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VALORACION
Clase 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO
DOMINIO IV. ACTIVIDAD/REPOSO
MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS
COORDINADORA FUNDAMENTOS DEL CUIDADO II-2013
Taxonomía II NANDA
Dominios de la Taxonomia II de la NANDA
ACTIVIDAD/
REPOSO
Reposo/
Sueño
Actividad/
Ejercicio
Equilibrio
de la energía
Respuestas
Cardiovasculares
Autocuidado
DOMINIO : “ ES UNA ESFERA DE ACTIVIDAD, ESTUDIO O INTERES”.
CLASE: “ SUBDIVISION DE UN GRUPO MAYOR, UNA DIVISIÓN DE LAS PERSONAS O COSAS POR SU
CALIDAD , RANGO O GRADO”
C. Organización de los datos
Dominios de la Taxonomia II de la NANDA
4: Actividad y reposo.
Conservación, gasto y equilibrio de los recursos internos utilizables de forma eficiente y
efectiva.
Describe la capacidad del individuo para movilizarse autónomamente, para la realización
de ejercicio, actividad, ocio y recreo (regularidad).
Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, de Las básicas cotidianas.
Clase 1: Reposo/Sueño: Sueño, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad.
Clase 2: Actividad/Ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo (MOVILIDAD), hacer un
trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente contra resistencia.
Clase 3: Equilibrio de la Energía: Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto
de recursos.
Clase 4: RTAs Cardiovasculares y respiratorias: Mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo.
Clase 5: Autocuidado: Habilidad para realizar las actividades de cuidado del propio cuerpo
y de las funciones corporales.
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Consiste en determinar que diagnóstico o diagnósticos se abordaran
Primero.
¿Qué problema necesita atención inmediata?
El mecanismo mas habitual es la Jerarquía de Necesidades Humanas de
Abraham Maslow (1943) y modificada por Kalish (1983).
AUTOREALIZACIÓN
ESTIMA
INCAPACIDAD PARA
REALIZAR A.V.D
DIRECCIÓN EN
LA SATISFACCIÓN
DE LAS NECESIDADES
SOCIAL
(AMOR Y PERTINENCIA)
AISLAMIENTO PERDIDA DE UN SER QUERIDO
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
PELIGROS AMBIENTALES, MIEDO
BASICAS O FISIOLÓGICAS
RESPIRACIÓN, CIRCULACIÓN, NUTRICIÓN, HIDRATACIÓN
ELIMINACIÓN, REGULACIÓN DE LAS TEMPERATURAS, BIENESTAR FÍSICO.
Ejemplo:
Diagnostico de Enfermería
Deterioro de la movilidad física
R/C
Dolor y deterioro neuromuscular
Resultado esperado( NOC)
0206
0207
0208
0209
0211
Movimiento articular activo
Movimiento articular pasivo
Nivel de movilidad
Función Muscular
Función esquelética
Ejemplo:
Diagnostico de Enfermería
Deterioro de la movilidad física relacionado con Dolor y deterioro neuromuscular
Resultado esperado ( NOC)
0206 Movimiento articular activo
0207 Movimiento articular pasivo
0208 Nivel de movilidad
0209 Función Muscular
0211 Función esquelética
Intervenciones ( NIC)
Ayuda en el autocuidado
Cambio de posición
Terapia de ejercicios: Movimiento
articular
Manejo de la medicación
Manejo del dolor.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y
REPOSO
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO: Producción, conservación, gasto o
equilibrio de los recursos energéticos .
CLASE 1. Reposo/sueño
Sueño profundo, descanso,
tranquilidad, relajación o
inactividad.
Diagnósticos:
 00198 Trastorno del patrón
del sueño.
 00095 Insomnio.
 00096 Deprivación del
sueño.
 00165 Disposición para
mejorar el sueño.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos
energéticos.
CLASE 2. Actividad/Ejercicio:
Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Diagnósticos de Enfermería:
 00040 Riesgo de síndrome de desuso.
 00085 Deterioro de la movilidad física.
 00091 Deterioro de la movilidad en cama.
 00089 Deterioro de la habilidad para la traslación.
 00090 Deterioro de la habilidad para la traslación.
 00088 Deterioro de la ambulación.
 00097 Déficit de actividades recreativas.
 00100 Retraso en la recuperación quirúrgica.
 00168 Sedentarismo.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 3.Equilibrio de la
Energía.
Estado de armonía
dinámica entre el aporte
y el gasto de recursos.
Diagnósticos:
 00050
Perturbación del
campo de Energía.
 00093 Fatiga.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos
energéticos.
CLASE 4. Respuestas
Cardiovasculares-Respiratorias:
Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Diagnósticos de Enfermería:

00029 Disminución del gasto cardiaco.

00033 Deterioro de la ventilación espontanea.

00032 Patrón respiratorio Ineficaz.

00092 Intolerancia a la actividad.

00094 Riesgo de intolerancia a la actividad.

00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cerebral ineficaz.

00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz.

00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz.

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz.

00205 Riesgo de Shock.

00206 Riesgo de sangrado.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.
CLASE 5.Autocuidado
Habilidad para llevar a
cabo las actividades
de cuidado del propio
cuerpo y de las
funciones corporales.
Diagnósticos de
Enfermería:





00102 Déficit de autocuidado:
alimentación.
00110 Déficit de autocuidado: uso
del W.C.
00109 Déficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento.
00108 Déficit de autocuidado:
baño/higiene.
00182 Disposición para mejorar el
autocuidado.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD /REPOSO










ELEMENTOS NECESARIOS:
Martillo de reflejos.
Fonendoscopio con diafragma.
Tensiómetro.
Reloj con segundero.
Cinta métrica.
Torundas de algodón.
Bajalenguas.
Goniometro
Linterna
Libreta y lapicero
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.

