de fibrosis
quística
Basal
Talla
Peso
IMC
FEV1
FC basal
TA reposo
SatO2 reposo
161 cm
52 Kg
Kg/m2
1390 (67%)
95
124/77
97%
Esfuerzo
Carga máxima trabajo
118 W (86% pred)
Intercambio gases metabólico:
- VO2 (ml/min/Kg)
- RER final-pico
- AT (VO2 en el UA)
23.9 (67.5% pred)
1.35-1.78
16.9 (45%)
Ventilación:
- VE (L/min)
- SatO2
45.6 (95% pred)
96%
Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (lat/min)
- Tensión arterial (mmHg)
- EKG
- Pulso de Oxígeno (ml/lat)
166 (83% pred)
160/85
Sin alteraciones
9 (80% pred)
Motivo finalización prueba
Molestias en piernas
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
VO2 pico
23.9 (67.5%)
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Posibilidades diagnósticas de un paciente con
limitación al ejercicio, VO2 disminuido y umbral
anaeróbico normal:
1. Enf. pulmonar
2. Enf. arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
VO2 pico
bajo
AT normal
Reserva
respiratoria
Baja
Normal o Alta
Enfermedad pulmonar
1.
2.
3.
4.
VD/VT alta
P(a-ET) CO2 alta
P(A-a) O2 alta
HRR alta
EKG
f > 50 at al
VO2 pico
No
Sí
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Enfermedad Pulmonar
Restrictiva
1. FEV1/VC bajo
2. Acidosis respiratoria
leve al VO2 pico
1. VC, IC, TLC bajos
2. VT/IC alto
3. ∆VO2/∆WR puede
estar reducida cerca
del VO2 pico
Normal
Esfuerzo insuficiente o
Alteración musculoesquelética
1.
2.
3.
4.
5.
VD/VT normal
P(a-ET) CO2 normal
P(A-a) O2 normal
HRR alta
∆HCO3 bajo
Anormal
Isquemia miocárdica
1. Dolor torácico
2. ∆VO2/∆WR disminuye
cerca del VO2 pico
3. Pulso de O2 bajo, que no
cambia de valor, cerca
del VO2 pico
P (A-a) O2 = Diferencia de presión de O2
P (a-ET) CO2 = Presión arterio- de dióxido de carbono
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Caso 5: Obesidad Mórbida
Paciente varón de 15 años afecto
de Obesidad Mórbida
Basal
Talla
Peso
IMC
FEV1
FC basal
TA reposo
SatO2 reposo
174 cm
120 Kg
39.64 Kg/m2
4930 (99%)
85
109/85
97%
Esfuerzo
Carga máxima trabajo
178 W (61% pred)
Intercambio gases metabólico:
- VO2 (ml/min/Kg)
- RER final-pico
- AT (VO2 en el UA)
19.4 (53% pred)
1.15-1.45
13.2 (42%)
Ventilación:
- VE (L/min)
- SatO2
71.3 (30% pred)
97%
Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (lat/min)
- Tensión arterial (mmHg)
- EKG
- Pulso de Oxígeno (ml/lat)
147 (51% pred)
205/95
Sin alteraciones
13 (88% pred)
Motivo finalización prueba
Molestias en piernas
No podía soportar carga
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
VO2 pico
25.9 (133%)
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Posibilidades diagnósticas de un paciente con
limitación al ejercicio, VO2 disminuido y umbral
anaeróbico normal:
1. Enf. pulmonar
2. Enf. arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
VO2 pico
bajo
AT normal
Reserva
respiratoria
Baja
Normal o Alta
Enfermedad pulmonar
1.
2.
3.
4.
VD/VT alta
P(a-ET) CO2 alta
P(A-a) O2 alta
HRR alta
EKG
f > 50 at al
VO2 pico
No
Sí
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Enfermedad Pulmonar
Restrictiva
1. FEV1/VC bajo
2. Acidosis respiratoria
leve al VO2 pico
1. VC, IC, TLC bajos
2. VT/IC alto
3. ∆VO2/∆WR puede
estar reducida cerca
del VO2 pico
Normal
Esfuerzo insuficiente o
Alteración musculoesquelética
1.
2.
3.
4.
5.
VD/VT normal
P(a-ET) CO2 normal
P(A-a) O2 normal
HRR alta
∆HCO3 bajo
Anormal
Isquemia miocárdica
1. Dolor torácico
2. ∆VO2/∆WR disminuye
cerca del VO2 pico
3. Pulso de O2 bajo, que no
cambia de valor, cerca
del VO2 pico
P (A-a) O2 = Diferencia de presión de O2
P (a-ET) CO2 = Presión arterio- de dióxido de carbono
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Caso 6: Trasplante bipulmonar
Paciente de 29 años trasplantado
bipulmonar hace 4 meses por
Fibrosis Quística
Basal
Talla
Peso
IMC
FEV1
FC basal
TA reposo
SatO2 reposo
166 cm
67 Kg
25.04 Kg/m2
3170 (83%)
95
148/85
98%
Esfuerzo
Carga máxima trabajo
126 W (57% pred)
Intercambio gases metabólico:
- VO2 (ml/min/Kg)
- RER final-pico
- AT (VO2 en el UA)
25.1 (62% pred)
1.18-1.63
14.5 (36%)
Ventilación:
- VE (L/min)
- SatO2
81.7 (59% pred)
98%
Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (lat/min)
- Tensión arterial (mmHg)
- EKG
- Pulso de Oxígeno (ml/lat)
157 (82% pred)
240/90
Sin alteraciones
14 (85% pred)
Motivo finalización prueba
Fatiga Muscular
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
VO2 pico
25.1 (67%)
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Estudio de la limitación al ejercicio
(carga màxima tolerada disminuida):
- Consumo de oxígeno
- Umbral anaerobio
126 W (57% pred)
VO2 pico
25.1 (63% pred)
Normal
Bajo
¿UA
alcanzado?
Si
No
UA: 36.5%
Normal
1. Normal
2. Enfermedad cardiaca o
pulmonar incipiente
3. Obesidad
GO TO FLOWCHART 2
1. Enfermedades pulmonares
2. Enfermedad arterial coronaria
3. Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 3
Precoz
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar vascular
Anemia
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de O2
6. Acidosis metabólica crónica
GO TO FLOWCHART 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar vascular
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad pulmonar
Anemia
Acidosis metabólica crónica
Esfuerzo insuficiente
GO TO FLOWCHART 5
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat
Muchas gracias
Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat