1. Educación

Artículos de Avance
Ø El tiempo de llene capilar prolongado es
predictor de una saturación venosa central
de oxígeno disminuida
Raúl Bustos B., Oslando Padilla P.
Ø Características de las interacciones
farmacológicas en una unidad de cuidados
intensivos de pediatría
Claudia Santibáñez S., Jorge Roque E., G Morales G.2, Raúl Corrales W.
Ø Participación paterna en la experiencia del
parto
Hernán Villalón U., Rosario Toro G., Isidora Riesco C., Mauricio Pinto C., Cristián Silva V.
Ø Fortalezas y dificultades para el ajuste
emocional en niños aymara desde la
perspectiva de los menores, padres y
profesores
Alejandra Caqueo U., Alfonso Urzúa M., Rodrigo Ferrer U., Francisco Zúñiga M., Cristián Palma F., Jorge
Escudero B.
Ø Monitoreo de los indicadores del Programa
“Chile Crece Contigo” 2008-2011
Eduardo Atalah S., Miguel Cordero V., María Elizabeth Guerra Z., Susana Quezada L., Ximena Carrasco
F., Marcela Romo M.
Rev
Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Artículo Original
Research report
El tiempo de llene capilar prolongado
es predictor de una saturación venosa
central de oxígeno disminuida
RaÚl Bustos B.1, Oslando Padilla P.2
1. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.
2. Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Abstract
Prolonged capillary refill time is predictor of low central venous oxygen saturation
Introduction: Educational programs in pediatric life support endorse a capillary refill time > 2 s as an indicator of shock. In the emergency room, a barrier to the implementation of an early goal directed therapy, aiming
at central venous oxygen saturation (ScvO2) ≥ 70% is the insertion of central venous catheter (CVC). Objective: To establish the predictive value of capillary refill time > 2 s to detect ScvO2 < 70% in children admitted to
Intensive Care Units. Patients and Method: Prospective study. We included 48 children admitted in the first
24 hours in ICU with superior vena cava CVC. Simultaneously, we measured ScvO2 and capillary refill time
in the heel of upper extremity or toe. Results: There were 75 paired measurements ScvO2 (75,9 ± 8,4%) and
capillary refill capillary (1,9 ± 1,0 s). We found an inverse correlation between capillary refill time and ScvO2
(r – 0,58 ). The ROC curve analysis revealed an excellent ability for the capillary fill time > 2 s to predict ScvO2
< 70% (AUC 0,94) (95% CI 0,87-0,98). Conclusions: A prolonged capillary refill time > 2 s, is a predictor of
ScvO2 < 70% in children admitted to ICU, which supports the current recommendations. This finding may be
relevant in emergency units where the use of CVC is limited and ScvO2 is not available.
(Key words: Capillary refill time, central venous oxygen saturation, pediatrics, early goal directed therapy).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Resumen
Introducción: Programas educativos de reanimación pediátrica establecen que un tiempo de llene capilar > 2 s
es un indicador de shock. En unidades de emergencia, una barrera para la implementación de una reanimación
precoz guiada por metas, teniendo como objetivo una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) ≥ 70%,
es la inserción de un catéter venoso central (CVC). Objetivo: Determinar el valor predictivo de un tiempo de
llene capilar > 2 s en la detección de ScvO2 < 70% en niños ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Pacientes y Método: Estudio prospectivo. Se incluyeron 48 niños ingresados en las primeras 24 h en UCI con
Recibido el 16 de junio de 2013, última versión aceptada para publicación el 25 de mayo de 2014.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Correspondencia a:
Raul Bustos B.
E-mail: [email protected]
Volumen 85 - Número 5
Bustos R. y cols.
CVC en la vena cava superior. De manera simultánea se determinaron ScvO2 y tiempo de llene capilar en talón
o dedo de extremidad superior. Resultados: Se obtuvieron 75 mediciones pareadas de ScvO2 (75,9 ± 8,4%) y
llene capilar (1,9 ± 1,0 s), observándose una correlación inversa entre llene capilar y ScvO2 (r = -0,58). El análisis de la curva ROC reveló una excelente capacidad del tiempo de llene capilar > 2 s para predecir una ScvO2
< 70% (AUC = 0,94, IC 95% = 0,87-0,98). Conclusiones: La prolongación del tiempo de llene capilar > 2 s es
predictor de ScvO2 < 70% en niños críticamente enfermos. Este hallazgo apoya las recomendaciones actuales y
podría ser relevante en unidades de emergencia donde el uso de CVC es limitado y la ScvO2 no está disponible.
(Palabras clave: Tiempo de llene capilar, saturación venosa central de oxígeno, pediatría, reanimación).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Introducción
Actualmente es aceptado que una disminución de la saturación venosa central de oxígeno
(ScvO2), obtenida a través de un catéter venoso
central (CVC) en el territorio de la vena cava
superior, puede revelar un desequilibrio entre
el aporte y las demandas de oxígeno, y por lo
tanto, disoxia tisular.
En unidades de emergencia, intervenciones
hemodinámicas basadas en la normalización
de ScvO2 a valores ≥ 70% –reanimación precoz guiada por metas (early goal directed therapy)– han logrado disminuir la mortalidad en
pacientes adultos sépticos1. Estos protocolos y
paquetes de medidas han sido adoptados por la
“Campaña Sobreviviendo a la Sepsis” y son
recomendados por el American College of Critical Care Medicine en las guías de tratamiento del shock séptico pediátrico2.
En general, cuando estas estrategias se han
implementado en instituciones de salud, se
ha observado una adherencia y cumplimiento
menores a un 50%. Así, una de las principales
barreras para la implementación de estos paquetes de medidas son el tiempo requerido y
la dificultad técnica en insertar un CVC en sala
de emergencia3-5.
Numerosos grupos y programas educativos, incluida la Organización Mundial de la
Salud, la Academia Americana de Pediatría, a
través del curso Advanced Pediatric Life Support (APLS), la American Heart Association,
a través del curso Pediatric Advanced Life
Support (PALS) avalan el uso del tiempo de
llene capilar (TLLC) como una importante herramienta clínica para identificar aquellos pacientes en riesgo de shock circulatorio6-7. Las
guías del PALS y APLS establecen un tiempo
de llene capilar > 2 s como indicador de shock
y hacen énfasis en que una de la metas clínicas
de la reanimación es su normalización a valores ≤ 2 s.
El objetivo de esta investigación es determinar el valor predictivo de un TLLC > 2 s en
la detección de ScvO2 < 70% en niños ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Pacientes y Método
Diseño
Estudio prospectivo observacional realizado en la UCI pediátrica del Hospital Guillermo
Grant Benavente de Concepción, aprobado por
el Comité de ética clínico de nuestro hospital. Esta UCI tiene 8 camas y admite pacientes
de 1 mes a 15 años con todo tipo de patología
médico quirúrgica a excepción de post operados de cirugía cardíaca. Durante el período
de estudio de 12 meses (febrero 2009-febrero
2010), previo consentimiento informado, se
incluyeron 48 niños ingresados en las primeras
24 h con CVC. En todos los pacientes se insertaron catéteres por vía yugular interna, siendo
verificada su correcta localización con una radiografía de tórax.
Se excluyeron pacientes con cardiopatías
congénitas cianóticas, anemia (hemoglobina
< 10 g/dL) y fiebre (temperatura (Tº) > 38,5ºC)
durante la medición del TLLC y toma de la
muestra sanguínea.
Procedimientos
El TLLC se definió como el tiempo que
toma un lecho capilar distal en obtener su co-
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Tiempo de llene capilar
loración después hayan sido vaciados por la
aplicación de presión.
El TLLC fue realizado por la enfermera
a cargo del paciente, con la ayuda de un cronómetro y presionando durante 3 s el talón o
dedo de extremidad superior, manteniendo la
extremidad sobre el nivel del corazón para evitar el efecto del llene venoso. Los valores obtenidos de TLLC fueron aproximados a enteros
cercanos. De manera simultánea se determinó
la ScvO2 por el CVC. Las muestras sanguíneas
fueron procesadas en un analizador de gases
Cobas Òb 221 (Roche Diagnostics).
Análisis estadístico
Los datos continuos se presentan mediante
mínimo, máximo, percentiles, medias y desviación estándar. Los datos categóricos se expresan en porcentaje. Se calculó correlación no
paramétrica de Spearman entre la ScvO2 y el
TLLC. Se generó una curva receiver operator
characteristic (ROC) para evaluar el valor predictivo del TLLC en determinar ScvO2 < 70%.
A partir de un valor del TLLC > 2 s, se realizó
un análisis de sensibilidad y la especificidad,
valores predictivos y razón de verisimilitud
para la detección de ScvO2 < 70%. Estos datos
se presentan con sus intervalos de confianza
(IC) al 95%. Los análisis se realizaron en el
programa SPSS, versión 17. Un valor p < 0,05
fue considerado como estadísticamente significativo.
mmol/L, el hematocrito de 31,3 ± 1% y la T°
de los pacientes fue de 37,3 ± 0,6°C .
El análisis de la curva ROC reveló una capacidad excelente del TLLC > 2 s para predecir ScvO2 < 70%, con un área bajo la curva de
0,94 (IC 95% 0,87-0,98, p = 0,0001, figura 1).
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de
los pacientes incluidos en el estudio
n: 48
Edad meses
74 ± 60
Género M/F
30/18
PRISM
19 ± 10
Diagnósticos
Neumonía
Politraumatismo
Meningitis-meningococcemia
Peritonitis
Gran quemado
Leucemia
Otros
18
8
6
5
4
3
4
Shock séptico n (%)
23 (48)
Uso drogas vasoactivas n (%)
Norepinefrina
Dopamina
Dobutamina
23 (48)
18
5
10
Uso de VM n (%)
37 (77)
Mortalidad n (%)
5 (10)
Resultados
Se realizaron setenta y cinco mediciones
pareadas de ScvO2 y TLLC en 48 pacientes.
Las características demográficas y diagnósticos de ingreso aparecen en la tabla 1. Seis
(12,5%) de los ingresos fueron electivos. Veintitrés (48%) fueron pacientes con criterios de
shock séptico y que requirieron drogas vasoactivas y 37 (77%) se encontraban en ventilación
mecánica durante la medición. Los valores obtenidos de ScvO2 y TLLC fueron 75,9 ± 8,4%
y 1,9 ± 1,0 s, respectivamente. Dieciséis de las
mediciones de ScvO2 fueron inferiores a 70%
y tres menores a 60%. Al momento de la determinación del TLLC, el lactato fue de 2,2 ± 2,0
Volumen 85 - Número 5
Figura 1. Correlación entre tiempo de llene capilar y saturación venosa central de oxígeno.
Bustos R. y cols.
Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para el tiempo de llene capilar
Llene capilar seg
Sens.
95% IC
Espec.
95% IC
RV+
RV-
VP+
VP-
>1
100
78 - 100
55
42 - 68
2,22
0,00
35,7
100,0
> 2*
86,67
(60 - 98)
91,67
(82 - 97)
10,40
0,15
72,2
96,5
>3
40
16 - 68
100
94 - 100
0,60
100
87,0
>4
6,67
1 - 32
100
94 - 100
0,93
100,0
81,1
>5
0 - 22
100
94 - 100
1,00
80,0
Sens: sensibilidad. Espec: especificidad .VP+: valor predictivo positivo .VP –: valor predictivo negativo. RV +: razón de verosimilitud
positiva .RV -: razón de verosimilitud negativa.
Figura 2. Análisis de la curva
receiver operator characteristic (ROC). Demuestra la
capacidad predictiva del tiempo de llene capilar para detectar ScvO2. ≤ 70%. ABC: Área
bajo la curva. IC: Intervalo de
confianza.
El TLLC > 2 s presentó una sensibilidad de
86,7% (IC 95% 69-100) y una especificidad
de 91,7% (IC 95% 85,7-99,4) para detectar
ScvO2 < 70%. La razón de verosimilitud positiva fue de 10 con un valor predictivo positivo de 72 (tabla 2). La correlación no paramétrica de Spearman entre el tiempo de llenado
del capilar y la saturación venosa fue de -0,58
(p < 0,0001, figura 2).
Discusión
Esta experiencia demuestra que el TLLC
prolongado tiene una excelente capacidad de
predicción de ScvO2 disminuida, en niños ingresados las primeras 24 h en UCI.
Raimer y cols., realizaron 39 mediciones de
ScvO2 y TLLC, en esternón o frente (central)
y en talón o dedos de extremidades inferiores
(periférico), en veintiún niños, 12 con shock
séptico, en los que se encontró resultados similares a los nuestros, donde un TLLC < 2 s se
asoció a ScvO2 > 70%. En esta experiencia el
TLLC determinado en región central presentó
un valor predictivo superior a la toma en zonas
periféricas. También el TLLC presentó una correlación inversa con la ScvO2, con un r = -0,66
central y de -0,43 para la determinación periférica8.
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Tiempo de llene capilar
Nos llama la atención que los valores de la
ScvO2 encontrados en nuestros pacientes fueron notoriamente más elevados de los valores
observados en el estudio de Rivers, pero se
asemejan a los reportados por otros autores en
pacientes adultos ingresados a la UCI9-10. Lo
anterior podría ser atribuido al diseño de nuestro estudio, ya que no fue realizado en sala de
emergencias y no todas las mediciones fueron
realizadas en las primeras horas de ingreso de
los pacientes. El alto porcentaje de pacientes
intubados y en ventilación mecánica durante la
medición de la ScvO2 en nuestra serie puede
haber contribuido a estos valores de ScvO2.
Hernández y cols., demostró previamente que
la maniobra de intubación puede aumentar significativamente los valores de la ScvO211.
Nuestros hallazgos son consistentes con
lo sugerido por Carcillo, en términos de que
el uso de parámetros clínicos de fácil obtención como el TLLC, la frecuencia cardíaca y
la presión arterial sistólica, pueden ser usados
en atención primaria o en la sala de urgencias
para identificar aquellos niños con riesgo de
mortalidad y morbilidad funcional causadas
por shock. En este estudio de 5.000 niños transferidos a cinco hospitales de alta complejidad,
el uso adecuado de las guías del PALS, es decir normalización precoz del llene capilar a un
valor de ≤ 2 s y de la presión arterial, resultó
en una reducción de 2 veces en la mortalidad
y la morbilidad funcional en estos niños12. Estos resultados fueron muy similares al reporte
de Han y cols., quien encontró que cada hora
de retraso en el uso de las guías PALS en la
sala de urgencias se asoció con un aumento
del 40% en la mortalidad en niños con shock
séptico13.
Otros autores, han planteado la necesidad
de encontrar métodos más simples que la medición de la ScvO2 como meta en la reanimación inicial de la sepsis. Jones y cols., en un
estudio multicéntrico de 300 adultos con sepsis severa o shock séptico, compararon el aclaramiento de lactato con la normalización de la
ScvO2 como meta de resucitación. Se encontró que ambas estrategias fueron equivalentes,
ya que la mortalidad hospitalaria fue similar
en ambos grupos14. En esta misma línea, otro
estudio multicéntrico de reciente aparición,
Volumen 85 - Número 5
también realizado en unidades de emergencia,
sugiere que el empleo de protocolos de reanimación que incorporen la medición de ScvO2
no mejora el desenlace de pacientes adultos
con shock séptico al compararlos con pacientes tratados sin la determinación de ScvO2 o
terapia estándar15.
A pesar de que su medición es afectada por
múltiples factores externos y existe una gran
variabilidad en la realización e interpretación
del TLLC por el personal de salud, se ha demostrado que su determinación constituye uno
de los signos clínicos más útiles en el diagnóstico de deshidratación en niños16,17.
El uso del TLLC como herramienta clínica
ha sido evaluado en niños con deshidratación
severa, una causa frecuente de shock en pediatría. Saavedra y cols., demostró que el llene
capilar se correlaciona con el grado de deshidratación y un TLLC > 3 s indicaría un déficit
de fluidos mayor a 100 ml·kg18. También, se
ha establecido que en niños con malaria grave,
un TLLC > 2 s es un predictor independiente
de mortalidad y es altamente específico para
detectar infecciones severas en unidades de
emergencia pediátrica19-21.
Algunas limitaciones de nuestro estudio la
constituyen el hecho de que fue realizado en
un solo centro, con pocos pacientes incluidos.
Por escasez de personal, el llene capilar fue
realizado por la enfermera a cargo del mismo
paciente, lo que ciertamente puede introducir
un sesgo. Este sesgo se atenúa si el llene capilar fue medido antes de tener el resultado del
gas. No se evaluó la diferencia inter-observador para el TLLC previo al estudio.
Las variables hemoglobina y T°, no afectaron nuestros resultados, ya que excluimos
pacientes con anemia y fiebre al momento de
la evaluación. Sin embargo, otros factores que
influyen en la medición del TLLC, como las
condiciones de iluminación y Tº ambiental, no
fueron controladas.
El diseño de nuestro estudio no permitió
investigar los cambios temporales del llene capilar en nuestros pacientes, por lo que en el futuro se debiera determinar si la normalización
del TLLC tendría un impacto en el desenlace.
Se debe hacer énfasis que estos resultados
no pueden extrapolarse a mediciones en el
Bustos R. y cols.
territorio de la vena cava inferior, frecuentemente utilizados en pediatría. Por otro lado, se
debe recordar que el llene capilar es una medición de la perfusión del lecho capilar distal,
por lo que no es equivalente a otras variables
hemodinámicas sistémicas.
En la medida que el beneficio real de la
medición continua o intermitente de la ScvO2
siga siendo motivo de controversia, creemos
que la inspección del TLLC es un procedimiento seguro, no invasivo y fácil de realizar
al lado de la cama del paciente, permitiendo al
clínico identificar aquellos pacientes con hipoperfusión antes de continuar con procedimientos más invasivos.
En conclusión, la prolongación del TLLC
> 2 s es predictor de ScvO2 < 70% en niños
ingresados a UCI lo que apoya las recomendaciones del PALS. Este hallazgo, podría ser
relevante en unidades de emergencia o en un
escenario hospitalario fuera de la UCI, donde
el uso de CVC es limitado y la ScvO2 no está
disponible. La normalización del TLLC es una
meta clínica razonable cuando la inserción de
un CVC no sea posible.
Referencias
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Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Tiempo de llene capilar
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Rev
Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Artículo Original
Research report
Características de las interacciones farmacológicas
en una unidad de cuidados intensivos de pediatría
Claudia Santibáñez S.1, Jorge Roque E.2, G Morales G.2, Raúl Corrales W.3
1. Tesista QF. Escuela de Química y Farmacia. Universidad San Sebastián.
2. Unidad Cuidados Intensivos de Pediatría, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo.
3. Delegado de Farmacovigilancia. Unidad de Calidad. Clínica Alemana de Santiago.
Abstract
Introduction: The aim of the study is to measure the theoretical drug interactions (DI) frequency of the therapeutic regimens in patients hospitalized in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Patients and Method:
The PICU medical prescriptions were analyzed in an observational study to quantify the frequency of DI,
between September to November 2011. Inclusion criteria were being hospitalized in the PICU, have requirements that include at least 3 drugs, except those topically applied, both sexes, regardless of age or hospital
stay. Micromedex 2.0 ® was used for the detection and classification of DI. Results: There were 223 patients,
100 met the inclusion criteria, with 610 analyzed prescriptions from 815 drugs. We detected 1,240 DI, which
occurred in 44/100 patients. Twelve patients received more than 10 drugs each and were responsible of 1,162
DI (93.7% of DI). Eight patients hospitalized more than 10 days concentrated 1,035 DI (83.5% of DI). The
theoretical severity of the DI was severe in 37.5%, moderate in 51.7%, mild in 6.7% and contraindicated in
4.1%. The antimicrobials are the therapeutic group most frequently involved (17.6%), and the drugs most
frequently involved in DI were chloral hydrate (15.9%), midazolam (14.1%) and vecuronium (13.4%). Conclusion: This study revealed that the DI frequency was associated with the number of drugs prescribed and the
length of stay of the patient in the PICU.
(Key words: Drugs, pharmaco dynamic interaction, pediatric intensive care).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Resumen
Introducción: El objetivo de éste estudio fue medir la frecuencia teórica de interacciones farmacológicas
probables (IF) y sus características en los esquemas terapéuticos de los pacientes hospitalizados una Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Pacientes y Método: Estudio observacional que analizó las prescripciones médicas en UCIP entre septiembre y noviembre del año 2011. Criterios de inclusión fueron estar
Recibido el 25 de julio de 2013, última versión aceptada para publicación el 14 de abril de 2014.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Correspondencia a:
Dr. Jorge Roque E.
E-mail: [email protected]
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Interacciones farmacológicas
hospitalizados en la UCIP, tener prescripciones que incluyan a lo menos 3 medicamentos, excepto aquellos de
aplicación tópica, ambos sexos, sin límite de edad, ni estadía hospitalaria. Se utilizó el programa Micromedex
2.0 ® para la detección y clasificación de las IF. Resultados: De 223 pacientes, 100 cumplieron criterio de inclusión, en quienes se analizaron 610 prescripciones médicas, donde se indicaron 815 fármacos. Se detectaron
1.240 IF en 44 pacientes. Doce pacientes recibieron más de 10 fármacos cada uno, registrándose en ellos 1.162
IF (93,7% de las IF). Ocho pacientes estuvieron más de 10 días hospitalizados, concentrando 1.035 IF (83,5%
de las IF). Según severidad teórica de las IF, se encontró 37,5% mayores, 51,7% moderadas, 6,7% menores y
4,1% contraindicadas. El grupo terapéutico más implicado fueron los antimicrobianos (17,6%) y los fármacos
individuales más frecuentemente involucrados fueron hidrato de cloral (15,9%), midazolam (14,1%) y vecuronio (13,4%). Conclusión: Las IF fueron más frecuentes en pacientes con mayor polifarmacia y estadía más
prolongada.
(Palabras clave: Fármacos, interacción farmacológica, interacciones farmacodinámicas, cuidados intensivos
pediátricos).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Introducción
La farmacovigilancia (FV) se define como
la ciencia y las actividades relacionadas con
la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos (EA) de los
medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos1. Los EA o reacción adversa
a medicamento (RAM) son definidos por la
OMS como todo efecto de un medicamento,
que es perjudicial y no deseado y que ocurre
a dosis normalmente usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico1. El programa nacional de FV en Chile iniciado el año
1995, presentaba entre los años 1995 y 2001
un total de 1.797 casos reportados de RAM2.
A nivel mundial a través del programa de FV
de la Organización mundial de la Salud (OMS)
había más de 3.000.000 de informes de RAM
en abril de 20043.
Las interacciones farmacológicas (IF) son
un fenómeno que ocurre cuando el efecto de
un fármaco es modificado por la administración previa o simultánea de otro fármaco. Se
pueden categorizar en 2 tipos, interacción farmacocinética si surgen por una alteración en la
absorción, distribución, metabolismo o excreción de cada uno de los medicamentos, o interacción farmacodinámica si existe un sinergismo (cuando el efecto aumenta) o un antagonismo en sus acciones (cuando el efecto disminuye)4. Las IF pueden provocar un beneficio en el
efecto terapéutico, o al contrario, la aparición
Volumen 85 - Número 5
de RAM. Un caso símbolo de esto fue reportado en un hospital de Nueva York en 1984,
cuando a una paciente se le indicó meperidina,
en circunstancias que ella recibía medicación
previa con un antidepresivo del grupo de los
inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina), ocasionándole la muerte a debido al efecto
de depresión aditiva sobre el sistema nervioso central5. La frecuencia potencial de las IF
aumenta con la polifarmacia, lo cual puede
constituir una buena práctica médica siempre
y cuando seamos capaces de saber qué medicamentos pueden afectar la farmacocinética y
la farmacodinamia al ser utilizados al mismo
tiempo6. Se estima que la incidencia de IF en
aquellos pacientes tratados con un número menor de fármacos es de 3 a 5% pero esta tasa
puede alcanzar hasta el 20% en aquellos que
reciben de 10 a 20 fármacos7, situación que es
esperable en unidades de cuidados intensivos
(UCI). Leape y cols., reportan que las IF teóricamente asociadas a RAM en una UCI adulto
disminuyeron de 10,4 por 1.000 pacientes día
a 3,5 al incorporar a un químico farmacéutico
clínico a la visita médica diaria8.
Una terapéutica farmacológica efectiva, segura y racional en neonatos, lactantes y niños
requiere del exhaustivo conocimiento de las
diferencias en la absorción, distribución, metabolismo y excreción, las que van variando
durante el crecimiento. Por desgracia, la FV
en la UCI Pediátrica (UCIP) es un tema que
aún está en desarrollo6,7,9. Son escasos los estu-
Santibáñez C. y cols.
dios cuantitativos que demuestran la magnitud
de las IF en las UCI10. Los pocos reportes han
coincidido en que los factores de riesgos de
que se presenten IF son el número de fármacos,
los días de hospitalización y las características
del medicamento administrado11,12. Nuestro
objetivo fue medir la frecuencia teórica de IF
probables y sus características en los esquemas
terapéuticos (prescripciones) empleados en los
pacientes hospitalizados en una UCIP.
Pacientes y Método
Diseño
Se efectuó un estudio observacional, en el
cuál se analizaron las prescripciones médicas
realizadas en la UCIP con el fin de cuantificar la frecuencia teórica de las IF probables
en ellas, durante el período comprendido entre septiembre y noviembre del año 2011. Se
definió prescripción como la receta de uno o
más medicamentos indicados en la ficha clínica del paciente. Se analizó las IF entre 2 medicamentos solamente. Se incluyó tanto a pacientes de cuidados intensivos (6 camas) como
intermedios (6 camas) que están dentro de la
misma UCIP. Los criterios de inclusión de los
pacientes a quienes se les hicieron las prescripciones médicas analizadas, fueron estar hospitalizados en la UCIP, tener prescripciones que
incluyan a lo menos 3 medicamentos, excepto
aquellos de aplicación tópica, ambos sexos,
sin límite de edad, ni estadía hospitalaria. Se
excluyeron los pacientes que estuvieron hospitalizados sólo durante el fin de semana, ya
que no contábamos con recursos para obtener
la información en esos días.
Obtención de los datos
Los datos fueron extraídos por un tesista
de química y farmacia de la ficha clínica de
cada paciente y registrados en una planilla
Microsoft Excel® 2007: número de ficha clínica, edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de
egreso, diagnóstico de ingreso, medicamentos
administrados, número de IF detectadas. Se
hizo una suma final con el número de medicamentos administrados a cada paciente, que
constituyó el número total de medicamentos
administrados en la cohorte estudiada. Posteriormente, en una segunda fase, se analizó con
el programa Micromedex 2.0® para detectar
las potenciales IF, registrando los fármacos
involucrados, el mecanismo farmacológico y
la severidad teórica de la IF de acuerdo a una
clasificación otorgada por el mismo programa13. Micromedex 2.0® consiste en una base
de datos actualizada de fármacos, dosis, vías
de administración, indicaciones, EA e IF entre
otros. Dentro de sus herramientas utiliza los
programas Drug REAX® y Drug DEX® que
indican las potenciales IF y EA que pudiesen
presentarse con la asociación de medicamentos7,11,12,14. Las IF detectadas se clasificaron
de acuerdo a 2 criterios: a) según mecanismo
farmacológico involucrado, en farmacocinéticas o farmacodinámicas, y b) según severidad
teórica, como: Contraindicada (medicamentos
contraindicados para su uso simultáneo), mayor (sus efectos pueden ser capaces de poner
en riesgo la vida del paciente o causar daño
permanente), moderada (sus efectos pueden
causar deterioro en el estado clínico del paciente, llevando a un tratamiento adicional o
prolongación de la estadía hospitalaria, y menor (sus efectos son ligeros, no detectados o
previstos, y sin afección clínica de importancia). El análisis en Micromedex 2.0® se hizo
al final del período de recolección de datos.
Resultados
Pacientes y patologías
De los 223 pacientes hospitalizados, 123
(55,1%) fueron excluidos porque no cumplían
con los criterios de inclusión solicitados, quedando un total de 100 (44,8%) seleccionados
para el estudio. La edad promedio de esta
muestra fue 4,7 años (13 días-17 años), 62
sexo masculino.
En los 100 pacientes incluidos en esta
muestra se contabilizaron 610 prescripciones
médicas, donde se indicaron 815 fármacos.
Los principales motivos de ingreso fueron
patología respiratoria 30%, recuperación post
cirugía 19%, patología neurológica 11%, patología traumatológica 9%, gastrointestinal 8%,
inmunológica 5% y renal 5%. Al correlacionar
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Interacciones farmacológicas
los 3 primeros motivos de ingreso con la presencia de IF en los pacientes, resulta en una
incidencia de 29,5%, 20,5% y un 18,2%, respectivamente.
Interacciones farmacológicas
Se detectaron 1.240 IF en 44 pacientes.
Doce pacientes recibieron más de 10 fármacos cada uno, registrándose en ellos 1.162 IF
(93,7% de las IF). Ocho pacientes estuvieron
más de 10 días hospitalizados, concentrando
1.035 IF (83,5% de las IF).
De las 1.240 IF detectadas, 806 (65%)
fueron por mecanismos farmacodinámicos.
En cuanto a la severidad teórica de las IF, se
encontró un 37,5% de IF mayores, 51,7% IF
moderadas, 6,7% IF menores y un 4,1% IF
contraindicadas (figura 1).
Dentro de los grupos terapéuticos mayormente implicados en las IF se encontraron los
Antimicrobianos, Antihipertensivos y las Benzodiazepinas, con un 17,6%, 16,2% y 14,9%,
respectivamente (figura 2).
Al observar los medicamentos que con ma-
Figura 1. Severidad teórica de
las interacciones farmacológicas de acuerdo a clasificación
de programa Micromedex 2.0®
expresado en porcentaje de las
1.240 IF encontradas.
Figura 2. Distribución de interacciones farmacológicas de acuerdo a grupo terapéutico implicado.
Volumen 85 - Número 5
Santibáñez C. y cols.
Figura 3. Fármacos más frecuentemente involucrados en las interacciones farmacológicas
yor frecuencia participaron de las IF, detectamos diferencias con respecto a la figura 1, ya
que no coincidieron con los principales exponentes de los dos primeros grupos terapéuticos mencionados anteriormente, destacando el
hidrato de cloral (HC), el midazolam (MDZ)
y el vecuronio con un 15,9%, 14,1%, 13,4%,
respectivamente, como los fármacos predominantes involucrados en las IF (figura 3). Las IF
más frecuentemente detectadas se muestran en
la tabla 1.
Discusión
Del total de la muestra estudiada, 44% de
los pacientes presentaron IF en sus prescripciones médicas, corroborando reportes previos7-12. Un estudio nacional en UCI adulto reporta un total de 76 IF en 35 pacientes, aunque
sólo buscó IF entre los sedantes-analgésicos y
antibióticos y en pacientes con más de 3 días
de hospitalización14. Sin embargo, no encontramos estudios de IF en UCIP en Chile, por
lo que este sería el primer reporte en nuestro
país. Este estudio tiene limitaciones debido a
que fue no intervencional, sólo observacional
y retrospectivo, y sólo una vez que se recopi-
laron todos los datos, se procedió a su análisis
computacional. Por otro lado, hubo una pérdida de muestra que se basó fundamentalmente
en que un grupo importante de los pacientes
ingresados por motivo de monitoreo no invasivo y/o que recibieron menos de 3 medicamentos durante su hospitalización.
Los pacientes cuyo motivo de ingreso fue
patología respiratoria, representaron el 30% de
la muestra, y casi un tercio de ellos presentó
IF, la más alta incidencia dentro de los motivos de ingreso a UCIP. Generalmente, las enfermedades respiratorias graves necesitan una
extensa farmacoterapia, lo cual aumenta el
riesgo de aparición de IF. Clapé y cols., reportan en un estudio en UCI adulto, en pacientes
con enfermedades respiratorias como motivo
de ingreso, que el 72% de ellos presentó IF15.
En estos pacientes se utilizan mucho los antimicrobianos, los cuales son uno de los grupos
terapéuticos más frecuentemente descritos en
las IF6,12,14,16. Un ejemplo fue lo que ocurrió
a principios de la década de 1990, en que un
grupo de pacientes presentó toxicidad cardíaca
grave después de tomar antihistamínicos o fármacos procinéticos junto con macrólidos o antimicóticos azoles. Se identificó que la inhibición de las isoenzimas 3A del citocromo P450
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Interacciones farmacológicas
Tabla 1. Interacciones farmacológicas más frecuentemente detectadas en esta serie y su efecto potencial de
acuerdo a programa Micromedex 2.0®
Medicamento 1
Medicamento 2
Efecto potencial
Midazolam
Omeprazol
Disminución del metabolismo y clearence de benzodiacepinas, aumento el riesgo de toxicidad benzodiacepina
83,
6,7%
Midazolam
Morfina
Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien
por efecto central o por inhibición del metabolismo 55,
4,4%
Hidrato de cloral
Midazolam
Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien
por efecto central o por inhibición del metabolismo 50,
4,03%
Furosemida
Vecuronio
Aumento o disminución del bloqueo neuromuscular según dosis de
furosemida 48,
3,9%
Metilprednisolona
Vecuronio
Aumento del efecto terapéutico del bloqueador neuromuscular, prolongando la debilidad muscular con riesgo de aparición de miopatía 44,
3,54%
Hidrato de cloral
Morfina
Potenciación de los efectos depresores del sistema nervioso central
33,
2,7%
Amikacina
Vecuronio
Adición y/o prolongación del bloqueo neuromuscular por inhibición
de liberación de acetilcolina por el terminal colinérgico, con riesgo de
depresión respiratoria y parálisis
33,
2,7%
Midazolam
Fentanilo
Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien
por efecto central o por inhibición del metabolismo 29,
2,34%
Hidrato de cloral
Lorazepam
Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien
por efecto central o por inhibición del metabolismo 29,
2,34%
Morfina
Fentanilo
Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien
por efecto central o por inhibición del metabolismo 29,
2,34%
Hidrato de cloral
Furosemida
Aparición de toxicidad cardiovascular, posiblemente por desplazamiento de unión a proteínas plasmáticas 27,
2,2%
(CYP3A) producía concentraciones plasmáticas más altas de los fármacos16.
Un aspecto importante de resaltar es la relación que existe entre la presencia de IF y el
número de medicamentos administrados, que
ha sido comprobada en varios estudios sobre
el tema10-12,14,17. Nosotros observamos que 12
de nuestros pacientes recibieron más de 10 fármacos cada uno, concentrando el 93% de todas
las IF descritas en esta serie. Martinbiancho y
cols., en un estudio realizado en 3.170 niños
hospitalizados describió que la incidencia de
IF llegaba en aquellos con más de 10 fármacos
indicados a 61,3%7. Debido a la gravedad de
las patologías tratadas en UCIP los pacientes
reciben más medicamentos, haciéndolos más
susceptibles a experimentar IF.
Otra asociación importante está dada por
la duración de la hospitalización y el riesgo
de IF. Moreira y cols., reporta en un estudio
en 299 adultos en UCI, que aquellos que presentaban IF el primer día de hospitalización,
Volumen 85 - Número 5
Frecuencia,
%
tuvieron un promedio de 8 días de hospitalización versus 7 días los que no presentaron IF
(p < 0,001)12. Fontenele reportó en 102 adultos
en UCI que los pacientes que permanecieron
por un tiempo mayor o igual a 9 días presentaron un mayor número de IF (56,7%), versus los que estuvieron menos de 9 días (43%;
p < 0,001)11. Nosotros confirmamos en nuestra
serie esta asociación, ya que 8 pacientes estuvieron más de 10 días hospitalizados, concentrando el 83,5% de todas las IF.
Al analizar los mecanismos farmacológicos
por los cuales se originan las IF descritas, se
observa un predominio de mecanismos farmacodinámicos, con 65% versus el 35% de los
farmacocinéticos. Moreira en su serie describe
que el 61,4% de la IF detectadas el primer día
de hospitalización fueron farmacodinámicas12.
Otro estudio en niños hospitalizados también
describe que el mecanismo farmacodinámico
predomina en las IF7. Sinergia y antagonismo
son fenómenos de laboratorio bien definidos,
Santibáñez C. y cols.
con un número limitado de correlaciones clínicas, siendo un ejemplo la asociación de ácido
valproico y carbapenémicos que aumenta el
riesgo de convulsiones por disminución de los
niveles de valproato16.
Cuantificando la severidad de las IF pesquisadas, encontramos que las interacciones
moderadas son las de mayor prevalencia con
un 51,7%. Pero entre las mayores y las contraindicadas se hace un total de 41,6%. Martinbiancho encontró en su serie de 3.170 niños
estudiados 17% de IF teóricas severas y 56%
moderadas, rango muy similar a nuestro hallazgo7. En teoría estas IF se asocian a más EA,
lo cual no fue medido en este estudio que sin
duda constituye una limitación, pero sugiere
que el impacto sobre el efecto terapéutico debiera ser monitorizado estrechamente en estos
casos8,17.
Los fármacos implicados con mayor frecuencia en las IF fueron Hidrato de Cloral, Midazolam, y Vecuronio. Los 2 primeros son sedantes y el tercero miorelajante6,18-20. La analgesia y sedación en UCIP es necesaria no sólo
por razones humanitarias, sino que desde el
punto de vista fisiopatológico, la supresión del
dolor, frena la respuesta neuroendocrina inicialmente beneficiosa, pero inútil y perjudicial
a muy corto plazo. Una buena sedoanalgesia
permite mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria19. Esto explica su amplio uso
en las UCIP donde habitualmente los pacientes
graves están con dolor y con inestabilidad hemodinámica y respiratoria.
El Hidrato de Cloral es un fármaco hipnótico seguro y efectivo que tiene más de 100 años
de uso clínico. En general se usa en niños de
4 años o menores. Proporciona sedación moderada a profunda, que hace dormir al paciente. El Midazolam es una benzodiacepina con
efecto ansiolítico, amnésico, sedante hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivo. Ha
superado a otras benzodiacepinas por su rápida
acción y solubilidad en agua que permite la administración a través de cualquier vía (intranasal, IV, oral, rectal, e intramuscular).
En resumen, se presenta el análisis teórico
de las IF detectadas en las prescripciones de
una serie de 100 pacientes pediátricos hospitalizados en UCIP. Se detectaron 1.240 IF en 44
pacientes. Doce pacientes recibieron más de
10 fármacos cada uno, registrándose en ellos
el 93,7% de las IF. Ocho pacientes estuvieron
más de 10 días hospitalizados, concentrando
el 83,5% de las IF. Dentro de los grupos terapéuticos mayormente implicados en las IF,
se encontraron los antimicrobianos, antihipertensivos y las benzodiacepinas, con un 17,6%,
16,2% y 14,9%, respectivamente. Hacen falta
más estudios para determinar cuál es el impacto real y objetivo de las IF en los pacientes hospitalizados en UCIP.
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Rev
Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Artículo Original
Research report
Participación paterna en la experiencia del parto
Hernán Villalón U.1,2, Rosario Toro G.3, Isidora Riesco C.3,
Mauricio Pinto C.1, Cristián Silva V.1
1. Servicio de Neonatología, Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes.
2. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
3. Psicóloga, Servicio de Neonatología. Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes.
Abstract
Introduction: A strategy was designed, involving fathers in delivery experience, to encourage fatherhood.
Patients and Method: Only healthy full term babies with apgar score over 8 were admitted, therefore, 133
fathers were randomly allocated to participate either in birth experience or control. The protocol included:
dry their babies skin, umbilical cord cutting off, weighting and sizing, and finally, passing them to mothers
for a skin-to-skin contact. Physiological parameters were measured (temperature, heart and respiratory rate)
one hour post partum. At first outpatient medical assessment, mothers were asked to full-fill a questionnaire.
Results were analyzed with Epi info 7. Results: 6 of 68 declined participation after being informed. Sixty-two
consented (91.2%), and were asked to go into the delivery room and follow the protocol. Studied and control
newborns were comparable in weight and gender. So were fathers in age, complete school attendance and
rurality and also mothers’ primiparity. No significant differences were seen in physiological parameters onehour post partum and in-hospital days. Main differences were recorded in nightly and after feeding assistance
(37/62, 59.6% vs 10/65, 15.4%, p < 0.01 and 50/62, 80.6% vs 14/65, 21.5%, p < 0.01) so were bathing (38/62,
61.3% vs 15/65, 23.1%, p < 0.01), visiting newborn at home arrival (46/62, 74.2% vs 22/65, 33.8%, p < 0.01)
and newborn crying assistance (42/62, 67.7% vs 17/65, 26.1%, p < 0.01). Only one case of fainting among
fathers was recorded (1.6%). Conclusions: Fathers participation in birth experience seems to be a good strategy to encourage early involvement on their babies care. Further research is needed to establish if it really is
a parental attachment way.
(Key words: Newborn, postnatal care, father involvement, family participation).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Resumen
Introducción: En los últimos años ha habido una creciente participación de los padres en los procesos de
crianza de sus hijos como consecuencia de diversas iniciativas. El objetivo de este estudio, fue evaluar los resultados de un programa de estímulo a la participación paterna en el parto. Pacientes y Método: Se incluyeron
Recibido el 13 de septiembre de 2013, última versión aceptada para publicación el 28 de abril de 2014.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Correspondencia a:
Hernán Villalón Urrutia
E-mail: [email protected]
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Participación paterna del parto
recién nacidos de término sanos, con un Apgar mayor a 8. Los participantes fueron asignados para participar
en la experiencia del parto o al grupo control. El protocolo del grupo en estudio incluyó: secar la piel de su hijo,
cortar el cordón umbilical, pesar y medir, y finalmente, entregarlo a su madre para establecer el contacto piel
a piel. Una hora después del parto, se evaluaró frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura. En la primera
evaluación médica ambulatoria, se solicitó a las madres completar un cuestionario estructurado de 7 preguntas con respuesta dicotómicas (sí/no). Resultados: De 133 padres que fueron aleatoriamente asignados, para
participar en la experiencia de parto, o grupo control, 6 de 68 rechazaron participar luego de ser informados.