EL SUEÑO
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.
FASE REM O MOR
Movimientos oculares
rápidos.
 Elevación de la T°.
 Variaciones en el pulso.
T.A. Respiración. EEG.
1. Fase Tónica
2. Fase fásica.

FASE No MOR o NoREM






No movimientos oculares
rápidos.
4 Fases de profundidad del
sueño.
Duración de los ciclos NoREMREM en unos 90 minutos.
Durante un sueño de 8 horas
un adulto presenta de 4 a 6
ciclos de sueño.
RN: 16 horas diarias-84%REM.
Adulto: 6 a 9 horas diariasREM 25%.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD YREPOSO.




•
•
•
•
•
•
INSOMNIO: Disminución en la duración del dormir. Síntoma precoz
de entidades psiquiátricas.
Insomnio de conciliación: estados de ansiedad o tensión emocional
y física.
Despertar temprano: estados depresivos.
Despertar frecuente durante la noche.
SOMNOLENCIA: Conciliar el sueño continuamente aun en los
estados de vigilia. Hipotiroidismo e intoxicación con monóxido de
carbono.
NARCOLEPSIA: Ataques irresistibles de sueño, < 15 minutos,
asociados con cataplexia (estupor, perdida del tono muscular).
HIPERSOMNIA: Prolongado.
SONAMBULISMO: Defecto en la maduración del SNC.
TERRORES NOCTURNOS: Ansiedad intensa, motilidad aumentada,
somniloquia.
ENURESIS
EL SUEÑO

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











Tiene dificultad para conciliar el sueño?
Se despierta en la madrugada con facilidad?
Puede quedarse dormido de nuevo fácilmente o no?
Se despierta con frecuencia durante toda la noche?
Tiene pesadillas que lo despiertan?
Se queda dormido inmediatamente o no, después de las pesadillas?
Qué sueña? Son repetitivos?
Si le da temor quedarse dormido?
Qué hace para poder dormir? Leer, acostarse cansado, contar ovejas.
Si hay ideas de suicidio en los periodos de desvelo?
El sueño es profundo o liviano?
Si descansa realmente al dormir?
Si se despierta cansado aunque haya dormido bien?
Durante la entrevista ver si el paciente está somnoliento, “cara de no haber
dormido”.
Clase 1. Reposo/Sueño
NIVEL DE CONCIENCIA: Se mide por la manera como responda a los
estímulos externos.
 ALERTA: El paciente responde inmediatamente a estímulos externos
mínimos.
 CONFUSION: Respuesta inadecuada a una pregunta, escasa capacidad de
atención y memoria.
 SOMNOLENCIA: El paciente puede ser despertado por diversos estímulos y
en este momento sus respuestas motoras y verbales son adecuadas; al
cesar el estímulo vuelve la somnolencia.
 ESTUPOR: Mínimo movimiento espontaneo, solo puede despertarse con
estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a
estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales son mínimas e
incomprensibles.
 COMA: La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta neurológica
voluntaria. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden
tener el propósito de retirada del estimulo doloroso (coma superficial), ser
inadecuadas o estar ausentes (coma profundo).
Clase 2.
ACTIVIDAD/EJERCICIO
SISTEMA ESQUELETICO
HUESO

Son
estructuras
rígidas
mineralizadas que se conectan
entre si por medio de los
ligamentos y con los músculos
mediante los tendones.

Están
formados
por
tejido
óseo
representado por células llamadas
Células osteogenicas, osteoblastos,
osteocitos: encargados de mantener la
vida y la estructura ósea y osteoclastos:
son células grandes que están en la
superficie del hueso, lugar donde se
produce la reabsorción de tejido óseo.
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
El sistema musculo esquelético:
Proporciona estabilidad y
movilidad para la actividad física.
Proteger órganos vitales.
Proporcionar un lugar de
almacenamiento a los minerales.
Producir células sanguíneas
(hematopoyesis).
LAS ARTICULACIONES: Son un
tipo de tejidos que unen dos o mas
huesos ya sea por sus extremos;
por sus bordes o por sus caras
laterales.
Funciones: Constituir puntos de
unión del esqueleto y producir
movimientos mecánicos,
proporcionándole elasticidad y
plasticidad al cuerpo.
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
Clasificación funcional de articulaciones:
 Diartrosis: articulaciones de movimientos libres o de
gran movimiento.
 Sinartrosis: No permiten movimientos o articulación
inmóvil.
 Anfiartrosis: Articulación ligeramente móvil o de
movimiento limitado.
Clasificación por el grado de movilidad:
 Inmóviles, semimoviles y móviles.
Clasificación por su estructura:
 Fibrosas, cartilaginosas, sinoviales.
Reuniendo las tres condiciones:
CLASIFICACIÓN ANATOMICA
O Conformación
FIBROSAS:
Con tejido fibroso y sin cavidad
articular.
CLASIFICACION
FISIOLOGICA
(Función)
MOVILIDAD
SINARTROSIS (huesos
de la cara y cráneo)
Son inmóviles
(-)
CARTILAGINOSA:
ANFIARTROSIS:
La unión ósea se hace por cartílagos, y Movimientos limitados
no poseen cavidad articular.
SINOVIALES: Los huesos se mantienen juntos por
acción del tejido conectivo denso de una capsula articular y los
ligamentos.
DIARTROSIS:
Con diversidad de
movimientos.
(+/-)
(+)
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
 BURSITIS:
La inflamación aguda o crónica de una
bolsa, es causada en general por irritación, producto
del uso excesivo y repetido de una articulación. Otras
causas: traumatismos, infección aguda o crónica o por
artritis reumatoide.
 Los síntomas incluyen dolor espontaneo, hinchazón,
dolor a la movilización y limitación del movimiento.
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
Movimientos angulares: Flexión, extensión,
extensión lateral, hiperextensión, abducción, aducción
y circunducción.
 Flexión: es reducir el ángulo entre los huesos o
partes del organismo.
 Extensión: es el aumento del ángulo entre los huesos
o partes del cuerpo.
 Hiperextensión: es la extensión del pie con flexión
plantar al levantarse sobre la punta de los dedos.
 Protracción o protrusión: es un movimiento anterior
del mentón respectivamente. hueso gira alrededor de
su eje longitudinal.
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
Movimientos angulares: Flexión, extensión, extensión
lateral, hiperextensión, abducción, aducción y
circunducción.
 Retracción o retrusión: Es un movimiento posterior del
hombro o del mentón respectivamente.
 Abducción: es el movimiento de un hueso alejándose de
la línea media.
 Aducción: es el movimiento de un hueso hacia la línea
media.
 La circunducción: es el movimiento circular de un extremo
distal del cuerpo.
 Rotación: un hueso gira alrededor de su eje longitudinal.
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
Movimientos angulares: Flexión, extensión,
extensión lateral, hiperextensión, abducción, aducción
y circunducción.
 Inversión: mueve la planta del pie hacia el plano
medio (la planta mira en dirección medial.
 Eversión: es el alejamiento de la planta del pie del
plano medio (giro lateral de la planta).
 Dorsiflexión: es la flexión del tobillo que ocurre al
subir cuestas.
 Flexión plantar: es aquella en la que el pie o los dedos
se doblan hacia la cara plantar.
CLASE 2. Actividad/ejercicio.
Movimientos angulares: Flexión, extensión,
extensión lateral, hiperextensión, abducción, aducción
y circunducción.
Oposición: es el acercamiento del pulgar al plano medio.
 Pronación: es un movimiento del antebrazo y de la mano
por el que el radio rota medialmente sobre su eje
longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en
dirección posterior y el dorso en dirección anterior.
 Supinación: Es un movimiento del antebrazo y de la
mano, por el que el radio gira lateralmente sobre su eje
longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en
dirección anterior y el dorso en dirección posterior.

