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I CAMPAMENTO
MULTIAVENTURA
2014
EN EL PALACIO DE SALDAÑUELA
SEMANA SANTA 2015
¿DÓNDE…?
DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR
Por correo electrónico:
[email protected]
Este documento cumplimentado y firmado por el padre, madre o tutor.
Fotocopia del DNI del participante o Fotocopia del Libro de Familia
(sólo la hoja que corresponde al niño/a) para acreditar la edad que figura en la solicitud.
Justificante bancario de ingreso.
Presencialmente en:
Fundación Caja de Burgos
(1ª planta Casa del Cordón.
Plaza de la Libertad s/n.
09004 Burgos)
INSCRIPCIÓN
Datos personales del participante
Datos del padre, madre o tutor
Nombre _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre y Apellidos (padre o tutor) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Apellidos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Edad _ _ _ _ _ _ _
Fecha de Nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N.I.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N.I.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dirección _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Población _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C.P. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tfno.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail de contacto__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Avisos de emergencia:
Tfno.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Persona y relación _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FICHA MÉDICA
AUTORIZACIÓN
Las intolerancias alimentarias diagnosticadas así como cualquier
especificación o tratamiento médico deben ser comunicados
mediante informe médico junto con esta inscripción.
AUTORIZO la participación del niño/niña
Alergias conocidas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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¿Padece alguna enfermedad que exija régimen de vida alimentario o
tratamiento farmacológico?
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¿Tiene alguna dificultad para las actividades físicas?
En su caso, indicar su tipología y posible tratamiento
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Otras observaciones
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en I Campamento Multiaventura en Saldañuela, declarando la ausencia de oposición del otro titular de la patria potestad y:
La participación del menor en todas las actividades y excursiones que se lleven a
cabo en las fechas solicitadas.
A que en caso de máxima urgencia, el responsable competente de la actividad
(coordinador o director) tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción médica, si ha sido imposible mi localización.
A que mis datos personales, y los datos personales del menor, incluidos sus datos
de salud, sean incorporados a un fichero titularidad de Caja de Burgos, F. B. con la
finalidad de gestionar el desarrollo de las distintas actividades y programas. Asimismo, consiento a que los datos personales consistentes en imágenes o vídeos del
menor captados durante su participación en las distintas actividades puedan ser
tratados por Caja de Burgos F. B. con la finalidad de divulgar y promocionar las actividades y programas llevados a cabo.
A que Caja de Burgos F. B. pueda tratar mis datos personales con la finalidad de
enviar información comercial, utilizando para ello los distintos medios de comunicación, entre los que se incluyen los medios electrónicos.
El participante y sus padres o tutores podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos, en los términos
legalmente previstos, en la siguiente dirección: Plaza de la Libertad, s/n (Casa del
Cordón), 09004, Burgos
Nombre, apellidos y firma del tutor:
NOTA: En caso de que los padres o tutores de los participantes omitan
alguna información de la solicitada, es su responsabilidad.
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