Así, 62 (91,2%) participaron en el protocolo. Los RN de ambos grupos fueron comparables en peso (3.390
± 348 versus 3.421 ± 335, NS) y sexo. Así también los padres, en edad (27,4 ± 3,4 vs 26,1 ± 2,6 años, NS),
escolaridad completa (46/62, 74,2% vs 48/65, 73,8%, NS), ruralidad (29/62, 46,8% vs 25/65, 38,4%, NS) y
primiparidad de las madres (24/62, 38,7% vs 20/65, 30,7%, NS). No se observaron diferencias significativas
en frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura una hora post-parto y en días de hospitalización (mediana
2 días en ambos grupos). Diferencias significativas se observaron en algunas preguntas del cuestionarios:
asistencia nocturna y post prandial (37/62, 59,6% vs 10/65, 15,4%, p < 0,01, y 50/62, 80,6% vs 14/65, 21,5%,
p < 0,01) participación en el baño (38/62, 61,3% vs 15/65, 23,1%, p <0,01), visita al RN al llegar al domicilio
(46/62, 74,2% vs 22/65, 33,8%, p < 0,01) y ayuda ante episodios de llanto (42/62, 67,7% vs 17/65, 26,1%, p
< 0,01). Sólo hubo un caso (1,6%) de complicación entre los padres (lipotimia). Conclusiones: La evaluación
materna a través del cuestionario fue favorable en 5 de las 7 preguntas, generando conductas de interés en
los cuidados tempranos hacia sus hijos recién nacidos, por parte de padres pertenecientes a un medio social y
cultural que no promovía ni facilitaba dichas conductas.
(Palabras clave: Recién nacido, cuidado postnatal, participación paterna, participación familiar).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Introducción
En Chile, durante la última década, ha habido una creciente participación de los padres
en los procesos de crianza de sus hijos, lo cual
se ha visto favorecido por políticas públicas
como “Chile crece contigo”, en el cual se promueve la participación desde el embarazo y el
nacimiento de sus hijos1. Previamente, el proceso del parto, en los centros de salud, estaba
focalizado principalmente en los cuidados de
la madre y el recién nacido, y considerado, por
lo tanto, como un asunto de éstos y el sistema
de salud, dejando así, muy poco espacio para
la participación de los padres2. De esta manera, iría quedando atrás la visión tradicional, en
países de nuestra región, en los cuales el rol
paterno sería solamente de proveedor3, y reemplazado paulatinamente por un modelo de
paternidad más cercano y participativo4.
Existe evidencia de los beneficios del contacto temprano de los padres con sus hijos
recién nacidos, reportados en diversos estudios5-9. Sin embargo, a nivel nacional, esto ha
resultado difícil, por una sensación de incapacidad de responder ante la ausencia de re-
Volumen 85 - Número 5
ferentes que puedan servir como modelos de
interacción10, ya que de la experiencia de haber sido hijos11 y de lo aprendido a su padre
o figura paterna en lo cotidiano, se busca la
imitación o la diferenciación de los patrones
de comportamiento parental12. Esto, también
se ha reportado en otras comunidades de países en desarrollo13. Todo esto, podría explicar lo frecuentemente comentado por equipos
médicos rurales de la región de Aysén, hasta
hace algunos años, en relación a la poca participación de los padres en la crianza de sus
hijos durante los primeros meses de vida (observaciones no publicadas). Como apoyo al
desarrollo de las políticas, tipo “Chile crece
contigo”, en los cuales se fomenta el acompañamiento paterno durante el parto, quisimos presentar esta experiencia, que si bien se
realizó en los años 1999 y 2000 –cuando aún
la presencia de la pareja en dicho momento
no era habitual–, podría ser un aporte a la implementación de estrategias para promover la
participación del padre en los cuidados tempranos de sus hijos.
Por tanto, el objetivo de este estudio es evaluar una estrategia de participación paterna en
Villalón H. y cols.
la experiencia del parto, para promover el interés en cuidados temprano de sus hijos.
Pacientes y Métodos
Diseño
Estudio clínico, prospectivo y controlado
con selección aleatoria, realizado en la Maternidad del Hospital Regional de Coyhaique,
durante un período de 23 meses, durante los
años 1999 y 2000. Se enrolaron 133 padres,
de manera consecutiva, y que contaban con
los criterios de inclusión, en el momento en
que sus mujeres fueron ingresadas a pre-parto.
De este modo, los participantes pares fueron
asignados para participar en la experiencia del
parto (grupo A) y los impares al control (grupo
B). Seis de los 68, del grupo A se negaron a
participar luego de ser informados, consintiendo 62 (91,2%). Se les invitó a asistir a la sala
de partos para acompañar a sus esposas, y a
seguir un protocolo bajo supervisión del equipo médico: secar la piel de sus bebés, cortar el
cordón umbilical, sostenerlos, pesarlos, medirlos, y finalmente entregarlos a las madres para
establecer el contacto piel a piel. Una hora después del parto, se evaluó temperatura, frecuencias cardíaca y respiratoria a los niños. En los
padres, se registró la ocurrencia de lipotimia
o malestar. El grupo control, de acuerdo a la
metodología de esa época, tuvo contacto con
sus mujeres e hijos, una vez en las salas de la
maternidad. Se incluyó RN de término, sanos,
con puntuación de apgar mayor a 8 (1-5 min).
Otros criterios de exclusión: macrosomía, madre diabética, riesgo de estreptococo grupo B,
fiebre durante el trabajo de parto, menos de
3.000 g al nacer y parejas sin convivencia estable.
Seguimiento
En el primer control ambulatorio, se solicitó a las madres completar un cuestionario
en ambiente confidencial, para evaluar diferentes parámetros referentes a la participación
del padre en el hogar (tabla 1): asistencia post
prandial y nocturna del RN, participación en
el procedimiento de baño, ayuda ante el llanto,
cambio de pañales, visita del RN como prime-
ra actividad al llegar al domicilio, y mejoría
en la relación de pareja. Las evaluaciones fueron cualitativas (Sí/No). Además, se registró la
concurrencia del padre a la primera consulta
ambulatoria.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con Epi Info 7.
Prueba t de Student para resultados paramétricos y el análisis c2 para proporciones y resultados no paramétricos. Se consideró significativo, valores inferiores al 5%. Este manuscrito
contó con la aprobación por el Comité de ética
institucional.
Resultados
Los resultados globales se muestran en la
tabla 2. Ambos grupos fueron comparables
en peso (3.390 ± 348 vs 3.421 ± 335 g, NS)
y género. Así como también, lo eran los padres en edad (27,4 ± 3,4 vs 26,1 ± 2,6 años,
NS), escolaridad completa (46/62, 74,2% vs
48/65, 73,8%, NS), ruralidad (29/62, el 46,8%
vs 29/65, 40,0%, NS) y primiparidad de las
madres (24/62, 38,7% vs 20/65, 30,7%, NS).
No se observaron diferencias significativas
en los parámetros fisiológicos evaluados una
hora después del parto: temperatura (36,7 ± 0,4
ºC vs 36,5 ± 0,14 ºC, NS), frecuencia cardíaca
(146 ± 7,4 vs 146 ± 12,8 lpm, NS) y frecuenTabla 1. Encuesta realizada a las madres en el primer
control neonatal ambulatorio
Sí/No
Cuándo su hijo despierta llorando en la noche, el
padre se levanta a ayudarlo?
Después de tomar pecho, el padre lo ayuda a eliminar
los gases?
Ayuda el padre a bañar a su hijo?
Cuando su hijo está llorón e irritable, lo toma el padre
en brazos para calmarlo?
Cuando el padre está en la casa, cambia los pañales
de su hijo?
La primero que hace el padre al llegar a la casa, es ir
a ver al bebé?
Encuentra Ud, que su relación de pareja ha mejorado
después del parto?
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Participación paterna del parto
Tabla 2. Características de los padres en relación a participación en el parto de sus hijos (n = 127)
Participa (+)
Participa ( - )
Valor p
Masculino
48,4% (30/62)
44,6% (29/65)
NS
Femenino
51,6% (32/62)
55,4% (36/65)
NS
Peso
3.390 ± 348
3.421 ± 335
NS
Tº
36,7 ± 0,4
36.5 ± 0,14
NS
FC
146 ± 7,4
146 ± 12,8
NS
FR
47,1 ± 4,4
45,7 ± 6,3
NS
2 (2-3)
2 (1-4)
Primiparidad
38,7% (24/62)
30,7% (20/65)
NS
Edad paterna
27,4 ± 3,4
26,1 ± 2,6
NS
Escolaridad completa
74,2% (46/62)
73,8% (48/65)
NS
Ruralidad
46,8% (29/62)
40,0% (26/65)
NS
LME
87,1% (54/62)
83,1% (54/65)
NS
Cambio pañales
24,2% (15/62)
18,5% (12/65)
NS
Asistencia nocturna
59,6% (37/62)
15,4% (10/65)
< 0,0001
Asist. post prandial
80,6% (50/62)
21,5% (14/65)
< 0,0001
Baño
61,3% (38/62)
23,1% (15/65)
< 0,0001
< 0,001
Días hosp (mediana)
Relación de pareja mejor
56,5% (35/62)
20%
Visita RN al llegar
74,2% (46/62)
33,8% (22/65)
< 0,0001
Asistencia al llorar
67,7% (42/62)
26,1% (17/65)
< 0,0001
Asist. paterna 1º control
51,6% (32/62)
21,5% (14/65)
< 0,001
cia respiratoria (47,1 ± 4,4 vs 45,7 ± 6,3, NS).
Tampoco en días de hospitalización (en ambos
grupos la mediana fue 2 días), ni en lactancia
materna exclusiva (87,1%, 54/62 vs 83,1%,
54/65, NS).
Las principales diferencias entre ambos
grupos se registraron en la colaboración durante las noches y después de la alimentación
(37/62, 59,6% vs 10/65, 15,4%, p < 0,0001, y
(13/65)
50/62, 80,6% vs 14/65, 21,5%, p < 0,0001),
en la participación en el baño (38/62, 61,3%
vs 15/65, 23,1%, p < 0,0001), visita al recién nacido al llegar a la casa (46/62, 74,2%
vs 22/65, 33,8%, p < 0,0001), ayuda ante el
llanto del RN (42/62, 67,7% vs 17/65, 26,1%,
p < 0,0001) y asistencia del padre a la primera
evaluación clínica ambulatoria (51,6%, 32/62
vs 21,5%, 14/65, p < 0,001).
Figura 1. Parámetros de cuidados paternos a hijos recién nacidos (n = 127).
*p < 0,01
Volumen 85 - Número 5
Villalón H. y cols.
Figura 2. Parámetros de cuidados paternos a hijos recién nacidos (n = 127).
*p < 0,01.
Además, las madres señalaron mejoría en
la relación de pareja (56,5%, 35/62 vs 20,0%,
13/65, p < 0,001). No se observaron diferencias en el cambio de pañales (24,2%, 15/62 vs
18,5%, 12/65, NS). Estos resultados se muestran en las figuras 1 y 2. Sólo fue registrado un
caso de lipotimia entre los padres como complicación (1,6%).
Discusión
Este estudio demostró que ambos grupos
son comparables, en las características de los
padres participantes, recién nacidos y paridad
de las madres. La metodología sería segura
para los niños, al considerar la estabilidad de
los parámetros fisiológicos, en términos de termorregulación, frecuencia cardíaca y respiratoria. Así mismo, es bien tolerada y aceptada,
por los padres participantes. En esta serie no
se reportaron efectos adversos significativos,
descontrol u otros, salvo un caso de lipotimia
leve sin caída al piso.
Esta es una experiencia realizada hace muchos años, que consideramos novedosa por
la metodología misma, ya que más allá del
acompañamiento de sus parejas, implicó una
participación directa y protagónica de los padres en el nacimiento de sus hijos, al interior
de las salas de parto. Para evaluar los efectos
conductuales en ellos, no se utilizó una escala validada, sino que una encuesta aplicada a
las madres, referente a conductas cotidianas
de cuidados de los niños recién nacidos en sus
hogares, y a la percepción subjetiva de su relación de pareja. Sí, se tuvo la precaución de
aplicarla en condiciones de confidencialidad.
Así mismo, en la época de realización de esta
experiencia, la asistencia de los padres a los
partos resultaba absolutamente inhabitual y
ajena a la idiosincrasia del lugar, lo que la hizo
particularmente innovadora.
Se observaron diferencias significativas,
en muchos aspectos, que pudieran implicar
conductas de interés en la atención de sus hijos, por parte de los padres participantes en la
experiencia del parto. Entre éstas, destacan la
asistencia post-prandial (ayudar en la eliminación de gases deglutidos), al llanto y nocturna,
la ayuda en el procedimiento de bañar al recién
nacido y la visita inmediata al momento de llegar después del trabajo. Llama la atención, la
falta de participación en el cambio de pañales,
posiblemente, por factores de tipo cultural.
Un hallazgo interesante, referido por las madres, es la mejoría en la relación de pareja, en
el grupo estudiado en relación al control. La
metodología no incidiría en la lactancia ni en
el tiempo de hospitalización, sino más bien, en
la relación del padre con su hijo/hija recién nacido y cónyuge, en un medio social y cultural
que no promueve ni facilita dichas conductas.
Así, el acompañamiento por parte de la pareja
contribuye a fortalecer los vínculos entre los
miembros de ésta, y es una oportunidad particularmente relevante para la relación con su
hijo o hija que está naciendo, y con las res-
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Participación paterna del parto
ponsabilidades de la paternidad1, esto se ha ido
promoviendo de manera más activa en nuestro
país en los últimos años14.