Movimientos angulares y deslizamiento
Sistema musculo esquelético
Molestias articulares: Limitación de movimiento,
cambios de tamaño o contorno, tumefacción,
enrojecimiento, hechos asociados: movimientos
determinados, clima. Forma de inicio: lenta o rápida.
Molestias musculares: Tratamientos Previos (calor,
frio), medicamentos: relajantes musculares,
antiinflamatorios.
Molestias esqueléticas.
Antecedentes: Trauma; Cirugías; Enf. Crónicas.
VALORACION. CLASE 2.
Anamnesis: Registrar circunstancias propias de 3 tipos de sintomatología básica. (Trauma,
Patología dolorosa [momento, limitación del mov., medicación lo alivia], inestabilidad).
Observe: marcha y postura. Cómo camina, se sienta, se levanta de la silla.
Inspeccione: Lateral , anterior y posterior de la postura del paciente. Simetría, alineación de
las extremidades, capacidad para permanecer erecto. Piel: tumefacciones o masas.
Palpación: Huesos, articulaciones y los músculos que lo rodean. Calor, dolor. Tono muscular.
Articulaciones inflamadas.
Examen de la movilidad: Gama de movimientos: Valore rango de movimientos activos y
pasivos de las principales articulaciones y fuerza muscular. Comparativamente. Dolor,
limitación de movimiento.
Fuerza muscular: Flexión de codo contra una fuerza opuesta.
Maniobras especiales: Prueba Lasegue. Prueba de Thomas. Prueba de Trendelenburg.
Examen neurológico: Reflejos: Tendinosos profundos y superficiales.
Sensibilidad.
Mediciones especiales: Trofismo muscular
Examen coordinación-marcha-equilibrio.
Exámenes complementarios: Uremia: 15-40 mg%. Proteínas totales: Albumina:
3.2-4.5 g%
Gota. Poliartritis crónica. Enf. Del colágeno: Lupus
Raquis o columna vertebral:
Raquis, columna vertebral
CLASE 2. Actividad/Ejercicio
Articulaciones y Músculos específicos:
Temporomandibulbular.
Columna cervical: Inspección-Palpación-Rango de
movimientos-Fuerza muscular. C-C recta con la cabeza
erguida y correctamente alineada.
Columna dorsal y lumbar: vertebras en línea recta.
Palpación de las apófisis espinosas vertebrales. Rango
de movimientos.
Hombros: Inspección-Palpación- Rango de
movimientos-Fuerza muscular(XI: Nervio espinal).
Codos: Inspección, Palpación, rango de movimiento.

