1. No category

NUTRICION=OBESIDAD
5/5/05
18:55
Página 41
NUTRICIÓN INFANTIL
PEDIÁTRICA
(Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 204-207)
Obesidad infantil: ¿un problema de educación
individual, familiar o social?
T. Durá Travé, F. Sánchez-Valverde Visus
Servicio de Pediatría. Hospital «Virgen del Camino». Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea. Pamplona
Resumen
Abstract
La obesidad infantil y juvenil constituye el trastorno nutricional de mayor relevancia en nuestro medio y un problema sanitario de gran trascendencia. La rapidez con que se está incrementando su prevalencia parece guardar relación con
factores ambientales (hábitos dietéticos, vida sedentaria,
etc.). El medio escolar, junto al familiar, son los ámbitos educativos de mayor influencia; por tanto, la instauración de programas escolares de Educación Nutricional sería el método
idóneo para iniciar y/o consolidar la adhesión psicoafectiva a
unas buenas prácticas alimentarias y a estilos de vida saludables. No obstante, este tipo de intervenciones supone un coste social que habría que asumir y, si esto no fuera posible, nos
tendríamos que limitar a seguir emitiendo decálogos de buenas intenciones.
Title: Childhood obesity: a question of education at the individual, family or social level?
Palabras clave
Keywords
Obesidad infantil, educación nutricional, programa escolar
Childhood obesity, nutritional education, school program
Introducción
Aunque la obesidad es un trastorno multifactorial en cuya
etiopatogenia están implicados factores genéticos, metabólicos, psicosociales y ambientales, la rapidez con que se está
produciendo el incremento de su prevalencia parece estar más
bien en relación con factores ambientales, como hábitos alimentarios poco saludables, junto a una disminución de la actividad física en niños y adolescentes condicionada, en gran
medida, por la televisión10-15.
En los países industrializados, las deficiencias nutricionales graves en la infancia y la adolescencia prácticamente han desaparecido; sin embargo, en el curso de las últimos años se ha incrementado progresivamente la prevalencia de la obesidad
infantil y juvenil, constituyendo el trastorno nutricional de mayor
relevancia en nuestro medio y un problema sanitario de gran trascendencia, especialmente si se tiene en cuenta que la mayoría de
los adolescentes obesos lo seguirán siendo en la edad adulta, con
el riesgo sobreañadido de una mayor morbimortalidad1-6.
La prevalencia de la obesidad en la población infantil y juvenil española alcanza la cifra del 14% (15,6% en varones y
12% en mujeres), con una tasa global de sobrepeso del 26%,
siendo su frecuencia más acusada en los grupos con menor nivel socioeconómico y educativo7. Además, cabe destacar que
la situación nutricional de sobrepeso en la edad escolar supone una situación de riesgo de obesidad para el adolescente, lo
que exigiría una valoración clínica y seguimiento, ya que la
prevención es uno de los principios generales del tratamiento
de la obesidad8, 9.
Obesity in childhood and adolescents constitutes the most relevant nutritional disorder in our population and poses a highly
important health care problem. The speed with which its prevalence is increasing appears to be related to environmental
factors (dietary habits, sedentary lifestyle, etc.). Together, the
school and home settings are the most important educational
environments; thus, the introduction of programs of dietary
instruction in schools would be the ideal method for initiating
and/or consolidating a psychological and emotional adherence to good dietary practices and healthy lifestyles. Nevertheless, interventions of this type involve social costs that would
have to be assumed. Should this be impossible, our only option
would be to go on issuing decalogues of good intentions.
41
El tratamiento de la obesidad es complejo y precisa de un
equipo multidisciplinario que combine una dieta adecuada
(restricción y/o modificación del aporte alimentario), el incremento de la actividad física y la modificación de actitudes y
comportamientos alimentarios: educación personal y/o familiar16, 17. El medio escolar, junto al familiar, son los ámbitos
educativos de mayor influencia en la adquisición de unos hábitos alimentarios y estilos de vida que se irán consolidando a
lo largo de la infancia y la adolescencia (figura 1).
Los hábitos alimentarios y tradicionalmente observados en
algunos países del área mediterránea han dado lugar al concepto de dieta mediterránea, representada de manera gráfica
por la denominada pirámide nutricional. La dieta mediterránea
Correspondencia: T. Durá Travé. Avda. Pío XII, 10, 8.º C. 31008 Pamplona (Navarra). [email protected]
204
NUTRICION=OBESIDAD
5/5/05
18:55
Página 42
(Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 204-207)
Pediatra
Dietista
Educación
sanitaria
Enfermera
Psicólogo
Familia
Colegio
Actividad física
Dieta adecuada
Figura 1. Combinación básica del tratamiento de la obesidad
42
está considerada como un prototipo de dieta saludable, cuyos
principios básicos deberían ser aplicados a la edad pediátrica
y, por supuesto, podrían ser asumidos en nuestro entorno cultural y/o geográfico18-21. Sin embargo, la industrialización y la
comercialización de la cadena alimentaria, con una producción
cada vez mayor de alimentos procesados, están induciendo
una serie de cambios en relación con los hábitos y preferencias alimentarias en amplios sectores de la población, sobre
todo en la infancia y la adolescencia22-25. De hecho, los hábitos alimentarios de los adolescentes en nuestro medio reflejan un modelo dietético que, si bien cubre sobradamente las
necesidades calóricas de la edad, difiere de manera sensible
del prototipo mediterráneo, ya que se caracteriza por un consumo proporcionalmente excesivo de carnes y derivados, así
como de azúcares refinados, junto a un consumo proporcionalmente deficiente de cereales, legumbres, verduras, frutas
y pescados, y con una deficiente cobertura de algunos minerales y vitaminas, como calcio, magnesio, vitaminas C y D y folatos en los varones, y calcio, magnesio, hierro, vitaminas C y D,
riboflavina, niacina, vitamina B6 y folatos en las mujeres26, 27.
De las encuestas nutricionales que se han publicado en
nuestro país26-31, se desprende la imperiosa necesidad que tiene la población, en general, y más concretamente los escolares y adolescentes, de una educación nutricional teórica y aplicada. Se trataría de establecer normas y guías alimentarias
que busquen promover la recuperación de la dieta mediterránea como modelo de dieta saludable, así como impedir y/o
aminorar la adquisición de nuevos modelos dietéticos occidentales. Las normas dietéticas que deben aplicarse para conseguir una alimentación equilibrada consistirían, básicamente, en moderar el consumo de carnes y derivados, con lo que
se reducirían de manera sensible los aportes de proteínas de
origen animal, colesterol y grasas saturadas, e incrementar el
consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos
(pan, pastas, arroz, etc.), legumbres, frutas y verduras, frutos
secos y pescado, con lo que se incrementarían los aportes de
todos los minerales y vitaminas deficitarias; además de fomentar el consumo de aceite de oliva, principal fuente de grasa monoinsaturada, como única grasa culinaria en lugar de
otros aceites vegetales.
205
La televisión (TV) es un factor ambiental que ha contribuido
sensiblemente al incremento de la prevalencia de la obesidad
infantil en nuestra sociedad, puesto que dedicar mucho tiempo a la TV también supone, en gran medida, dejar de hacer
otras actividades de mayor gasto energético, como serían los
juegos o el deporte19. Además, la publicidad que acompaña y
se intercala en los programas infantiles tiende a transformar
los programas en escaparates publicitarios, con el objetivo de
estimular el deseo y la necesidad de consumir, y preferentemente, se trata de alimentos de alto contenido calórico. Hoy
en día, la TV forma parte de todos los hogares y su visión está considerada como una actividad rutinaria a la que los jóvenes dedican gran parte del tiempo de ocio32. Por tanto, convendría que todas aquellas personas (padres, pediatras,
enfermeras, docentes, poderes públicos, etc.) implicadas en la
educación de nuestros hijos reflexionaran sobre estos hábitos
televisivos, ya que el uso indiscriminado de la TV, además de aumentar la pasividad intelectual y limitar la creatividad, fomenta
el sedentarismo y, por tanto, el desarrollo de obesidad33, 34.
Los estudios epidemiológicos nutricionales han comprobado reiteradamente cómo los conocimientos adquiridos mediante el esfuerzo pedagógico de los Programas de Educación
Nutricional, incluso cuando éstos están dirigidos a una población sensibilizada que demanda información y tienen una excelente disposición para recibirla, a pesar de conseguir una
población informada, no se ponen en práctica y, por tanto, no
se traducen en consumos reales de alimentos coherentes con
los consejos y recomendaciones recibidas35.
¿Dónde radica la dificultad de
modificar un hábito alimentario?
Los hábitos dietéticos constituyen un referente sociocultural
que actúa, muchas veces, como elemento integrador y/o de
identidad de los grupos que los practican; por tanto, todas
aquellas acciones educativas que estén al margen de esta
realidad estarán abocadas al fracaso. Cuando se plantea como objetivo de un programa educativo conseguir hábitos alimentarios permanentes, se tendría que actuar sobre tres niveles: la adquisición de los conocimientos teóricos, necesarios
pero no suficientes; la adaptación de las propuestas a la vida
cotidiana, que significa una interiorización de la gestión cognitiva; y la adhesión psicoafectiva de las nuevas prácticas que
se proponen.
La experiencia acumulada de los programas escolares corrobora los efectos beneficiosos que este tipo de intervenciones tienen, al menos a corto y medio plazo, sobre el sobrepeso y la obesidad infantil36-40. Estos programas deberían
instaurarse cuando el niño comienza su escolarización, constituyendo el medio escolar, junto al familiar, los lugares más
idóneos para iniciar y/o consolidar la adhesión psicoafectiva
a unas buenas prácticas alimentarias. Los componentes estructurales de estos programas escolares pueden ser múltiples, pero, básicamente, serían los siguientes (figura 2):
NUTRICION=OBESIDAD
5/5/05
18:55
Página 43
Obesidad infantil: ¿un problema de educación individual, familiar o social? T. Durá Travé, et al.
Educación
nutricional
Educación
física
Comedor
escolar
Salud
pública
Obesidad
Servicio
sanitario
Familia
Figura 2. Elementos estructurales de un programa escolar de
educación nutricional
a) En el contexto de un programa escolar, la educación nutricional estaría considerada como un elemento básico al proporcionar los conocimientos teóricos sobre alimentación y nutrición. Es decir, sería deseable que, en la enseñanza
obligatoria, existiera una disciplina de alimentación y nutrición cuyo objetivo primordial fuera que los alumnos adquiriesen conceptos claros sobre el valor nutritivo de los distintos
grupos de alimentos y hábitos dietéticos saludables.
b) Asimismo, se deberían diseñar programas de educación
física proporcionados a las diferentes edades y que inculcaran
a los alumnos la importancia que la actividad física tiene en la
promoción y mantenimiento de la salud.
c) La restauración colectiva, y en concreto el comedor escolar, se encuentran en fase de expansión como consecuencia
de las nuevas formas de organización familiar y/o social, y cada vez son más las familias que delegan algunas de las comidas de sus hijos en estos servicios y/o empresas. El comedor
escolar es uno de los instrumentos más interesantes del programa escolar, puesto que podría contribuir a reforzar un reflejo inmediato de conocimiento adquirido-práctica alimentaria saludable y/o corregida. Es decir, serviría de vehículo de
educación sanitaria ya que, a través de él, se adaptarían las
propuestas alimentarias teóricas a la vida cotidiana de los jóvenes, contribuyendo sensiblemente a la adhesión psicoafectiva a normas dietéticas saludables.
d) Es fundamental que la familia sepa crear unos hábitos de
alimentación saludables en sus hijos y que éstos reciban en la
escuela la instrucción suficiente para desarrollarlos o modificarlos en el caso de que no fueran correctos. Una implicación
activa de los padres, si bien no garantiza el éxito, mejora la
eficacia de la gestión pedagógica y la valida positivamente al
facilitar la aplicación práctica y adhesión psicoafectiva a los
hábitos alimentarios propuestos.
e) En las experiencias anglosajonas existía un personal sanitario adscrito a estos programas, médicos y/o enfermeras,
encargados de controlar periódicamente los índices nutricionales de los alumnos, así como de dar apoyo psicológico a
aquellos casos que lo precisen.
f) Por último, considerando que la obesidad es un problema
de salud pública de primer orden, se requiere el compromiso
formal de todos los sectores implicados (gobiernos, instituciones sanitarias, medios informativos, industria privada, etc.)
para que estos programas tengan éxito a medio y largo plazo.
Obviamente, la instauración de estos programas escolares
supondría un coste social; por tanto, lo que tendríamos que
cuestionarnos seriamente es si nuestra sociedad, inmersa en
la llamada economía del bienestar, estaría dispuesta a asumir
el coste de oportunidad que supone este servicio sanitario,
puesto que habría que detraer de otros sectores productivos
recursos, bienes y servicios de otra naturaleza que también
contribuyen a generar bienestar; y si no fuera posible, nos tendríamos que limitar a seguir emitiendo decálogos de buenas
intenciones.