Revisiones sistemáticas, han evidenciado
la importancia de la interacción padre-hijo, en
un pronóstico de largo plazo más favorable en
los aspectos sociales, psicológicos y conductuales5, así como la positiva percepción del padre por parte de su propio hijo, al existir una
interacción efectiva15. Experiencias en otros
países de la región, han mostrado un mayor
compromiso de los padres con los procesos de
crecimiento y desarrollo de sus hijos6.
La vivencia de una experiencia compleja y
diferente, por parte de los padres, podría haber
influido en el cambio de percepción hacia el
parto, lo que podría haber contribuido a un mayor respeto y admiración hacia sus parejas16.
Esto podría explicar lo referido en la encuesta,
relativo a una mejor relación entre ellos.
También en la literatura, se reportan otros
beneficios de este contacto temprano padrehijo. Al realizar un contacto piel a piel, en partos cesáreas, los recién nacidos lloraron menos
y lograron un estado relajado antes que en el
grupo control7,8, además, presentaron patrones
de succión más precoces8 e intentos de comunicación vocalizada7. Padres que sostuvieron
en brazos a sus hijos, durante la primera hora
de vida, presentaron un mayor comportamiento no verbal hacia ellos, al evaluar al mes con
la escala de evaluación neonatal de Brazelton
(BNAS)9. De esta manera, el padre debiera ser
el primer cuidador para su hijo recién nacido,
en caso de separación con su madre8.
En nuestro estudio, no se observaron diferencias en la colaboración paterna en el cambio
de pañales, lo que se podría explicar por una
influencia cultural. Eso también se ha concluido en otros reportes, en los que se plantea que
la transición a la paternidad está muy influenciada por el contexto social y laboral17. Si bien
es cierto, podría considerarse que la asistencia
al parto de su propio hijo es el inicio de la paternidad18, este no resulta fácil, y muchos padres la consideraron emocionalmente abrumadora al vivirla sin una preparación previa17,19,
y esta misma falta de conocimiento los lleva
a evitarla18. En esto, los equipos de salud, de
diferentes culturas, reconocen la necesidad de
Volumen 85 - Número 5
aumentar el compromiso de los hombres con
los cuidados maternales de sus parejas e hijos
recién nacidos1,6,13,14. En nuestro país, este ha
sido uno de los objetivos de la política “Chile crece contigo”1. Al sentirse estimulados y
apoyados por los profesionales de las maternidades, la mayoría de los padres, en diferentes
experiencias, la refieren como positiva1,20. Se
hace necesaria una discusión social amplia,
que involucre a los servicios médicos, que amplíe aún más y asegure la presencia y participación de los padres en el trabajo de parto de sus
mujeres y nacimiento de sus hijos1,2,14.
Esta es una experiencia realizada hace
años, en la región de Aysén, aunque antigua
y con las limitaciones propias de una muestra
relativamente pequeña, pensamos interesante
de mostrar, ya que podría ser un aporte a los
equipos de salud de países en desarrollo, y a
nuestra política nacional “Chile crece contigo”, como estrategia para promover conductas
de acercamiento a los cuidados tempranos de
los niños y como apoyo a las madres, por parte
de los padres.
En conclusión, la experiencia expuesta en
este trabajo, pareciera ser exitosa, en el sentido
de generar conductas de interés en los cuidados tempranos hacia sus hijos recién nacidos,
por parte de padres pertenecientes a un medio
social y cultural que no promovía ni facilitaba
dichas conductas. Esto debiera motivar futuros estudios, tendientes a promover una mayor
participación de los padres, incluso, desde el
momento mismo del parto.
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Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Rev
Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Artículo Original
Research report
Fortalezas y dificultades para el ajuste emocional en
niños aymara desde la perspectiva de los menores,
padres y profesores
Alejandra Caqueo U.1, Alfonso Urzúa M.2, Rodrigo Ferrer U.3,
Francisco Zúñiga M.4, Cristián Palma F.4, Jorge Escudero B.4
1. Doctora en Psicología Clínica y de la Salud. Universidad de Tarapacá.
2. Doctor en Psicología Clínica y de la Salud. Universidad Católica del Norte.
3. Doctor en Metodología de las Ciencias Sociales y de la Salud. Universidad de Tarapacá.
4. Psicólogo, Licenciado en Psicología. Universidad de Tarapacá.
Abstract
Strengths and difficulties for the emotional adjustment in aymara children from the
perspective of children, parents and teachers
Aim: To describe capabilities and difficulties experienced by aymara children residents in the city of AricaChile. Method: We assessed 610 aymara children and children without indigenous descent through the capabilities and difficulties questionnaire (SDQ), this instrument includes the assessment of parents and teachers.
Results: There are no relevant differences in the dimensions of the SDQ population when we comparing the
aymara with non-aymara group, showing minimal discrepancies, in almost all cases, a mild effect (d ≥│,2│).
There were not relevant population effects related to the type of evaluator on the assessment of each dimension. Despite this, it should be noted that aymara children show a lower score than their peers in “behavioral
problems” according to their teachers. But, as noted, this population interaction is low (partial η2 > ,01); not
explaining more than 1% of the variability in scores of such dimension. Conclusions: Aymara children show
strengths and difficulties similar to the peers non-aymara in situations that require emotional adjustment.
(Key words: Ethnic groups, emotional aspects).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Resumen
Objetivo: Describir capacidades y dificultades en el ajuste emocional experimentadas por niños aymara residentes en la ciudad chilena de Arica. Método: Se encuestó a 610 alumnos de 5° a 8° año de Enseñanza General
Básica de la ciudad de Arica, además de sus padres y profesores, mediante el Cuestionario de Capacidades
y Dificultades (SDQ), comparando a niños aymara con aquellos sin ascendencia indígena. Se evaluaron 25
Recibido el 30 de enero de 2014, última versión aceptada para publicación el 13 de septiembre de 2014.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Correspondencia a:
Alejandra Andrea Caqueo Urízar
E-mail: [email protected]
Volumen 85 - Número 5
Caqueo A. y cols.
ítems divididos en 5 escalas: emocional, problemas de comportamiento, hiperactividad, problemas de relación
con pares y conductas prosociales, clasificando a los encuestados en tres niveles, Normal, Límite o Anormal.
Resultados: No hubo diferencias poblacionales relevantes en las dimensiones del SDQ entre grupos estudiados, donde las discrepancias en prácticamente todos los casos muestran un efecto leve (d ≥│0,2│). Tampoco
se observaron efectos poblacionales relevantes respecto del tipo de evaluador sobre la valoración de cada
dimensión. Pese a esto, cabe señalar que niños aymara mostraron una menor puntuación que sus pares en
“problemas de comportamiento” según sus profesores, pero dicha interacción poblacional también fue leve
(η2 parcial > 0,01). Conclusiones: Niños aymara mostraron fortalezas y dificultades similares a las de sus
pares no aymara ante situaciones que requieren ajuste emocional.
(Palabras clave: Grupos étnicos, aspectos emocionales).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Introducción
La comunidad aymara, ubicada principalmente en la pre-cordillera andina de la región
de Arica y Parinacota, ha vivido un proceso
migratorio desde sus poblados rurales hacia la
ciudad de Arica, lo cual ha significado una de
las experiencias más complejas que ha tenido
que enfrentar1. A partir de dicho proceso se
producen zonas de contacto entre las diferentes prácticas o ámbitos culturales2.
Existe características particulares que pudieran influir en el ajuste emocional de los
niños aymara que emigran a ciudades. Ellos
reciben de la familia y parientes una parte sustantiva de los valores que dirigirán su conducta
y desempeño en las distintas fases de su vida,
proyecto de socialización definido como “enseñar a vivir bien” (suma q’maña), reportando un menor riesgo de Trastorno por Déficit
Atencional con Hiperactividad (TDAH), atribuido a las estrictas normas ancestrales reforzadas por la comunidad3. Desde la perspectiva
socioeconómica, los aymara evidencian una
mayor pobreza respecto al promedio nacional, e incluso levemente superior al promedio
exhibido por los pueblos indígenas de Chile4.
Junto a eso, aquellos niños que han emigrado
con sus familias a ciudades de la pampa o de la
costa, van adaptándose tímidamente a la vida
urbana, sufriendo discriminaciones por su fenotipo andino5.
De este modo, niños y adolescentes pueden
presentar problemas y dificultades al enfrentar
situaciones que requieren adaptación, con tasas de prevalencia de trastornos mentales entre
el 5 y el 20%, según los criterios diagnósticos
(DSM-IV; CIE-10), ocasionando un fuerte impacto tanto en las esferas personal, académica,
familiar y social, como a nivel económico y
sanitario6,7. Cerca de un 50% de los trastornos
mentales comienzan antes de los 15 años y,
en muchos casos, dicha sintomatología permanece hasta la edad adulta, variando en función del sexo y la edad de los adolescentes7-9.
Nuestro objetivo fue describir las capacidades
y dificultades del ajuste emocional de menores
emigrantes aymara, residentes en la ciudad de
Arica.
Metodología
Participantes
Alumnos de 5° a 8° año de Enseñanza General Básica, pertenecientes a nueve Establecimientos Educacionales de la ciudad de Arica.
Cuatro de ellos corresponden a Escuelas Públicas y cinco a Colegios Privados Subvencionados por el Estado. Los establecimiento fueron
seleccionados en un esfuerzo por maximizar
el número de aymara incluido en el estudio.
Todos pertenecían a un nivel socioeconómico
bajo.
Instrumentos
Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ) de Goodman, 1997: Este instrumento se utiliza para evaluación de problemas
comportamentales en niños de 3 a 16 años.
Las propiedades psicométricas muestran una
adecuado nivel de confiabilidad y validez, con
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Alpha de Cronbach = 0,73 (10). Cuenta con
25 ítems divididos en 5 escalas: “emocional”,
“problemas de comportamiento”, “hiperactividad”, “problemas de relación con pares” y
“conductas prosociales”. La puntuación total
de dificultades se genera mediante la adición
de las puntuaciones de las cuatro primeras
escalas. Hay tres versiones del cuestionario:
padres, profesores y auto-informe. Con las
puntuaciones obtenidas, los evaluados son catalogados tres niveles diagnósticos: Normal,
Límite o Anormal.
Datos socio-demográficos familiares
Se elaboraron dos fichas, una respondida
por los apoderados y otra por los niños, en una
versión modificada y con lenguaje sencillo.
Procedimiento
Se realizó un catastro de Escuelas Municipales y Colegios Particulares Subvencionados que tuvieran un número relevante de
alumnos(as) de etnia aymara, según listado
de beneficiarios de los años 2010-2011 de la
Beca Indígena, otorgada por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas del Ministerio de Educación. Una vez seleccionados los
establecimientos se les invitó a participar en
el estudio bajo autorización de sus educadores, consentimiento informado de sus padres
y asentimiento por parte de los niños. La evaluación se realizó en el colegio en horario de
clase. Los criterios de inclusión para el grupo
de niños y niñas aymara fueron que el menor
tuviera al menos un apellido aymara establecido en la Ley Indígena, y la autoadscripción
a dicha etnia, o sea, el reconocimiento como
indígena tanto de los padres como del propio
niño(a). Niños que presentaron ascendencia
indígena distinta a la aymara fueron excluidos
del estudio.
Análisis de datos
Para valorar diferencias poblacionales en
las puntuaciones del SDQ asociadas a la etnia,
se procedió a realizar una prueba t de Student
para muestras independientes. d de Cohen fue
utilizada para medir el tamaño del efecto, cuyos valores entre 0,2-0,5 indican efectos leves,
0,5-0,8 efectos moderados y > 0,8 efectos al-
Volumen 85 - Número 5
tos. Para valorar discrepancias entre las valoraciones de cada dimensión dependiendo del
tipo de evaluador y si estas se encuentran relacionadas con la etnia del niño, se utilizó una
ANOVA de medidas repetidas; valores de η2
parcial entre 0,01-0,06 indican efectos leves,
0,06-0,14 efectos moderados y > 0,14 efectos
altos. Para analizar el comportamiento de los
efectos principales detectados se realizaron
pruebas post-hoc para medias repetidas con
ajuste Bonferroni. Para valorar el poder predictivo sobre el rendimiento escolar de las cinco dimensiones del SDQ por cada uno de los
evaluadores, se realizó un análisis de regresión
lineal mediante el método de pasos sucesivos.
El estadístico de Durbin-Watson fue utilizado para probar la relación de los residuos de
las variables independientes en el análisis de
regresión; valores entre 1,5-2,5 permiten asumir el supuesto de independencia. El estadístico de tolerancia fue empleado para evaluar
el supuesto de no colinealidad, considerando
que valores < 0,1 indican problemas de colinealidad. El factor de inflación de la varianza
(FIV) fue usado para probar el supuesto de no
colinealidad, donde valores > 10 indican problemas de colinealidad. La información fue
analizada usando SPSS en su versión 21.
Resultados
Un total de 306 niños (50,1%) y 304 niñas (49,9%) fueron evaluados, 246 aymaras
(40,3%) y 364 sin ascendencia indígena detectable (59,7%), cuya edad fue de 11,89 ± 1,45
años. No se observa ninguna asociación entre
sexo y etnia, por lo cual puede mantenerse la
hipótesis nula de independencia y asumir que
la etnicidad se distribuye indistintamente entre
niños y niñas (χ2GL=1=0,53; p = 0,47).
De las 5 dimensiones evaluadas por cada
uno de los evaluadores, sólo tres presentaron
diferencias poblacionales, una de ellas concordante entre padres y niños. Las diferencias
en prácticamente todo los casos corresponden
a un efecto leve (d ≥│0,2│), con la salvedad
de la evaluación que los padres hacen de conductas prosociales, en la cual, pese a presentar
diferencias significativas, puede suponerse una
Caqueo A. y cols.
diferencia poblacional irrelevante (d <│0,2│)
(tabla 1).