CLASE 2. Actividad/Ejercicio
Manos y muñecas: Inspección (desviación de los dedos
hacia el lado cubital), Palpación (signo de Tinel positivo:
síndrome del túnel carpiano). Rango de movimientos.
Caderas: Inspección, Palpación, Rango de movimientos.
Piernas y rodillas: Inspección, Palpación, Rango de
movimientos.
Pies y tobillos: Inspección, Palpación, Rango de
movimientos.
Clase 2. Actividad/Ejercicio
 MANIOBRAS
ESPECIALES:
PRUEBA DE THOMAS: Miembro hay deformidad o
contractura en flexión del muslo sobre la cadera.
PRUEBA O SIGNO DE LASEGUE: CIATICA, irritación
de las raíces o del tronco del nervio ciático. (hernia
discal L4-L5 o L5-S1). Dolor por compromiso del nervio
ciático.
PRUEBA O SIGNO DE TRENDELEMBURG: Caída de
la hemipelvis del lado sano e inestabilidad para
apoyarse en una sola extremidad.
RANGO DE MOVIMIENTOS
RANGO DE MOVIMIENTOS
NIVEL DE FUERZA MUSCULAR
Sin contracción muscular
Contractilidad Normal, sin arco de
movimiento articular.
GRADO O
PUNTUACION
0
1
Gama total de movimientos, eliminando
la gravedad.
2
Gama total de movimientos, con
gravedad.
Movimiento activo , contra gravedad y
cierta resistencia.
Movimiento de fuerza normal. Arco
completo de movilidad, contra gravedad
y resistencia fuerte. Es un músculo
normal.
3
4
5
Clase 2. Actividad/Ejercicio
http://www.youtube.com/watch?v=DmNM8IFoIiA
Clase 2. Actividad/Ejercicio
EXAMEN DEL TONO MUSCULAR: El tono muscular
se valora determinando la oposición al movimiento
pasivo. Se instruye al paciente para que relaje la
extremidad
mientras
el
examinador
realiza
pasivamente el movimiento de la articulación en toda
su amplitud y evalúa el grado de resistencia.
 Es la resistencia que se percibe cuando una
articulación se mueve pasivamente.
Se explora pidiendo que se relaje completamente.
Articulación del codo; muñeca; cadera; rodilla y tobillos
a unos movimientos pasivos de flexión y extensión.
Distonia: Alteración del tono muscular. Por
o
Clase 2. Actividad/Ejercicio
El tono muscular se valora para buscar signos de:
DISMINUCIÓN DEL TONO:

Flacidez: ausencia de resistencia. El origen de la lesión es central.

Hipotonía: resistencia disminuida. Masas musculares disminuidas de tamaño.
Se encuentra en: Atrofia muscular por desuso. La lesión se encuentra a nivel de
los nervios periféricos.
AUMENTO DEL TONO:

Hipertonía: Resistencia aumentada. Tendencia a mantener fijas las
extremidades en reposo en flexión o extensión. Músculos de firmeza o
consistencia aumentada. El problema es a nivel periférico.

Espasticidad: La resistencia cede en forma brusca, cuando el estiramiento llega
a cierto grado, dando una sensación parecida a la que se obtiene cuando se
abre una navaja (signo del muelle de navaja). Lesión a nivel central.

Rigidez: La resistencia al movimiento pasivo cede en forma intermitente dando
el fenómeno de la “rueda dentada”. Donde mejor se aprecia es en la articulación
de la muñeca. La lesión se localiza a nivel central.
Clase 2. Actividad/Ejercicio
MEDICION DE EXTREMIDADES: Para determinar
asimetría en el tamaño de las extremidades.
 Longitud de piernas: desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el maléolo medial del tobillo,
cruzando por la cara medial de la rodilla.
 Longitud
de los brazos: desde el acromion,
pasando por el olecranon, hasta la prominencia
cubital distal.
Clase 2. Actividad/Ejercicio
EXAMEN DEL TROFISMO MUSCULAR:
Inspección del desarrollo muscular.
Medir perímetros en forma comparativa (Normalmente
hay mayor desarrollo en los miembros dominantes,
usualmente el derecho, cuyo perímetro comparado con
el izquierdo no debe exceder de 1 cm).
Muslos: 20 cm por encima de la tuberosidad anterior
de la tibia.
Pantorrilla: 20 cm por debajo de la misma.
Brazo: 10 cm del acromion.
Clase 2. Actividad/Ejercicio
Alteraciones del trofismo:
Hipertrofia muscular: Aumento de la masa
muscular. Deportistas.
Atrofia: Pérdida de la masa muscular.
Clase 2. Actividad/Ejercicio


EXAMEN DE LA COORDINACION-EQUILIBRIOMARCHA:
El cerebelo es el principal centro de la coordinación.
Observar cuando el paciente: viste, desviste, abotona,
desabotona, amarra los zapatos. Si muestra torpeza en
sus movimientos.
Coordinación equilibratoria:
Coordinación no equilibratoria:
Clase 2. Actividad/Ejercicio
Alteraciones de la coordinación:
Ataxia: Inestabilidad en la estática y tendencia a caer
hacia el lado lesionado.
Cinesias: Movimientos involuntarios de mayor o
menor amplitud.
Adiadococinesia: Imposibilidad de realizar
rápidamente movimientos alternantes.
Clase 2. Actividad/Ejercicio
MARCHA:
Observe como camina el paciente con los pies
descalzos, desciende un tramo de escalera, con los
ojos abiertos y cerrados. La secuencia normal de la
marcha, detectando movimientos simultáneos de
brazos y la postura erecta. La marcha debe ser
suave, regular, rítmica y simétrica.
Marcha talón-dedo: Camine en línea recta, primero
hacia adelante y luego hacia atrás, tocando con el
talón los dedos del otro pie.
Clase 2. Actividad /Ejercicio
 REFLEJOS:
RTA motora
involuntaria desencadenada
por un estimulo sensorial
especifico.
Clase 2. Actividad/Ejercicio
REFLEJOS CUTANEOS O SUPERFICIALES:
Reflejo Corneano
Reflejo nauseoso
Reflejo cutáneo abdominal
Reflejo cremasterino
Reflejo plantar
Clase 2. Actividad/Ejercicio
REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS:
Reflejo maseterino
Reflejo radial
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo rotuliano o patelar
Reflejo aquiliano
Clase 2. Actividad/Ejercicio
REFLEJOS PATOLOGICOS:
Reflejo DE SUCCIÓN: Sx difuso cerebral de la cabeza y RN.
Reflejo DE PREHENSIÓN: Infantes es Normal.
Reflejo PLANTAR EN EXTENSIÓN (BABINSKI)
Reflejo TONICOS DEL CUELLO (Magnus y Kleijn) Sx
meníngeo y estados de descerebración.
Signo de HOFFMAN: Ultima falange dedo medio. Produce
aducción y oponencia del pulgar y flexión de los dedos.
Puntuación de los Reflejos tendinosos
profundos
GRADO
RESPUESTA
0-
Reflejo ausente o Sin respuesta.
1+
Lento o disminuido.
2+
Reflejo activo o Respuesta activa o esperada.
Normal.
3+
Reflejo Hiperactivo o Más brusco de lo
esperado.
Marcadamente Hiperactivo acompañado de
clonus.
4+
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO:
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos
energéticos.
CLASE 1. REPOSO/SUEÑO: Sueño profundo, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad.