Mientras tanto, convendría que los profesionales sanitarios
conocieran los hábitos dietéticos de su entorno asistencial para poder intervenir y corregir, en su caso, situaciones de riesgo nutricional, involucrando a toda la familia en las modificaciones de hábitos incorrectos en la alimentación. Los equipos
de atención primaria y, más concretamente los pediatras, deberían incluir en su cartera de servicios, dentro de los Programas de Prevención y Promoción de la Salud, junto al control
periódico del peso y la talla, una serie de medidas preventivas
a aplicar desde los primeros años de vida. Se debería fomentar una actividad física regular y apropiada para cada edad, y
reforzar una serie de normas generales de conducta, como respetar los horarios de las comidas, evitar el sedentarismo y aumentar la actividad cotidiana, reducir las horas de televisión,
etc. Se trataría de conseguir que los adolescentes llegaran a
estar en condiciones de diseñar una alimentación saludable,
lo que significaría que estaríamos consiguiendo que las generaciones futuras dispusieran de un excelente instrumento para prevenir la enfermedad y promover la salud, lo que supondría añadir vida a los años y, en definitiva, mejorar la calidad
de vida de la población.
43
Bibliografía
1. Troiano RP, Flegal KM, Kuczmarski RJ, Campbell SM, Johnson CL.
Overweight prevalence and trends for children and adolescents:
the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1963 to
1991. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994; 149: 1.085-1.091.
2. Limbert L, Crawford SM, McCargar LJ. Estimates of the prevalence of obesity in Canadian children. Obes Res. 1994; 2: 321-324.
3. Bundred O, Kitchener D, Buchan I. Prevalence of overweight and
obese children between 1989 and 1998: population based series
of cross sectional studies. Br Med J. 2001; 332: 326-328.
4. DiPietro L, Mossberg HO, Stunkard AJ. A 40-year history of overweight children in Stockholm: life-time overweight, morbidity, and
mortality. Int J Obes Relat Metab Disord. 1994; 18: 585-590.
5. Must A. Morbidity and mortality associated with elevated body
weight in children and adolescents. Am J Clin Nutr. 1996; 63 supl 3:
445-447.
6. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children
206
NUTRICION=OBESIDAD
5/5/05
18:55
Página 44
(Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 204-207)
44
207
and adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999; 103:
1.175-1.182.
7. Serra L, Aranceta J, Pérez C, Moreno B, Tojo R. Delgado A y Grupo colaborativo AEP-SENC-SEEDO. Dossier de Consenso. Curvas
de referencia para la tipificación ponderal. Población infantil y juvenil. Madrid: IM&C, S.A., 2002.
8. Durá T, Mauleón C, Gúrpide N. Valoración del estado nutricional
de una población adolescente (10-14 años) en atención primaria.
Estudio evolutivo (1994-2000). Aten Primaria. 2001; 28: 590-594.
9. Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recomendations from an expert committee. Am
J Clin Nutr. 1994; 59: 307-316.
10. Hebebrand J, Wulftange H, Goerg T, Ziegler A, Hinney A, Barth N,
et al. Epidemic obesity; are genetic factors involved increased rates of assortive mating? Int J Obes. 2000; 24: 343-353.
11. Hood MY, Moore LL, Sundarajan-Ramamurti A, Singer M, Cupples
LA, Ellison RC. Parental eating attitudes and the development of
obesity in children. The Framingham Children´s Study. Int J Obes.
2000; 24: 1.319-1.325.
12. Crespo CJ, Smit E, Troiano RP, Bartlett SJ, Macer CA, Andersen
RE. Television watching, energy intake and obesity in US children.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155: 360-365.
13. Dowda M, Ainsworth BE, Addy CL, Saunders R, Riner W. Environmental influences, physical activity, and weight status in 8- to 16year-olds. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155: 711-717.
14. Moore LL, Nguyen US, Rothman KJ, Cupples LA, Ellison RC. Preschool physical activity level and change in body fatness in young
children. The Framingham Children´s Study. An J Epidemiol. 1995;
142: 982-988.
15. Epstein LH, Valoski AM, Vara LS, McCurley J, Wisniewski L, Kalarchian MA, et al. Effects of decreasing sedentary behaviour and
increasing activity on weight change. Health Psychol. 1995; 14:
109-115.
16. Jonides L, Buschbacher V, Barlow SE. Management of child and
adolescent obesity: psychological, emotional, and behavioral assessment. Pediatrics. 2002; 110 supl: 215-221.
17. Barlow SE, Dietz WH. Management of child and adolescent obesity: summary and recommendations based on reports from paediatricians, paediatric nurse practitioners, and registered dieticians. Pediatrics. 2002; 110 supl: 236-238.