En todas las dimensiones evaluadas se observan efectos poblacionales del tipo de evaluador. El tamaño del efecto de dicha influencia es leve para las dimensiones “problemas de
relación con los pares”, “conductas prosociales” e “hiperactividad”; y alta para “emocional” y “problemas de comportamiento”. En lo
que respecta a los efectos de interacción, sólo
se observan efectos de interacción poblacional
del tipo de evaluador con la etnia del niño en
la dimensión “problemas de comportamiento”,
aunque esta asociación tiene un efecto leve (tabla 2).
Respecto a la dimensión “conductas prosociales”, se observa que son los padres los que
asignan mayor puntaje a los niños en esta dimensión, seguido de profesores y niños. En la
dimensión “emocional” son los padres quienes
asignan mayores puntajes, seguido por los niños y profesores. En la dimensión “problemas
de comportamiento” los padres asignan puntuaciones ostensiblemente mayores que los
niños, siendo los profesores quienes asignan
puntuaciones menores. En la dimensión “hiper­
actividad” los profesores asignan puntuaciones
menores a las que asignan padres y niños. Finalmente, en la dimensión “problemas de relación con pares”, los profesores asignan puntuaciones menores a padres y niños (tabla 3).
Respecto al efecto de la interacción de la
dimensión “problemas de comportamiento”,
se encontró sólo una leve variación asociada
a la etnia cuando la valoración es realizada
por los profesores. En el grupo no aymara se
observa que, a partir de un modelo de 5 variables, se reducen los errores de predicción
sobre el rendimiento académico en un 36%, no
observándose violaciones al supuesto de independencia (1,5 < DW < 2,5), ni al supuesto de
no colinealidad (ET > 10 y FIV < 10). Cuando
estas variables se consideraron en conjunto,
la valoración que los profesores realizan de
Tabla 1. Diferencias de media en las puntuaciones del SDQ según tipo de evaluador y origen étnico
Evaluador
Dimensión
t
Niños
Problemas de relación con pares
3,29
Padres
Conductas prosociales
Problemas de relación con pares
Profesores
Problemas de comportamiento*
GL
Intervalo de
confianza (95%)
Inferior Superior
d de
Cohen
p
Diferencia de
medias (aymaraNo aymara)
607
0,001
0,43
0,17
0,69
0,27
-2,01
3,25
607
603
0,045
0,001
-0,29
0,45
-0,58
0,18
-0,01
0,73
-0,17
0,27
-3,13
567,30
0,002
-0,42
-0,68
-0,16
-0,26
*No asumiendo igualdad de varianza. GL: grados de libertad.
Tabla 2. Efectos principales del tipo de evaluador, y su interacción con la etnia del niño,
para cada una de las dimensiones
Dimensión
Efecto
Media
cuadrática
Conductas prosociales*
Tipo de evaluador
Tipo de evaluador x etnia del niño
121,93
3,44
Emocional*
Tipo de evaluador
Tipo de evaluador x etnia del niño
Problemas de comportamiento
F
GL
p
33,03
0,93
1,94
1,94
0,00
0,39
0,05
0,00
874,08
3,67
244,7
1,03
1,95
1,95
0,00
0,36
0,29
0,00
Tipo de evaluador
Tipo de evaluador x etnia del niño
2690,84
7,45
1.274,8
3,53
2
2
0,00
0,03
0,68
0,01
Hiperactividad*
Tipo de evaluador
Tipo de evaluador x etnia del niño
102,06
1,57
33,01
0,51
1,90
1,90
0,00
0,59
0,05
0,00
Problemas de relación con pares
Tipo de evaluador
Tipo de evaluador x etnia del niño
43,51
5,94
20,0
2,73
2
2
0,00
0,07
0,03
0,01
2
parcial
*No asumiendo esfericidad. GL: grados de libertad.
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Tabla 3. Comparaciones post-hoc de los efectos del tipo de evaluador para cada dimensión
Dimensión
Tipo de evaluador
Conductas
prosociales
Niños (I)
Padres (I)
Emocional
Niños (I)
Padres (I)
Problemas de
comportamiento
Niños (I)
Padres (I)
Hiperactividad
Niños (I)
Padres (I)
Problemas de
relación con pares
Niños (I)
Padres (I)
Diferencia
de medias
(I-J)
Error típico
de la
diferencia
p
Padres (J)
Profesores (J)
Niños (J)
Profesores (J)
-0,89
-0,58
0,89
0,31
0,10
0,12
0,10
0,11
Padres (J)
Profesores (J)
Niños (J)
Profesores (J)
-0,77
1,60
0,77
2,36
Padres (J)
Profesores (J)
Niños (J)
Profesores (J)
Intervalo de confianza al
95% para la diferencia
Límite
inferior
Límite
superior
0,00
0,00
0,00
0,02
-1,13
-0,86
0,64
0,04
-0,64
-0,29
1,13
0,58
0,10
0,12
0,10
0,11
0,00
0,00
0,00
0,00
-1,01
1,32
0,52
2,11
-0,52
1,88
1,01
2,62
-2,98
1,19
2,98
4,17
0,08
0,09
0,08
0,09
0,00
0,00
0,00
0,00
-3,18
0,98
2,78
3,97
-2,78
1,40
3,18
4,37
Padres (J)
Profesores (J)
Niños (J)
Profesores (J)
0,02
0,72
-0,02
0,70
0,09
0,11
0,09
0,10
1,00
0,00
1,00
0,00
-0,19
0,46
-0,23
0,45
0,23
0,97
0,19
0,94
Padres (J)
Profesores (J)
Niños (J)
Profesores (J)
-0,14
0,39
0,14
0,53
0,08
0,09
0,08
0,09
0,30
0,00
0,30
0,00
-0,34
0,18
-0,06
0,31
0,06
0,60
0,34
0,74
Tabla 4. Modelo de regresión lineal para el grupo no aymara
R2
R2corregido
Error típico de
estimación
Media
cuadrática
FGL=5
p
Estadístico
de DurbinWatson
0,37
0,36
0,46
7,16
39,23
0,00
2,00
btipificado
t
p
Estadístico
de tolerancia
FIV
Tipo de
evaluador
Dimensión
Niños
Hiperactividad
-0,17
-3,74
0,00
0,94
1,07
Padres
Emocional
-0,12
-2,75
0,00
0,97
1,03
Profesores
Hiperactividad
Conductas prosociales
Emocional
-0,35
0,20
-0,11
-7,15
4,28
-2,34
0,00
0,00
0,02
0,78
0,84
0,82
1,28
1,19
1,22
la dimensión “hiperactividad” predice una reducción en el promedio de notas de un 12%,
respecto al pronóstico del promedio por cada
punto que se incrementa la escala; la valoración de la dimensión “conductas prosociales”
predice un incremento de un 4%, y la valoración de la dimensión “emocional” predice una
disminución de un 1%. En el caso de los niños,
sólo la valoración de la dimensión “hiperacti-
Volumen 85 - Número 5
vidad” presenta un efecto no nulo en la población, prediciendo una reducción en el promedio de notas de un 3% respecto al promedio.
Finalmente, en el caso de la evaluación de los
padres, sólo la dimensión “emocional” presenta un efecto significativo, prediciendo una leve
reducción en el promedio de notas de un 1%
respecto al promedio (tabla 4).
En el caso del grupo aymara se observa que,
Caqueo A. y cols.
Tabla 5. Modelo de regresión lineal para el grupo aymara
R2
R2corregido
Error típico de
estimación
Media cuadrática
FGL=3
p
Estadístico
de DurbinWatson
0,23
0,22
0,49
5,59
23,06
0,00
1,94
btipificado
T
p
Estadístico
de tolerancia
FIV
-0,31
0,18
-5,21
2,90
0,00
0,00
0,92
0,81
1,09
1,24
-0,16
-2,47
0,01
0,83
1,21
Tipo de
evaluador
Dimensión
Profesores
Hiperactividad
Conductas prosociales
Problemas de relación
con pares
a partir de un modelo de 3 variables se logra
reducir los errores de predicción sobre el rendimiento académico en un 22%, no observándose violaciones al supuesto de independencia
ni al supuesto de no colinealidad. Sólo la valoración que realizaron los profesores presentó
un efecto no nulo en la población. La dimensión “hiperactividad” predijo una reducción en
el promedio de notas de un 10%, respecto al
pronóstico de la media, por cada punto que se
incrementa la escala; la dimensión “conductas
prosociales” predijo un incremento de un 3%;
y, finalmente, la valoración de la dimensión
“problemas de relación con pares” predijo una
disminución de un 3% (tabla 5).
Discusión
Si bien se observan diferencias poblacionales respecto de las capacidades y dificultades
al comparar a los niños aymara con los no aymara, éstas se califican como leves desde un
aspecto metodológico cuantitativo. En general, las capacidades y dificultades que muestran ambos grupos suelen ser homogéneas
cuando se utiliza como fuente de información
el reporte de profesores, padres y el autoreporte de niños(as). Esto puede explicarse por el
fenómeno de occidentalización, influyendo en
la adaptación de niños aymara a la cultura dominante, logrando desplegar fortalezas ante situaciones problemáticas de modo muy similar
al de sus pares11.
Existen discrepancias en la percepción que
padres, profesores y niños reportan respecto
de las capacidades y dificultades evaluadas en
ambos grupos, en relación a los “problemas de
comportamiento” y “emociones”. Al evaluar
si la pertenencia a la etnia aymara influye en
ambas dimensiones, sólo la percepción de los
“problemas de comportamiento” tuvo una leve
influencia, no explicando las variaciones en el
reporte entregado. Es decir, el pertenecer a la
etnia aymara no incide mayormente en presentar problemas de conducta.
Los profesores suelen observan un menor
número de problemas comportamentales en
los niños aymara en comparación con los no
aymara. Este hallazgo podría asociarse a los
procesos de aculturación que niños y niñas
aymara establecen con sus pares a la vez que
se producen zonas de contacto entre diferentes
prácticas culturales, donde se consideran diferentes marcos normativos que influyen en las
conductas tanto a nivel escolar como familiar2.
Sin embargo, estudios previos han señalado
que los niños aymara tienden a ser más ordenados, ponen mayor atención en clases y no
molestan a sus compañeros, reafirmándose en
esta investigación dichos resultados3.
Realizando un análisis de la muestra general, los padres suelen observar mayores conductas prosociales en sus hijos(as), señalando
mayores problemas emocionales y de comportamiento en comparación con la observación
de profesores y niños. Por su parte, los profesores observan un bajo nivel de conductas
hiperactivas y problemas de relación con pares
en comparación con el reporte de los padres.
Respecto al reporte de los profesores de
los niños no aymara, la presencia de conductas hiperactivas y problemas emocionales
que podrían manifestarse a través de quejas
somáticas suele predecir una disminución en
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
el rendimiento académico. Se hace relevante
pesquisar mayores antecedentes que apunten a
mejorar la precisión de la observación respecto de ellas, a fin de prevenir eventuales dificultades académicas vinculadas a un TDAH,
dado que este último surge en la infancia y se
caracteriza por un patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad que incide
negativamente en el desempeño académico,
cognoscitivo y social de quien lo padece12.
Cabe señalar que, al igual que sus profesores,
los niños no aymara informan que las conductas hiperactivas se asocian a una reducción de
su rendimiento académico, apreciando que una
carencia de concentración, inquietud psicomotora y bajo control conductual interfieren en la
posibilidad de alcanzar un desempeño académico satisfactorio.
En relación a los problemas emocionales,
resulta importante prestar atención a dicha
variable, dado que estas dificultades ocurren
con mayor frecuencia en aquellos niños que
viven en condiciones de adversidad familiar13.
A modo de visualización de capacidades y recursos protectores, la presencia de conductas
prosociales suelen vincularse a un aumento
del rendimiento académico de los niños no aymara. Estas conductas involucran toda acción
social positiva que se realiza para beneficiar a
otro con o sin motivación altruista14.
En el reporte de los profesores de conductas hiperactivas, se observa que la presencia
de este tipo sintomatología suele ser bajas en
niños y niñas aymara, en concordancia con estudios previos3,15. A modo de recursos protectores, y del mismo modo que con los niños no
aymara, la presencia de conductas prosociales
prevé un aumento del rendimiento escolar, al
mismo tiempo que disminuye la ocurrencia de
problemas con pares, variable que suele mermar el normal desempeño académico en niños
aymara.
Considerando que el objetivo de esta investigación fue describir las capacidades y dificultades presentes en niños y niñas aymara residentes en la ciudad de Arica, concluimos que
éstos logran desplegar fortalezas y dificultades
de modo similar a la de sus pares no aymara, ante situaciones que requieren de un ajuste
emocional.
Volumen 85 - Número 5
Pese a la importancia de los resultados obtenidos, la presente investigación presenta limitaciones: sólo se evaluó a niños aymara de
Chile, por lo que los resultados no pueden ser
generalizables a toda la población aymara infantil, sugiriendo además la necesidad incorporar en futuros estudios a niños de otras etnias,
tanto dentro del país como mapuche, rapa nui o
quechua, como fuera de éste. Si bien la muestra analizada no puede considerarse representativa del colectivo de niños aymara, el uso de
una muestra probabilística y el tamaño de la
misma, apoyan la extracción de conclusiones a
partir del colectivo analizado. En segundo lugar, es probable que existan algunas dificultades cuando se utilizan conceptos psicológicos
e instrumentos de medición pertenecientes a
otras culturas16,17. A este respecto, cabe tener
en cuenta, no obstante, que la comparación de
nuestros resultados con los obtenidos por estudios de otros países con la misma metodología,
parece apuntar a la validez de estos instrumentos. Finalmente, el estudio presenta un diseño
transversal, por lo que sería importante realizar
estudios longitudinales que permitan evaluar
la consistencia de los hallazgos obtenidos a lo
largo del tiempo18.