Posibles alteraciones: Deterioro del patrón de sueño, deprivación del sueño, disposición para mejorar el sueño.
CLASE 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO: Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones
frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia.

Posibles alteraciones: Riesgo de síndrome de desuso, deterioro de la movilidad física, deterioro de la movilidad en
cama, deterioro de la movilidad en silla de ruedas, déficit de actividades recreativas, sedentarismo.
CLASE 3. EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA: Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos.

Posibles alteraciones: Perturbación del campo de energía, Fatiga.
CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES-RESPIRATORIAS: Mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/reposo.

Posibles alteraciones: Disminución del Gasto cardiaco; Deterioro de la respiración espontanea; Intolerancia a la
actividad; Perfusión tisular inefectiva; Patrón respiratorio ineficaz; Riesgo de intolerancia a la actividad; Riesgo de
perfusión gastrointestinal ineficaz; Riesgo de perfusión renal ineficaz; Riesgo de disminución de la perfusión tisular
cardiaca; Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz; Perfusión tisular periférica ineficaz; Rta. Disfuncional al destete
del ventilador.
CLASE 5. AUTOCUIDADO: Habilidad para llevar a cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones
corporales.

Posibles alteraciones: Déficit de autocuidado: alimentación; Déficit de autocuidado: Uso del W.C.; Déficit de
autocuidado: Baño/Higiene.
II. RESPUESTA RESPIRATORIA
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

Comprende la nariz, la faringe, la
laringe, la tráquea, los bronquios y los
pulmones.

Clasificación de acuerdo a la
estructura:

El aparato respiratorio superior: Nariz,
faringe y estructuras asociadas.

El aparato respiratorio inferior: laringe,
tráquea, los bronquios, y los pulmones.

Clasificación según su función:

Zona de conducción: serie de
cavidades y tubos interconectados
fuera y dentro de los pulmones: nariz,
faringe, laringe, tráquea, bronquios,
bronquiolos:
filtran,
calientan
y
humectan el aire y lo conducen a los
pulmones.

Zona respiratoria: tejidos dentro de
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

NARIZ:

La porción externa: Armazón de
soporte óseo y de cartílago hialino
(cartílago septal o del tabique nasal)
cubierto por musculo y piel y revestido
por una mucosa. Participan los
huesos: frontales, nasales y el maxilar.

La porción interna de la nariz : Es
una gran cavidad en la parte anterior
del cráneo, esta cubierta por musculo
y por mucosa , tráquea, los bronquios,
y los pulmones.

El espacio dentro de la nariz interna
se llama cavidad nasal. La porción
anterior de la cavidad nasal justo por
dentro de las fosas nasales,
vestíbulo, esta rodeada de cartílago,
la parte superior esta rodeada de
hueso. La división vertical el tabique
nasal, divide la cavidad nasal en los
lados derecho e izquierdo.-
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
NARIZ:
 Funciones:
 Calentamiento,
humectación y filtración
del aire inhalado.
 Detección del estimulo
olfatorio
 Modificación de las
vibraciones vocales a
medida que pasan a
través de las largas
cámaras huecas de
resonancia.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
FUNCIONES
Interviene en el intercambio
gaseoso. Captación de O2
para llevarlo a las células del
organismo y eliminación del
CO2 producido por estas.
Ayuda a regular el pH
sanguíneo.
Contiene receptores para el
sentido del olfato, filtra el aire
inspirado produce sonidos
(fonación)
y
excreta
pequeñas cantidades de
agua y calor.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
FARINGE
 Conducto en forma de
embudo de 13 cm de largo
inicia en las fosas nasales
internas y se extiende
hasta el niel del cartílago
cricoides.
Alberga
las
amígdalas participan en las
reacciones
inmunitarias
contra
los
invasores
externos.
 Dividida en tres regiones:
nasofaringe; orofaringe y
laringofaringe.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

LARINGE

Conecta la laringofaringe con la
tráquea. Se encuentra en la
línea ½ del cuello por delante
del esófago y las vertebras
cervicales 4 y 6. (C4-C6).

Compuesta por 9 cartílagos: 3
son impares: tiroides, epiglotis y
cricoides.
3
son
pares:
arifenoides,
cuneiformes
y
corniculados.

La epiglotis

La glotis par de pliegues de
membrana mucosa.

El cartílago cricoides es un
anillo de cartílago hialino que
forma la pared inferior de la
laringe.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

LARINGE
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

TRAQUEA

Conducto aéreo tubular mide 12
cm de largo y 2.5 cm de
diámetro.

Localizado por delante del
esófago y se extiende desde la
laringe hasta el borde superior
de la quinta vertebra torácica
(T5) donde se divide en los
bronquios primarios derecho e
izquierdo.

La pared de la tráquea esta
compuesta
por:
mucosa;
submucosa; cartílago hialino y
adventicia.

