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“Año de la Diversificación Productiva y del fortalecimiento de la Educación”
GOBIERNO REGIONAL DE CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DE CUSCO
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE CALCA
ANEXO 04
CONVOCATORIA PÚBLICA CAS Nº 005 -2015-GRC-DREC-UGEL-C
FICHA RESUMEN
FOTO
(Opcional)
IMPORTANTE
La información consignada en la Ficha Curricular tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el postulante es el responsable de la
veracidad de la información que presenta por lo que la UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE CALCA, podrá solicitar el sustento
documental de la misma.
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
DIRECCION DOMICILIARIA
DNI / C.E.
TELEFONO/CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DATOS ACADEMICOS
(Máximo 03 Estudios, Grados o Títulos obtenidos)
ESTUDIOS/ GRADO / TITULOS OBTENIDOS
INSTITUCION / UNIVERSIDAD
PERIODO
EXPERIENCIA LABORAL O PROFESIONAL
(Marque con una “x” la respuesta a la pregunta y luego detalle los trabajos que sustenten este requisito mínimo)
¿Cuenta con experiencia mínima de 2 años laborando en la Administración
Pública?
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SI
NO
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INSTITUCION
ACTIVIDAD O FUNCION DESEMPEÑADA /1
PERIODO
(EN MESES)
1/Describa brevemente la principal actividad o función realizada que acredite el cumplimiento del requisito.
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con un “x” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27050, Ley General
de la Persona con Discapacidad y cuenta con la acreditación correspondiente?
SI
NO
SI
NO
BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
(Marque con un “x” la respuesta)
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
Usted es una persona licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la certificación correspondiente?
______________________
FIRMA
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ANEXO 05
CONVOCATORIA PÚBLICA CAS Nº 005 -2015-GRC-DREC-UGEL-C.
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
Calca,......... de........................... del 2015
Yo,...................................................................................................................
identificado
con
D.N.I.
Nº....................................
y
domiciliado
en..............................................................
..............................................., distrito de......................................., Provincia de…………………………..
Departamento de..............................................., con relación a la Convocatoria para la Contratación
Administrativa de Servicios CAS Nº 001-2015-GRL-DREL-D, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las
prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1), que no tengo
antecedentes penales ni policiales así como no tengo conflicto de intereses con el Gobierno Regional de
Cusco.
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón
de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la Unidad de Gestión
Educativa Local de Calca, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tengan
injerencia directa o indirecta en el Proceso de Selección, y
La presente Declaración Jurada para prevenir en casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la
Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias.
DOBLE PERCEPCIÓN
No estar percibiendo otros ingresos del Estado, salvo por actividad docente o por ser miembro únicamente
de un órgano colegiado.
 Que acepto y me someto a las normas y resultados del proceso.
 Que me comprometo a cumplir con las actividades señaladas en los Términos de Referencia del
servicio al cual postulo en caso sea seleccionado.
Por lo expuesto, asumo la responsabilidad por la veracidad de la información antes mencionada.
Atentamente,
(Firma):
…….........................................................
Nombre: ................................................................
D. N. I. Nº: ................................................................
NOTA:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios u servidores públicos, así como de
las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
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ANEXO Nº 6
CONVOCATORIA PÚBLICA CAS Nº 005-2015-GRC-DREC-UGEL-C
DECLARACION JURADA SIMPLE
LEY Nº 28970
“LEY QUE CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS”
Yo,...............................................................................................................,
identificado
con
D.N.I.
Nº....................................
y
domiciliado
en
.....................................................................
..............................................., distrito de .............................., Provincia de……………..…….. Departamento
de ..........................................., con relación a la Convocatoria para la Contratación Administrativa de
Servicios CAS Nº 001-2015-GRL-DREL-D, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en
sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco
mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de
ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripción del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.
Suscribo la presente con carácter de Declaración Jurada.
Calca,……………. de………………… del 20...…
(Firma):
Nombre:
…….........................................................
................................................................
D. N. I. Nº: ................................................................
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ANEXO 09
CONVOCATORIA PÚBLICA CAS Nº 005-2015-GRC-DREC-UGEL-C
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN Y RÉGIMEN PROVISIONAL DE
PENSIONES
Yo,…………………………………………………………………….. identificado (a) con Documento Nacional
de
Identidad
Nº
…………………….con
domicilio
legal
……………………………………………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO:
ESTAR AFILIADO A LA AFP : ____________________________
CÓDIGO Nº: __________________________________________
De no ser afiliado a una AFP
AUTORIZO MI AFILIACIÓN AL SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES.
Suscribo la presente con carácter de DECLARACIÓN JURADA.
Cusco, _______________________________________
Nombres y Apellidos: _________________________
D.N.I. Nº: _________________________________
Calle Mariscal Castilla S/N Teléf. 202270
en
la
Calle
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ANEXO Nº 10
CONVOCATORIA PÚBLICA CAS Nº 005 -2015 – GR – DREC-UGEL-C
MODELO DE CARTA PARA AFILIACIÓN AL SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES
Y/O SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES
SOLICITO: DESCUENTOS POR AFILIACIÓN AL
SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES.
DIRECACIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE CUSCO
Yo,…………………………………………………………………….. identificado
(a) con
Documento Nacional de Identidad Nº …………………….con domicilio legal en la Calle
……………………………………………………….. ante usted me presento y expongo :
Que, actualmente estando laborando en la UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVO LOCAL
DE CALCA, mediante la modalidad de Contrato Administrativo de Servicio (CAS) y,
estando a lo establecido en el artículo 6º inciso 6.5 del Decreto Legislativo Nº 1057,
solicito a su Despacho acogerme al Régimen de Pensiones del Sistema Privado de
Pensiones – S.P.P. de la AFP …………………………………………., con Código Único
del Sistema Privado de Pensiones Nº ……………………….. a fin de que su Despacho
efectúe el descuento correspondiente en forma mensual de dicha afiliación.
Atentamente,
Calca,
_____________________________________
Nombres y Apellidos: _________________________________
D.N.I. Nº: ______________________________________
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ANEXO Nº 11
CONVOCATORIA PÚBLICA CAS Nº 005-2015-GRC-DREC-UGEL-C
SOLICITO: DESCUENTO POR AFILIACIÓN AL
SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES.
SEÑOR DIRECTOR:
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE CUSCO.
Yo,…………………………………………………………………….. identificado
(a) con
Documento Nacional de Identidad Nº …………………….con domicilio legal en la Calle
……………………………………………………….. ante usted me presento y expongo :
Que, actualmente estando laborando como docente fortaleza para la UGEL CALCA,
mediante la modalidad de Contrato Administrativo de Servicio (CAS) y, estando a lo
establecido en el artículo 6º inciso 6.5 del Decreto Legislativo Nº 1057, solicito a su
Despacho acogerme al Régimen del Sistema Nacional de Pensiones – (ONP), fin de
que su Despacho efectúe el descuento correspondiente en forma mensual de dicha
afiliación.
Atentamente,
Cusco,
_______________________________________
Nombres y Apellidos :_________________________________
D.N.I. Nº : ______________________________________
Calle Mariscal Castilla S/N Teléf. 202270