Con el fin de favorecer un adecuado desarrollo de los niños aymara y no aymara, se
sugiere que tanto las familias como los establecimientos educacionales estimulen estrategias que promuevan conductas prosociales
vinculadas a habilidades sociales, resolución
de conflictos y expresión emocional, junto a
la permanente vinculación con redes comunitarias de salud mental. Aquello apunta a una
mejor calidad de vida de estos menores, pues
se ha visto que el proceso de acomodación a
una nueva cultura generaría pautas de comportamiento conducentes a ella19. Asimismo, futuras investigaciones deberían incluir la participación de un grupo de niños aymara con residencia rural, ya que en esta investigación sólo
hubo residentes en la ciudad de Arica, quienes
han habitado muchos años en el sector urbano
y han vivido un proceso de aculturación a las
normas locales dominantes20. Finalmente, futuros estudios podrían indagar respecto a los
estilos educativos parentales desarrollados en
familias aymara, dado que estas dinámicas ten-
Caqueo A. y cols.
derían a reducir los problemas comportamentales en los menores.
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Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
Rev
Chil Pediatr 2014; 85 (5): xxx
Artículo Original
Research report
Monitoreo de los indicadores del Programa
“Chile Crece Contigo” 2008-2011
Eduardo Atalah S.1, Miguel Cordero V2., María Elizabeth Guerra Z.3,
Susana Quezada L.4, Ximena Carrasco F.4, Marcela Romo M.5
1. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2. School of Social and Community Medicine, University of Bristol, UK.
3. Becaria CONICYT, Programa Doctorado en Salud Pública, Universidad de Chile. Escuela de Enfermería,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
4. Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud.
5. Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Abstract
Monitoring indicators of the program “Chile grows with you” in children 2008-2011
Objective. To assess the coverage and outcomes of the major activities planned by “Chile Grows with You”
(CHCC), a subsystem of social protection, in relation to comprehensive psychosocial development in children under 4 years, in each of the 29 Health Services and its tendency in 4 years. Material and Methods.
Analysis of databases of the Ministry of Health, all local public network in the country, 2008 and 2011. Were
studied: application of the test of psychomotor development, prevalence of delayed, participation of mothers
in workshops, home visits and comprehensive recovery rate of children with developmental delay. Medium
was analyzed and observed change of each indicator for health services and made ​​a list of services depending
on the outcome of the studied variables. Results. Approximately 75% of the controlled public health network
children were assessed, with a prevalence of delay or risk of about 5% and rate of approximately 50% recovery. Participation in educational workshops mothers increased from 7.6 to 11.0% (p < 0.001) and home visits
in children with risk increased 6 times (p < 0.001) between 2008- 2011. Most of the changes for health care
were positive, although slightly increased prevalence of risk in children less than 2 years (0.6%) and decreased
recovery of 3 year olds (-14.45). Emphasizes a wide variability between health services. Conclusions. Some
positive results were achieved in relation to psychomotor development, with significant regional differences.
Emphasizes the low rate of developmental risk, which implies the need to revise the instrument or application
conditions.
(Key words: Psychomotor impairment, child health services).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Recibido el 12 de marzo de 2014, última versión aceptada para publicación el 25 de agosto de 2014.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Estudio financiado por el proyecto 106817-001 /002, IDRC, Canadá.
Correspondencia a:
Eduardo Atalah S.
E-mail: [email protected]
Volumen 85 - Número 5
Atalah E. y cols.
Resumen
Objetivo: Monitorear la cobertura y resultados de las principales actividades planificadas en el subsistema de
protección social Chile Crece Contigo (CHCC) en relación al desarrollo psicosocial integral en niños de 18
meses y 3 años, en cada una de los 29 Servicios de Salud del país y los cambios observados en 4 años. Material y Método: Análisis de bases de datos de todos los establecimientos de la Red Pública del país, 2008 y
2011. Se estudió: aplicación del test de desarrollo psicomotor, prevalencia de retraso y riesgo del desarrollo,
participación de madres en talleres educativos, visitas domiciliarias integrales y tasa de recuperación de niños
con déficit según edad. Se analizó mediana y cambio observado de cada indicador por servicios de salud y
se elaboró un ranking en función de los resultados observados. Resultados: Aproximadamente el 75% de
los niños fueron evaluados, con una prevalencia de retraso o riesgo del orden de 5% y tasa de recuperación
cercana al 50%. La participación de madres en talleres educativos aumentó de 7,6 a 11,0% (p < 0,001) y las
visitas domiciliarias en niños con rezago 6 veces entre el 2009 y 2011 (p < 0,001). La mayor parte de los
cambios fueron positivos, aunque aumentó levemente la prevalencia de rezago en menores de 2 años (0,6%) y
disminuyó la recuperación de niños de 3 años (-14,4%). Destaca amplia variabilidad entre servicios de salud.
Conclusiones: Existen algunos resultados positivos en relación al desarrollo psicomotor, con importantes diferencias regionales. Destaca una tasa de déficit del desarrollo psicomotor menor a lo esperado, lo que implica
la necesidad de revisar el instrumento utilizado o las condiciones de aplicación.
(Palabras clave: Retraso psicomotor, servicios de salud).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (5):
Introducción
Chile ha logrado importantes avances en
salud materno-infantil, pero el nivel de desarrollo psicomotor de los niños y niñas muestra
cifras preocupantes. La Encuesta de Calidad
de Vida 2006 mostró que más del 20% de los
menores de 5 años presenta algún grado de rezago en el nivel de desarrollo para su edad1,2.
Al igual que en otros indicadores de salud existen importantes inequidades en la prevalencia
de déficit del desarrollo en función del quintil
de ingreso familiar y otros determinantes de la
salud3-5.
La desigualdad se origina en la carencia de
condiciones apropiadas para el desarrollo óptimo de niños y niñas y es un factor que perpetúa otras desigualdades como aquellas asociadas a la pobreza y al género. La intervención
temprana es efectiva en prevenir el retraso del
desarrollo, reduce la repitencia escolar y la necesidad de servicios educativos especiales6-9.
Para avanzar hacia la igualdad de oportunidades y de capacidades es necesario crear condiciones para que todos los niños y las niñas
crezcan en entornos familiares y comunitarios
adecuados para un óptimo desarrollo psicosocial. Es fundamental, por lo tanto, ayudar a las
familias a proporcionar a sus hijos un buen comienzo de sus vidas, apoyándolas con especial
énfasis en sus primeros años de vida10-12.
El Gobierno de Chile creó un Sistema Intersectorial de Protección Social con acciones
y prestaciones ejecutadas por distintos organismos del Estado, destinadas a la población
más vulnerable. Uno de estos subsistemas es
Chile Crece Contigo (CHCC), que tiene como
misión acompañar, proteger y apoyar integralmente, a todos los niños, niñas y sus familias,
a través de acciones y servicios de carácter
universal, pero focalizando apoyos especiales
a aquellos que presentan mayor vulnerabilidad13-14.
La implementación de CHCC se inició el
año 2007 e incluía una oferta de apoyo intensivo al control, vigilancia y promoción de la
salud de niños y niñas desde la gestación hasta
los 4 años de edad. En el nivel primario de salud se enfatizan las acciones del desarrollo integral del niño, en particular desarrollo psicomotor y la educación respecto de la crianza en
los controles de 0 a 4 años de edad. La instalación de CHCC en el sistema de salud se logró
en dos fases a través del Programa de Apoyo al
Desarrollo Biopsicosocial, iniciándose el 2007
en las 161 comunas con mejores condiciones
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
CHILE CRECE CONTIGO
para la implementación y el 2008 en las 181
restantes14,15.
Se han realizado diversos estudios para
evaluar el impacto de Chile Crece Contigo, los
que permiten concluir que se logran mejores
resultados en desarrollo infantil cuando las
prestaciones se incorporan más precozmente,
cuando la calidad de la implementación es más
adecuada y en madres con mayor vulnerabilidad social16-18.
El objetivo de este estudio fue monitorear
la cobertura y resultados de las principales actividades planificadas en relación al desarrollo
psicomotor en menores de 4 años, en cada uno
de los 29 Servicios de Salud del país y evaluar
su tendencia entre el 2008 y 2011. En forma
complementaria se está finalizando un estudio
cualitativo, con entrevistas a informantes claves de distintas regiones del país, para tratar de
identificar los factores que pueden contribuir a
lograr mejores resultados en el programa.
Metodología
La información se obtuvo del Departamento de Estadísticas e Información en Salud
(DEIS) del Ministerio de Salud, a partir de los
Resúmenes Estadísticos Mensuales (REM),
fuente oficial para la captación de los datos básicos requeridos para la gestión central y local,
de todos los establecimientos de la Red Pública Asistencial del país.
Para la evaluación del desarrollo psicomotor existen diversos instrumentos a nivel nacional e internacional19. El Ministerio de Salud
utiliza la Escala de Evaluación del Desarrollo
Psicomotor (EEDP) en menores de 2 años y
el Test de Evaluación Psicomotor (TEPSI) de
2 a 5 años, los que permiten pesquisar a niños que presenten riesgo o retraso en su desarrollo psicomotriz, con el fin de intervenir en
forma conjunta con la familia, mediante acciones que contribuyan al logro de un desarrollo
normal13,20. Se consideran intervenciones puntuales efectuadas en el hogar y/o salas de estimulación psicomotora de los centros de salud
primario.
En función de la información disponible se
generaron 8 indicadores, considerando como
Volumen 85 - Número 5
población bajo control a los menores de 2 años
al mes de junio de cada año y una estimación
del número de niños de 3 años de edad (50%
de la población de 24 a 47 meses en control).
Se analizaron los cambios en un período de 3
años (entre diciembre de 2008 y diciembre de
2011) de las siguientes variables:
• % de aplicación de la Escala de Evaluación
del Desarrollo Psicomotor (EEDP) a los 18
meses de edad en relación al total de menores de 2 años bajo control. El EEDP mide
el desarrollo psicomotor en 75 ítems y evalúa las áreas coordinación, lenguaje, social
y motor. Esta escala permite clasificar el
desarrollo psicomotor en normal, riesgo y
retraso. Indicador de cobertura del examen.
• % de aplicación del test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI) en niños de 3 años en relación al total estimado de niños de 3 años
en control. Se utilizan 52 ítems que evalúan
las áreas de desarrollo en lenguaje, coordinación y motor y permite clasificar el desarrollo en normal, riesgo y retraso. Indicador
de cobertura del examen.
• % de niños de 18 meses con retraso o riesgo
(déficit) psicomotor según la EEDP en relación al total de niños evaluados: normal,
riesgo y retraso. Indicador del resultado del
tamizaje.
• % de retraso o riesgo psicomotor según el
TEPSI en niños de 3 años, en relación al
total de niños evaluados: normal, riesgo y
retraso. Indicador del resultado del tamizaje.
• % de visitas domiciliarias integrales en relación al total de niños detectados con riesgo o retraso. Indicador de una intervención
focalizada en la población en riesgo.
• % de madres que participan en talleres
promocionales del desarrollo psicomotor
de los niños en relación al total en control,
instancia de educación grupal para reforzar
las habilidades de los adultos en la estimulación psicomotora. Intervención universal
para madres, padres y otros cuidadores de
los menores de 6 años.
• % de niños con riesgo o retraso del desarrollo psicomotor recuperados en el año en
relación al total de niños con déficit, según edad. La recuperación es determinada
Atalah E. y cols.
mediante la aplicación de los mismos test
mencionados anteriormente, según corresponda a la edad.
Análisis estadístico
Se analizó la situación en los 29 Servicios
de Salud el año 2008 y 2011 y los cambios
observados en el período. Las variaciones se
analizaron como diferencia absoluta entre
el valor inicial y final y como porcentaje de
cambio en relación al valor basal, optándose
para la presente publicación por la primera alternativa. Dado que los indicadores no tuvieron una distribución normal de acuerdo al test
de Skewness and Kurtosis, se utilizó mediana
y distribución percentilar. Para comparar el
cambio de cada indicador entre el período inicial y final se utilizó el test de Kruskal Wallis,
considerando como significativo un p < 0,05.
Según el nivel de cambio observado cada
una de las variables se distribuyó en terciles,
otorgándose un punto a los Servicios de Salud
en el tercil inferior (menor nivel de cambio entre el 2008 y 2011), dos puntos a los del tercil
medio y tres puntos a aquellos que lograron
los mayores avances (tercil superior). Posteriormente se elaboró una clasificación de los
Servicios de Salud en terciles, considerando la
suma de los puntajes obtenidos en cada una de
las variables estudiadas.
En un estudio previo se estudiaron los indicadores del programa durante la gestación,
incluyendo visitas domiciliarias integrales a
las gestantes, participación de madres en talleres educativos, parto acompañado y apego
precoz, en los mismos años21. La metodología
utilizada en ambos estudios es exactamente la
misma. En el presente estudio, se elaboró un
nuevo ranking sumando ambos puntajes, lo
que permite identificar los servicios de salud
que lograron mejor desempeño en ambos grupos de beneficiarios.
Resultados
En el período estudiado el promedio de menores de 3 años controlados en el sistema público de salud fue de 505.471 niños, cifra que
representa el 67,4% de la población chilena de
esa edad. La cobertura de Chile Crece Contigo
en actividades de vigilancia y prevención de
problemas en el desarrollo infantil es evidente,
lo que se refleja en la aplicación anual de cerca
de 350 mil pruebas para evaluar el desarrollo
psicomotor, la realización de un número importante de talleres educativos y un número
menor, pero creciente, de visitas domiciliarias
(tabla 1).
A nivel nacional destaca un alto grado de
aplicación de los test diagnósticos, con una
diferencia significativa entre el 2008 y 2011
(p < 0,002). La prevalencia de retraso o riesgo
en ambos grupos de edad fue inferior al 7%,
con un leve aumento en menores de 2 años
(p 0,05) y una leve disminución en niños de 3
años (p < 0,01). Cerca de la mitad de los niños
con déficit se recupera, proporción que aumentó en menores de 2 años, pero que disminuyó
en el grupo de mayor edad. La participación
de madres en talleres educativos es baja pero
creciente, así como las visitas domiciliarias integrales en niños con retraso o riesgo. La “cobertura” de esta última cifra superior al 100%,
se puede explicar porque algunos hogares reciben más de una visita (tabla 2).