Los 16 a 20 anillos incompletos
de cartílago hialino se parecen
a la letra C y se hallan
superpuestos. Se perciben a
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

TRAQUEA
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
BRONQUIOS
ARBOL BRONQUIAL
En el borde superior de la 5 vertebra
torácica, la traque se divide en un
bronquio primario derecho y un
bronquio primario izquierdo.

Bronquio derecho es mas vertical, mas
corto y mas ancho que el izquierdo.

En el punto en el que la tráquea se
divide en los bronquios primarios
derecho e izquierdo se forma una cresta
interna llamada la Carina.


Los bronquios primarios se dividen para
formar bronquios mas pequeños, los
bronquios secundarios (lobulares). Ellos
continúan ramificándose en bronquios
segmentarios que se dividen en
bronquiolos y a su vez se ramifican en
bronquiolos terminales.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
PULMONES

Son órganos pares de forma cónica,
situados en la cavidad torácica.
Separados uno del otro por el corazón y
otras estructuras del mediastino que
divide a la cavidad torácica en dos
compartimientos anatómicamente
diferenciados.

Dos capas de serosa membrana pleural
encierran y protegen a cada pulmón. La
capa superficial, la pleura parietal,
tapiza la pared de la cavidad torácica; la
capa profunda, la pleura visceral
reviste a los pulmones.

Entre la pleura visceral y la parietal hay
un pequeño espacio, la cavidad pleural
contiene un escaso volumen de liquido
lubricante secretado por las
membranas. El reduce la fricción entre
las membranas y permite que se
deslicen suavemente una sobre la otra
durante la respiración.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
ALVEOLOS
Alrededor de la circunferencia de los conductos
alveolares se encuentran numerosos alveolos y
sacos alveolares.
Es una especie de celdilla con forma de copa
recubierta por epitelio pavimentoso simple y
sostenida por una membrana basal elástica fina:
un saco alveolar consiste en dos o mas alveolos
que comparten una abertura común.
Las paredes de los alveolos tienen dos tipos de
células epiteliales alveolares.
Células alveolares (neumonocitos) tipo I, son el
sitio principal de intercambio gaseoso.
Las células alveolares de tipo II también
llamadas células septales, contienen
microvellosidades, secretan liquido alveolar,
que mantiene húmeda la superficie entre las
células y el aire, incluido el surfactante,
mezcla compleja de fosfolipidos y
lipoproteínas, disminuye la tensión
superficial del liquido alveolar, lo cual reduce
el colapso de los alveolos.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
DIAFRAGMA
Musculo esquelético con forma
cúpula que forma el piso de
la cavidad torácica. Esta
inervado por fibras de los
nervios frénicos que emergen
de la medula espinal en los
niveles C3, 4 Y 5. La
contracción del diafragma
hace que se aplane y baje su
cúpula. Esto aumenta el
diámetro vertical de la
cavidad torácica.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
MECANICA DE
VENTILACIÓN PULMONAR
INSPIRACIÓN: Los músculos
que unen las costillas se
contraen, haciendo que el
tamaño de la cavidad torácica
aumenta, lo que provoca un
aumento del volumen y una
disminución de la presión
causando la entrada de aire
en los pulmones.
ESPIRACIÓN: Los músculos
que unen las costillas se
relajan, haciendo que
disminuya el tamaño de la
cavidad torácica por lo que
también disminuye el volumen
y aumenta la presión,
provocando la salida del aire.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

RESPIRACIÓN
VENTILACION PULMONAR

Es la inspiración (flujo hacia adentro) y la
espiración (flujo hacia afuera) de aire entre la
atmosfera y los alveolos pulmonares.
RESPIRACIÓN EXTERNA (PULMONAR)
Es el intercambio de gases entre los alveolos
pulmonares y la sangre en los capilares
pulmonares a través de la membrana
respiratoria. En este proceso la sangre
capilar pulmonar gana O2 y pierde CO2.



RESPIRACIÓN INTERNA (TISULAR):
Es el intercambio de gases entre la sangre
en los capilares sistémicos y las células
tisulares. La sangre pierde O2 y gana CO2.
Dentro de las células las reacciones
metabólicas que consumen O2 y liberan
CO2 durante la producción de ATP se llama
Respiración celular.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Ley de Boyle

La ley de Boyle establece que la presión de
un gas en un recipiente cerrado es
inversamente proporcional al volumen del
recipiente. Esto quiere decir que si el
volumen del contenedor aumenta, la presión
en su interior disminuye y, viceversa, si el
volumen del contenedor disminuye, la
presión en su interior aumenta.

P1.V1 = P2.V2

La ley de Boyle permite explicar la
ventilación pulmonar, proceso por el que se
intercambian gases entre la atmósfera y los
alvéolos pulmonares. El aire entra en los
pulmones porque la presión interna de estos
es inferior a la atmosférica y por lo tanto
existe
un
gradiente
de
presión.
Inversamente, el aire es expulsado de los
pulmones cuando estos ejercen sobre el aire
contenido una presión superior a la
atmosférica.
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las etapas de la respiración:
 Intercambio de aire entre la
atmósfera y los alvéolos
pulmonares: (inspiración y
expiración)
 Intercambio de O2 y CO2
entre el aire del alveolo y la
sangre
 Transporte de gases en la
sangre (circulación
pulmonar y sistémica)
 Intercambio de O2 y CO2
entre la sangre y las células
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

