1. Educación

FECHA DE DILIGENCIA DEL
DOCUMENTO
CLÍNICA
ENCUENTRO DE MENTORES
DIA
Nombres y apellidos del mentor principal de la red
Nombres y apellidos del mentor inmediato
Nombres y apellidos del maestro
Nombres y apellidos del monitor
1. INFORMACIÓN PERSONAL.
Primer Nombre
Segundo Nombre
Tipo de identificación
C.C
C.E
Mes
M
Sin Estudio
NIVEL EDUCATIVO :
Primaria
F
Secundaria
Profesión
Técnico
Tecnológico
Ocupación
Cargo que desempeña
Si
Número de Teléfono 1
¿Tiene Alguna Discapacidad?
Barrio
Número de Celular 1
Número de Celular 1
Indique cual por Favor
Si
Soltero (a)
Unión Libre
Casado(a)
Si es bebe indique los meses
Otro
Defina su estado civil
Cual
Nombres y apellidos del cónyuge:
Teléfono:
¿Su cónyuge asiste a un grupo de paz?
Si
Nombre del mentor(a) principal:
Nombre del mentor(a) inmediato(a):
3. ÁREA FAMILIAR
Si es mayor de 1 año indique cuantos años
¿Cuántos?
No
Viudo (a)
Comuna
Correo Electrónico
¿Tiene Hijos?
No
2. ÁREA EMOCIONAL
Antigüedad
¿Cual(es) ?
No
Dirección Residencia
Si
Especialización
No
TIENE CONOCIMIENTOS EN HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS ?
Número de Teléfono 1
Universitario
Si es profesional por favor indique el título obtenido
Empresa donde labora
Si
ESTA LABORANDO ACTUALMENTE
Segundo Apellido
Sexo
Número de identificación
Año
Nivel
Primer Apellido
T.I
Fecha de Nacimiento
Día
Mencione las personas con las que vive
1. Nombre
Teléfono
Celular
Parentesco
2. Nombre
Teléfono
Celular
Parentesco
3. Nombre
Teléfono
Celular
Parentesco
¿Las personas que conviven con usted, que opinan de su compromiso con Dios?
¿Le afecta a usted esa opinión?
Tiene seguridad social
AÑO
MES
Si
No
Indique cual
EPS
SISBEN
Otro
Por favor conteste las siguientes Preguntas
Padece enfermedades neurológicas ?
Si
No
Padece enfermedades psicológicas ?
Si
No
Ha estado recluido en una clínica de reposo mental y hace cuanto ?
Si
No
Padece enfermedades infectocontagiosas : VIH, Tuberculosis, etc. ?
Si
No
Tiene dificultades para valerse por si mismo(a)?
Si
No
Tiene alguna intervención quirúrgica pendiente ?
Si
No
Tiene alguna intervención quirúrgica reciente ?
Si
No
No
Si
No
Tiene alguna restricción médica (Horarios, lugares, altura, medicamentos,
actividades, alimentos, etc.) ?
Si
Se encuentra en estado de embarazo ? Tiempo de gestación?
Ha sido declinado, aplazado, rechazado o vencido en juicios por alguna aseguradora anivel Nnal o Internal ?
Si
No
Existe alguna aclaración adicional de su estado de salud, patologías, enfermedades de contagio o situaciones de cualquier índole que pongan en riesgo su vida o la de losacompañantes al encuentro ?
No
4. AREA ESPIRITUAL
Que es el devocional? Explique con sus propias palabras
_____________________________________________________________________________________________________________
si
Realiza su devocional escrito y ora al menos 1 hora al día
No
En caso de no, Explique porque?
____________________________________________________
¿En qué áreas de su vida considera que necesita ayuda, apoyo y/o acompañamiento? Por favor indique al frente de las areas seleccionadas por usted; ¿cuando fue la ultima vez que usted lo realizo?