La mediana de cambio de cada indicador a
nivel de los 29 Servicios de Salud, se presenta
en la tabla 3. La mayor parte de los cambios
fueron positivos, aunque aumentó levemente
la prevalencia de retraso o riesgo en menores
de 2 años en la evaluación inicial y disminuyó
la recuperación de niños de 3 años con déficit
Tabla 1. Población beneficiaria y principales
actividades realizadas por Chile Crece Contigo a
nivel nacional 2008 y 2011
Variable
2008
2011
Menores de 2 años
En control
Aplicación de EEDP
Con riesgo o retraso según EEDP
335.597
252.045
13.554
360.471
294.795
16.681
Niños de 3 años
En control
Aplicación de TEPSI
Con riesgo o retraso según TEPSI
153.742
97.146
11.857
161.092
104.676
9.385
82.137
158.804*
7.096
36.046
Asistencia a talleres de educación
Visitas domiciliarias integrales
riesgo/retraso
*Dato correspondiente al 2010.
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
CHILE CRECE CONTIGO
Tabla 2. Mediana de cumplimiento de los principales indicadores de Chile Crece Contigo
en relación a desarrollo psicomotor por Servicios de Salud, 2008 y 2011
Indicador
2008
Menores de 2 años
Aplicación EEDP %
Retraso/riesgo según EEDP %
Retraso o riesgo recuperados %
78,9
4,0
49,2
67,6-79,6
3,2-4,9
45,5-54,4
82,8
4,5
53,3
77,9-85,1
3,3-5,2
46,7-60,7
< 0,002
0,05
< 0,05
Niños de 3 años
Aplicación TEPSI %
Retraso/riesgo según TEPSI %
Retraso o riesgo recuperados %
63,9
6,2
62,71
50,4-82,8
4,8-9,5
51,0-76,3
71,2
5,5
48,7
54,4-77,5
3,1-8,2
35,5-58,7
<0,001
<0,001
< 0,001
7,6
4,0-12,1
11,02
5,0-21,1
<0,001
27,6
21,0-44,0
115,9-183,4
<0,001
Visitas domiciliarias/niños riesgo %
p 50
p
p25-75
Madres que asisten a talleres %
1
2011
p 50
154,1
p25-75
Dato del 2010; 2Dato de 2009.
Tabla 3. Mediana de cambio en los indicadores de Chile Crece Contigo en relación al niño
por Servicios de Salud 2008 y 2011 (puntos porcentuales)
Indicador
Cambio entre 2008 y 2011
Mediana
Percentil 25-75
Aplicación test de desarrollo en < 2 años
4,8
2,1 - 15,4
Aplicación test de desarrollo a los 3 años de edad
3,3
-15,9 - 14,7
Menores de 2 años con riesgo o retraso psicomotor
0,6
-0,4 - 0,7
-0,5
- 2,6 - 0,1
1,2
0,7 - 1,3
Niños de 3 años con riesgo o retraso psicomotor
Visitas domiciliarias niños con riesgo o retraso
Madres que asisten a talleres de educación
4,4
-1,1 - 14,5
< de 2 años con riesgo o retraso recuperados
3,5
-1,3 - 10,9
-14,4
-32,2 - 4,6
Niños de 3 años con riesgo o retraso recuperados
del desarrollo. Destaca también una alta variabilidad entre los Servicios de Salud, reflejadas
por las importante diferencias entre el percentil 25 y 75.
A partir de las diferencias observadas en
cada una de las variables se construyó un índice (tabla 4) que identifica los Servicios de
Salud con mejores resultados (tercil superior)
y aquellos con menores avances (tercil inferior). En general hay una cierta consistencia en
el puntaje obtenido en cada variable en cada
uno de los servicios, aunque a veces algunos
indicadores tienen mejor comportamiento que
otros. Así por ejemplo el Servicio de Salud Libertador B. O’Higgins está en el tercil superior
en uno de ellos y en el tercil inferior en los
otros 3.
Volumen 85 - Número 5
Al sumar el puntaje obtenido durante el
embarazo con los de este estudio se pueden
identificar los Servicios de Salud que lograron
mejor desempeño en ambos grupos de beneficiarios (tabla 5), demostrándose nuevamente
un comportamiento relativamente consistente
de los distintos Servicios, en relación al embarazo y la infancia.
Discusión
Chile Crece Contigo representa un importante esfuerzo estatal, dentro del Sistema Intersectorial de Protección Social, para contribuir
a generar las condiciones necesarias para que
todos los niños crezcan en entornos familiares
Atalah E. y cols.
Tabla 4. Distribución del puntaje obtenido por cada Servicios de Salud considerando los cambios observados
en las variables relacionadas con el niño
Servicio de Salud
Aplicación
EEDP o TEPSI
Prevalencia
Visita integrales Riesgo y retraso
Riesgo y Retraso
y Talleres
recuperado
Puntaje
total
Tercil Inferior
- Concepción
- Libertador B,O’Higgins
- Metrop. Sur Oriente
- Atacama
- Valdivia
- Magallanes
- Iquique
- Aisén
- Araucanía Norte
1
1
2
2
2
1
1
2
1
2
3
2
1
1
3
3
2
3
1
1
1
2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
5
6
6
6
7
7
7
7
7
Tercil Medio
- Talcahuano
- Araucanía Sur
- Viña del Mar Quillota
- Metropolitano Sur
- Osorno
- Coquimbo
- Ñuble
- Arica
- Valparaíso San Antonio
- Biobío
3
3
2
3
3
2
2
1
1
2
3
1
2
2
1
2
1
3
1
2
1
1
2
1
3
2
3
2
3
1
1
3
2
2
1
2
2
2
3
3
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
Tercil Superior
- Del Reloncaví
- Metropolitano Oriente
- Metropolitano Norte
- Metropolitano Occidente
- Metropolitano Central
- Del Maule
- Chiloé
- Aconcagua
- Antofagasta
- Arauco
3
2
1
2
1
3
3
3
3
3
2
3
2
2
3
1
1
1
3
2
2
1
3
2
3
2
2
3
2
2
2
3
3
3
2
3
3
3
2
3
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
y comunitarios que favorezcan el óptimo desarrollo13,16.
A pesar de su relevancia y prioridad de Chile Crece Contigo dentro de las políticas públicas, existe limitada evidencia publicada sobre
su proceso de implementación, herramienta
fundamental para evaluar su eventual impacto
y los factores asociados a mejores resultados.
El propósito de este estudio fue describir en
una primera etapa el grado de cumplimiento de
las principales actividades programadas en el
embarazo y parto21 y en una segunda etapa las
actividades orientadas a favorecer el desarrollo
psicomotor en el niño.
La información del estudio deriva de las
bases de datos del Departamento de Estadísti-
cas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud, las que tienen la gran fortaleza
de incluir al universo de establecimientos de
la Red Pública Asistencial del país y que cada
indicador está claramente definido a través de
manuales que son revisados periódicamente.
La calidad de la información se resguarda a
través de la supervisión de los referentes técnicos, que solicitan los datos obtenidos en el
registro estadístico mensual (REM). Año a año
el DEIS ha aumentado el volumen de datos a
validar por la mayor demanda de información,
superando actualmente 12.000.000 de datos
por año, lo que hace muy compleja esta tarea y
que podría generar algún margen de error.
Una duda metodológica inicial fue deci-
Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014
CHILE CRECE CONTIGO
Tabla 5. Puntaje total de los Servicios de Salud
considerando los cambios observados en las
variables analizadas en embarazadas y niños(as)
Servicio Salud
Embarazadas Niños
Total
Tercil Inferior
Atacama
Concepción
Osorno
Valpo-San Antonio
Aisén
Magallanes
Metropolitano Sur Oriente
Coquimbo
Iquique
Del Libertador
6
7
5
5
6
6
7
6
7
8
6
5
8
8
7
7
6
8
7
6
12
12
13
13
13
13
13
14
14
14
Tercil Medio
Araucanía Sur
Ñuble
Metropolitano Norte
Metropolitano Sur
Viña-Quillota
Araucanía Norte
Valdivia
Chiloé
Bío Bío
7
7
7
8
8
9
9
8
9
8
8
9
8
8
7
7
9
8
15
15
16
16
16
16
16
17
17
9
9
9
10
10
11
10
10
11
12
9
9
9
8
9
8
10
10
10
9
18
18
18
18
19
19
20
20
21
21
Tercil Superior
Del Maule
Metropolitano Central
Metropolitano Occidente
Arica
Metropolitano Oriente
Talcahuano
Aconcagua
Arauco
Antofagasta
Del Reloncaví
dir si el nivel de cambio de cada indicador se
evaluaba como porcentaje del valor inicial o
simplemente como puntos porcentuales. Optamos por la segunda opción, considerando que
si un Servicio tenía un valor inicial muy bajo
podía incrementar su cobertura en 300-400%,
superando con creces a aquellos Servicios que
aumentaron en forma importante su cobertura en términos absolutos, lo que representa un
mejor resultado.
En los resultados destaca la alta cobertura
inicial con un leve aumento en la aplicación
de test diagnósticos del desarrollo psicomotor,
aun cuando existe un margen para la mejoría,
ya que casi uno de cada tres niños de 3 años
aún no son evaluados. La asistencia de ma-
Volumen 85 - Número 5
dres a talleres educativos alcanzó sólo 11% el
2011, con un aumento relativamente discreto
a pesar de que puede considerarse una herramienta relevante para favorecer el desarrollo
de los niños de mayor vulnerabilidad, que en
baja proporción asisten a salas cunas o jardines infantiles a esta edad. De hecho, una recopilación de estudios sobre desarrollo infantil
que resume los resultados de la mayor parte
de intervenciones de competencias parentales alrededor del mundo, da cuenta que tales
programas podrían potencialmente modificar
variables mediadoras de resultados cognitivos
y no cognitivos en los niños y niñas, mediante
intervenciones parentales estructuradas22,23.
El mejor resultado observado fue el aumento de las visitas domiciliarias integrales a niños
con riesgo/retraso, que aumentaron 5 veces en
número absoluto entre el 2008 y el 2011. Las
visitas domiciliares son una estrategia complementaria a los controles habituales, que persigue un fin educativo, diagnóstico y terapéutico, sustentado en evidencia que indica que
intervenciones de este tipo generan resultados
positivos tanto para niños pequeños como para
sus padres24.
Una de los objetivos fundamentales del
Chile Crece Contigo en el nivel primario es reducir la prevalencia de riesgo o retraso del desarrollo y mejorar la tasa de recuperación. Un
entorno favorable y una estimulación oportuna, constante y eficaz son factores claves, pero
también interviene el nivel socio económico,
la ruralidad, educación pre-escolar, y la participación en programas de estimulación. Un
inadecuado desarrollo psicomotor condiciona
en el mediano y largo plazo bajo rendimiento
y mayor deserción escolar, problemas emocionales, conductuales, psiquiátricos, menores
oportunidades de trabajo y mayor morbilidad
en la edad adulta7-9.
En países desarrollados la prevalencia de
riesgo se encuentra entre 12 y 16%, siendo el
lenguaje, el área con más dificultades. En Chile y otros países del Cono Sur se han reportado
tasas del 29 al 60%, dependiendo del instrumento, experiencia del equipo de salud, edad
del niño, nivel socioeconómico, ruralidad,
participación en programas de estimulación y
educación preescolar25-28. De acuerdo a la en-
Atalah E. y cols.
cuesta de calidad de vida y salud de Chile del
2006 (ENCAVI) el 30% de los niños y niñas
está en riesgo y 11% presenta retraso, prevalencia que es mayor en nivel socio económico
bajo y en niños de 3 a 5 años de edad2.
Por lo anterior llama la atención una muy
baja prevalencia de riesgo y retraso psicomotor en la población estudiada. Este hecho es
difícil de interpretar y no puede ser atribuido a
la implementación de “Chile Crece Contigo”
considerando que en la línea base era similar
y que incluso aumentó levemente en menores de 2 años cuando el sistema estaba mejor
implementado. Existe literatura que muestra
divergencias y problemas de confiabilidad en
los instrumentos de evaluación del desarrollo
psicomotor de los niños, lo que sugiere la necesidad de revisar los test utilizados o la confiabilidad de su aplicación por el equipo de
salud25,28-30.
No se disponen estudios nacionales que
definan la proporción esperable de niños con
riesgo y retraso psicomotor recuperados. Durante el período observado la mediana de recuperación en menores de 2 años fluctúo alrededor de 50%, con una leve mejoría al final del
estudio, pero sin una tendencia clara, con aumentos y retrocesos entre un año y otro (datos
no mostrados). En los mayores de dos años, las
cifras lamentablemente fueron negativas, considerando que la mediana de recuperación disminuyó de 62,7 a 48,7% durante los tres años
estudiados.
El análisis de la mediana de cambios de
cada uno de los indicadores por Servicio de
Salud, muestra un comportamiento bastante
heterogéneo, aunque más favorable en los menores de 2 años. Destacan las diferencias entre
los Servicios de Salud, reflejadas en los percentiles 25 y 75 de cada indicador, que probablemente pueden ser mayores si se desagrega
por comunas. Ello sugiere la necesidad de realizar estudios que entregue más información
sobre los factores asociados a mejores resultados. Así por ejemplo los Servicios de Salud de
Aconcagua, Antofagasta y Arauco, lograron
los mejores puntajes, tendencia que se mantiene cuando se considera además los indicadores
estudiados durante el embarazo y parto. Ello
abre una ventana de oportunidades para iden-
tificar las mejoras prácticas utilizadas en los
distintos niveles y sacar lecciones que puedan
ser compartidas con los diferentes participantes del sistema, comunidades, organizaciones
locales y grupos académicos.
Se puede concluir que existen algunos resultados positivos en la implementación y
resultados de Chile Crece Contigo, pero que
son menores de lo esperado. Es posible que
la complejidad del sistema requiera un plazo
mayor para una adecuada implementación y
lograr los impactos en salud. Aún así las diferencias de comportamiento por Servicios de
Salud ofrecen la oportunidad de profundizar
en el análisis de las causas que lo explican y
la posibilidad de definir estrategias para lograr
mejores resultados que fortalezcan la ejecución de las prestaciones planificadas.
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