FICHA ÚNICA PSICOPEDAGÓGICA I. DATOS GENERALES Apellidos y Nombres dela estudiante: Fecha de nacimiento AÑO MES DÍA Edad actual: Religión: Lugar de nacimiento: Teléfono fijo: Celular: Domicilio Actual: II. ANTECEDENTES PERSONALES GESTACIÓN Edad de la madre ____________ Duración de la gestación___________________ Enfermedades y complicaciones ________________________________________ PARTO Parto: Natural Cesaría Complicaciones__________________ ___________________________________________________________________ DESARROLLO DEL ESTUDIANTE Describa si presento o presenta algún problema en el transcurso de su desarrollo: ___________________________________________________________________ Describa si presento alguna experiencia o enfermedad traumática: III. En su familia se registra: Antecedentes médicos: ___________________________ Antecedentes psicológicos: ________________________ MAPA FAMILIAR Estado actual de los padres: Casados Divorciados Separados Conviviente Viudo/a ¿Es el segundo matrimonio de la madre o del padre? ________________________ DATOS PADRE MADRE APODERADO/OTRO Nombres y Apellidos Edad Grado de Instrucción Profesión Ocupación Actual Centro de Trabajo La estudiante tiene hermanos/as SI/NO Nombres y Apellidos Edad Grado de estudio DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO 2015 IV. RASGOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE Describa 5 cualidades más sobresalientes de su hija: ___________________________________________________________________ Describa lo que quisiera mejorar en su hija: ___________________________________________________________________ Como padres de familia consideramos que su dedicación al estudio es: Excelente Muy bueno Bueno Regular ¿Por qué? ___________________________________________________________________ Apoyan Ustedes a su hija en la supervisión de actividades escolares: Si No A veces Pocas veces ¿Por qué? __________________________________________________________________ ¿Qué tiempos y espacios comparten todos los miembros de la familia? Existe facilidad en el ambiente familiar de dialogar acerca de temas de sexualidad, explique su respuesta: ___________________________________________________________________ V. VI. ESCOLARIDAD Inicio jardín a que edad: ____________ Lateralidad: diestra Surda Curso con mayor dificultad:_____________ Curso con mayor habilidad:_________ Otros datos en el ámbito escolar: _______________________________________ Teniendo en cuenta las habilidades, rendimiento escolar y situación familiar de su hija ¿Qué estudios o actividades le gustaría que realizara al terminar Su secundaria? ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO 2015
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