EMOCIONAL
SEXUAL
VICIOS
FINANCIERA
Depresión
Fornicación
Cigarrillo
Agiotismo - Deudas
Temor
Adulterio
Alcohol
Compras Compulsivas
Resentimiento
Homosexualismo - Lesbianismo
Drogas
Estafa
Ira
Pornografía
Juegos De Azar
Narcotráfico
Autoestima
Masturbación
Robo
Lavado De Dinero
Celos
Prostitución
Cafeína
Otro
Cual
Otro
Cual
Otro
Avaricia
Cual
Otro
Cual
5. AREA FAMILIAR
M
R
E
Explique
Padres
M
R
E
Explique
Hijos
M
R
E
Explique
Hermanos
M
R
E
Explique
Como es su relación con su Conyugue
Como es su relación con los miembros de su familia:
6. AREA FINANCIERA
De una clara definición de que es Diezmo
De una clara definición de que es la Ofrenda
Diezma fielmente de todo lo que recibe
si
No
Explique
Tiene Claro el concepto de Presupuesto
si
No
Explique
Realiza su propio presupuesto
si
No
Explique
Esta reportado ante las centrales de riesgos
si
No
Explique
Realiza la Oración de 3
si
No
Explique
Ha invitado personas al Grupo de Paz
si
No
Explique
Ha compartido el Tema en el Grupo de paz
si
No
Explique
Conoce y ha diligenciado el Grupo Grama
si
No
Explique
Ha diligenciado el Sobre de Grupo de Paz
si
No
Explique
Porque desea ir al encuentro de mentores
si
No
Explique
Tiene obstáculos de tiempo
si
No
Explique
Realizo proyecto de grupo de paz
si
No
Explique
7. MINISTERIAL
Cual es su Palabra Rhema para este tiempo
8. EVALUACIÓN DE PREDICACIÓN Y ORDEN DEL GRUPO DE PAZ (Espacio exclusivo para el mentor, el cual debe realizar la evaluación y calificar de 1 a 5)
ORACIÓN (Dicción y Expresión Verbal)
LECTURA DEL TEXTO (Dicción y Expresión Verbal)
MENSAJE (Interpretación Bíblica)
CONCLUSIÓN (Capacidad de Análisis)
APLICACIÓN (Capacidad de Análisis, Creatividad)
ORDEN Y TIEMPOS DEL GRUPO DE PAZ
9. PRINCIPIOS ÉTICOS
¿Está usted dispuesto(a) a aceptar y practicar los siguientes principios éticos, morales y espirituales? Por favor marque con una x si acepta, de lo contrario por favor deje la casilla en blanco.
1. No utilizar el nombre de la iglesia para fines personales o comerciales
2. No hacer uso de las ofrendas, dinero de encuentros, eventos, etc., para fines personales
3. No aprovechar mi posición de miembro o mentor para manipular a las personas dentro y
fuera de la congregación
4. No utilizar los grupos de paz y la congregación para promover proyectos personales
5. Respetar la integridad de los asistentes a la congregación y grupos de paz
6. No formar vínculos financieros con los asistentes a la congregación y grupos de paz
7. Fomentar la enseñanza bíblica teniendo en cuenta al Padre, al Hijo y al Espíritu Santo
8. No convocar personas de otras congregaciones de sana doctrina a nuestra congregación y grupos de
paz
9. Ser prudente y respetuoso con las personas que esté discipulando, con todos los mentores
y miembros en general
10. Cuidar y utilizar adecuadamente las instalaciones de Misión Paz a las Naciones
10. INFORMACIÓN GENERAL
1. Autorizo a Misión Paz a las Naciones el envío de información por correo electrónico y al celular por mensaje de texto.
2. La información proporcionada es fiel y apegada a la verdad y puede ser verificada si es necesario. Entiendo que la Iglesia Misión Paz a las Naciones se reserva el derecho de aprobar o desaprobar mi posición como miembro
o mentor por cualquier razón que considere apropiada.
3. Por este medio libero y declaro que la Iglesia Misión Paz a las Naciones no puede ser culpada por demandas que se levanten bajo esta solicitud.
4. Acepto desarrollar las actividades de voluntariado de acuerdo a la orientación que reciba por parte de la Iglesia Misión Paz a las Naciones y/o personas delegadas para coordinar estas actividades. Dejo constancia que es mi
deseo aportar al desarrollo de esta comunidad de manera gratuita sin esperar retribución económica ni de índole alguna, de igual manera, declaro que conozco y acepto los requisitos y responsabilidades que se me
demanden para participar en este proceso.
5. Al firmar este documento, estoy autorizando a la Iglesia Misión Paz a las Naciones a obtener información escrita, oral u otra de cualquier agencia que administra la ley, de agencias que dan reporte a los consumidores o de
otras personas sobre mi carácter, reputación en general, características personales, manera de vivir y sobre mi historial judicial y financiero. La Iglesia Misión Paz a las Naciones se reserva el derecho de hacer esta
NOMBRES Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FIRMA
Versión 5. Marzo 20 de 2013