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INSTITUTO EDUCACIONAL
CENTRO CULTURAL HAEDO
INICIAL DIPREGEP N° 8087
EGB DIPREGEP Nº 1573
SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055
CÉDULA ESCOLAR
INSCRIPCIÓN CICLO LECTIVO 2015
IMPORTANTE: Completar TODOS LOS CAMPOS en letra de imprenta en forma clara y legible.
INSCRIPCIÓN: EL/LA ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
NIVEL:
INICIAL –
SALA / AÑO: ………
PRIMARIO –SECUNDARIO
TURNO: MAÑANA - TARDE
# DATOS DEL ALUMNO/A:
Apellido/s y nombres completos (según constan en el D.N.I.): …….........………………………………............
Tipo Documento: ……………… N° Documento: ………………………….. Sexo: Masculino – Femenino
Fecha de Nacimiento: ….. / ….. / ….. Lugar de Nacimiento: ……………… Nacionalidad: ………….…....……
Domicilio: Calle …………………………………………………………………………………….....… N° ………....
Piso: …………. Dpto.: …………. Localidad: …………………………..….. …….. Código Postal: ………………
Teléfono: ……………....…………………..
SÓLO PARA ALUMNOS INGRESANTES 2015
SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno concurrió a otro
establecimiento)
Jurisdicción/Provincia: ..................................Distrito: .................................
Nivel: .............................
Nombre del Establecimiento: .....................................................................................
Estatal - Privado
FAMILIARES / TUTORES:DATOS DEL PADRE, DE LA MADRE O TUTOR LEGAL DEL ALUMNO/A:
# DATOS DEL PADRE:
¿Vive?
SI - NO
Apellido/s: …………………………………………………… Nombres: .………………………………..……...……..
Tipo Documento: ……………… N° Documento: …………………….. Estado Civil: …………….…….…………..
Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / ….Lugar: ..…………….…………....………...……
E-mail: ………………………………………………….....@ ....…………………………………………...........…....
Domicilio: Calle …….....…………………………………………………………………………… N° ……..…..........
Piso: …………. Dpto.: …………. Localidad: ………………………..…….. C. Postal: ………………
Teléfono: ………………………..… Celular: ….…………….……...……..
Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado / Completo: SI-NO
Profesión u Ocupación: ………...………………………………….. Rubro: ……..………………………….………
Empresa: ………………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….………
Dirección: ...……………………………………………………………………………………..………………………..
Teléfonos: ……………………………………………………
REGISTRO DE FIRMA: ………………………………………
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: [email protected]
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EGB DIPREGEP Nº 1573
SECUNDARIA DIPREGEP Nº 6055
# DATOS DE LA MADRE:
¿Vive?
SI - NO
Apellido/s: …………………………………………………… Nombres: .………………………………..……...……..
Tipo Documento: ……………… N° Documento: …………………….. Estado Civil: …………….…….…………..
Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / ….Lugar: ..…………….…………....………...……
E-mail: ………………………………………………….....@ ....…………………………………………...........…....
Domicilio: Calle …….....…………………………………………………………………………… N° ……..…..........
Piso: …………. Dpto.: …………. Localidad: ………………………..…….. C. Postal: ………………
Teléfono: ………………………..… Celular: ….…………….……...……..
Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado / Completo: SI-NO
Profesión u Ocupación: ………...………………………………….. Rubro: ……..………………………….………
Empresa: ………………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….………
Dirección: ...……………………………………………………………………………………..………………………..
Teléfonos: ……………………………………………………
REGISTRO DE FIRMA: ………………………………………
# DATOS DE TUTOR LEGAL: Sólo en caso de ser otro que padre o madre y legalmente nombrado (Adjuntar
documentación que avale la designación).
Apellido/s: …………………………………………………… Nombres: .………………………………..……...……..
Tipo Documento: ……………… N° Documento: …………………….. Estado Civil: …………….…….…………..
Nacionalidad: ……………… Fecha de nacimiento: …. /…. / ….Lugar: ..…………….…………....………...……
E-mail: ………………………………………………….....@ ....…………………………………………...........…....
Domicilio: Calle …….....…………………………………………………………………………… N° ……..…..........
Piso: …………. Dpto.: …………. Localidad: ………………………..…….. C. Postal: ………………
Teléfono: ………………………..… Celular: ….…………….……...……..