CONTROL DE LA RESPIRACION
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

TIPOS DE RESPIRACIÓN
EUPNEA: Respiración normal.
Respiración Costal: Respiración
superficial (torácica), movimiento hacia
arriba y hacia afuera del tórax por la
contracción de los músculos
intercostales externos.
Respiración diafragmática: Respiración
profunda (abdominal), se caracteriza
por el movimiento hacia afuera del
abdomen a causa de la contracción y el
descenso del diafragma.
Frecuencia Respiratoria V/N: 12-20 rpm
C/Respiración: 500 ml de aire (V.CTE).
V. Minuto= FR X V. C
V.M. = 12 rpm X 500 ml/respiración
V.M.= 6 litros/min.
Disfunción pulmonar
Clase 4. Respuesta Respiratoria.
ENTREVISTA:
TOS: Comienzo: brusco, gradual? Duración? Tos seca,
húmeda, productiva? Características del esputo?
Tratamiento?
DISNEA: Comienzo? # almohadas que utiliza? Se
relaciona con el ejercicio?.
DOLOR TORACICO: Tratamiento? Se asocia con Tx?
Depende de la localización, intensidad, forma de aparición
y duración del mismo.
HEMOPTISIS: Expulsión de sangre proveniente de los
pulmones.
EXPÉCTORACION: expulsión al exterior por ½ de tos, de
materias en el aparato respiratorio (esputos)
CIANOSIS: Coloración azulada o violácea de piel y/o
mucosas.
ANTECEDENTES:

Cirugía y tratamientos previos.

Tabaquismo: Tipo de tabaco, duración, cantidad, edad de inicio?

Hospitalización por problemas pulmonares: Fecha, .

Trabajo: Antracosis; Silicosis; Asbestosis; Berliosis; Bagtazosis; Esquistosis;
Clase 4. Respuesta Respiratoria.
ENTREVISTA:
EXÉCTORACION: expulsión al
exterior por ½ de tos, de materias en el
aparato respiratorio (esputos)
TIPOS DE EXPECTORACIÓN:
 MUCOSA
 PURULENTA O MUCOPURULENTA
 SEROSA
 SANGUINOLENTA
 ACHOCOLATADA
 SEROHEMORRAGICA
 HERRUMBROSA
Clase 4. Respuesta Respiratoria.
EXAMEN FISICO:
El paciente debe estar con el
tórax descubierto.
Buena iluminación.
La valoración debe ser
simétrica, comparativa y de
arriba hacia abajo.
La palpación se debe hacer con
la yema de los dedos.
El examinador cuando palpa,
debe tener las manos tibias y
proceder con movimientos
suaves, lentos y rotatorios.
Clase 4. Respuesta Respiratoria.
EXAMEN FISICO:
RINOSCOPIA:
CARA ANTERIOR DEL TORAX
Línea media anterior del tórax: desde el mango del
esternón hasta la apéndice xifoides.
Línea esternal lateral: lateral a la línea media del
tórax, sigue al lado del esternón.
Línea paraesternal: entre la línea lateral y la medio
clavicular.
Línea medio clavicular: en el 1/3 medio del borde
anterior de la clavícula.
Planos ángulo del esternón: desde la articulación
del mango y el cuerpo del esternón hasta T4. Es el
punto de referencia para la parte final de la tráquea,
terminación de la aorta ascendente y división del
mediastino en superior e inferior.
Plano xifoesternal: desde la apéndice xifoides
hasta T9.
CARA POSTERIOR DEL TORAX
Tórax planimetría posterior:
Línea media posterior del tórax: va
de T1 a T12 se proyecta por el
vértice de las apófisis espinosas.
Línea escapular: desde la raíz de
la espina de la escapula al vértice
del Angulo inferior de la escapula.
Plano espina de la escapula: desde
la espina de la escapula hasta T3
Plano ángulo de la escapula: desde
el ángulo inferior de la escapula
hasta T7.
CARA LATERALES DEL TORAX
Planimetría de la Axila:
Línea anterior de la axila:
se proyecta en el borde
inferior del pectoral mayor
Línea media axilar: entre la
anterior y posterior, a la
mitad.
Línea posterior de la axila:
se proyecta en el borde
interior del dorsal ancho.
Clase 4. Respuesta Respiratoria
1.
2.
3.
4.
EXAMEN FISICO
Inspección: Anterior y Posterior. Forma (Elíptica y
Cilíndrica), tamaño, color, columna (Cifosis,
Lordosis, Escoliosis). EVALUAR LA FR.
Inspeccionar los movimientos del tórax con la
respiración, Costillas, EIC.
Palpación: Simetría; Expansión del tórax; Frémito
táctil
Percusión: Directa e indirecta del tórax comparando
ambos lados.
Auscultación: Vértice hasta la Base. Comparando
ambos lados.
EXAMEN DEL TORAX
1.
INSPECCIÓN:


Técnica

Resultados:



Tórax normal:
Hallazgos anormales:
Deformaciones de:
Columna, esternón y
costillas.
Deformaciones en caja
torácica: Tórax en tonel,
Cambios en los movimientos
respiratorios: Bradipnea,
Taquipnea, Apnea, Disnea.

Clase 4. Función Respiratoria
2.





PALPACION:
Técnica
Vibraciones
vocales o
Frémito táctil o
vocal:
Abolidas o
disminuidas
Aumentadas
Expansión del
tórax: se valora
en la inspiración
regular y
3.
PERCUSION:

Sonidos percutorios,
características:
Tono
Duración


INSPECCION, PALPACIÓN TORAX
Clase 4. Respuesta Respiratoria
 Clasificación
de los
sonidos
percutorios:





Resonancia
Hiperresonancia o
hipersonoridad
Timpanismo
Submatidez
Matidez
EXAMEN DEL TORAX
Limite inferior hasta donde debe llegar la sonoridad
pulmonar
TORACOABDOMINAL
LUMBAR
PELVIS Y GLUTEOS
10a. COSTILLA EN
CARA POSTERIOR
DEL TORAX
Clase 4. Respuesta Respiratoria
AUSCULTACION:
Análisis de los sonidos
respiratorios:

Sonidos normales:

Murmullo vesicular

Broncovesicular

Traqueal
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/
valoracion/adu_examen/index.h
tm
4.