18. Helsing E. Traditional diets and disease patterns of the Mediterranean circa 1960. Am J Clin Nutr. 1995; 61 supl: 1.329-1.337.
19. Willer WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A,
Helsing E, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for
healthy eating. Am J Clin Nutr. 1995; 61 supl: 1.402-1.406.
20. Ferro-Luzzi A, Branca F. Mediterranean diet, Italian-style: prototype of a healthy diet. Am J Clin Nutr. 1995; 61 supl: 1.338-1.345.
21. Nestle M. Mediterranean diets: historical and research overview.
Am J Clin Nutr. 1995; 61 supl: 1.313-1.320.
22. Anderson AS, Macintyre S, West P. Dietary patterns among adolescents in the West of Scotland. Br J Nutr. 1994; 71: 111-122.
23. Michaud C, Corniglion JM, Michel F, Musse N, Nicolas JP, Mejean L. Sources of macronutrient and energy in the diet of a group
of French high-school students on school-days. J Hum Nutr Dietet. 1991; 4: 91-100.
24. Ganji V, Betts N. Fat, cholesterol, fiber and sodium intakes of US
population: evaluation of diets reported in 1978-88. Nationwide
Food Consumption Survey. Eur J Clin Nutr. 1995; 49: 915-920.
25. Samuelson G, Bratteby LE, Enghardt H, Hedgren. Foods habits and
energy and nutrient in Swedish adolescents approaching the year 2000. Acta Paediatr. 1996; supl 415: 1-20.
26. Iturbe A, Emparanza J, Perales A. Modelo dietético de los adolescentes de Guipúzcoa. An Esp Pediatr. 1999; 50: 471-478.
27. Durá T. Ingesta de energía y nutrientes en los alumnos de Educación Secundaria Obligatoria. An Esp Pediatr. 2001; 54: 547-554.
28. Boneu M, Gómez A, Feijoó N, Martos C, Foz G. Hábitos alimentarios y frecuencia de consumo de alimentos en escolares de octavo de EGB de un Área Básica de Salud en Mataró. Aten Primaria.
1994; 14: 591-595.
29. Martínez de Icaya P, Jaunsolo MA, Fernández C, Román E, López
C, Vázquez C. Ingesta de alimentos de procedencia animal distintos de la leche: carnes, pescados y huevos en la población escolar de la Comunidad de Madrid. An Esp Pediatr .1996; 44: 209-213.
30. Rodríguez F, Graciani MA, Banegas JR, Martín JM, Sabaté J, Rey
J, El consumo de alimentos y nutrientes en España en el periodo
1940-1988. Un estudio comparativo de las principales fuentes de
información sobre consumo alimentario. Med Clin (Barc). 1996;
107: 446-452.
31. López T, Estívariz C, Martínez de Icaya P, Jaunsolo MA, Del Olmo
D, Vázquez C y Grupo CAENPE. Consumo de alimentos del grupo
«dulces y golosinas» en la población infantil escolarizada de la
Comunidad Autónoma de Madrid. Med Clin (Barc). 1997; 109: 8891.
32. Durá T, Mauleón C, Gúrpide N. La televisión y los adolescentes.
Aten Primaria. 2002; 30: 171-175.
33. Giamamattei J, Blix G, Marshak HH, Wollitzer AO, Pettitt DJ. Television watching and soft drink consumption. Associations with
obesity in 11- to 13-years-old schoolchildren. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 882-886.
34. Vandewater EA, Smi MS, Caplovitz AG. Linking obesity and activity level with children´s television and video game use. J Adolesc. 2004; 27: 71-85.
35. López C. Cuándo y cómo educar en nutrición. Unas reflexiones sobre Educación Nutricional. Alim Nutr Salud. 1997; 4: 110-113.
36. Story M. School-based approaches for preventing and treating
obesity. Int J Obes. 1999; 23 supl 2: 43-45.
37. Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill A, Barth JH, Cade J. Evaluation of implementation and effect of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ. 2001; 3.232:
1.027-1.032.
38. Pronk NPO, Boucher J. Systems approach to childhood and adolescent obesity prevention and treatment in a managed care organization. Int J Obes. 1999; 23 supl 2: 38-42.
39. Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill A, Barth JH, Cade J. Randomized controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ. 2000; 322: 1.029-1.032.
40. Story MT, Neumark-Stzainer DR. Management of child and adolescent obesity; attitudes, barriers, skills, and training needs
among. Pediatrics. 2002; 110 supl: 210-214.