Nivel Educativo alcanzado: Primario – Secundario – Terciario – Universitario – Posgrado / Completo: SI-NO
Profesión u Ocupación: ………...………………………………….. Rubro: ……..………………………….………
Empresa: ………………………………....…………………………. Cargo: ……………………………..….………
Dirección: ...……………………………………………………………………………………..………………………..
Teléfonos: ……………………………………………………
REGISTRO DE FIRMA: ………………………………………
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: [email protected]
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# OTRAS PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO:
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….......
TELÉFONO PARTICULAR ..........................................TELÉFONO CELULAR ................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….......
TELÉFONO PARTICULAR ..........................................TELÉFONO CELULAR ................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….......
TELÉFONO PARTICULAR ..........................................TELÉFONO CELULAR ................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….......
TELÉFONO PARTICULAR ..........................................TELÉFONO CELULAR ................................................
Apellido/s: ………………………………………………… Nombres: ………………………………….………..........
Tipo Documento: ………… N° Documento: …………… Vínculo / Parentesco con el alumno: …………….......
TELÉFONO PARTICULAR ..........................................TELÉFONO CELULAR ................................................
INFORMACIÓN DE SALUD:
Obra Social o Prepaga: …………………………………… N° Afiliado: …………….…………………….......……
Médico: Apellido y Nombre ………………………………………………… Teléfono: …………….……….......…
Institución para traslados de emergencia: ……………………………………………………………..................…
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………......
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
SI – NO
¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………………………………….…
Durante los últimos tres años: ¿fue internado alguna vez?
SI – NO
¿Por qué? ……………………………………………………………………...……....……………………………………………
¿Tiene algún tipo de alergia?
SI – NO
Alergiaa: ……………...................…………………………….
Manifestaciones: …………………………………………………………………………………………………………….…….
Tratamientos: ¿Recibe tratamiento médico?
SI – NO Especifique: ………...................………………………………
Quirúrgicos:
SI – NO
Edad: ……..
Tipo de Cirugía: …………………………….................……………..….
¿Presenta alguna limitación física?
SI – NO
Aclaración: ……………….………………..........….
¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos?
SI – NO
¿Padece de alguna de las siguientes enfermedades?:
Metabólicas: Diabetes, celíaco, etc.
SI - NO
Cardiopatías congénitas
SI - NO
Cardiopatías infecciosas
SI - NO
Hernias inguinales, etc.
SI - NO
Convulsiones febriles
SI - NO
Broncoespasmos
SI - NO
Enuresis
SI - NO
¿Toma algún medicamento en forma permanente?
SI - NO ¿cuál? ………………………………………………...
¿Ha padecido en fecha reciente alguna de las siguientes enfermedades?:
Hepatitis (60 días)
SI - NO
Sarampión (30 días)
SI - NO
Parotiditis (30 días)
SI - NO
Esguinces o luxaciones (60 días)
SI - NO
Alguna otra situación particular determinada por el médico, que la escuela deba conocer:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: [email protected]
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OBSERVACIONES:
……………………………..................……………………………………………………………………………………
……………………………………..................……………………………………………………………………………
…………………………………………………………..................……………………………………………………...
……………………………………………………………..................……………………………………………………
……………………………………………………………..................…………………………………………………...
……………………………………………………………………...................…………………………..………………
……………………………………………………………..................……………………………………………………
………………………………………………………………..................…………………………………………………
……………………………………………………………………...................…………………………………………..
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de
Declaración Jurada.
El abajo firmante SE COMPROMETE a COMUNICAR AL ESTABLECIMIENTO cualquier modificación de
los datos suministrados, EN FORMA INMEDIATA y de manera fehaciente.
FECHA DE INSCRIPCIÓN: ….. / ….. / …..
FIRMA DEL RESPONSABLE: …………………………………………………………………………………..
ACLARACIÓN: ………………………………………………………………………………………………….. .
Recibió: …………………
Administración: ………………… Secretaría: ………………… V.D.: …………….
Fecha: … / … / …
Fecha: … / … / …
Fecha: … / … / …
Sede Central: 19 de Noviembre 150 – (1706) Haedo – TE.: 4659-3091 – FAX: 4443-9301
Sede Murias: José Murias 462 – (1706) Haedo – TE.: 4443-0714
Web: www.centroculturalhaedo.edu.ar - E-Mail: [email protected]
Fecha: … / … / …