1. Bienes raíces

i.
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Foto Solicitante
SOLICITUD PARA PERSONA NATURAL
VINCULACiÓN
ACTUALIZACiÓN
O
DE DATOS
O
¡CiUdad
CDAGRUPD
Cooper.ÜI'. AntloqueAl
d.lrlbajadorts
del Gremio Cafetero
Diligenciar
en letra Imprenta,
sin tachones,
borrones
o enmendaduras
INFORMACiÓN PERSONAL
lerApellido
T.I
O
N.U.I.P
O
C.C
O
OTRO
y fecha de expedición
Lugar
No.
TIpo de identificación
Sexo
F
O
MO
O
No. Personas
Estado Civil
Lugar de Nacimiento
Soltero(aO
Casado(aO
Unión libreO
Viudo(a)O
a cargo
Separado(aO
."
Ciudad/Municipio
E-mail
Celular
Lugar de Envio de Correspondencia
TIpo de Vivienda
Propia O
Arrendada
O
Familiar
Residencia
O
O
Oficina
O
A.A
O
INFORMACiÓN CONYUGE.E HIJOS
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS
DD
PARENTESCO
MM
MM
AAAA
DO
DO
MM
MM
AAAA
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
DOC. IDENTIDAD
NiVEL DE ESTUDIO
AAAA
INFORMACiÓN LABORAL
Ocupación
(Cargo Actual)
Dirección
Extensión
Actividad
Económica
VEHicULO
Pignorado
$
a:
BiENES RAicES
TIpo de Propiedad
LocalD
Hipoteca
Yalor comercial
Finca D
a favor de
Terreno D
Otro, cuál?
Yalor hipoteca
$
_
Matricula
inmobiliaria
$
Con relación
a su cargo: ¿Es usted una persona
¿Administra
recursos
públicos?
¿Indique
el valor promedio
¿Maneja
dineros
¿Es contratista
¿Actualmente
públicos
SIO
de las consignaciones
de la Nación,
con el Estado,
o miembro
público
que piersa movilizar
Municipio
Municipioo
mensualmente
Ente Descentralizado?
de Alta Jerarqula
en algún Partido
_
Comisiones
$
_
Personales
Arriendo
$
_
Arriendo
Bonificaciones
$
_
Servicios
Básico
$
Honorarios
Otros Ingresos
$
Total Ingresos
$
Descripción
AUTORIZO
local)?
SIO
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NO O
en nuestra
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entidad?
Valor:
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Cuota
(alimentación,
educación,
Préstamo
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A LA EMPRESA
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Públicos
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DE MI SALARIO
Cuota de Admisión
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Yehlculo
Otros
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DEDUCIR
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Total Gastos
LO SIGUIENTE
Una sola vez
Aportes
Anual
Cuenta de Ahorros
a Capital
Mensual
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transporte)
Tarjeta Crédito
otros Ingresos:
Cuota de Solidaridad
regional,
SI O
o Ente Descentralizado?
$
Ingreso
(Nacional,
¿Ejerce poder público?
el Departamento,
el Departamento,
es lider comunitario
con reconocirriento
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Posee cuentas
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en el exterior?
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¡Entidad
MONEDA EXTRANJERA\!'
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No. Cuenta
Inpo de moneda
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Ciudad
Pais
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Realiza operaciones
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en moneda
extranjera
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Radio
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Televisión
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Nombre
y Apellidos
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Exportaciones
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Préstamos
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Parentesco
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Tipo Identificación
Visual
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Correo Electrónico
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Referido
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Ciudad
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Ciudad
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REFERENCIAS FAMILIARES (Que no vivan con ustedl
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Celular
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y Apellidos
Parentesco
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Establecimiento
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Dirección
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Ciudad (Municipio)
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CTAAHORROS
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CRÉDITOS
DE FONDOS,
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OTROS
DE CUENTAS
O
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REFERENCIA FINANCIERA
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E-mail
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Entidad (oficina)
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Ciudad
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Ciudad
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Dirección
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Dirección
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Teléfono
E-mail
No. Celular
Nombres
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A5, REFERENCIAS PERSONALES (No Familiar)
y Apellidos
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Por quien?