Sonidos anormales:
Disminución o abolición
 Ruidos
agregados:
 Roncus y sibilancias
 Estertores
 Frote pleural
 Auscultación de la voz:
 Resonancia vocal
AUSCULTACIÓN
 RUIDOS
RESPIRATORIOS NORMALES:
Vesicular: Tono bajo, se escucha en casi todos los
campos pulmonares, espiraciones suaves y cortas. Dura
más en la inspiración que en la espiración.
Bronco vesicular: sonido de tono moderadamente alto.
La fase inspiratoria y espiratoria son semejantes en
cuanto a duración. Se ausculta a cada lado del esternón,
a nivel del primero y segundo espacio intercostal,
también sobre la región inter-escapular y en menor grado
sobre la zona de los vértices pulmonares.
Traqueal: ocasionalmente es mayor en la espiratoria. Se
ausculta debajo del cartílago tiroides.
Rs Rs Normales
Clase 4. Respuesta Respiratoria

A la auscultación se
encuentran ruidos
respiratorios claros, vía
aérea libre de
secreciones
Clase 4. Respuesta Respiratoria
RUIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS O
SOBREAGREGADOS:
SIBILANCIAS: Ruido continuo, de tono agudo y musical,
casi como un silbido, que puede escucharse durante la
inspiración o la espiración. Se produce por el paso de aire a
una velocidad relativamente elevada a través de una vía
aérea estrecha.
RONCUS: Es más profundo, sordo y pronunciado durante la
espiración. Se produce al paso del aire a través de una vía
aérea obstruida por secreciones espesas, espasmo
muscular. El roncus tiende a desaparecer con la tos y no las
crepitaciones.
CREPITACIONES (ESTERTORES): Se detecta durante la
inspiración y se caracteriza por sonidos discretos,
discontinuos, cada uno de unos pocos milisegundos de
duración. Tienden a ser breves y el intervalo entre ellos
Rs Rs ADVENTICIOS
Rs Rs ADVENTICIOS
TIPOS DE RESPIRACIÓN:
Disnea: Respiración trabajosa o difícil.
Ortopnea: En posición decúbito supino, presenta dificultad.
Disnea paroxística nocturna: Falta de aire de comienzo
súbito tras un periodo de sueño.
Platipnea: La disnea aumenta al incorporarse.
Taquipnea: FR>20 rpm.
Bradipnea: FR<12 rpm.
Respiración de Kussmaul: Profunda y rápida.
Respiración periódica de Cheyne-Stokes: Patrón regular
periódico de respiración, con intervalos de apnea y seguido
de una secuencia respiratoria.
Alteraciones de la RESPIRACIÓN:
Respiración
DESCRIPCION
Alteraciones Asociadas
DISNEA
Respiración trabajosa y difícil, con falta de aliento.
Compromisos cardiacos.
Ortopnea
Falta de aliento inicia o aumenta cuando el
paciente esta en posición decúbito dorsal o
supino. Preguntar al paciente si requiere mas de
una almohada y si eso lo ayuda.
Falta de aire de comienzo súbito tras un periodo
de sueño.
Disnea
Paroxística
Nocturna
Platipnea
La disnea aumenta al incorporarse.
Taquipnea
Frecuencia respiratoria persistentemente por encima de
20 rpm.
Bradipnea
Frecuencia < 12 respiraciones por minuto.
Biot
Es una serie de respiraciones irregulares en
profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea,
perdiendo el patron repetitivo de la respiración
periodica.
Profunda y casi siempre rápida.
Aumento grave y persistente de la presión intracraneal;
Compromiso respiratorio por intoxicación de farmacos;
Lesión cerebral en la medula
Patrón regular periódico de respiración, con
intervalos de apnea y seguido de una
FR”crescendo/decrescendo”
Pacientes con lesion cerebral o compromisos
respiratorios provocados por farmacos.
Kussmaul
Periódica de
Cheyne Stokes
Fx de costilla; Pleuresía; Hepatomegalia; Ascitis
abdominal masiva; impiden un completo descenso del
diafragma y producirlo un patrón respiratorio similar.
Alteraciones neurologías, electrolíticas; infecciones o una
RTA de defensa ante el dolor por pleuresía o cualquier
otro fenómeno irritativo.
Asociado con acidosis metabólica
Clase 4. Respuesta Respiratoria
5.
a)




b)

EXPLORACION DE LOS SENOS:
Inspección:
Simetría
Apariencia superficial
Pezón
Retracción de la piel
Palpación:
Masa: Tamaño, Contorno, Consistencia,
Movilidad.
Clase 4. Respuesta Respiratoria
REGISTRO:
 Tórax elíptico-simétrico, diámetro anteroposterior menor que
transverso, ángulos costales conservador, ausencia de
retracciones y abombamientos; respiraciones
diafragmáticas, 24 rpm, regular, sin alteraciones en la
profundidad, columna sin desviaciones.
Sin cambios en sensibilidad, ausencia de masas, temperatura
conservada, ausencia de pulsaciones, piel suave expansión
torácica simétrica y conservada; frémito vocal presente igual
en ambos hemitórax.
Resonancia en todos los campos pulmonares; murmullo
vesicular, murmullo bronco vesicular y ruido traqueal
presentes y sin alteraciones; ausencia de ruidos
sobreagregados.
Clase 4. Respuesta Respiratoria

Proyección AP de tórax,
Normal
Clase 4. Respuesta Respiratoria

Proyección AP de tórax,
infiltrados de ocupación
alveolar,
con
borramiento de Ángulo
costofrénico
derecho,
infiltrados parahiliares
bilaterales,
cardiomegalia global.
Clase 4. Respuesta Respiratoria