Nombres
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No. Identificación
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' COMO SE ENTERO DE LA COOPERATIVA
Publicidad
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DESIGNACION DE BENEFICIARIOS lAcreenciasl
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Teléfono
No. Cuenta
O
Y EN GENERAL
DE LOS PRODUCTOS
Y SERVICIOS
OFRECIDOS
POR COAGRUPO
con fechade
expedido en
identificado con el documento de identidad No
Yo
Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqul consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de mis
expedición
fondos a COAGRUPO,
con el propósito
que se pueda dar cumplimiento
a lo señalado respecto en la Circular Básica Juridica 007 de 2003 expedida por la Superintendencia
de la Economla
Solidaria, el estatuto orgánico del sitema financiero (decreto 663 de 1993), ley 190 de 1995 estatuto anticorrupción
y demás normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas
corrientes, cuentas de ahorros y certificados de depósito a término.
1. Los recursos que se entregue en depósito provienen de las sigUientes fuentes (detalles de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.).
2. Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. Manifiesto que no admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilicitas contempladas
en el código penal colombiano o en cualquier norma
que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Autorizo a COAGRUPO para cancelar las cuentas y depósitos que mantenga en esta entidad, en el caso de infracción de cuaquiera de las obligaciones señaladas en los numerales anteriores de
este documento, asl como la información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado
en este documento e igualmente por no actualizar la información aqul solicitada, eximinedo a la
entidad de toda responsabilidad
derivada de estos hechos.
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I
V
AUTORIZACION DE CONSULTAA CENTRALES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo expresamente a COAGRUPO para que con fines estadlsticos, de control, supervisión y de información comercial, reporte y/o solicite a cualquier entidad que maneje bases de datos con los
mismos fines, el surgimiento,
modificación,
incumplimiento
y extinción, de obligaciones contraidas con anterioridad o posterioridad a esta vinculación, en especial, la existencia de dedudas
vencidas sin cancelar o la utilización indebida de los servicios financieros y en general mi comportamiento
como Asociado. La presente autorización comprende no solo la facultad de reportar,
procesar y divulgar, sino también de solicitar información sobre mis relaciones comerciales con cualquier entidad financiera.
En cumplimiento de lo consagrado en el articulo 10 del Decreto 1377 de 2013, por medio del cual se reglamenta la Ley 1581 de 2012 'Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección
de datos personales',
autorizo a la COOPERATIVA
ANTIOQUE~A
DE TRABAJADORES
DEL GREMIO CAFETERO COAGRUPO
para que la información personal que yo le suministre sea
utilizada en el desarrollo de sus actividades principalmente
para proveer sus servicios y ofrecer productos de acuerdo a la política que está establecida por la entidad donde define la recolección,
almacenamiento,
uso, transmisión y, en general, la realización de cualquier actividad con mis datos, procurando cumplir estrictamente con los principios aplicables, entre ellos los de legalidad,
libertad, veracidad, calidad, transparencia, acceso y circulación restringida, seguridad y confidencialidad
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OTRAS DECLARACIONES
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• Manifiesto que conozco y acataré las leyes, estatutos y normas y que he recibido
actividades dicten los organismos de su dirección yadministración.
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que rigen la Cooperativa.
AUTORIZACION DEBITO AUTOMATICO
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los reglamentos
De igual manera acataré
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las decisiones
que en desarrollo
de sus
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).,
Autorizo irrevocablemente
a COAGRUPO
para debitar de las cuentas de ahorro que posee en la entidad sin previo aviso cualquier suma de dinero para cubrir las cuotas que se deriven
obligaciones o el pago parcial o absoluto de los saldos vencidos y en mora de las mismas. De igual manera para cubrir los aportes mlnimos requeridos y demás conceptos a que haya lugar.
Wi""
w"
"
Hago constar que la información suministrada
esta información como minimo una vez al año
y servicios. Si transcurridos 15 días a partir del
Firmo este documento en constancia de haber
VERACIDAD DE LA INFORMACION
.
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de las
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para efectos de aprobación y acceder a los productos y servicios de COAGRUPO es veraz y verificable, que reconozco la obligación legal de actualizar
o cuando la Cooperativa lo requiera y de manera voluntaria y oportuna cuando su~a algún cambio y de no hacerlo, acepto el bloqueo de mis productos
bloqueo no he repondido al llamado de actualizar los datos, acepto la cancelación de mis productos y servicios.
leído y aceptado las autorizaciones sugeridas en forma libre y para uso exclusivo de COAGRUPO.
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Firma
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del solicitante
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Huella
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Dactilar
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Nombre y Apellidos
Ingresa la Información
de quien
al sistema
Nombre
y Apellidos
de quien
verifica
la Información
Ciudad
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Fecha Verificación
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