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MUNICIPALIDAD DE CONCEPCIÓN DEL URUGUAY
SECRETARIA DE GOBIERNO - DPTO POLICIA MUNICIPAL - DIVISIÓN CARNET
FORMULARIO “A”
FORMULARIO “A”
Concepción del Uruguay, …….. de …………………………………….. de …………….
SR PRESIDENTE MUNICIPAL
S
/
D
El / La que suscribe, cuyos datos personales detallo a continuación,
SOLICITA: PRIMER CARNET - RENOVACION - DUPLICADO
APELLIDO…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRES………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nacionalidad……………………………...Estado civil……………………….…………………Fecha de Nac……../………./……………...
Domicilio……………………………………………………………………………………………..………
DNI/LE/LC………………………………………………Tel……………………………….E-mail………………………………………………………...
DECLARACIÓN JURADA
MUNICIPALIDAD DE CONCEPCIÓN DEL URUGUAY – Entre Ríos
(Encierre con un círculo las respuestas correctas, cuando corresponda)
Cumplimentando el Art 14 en sus puntos 1 y 2 de la Ley 24.449 y el Decreto n°875 /PEN94, declaro no sufrir de las siguientes
enfermedades o incapacidades (Eta debe ser completa en forma PERSONAL, por el contribuyente debiendo el mismo “SABER LEER” y
para conductores profesionales “ESCRIBIR” en el idioma nacional-
CRITERIO DE APTITUD CLÍNICA
¿Padece o padeció alguna enfermedad cardiaca? SI / NO
¿Padece hipertensión arterial? SI / NO
¿Cuál?....................................
¿Usa marcapasos? SI / NO
¿Padece hemofilia o algún trastorno de coagulación? SI / NO
¿Padece o padeció alguna enfermedad de renal, aparato digestivo? SI / NO
¿Padece asma o insuficiencia respiratoria? SI / NO
¿Cuál?.................................
¿Padece diabetes? SI / NO
¿Es insulina dependiente? SI / NO
¿Es alérgico a alguna medicación? SI / NO
¿Es alérgico? SI / NO
¿Cuál?.....................................
¿A qué?................................................
¿Padece alguna enfermedad? SI / NO
¿Cuál? …………………………………………
CRITERIO DE APTITUD SENSORIALES (oftalmológica y auditiva)
¿Tiene recetados anteojos para ver de lejos? SI / NO
¿Tiene ojos desviados? SI / NO
¿Es ciego de un ojo o tiene prótesis? SI / NO
¿Confunde los colores? SI / NO
¿Padece alguna patología auditiva? SI / NO
¿Padece sordera? SI / NO
¿Le han realizado alguna cirugía de oído? SI / NO
¿Tiene recetados lentes de contacto? SI / NO
¿Le han realizado alguna operación ocular? SI / NO
¿Padece disminución de audición? SI / NO
¿Usa audífono o implante coclear? SI / NO
¿Padece alguna enfermedad oftalmológica o auditiva? SI / NO
¿Cuál?.................................................
MUNICIPALIDAD DE CONCEPCIÓN DEL URUGUAY
SECRETARIA DE GOBIERNO - DPTO POLICIA MUNICIPAL - DIVISIÓN CARNET
FORMULARIO “A”
FORMULARIO “A”
CRITERIO DE APTITUD PSCICOLÓGICA Y PSIQUIATRICA
¿Está o estuvo bajo tratamiento psiquiátrico? SI / NO
¿Tuvo alguna internación psicológica o psiquiátrica? SI / NO
¿Está o estuvo bajo tratamiento psicológico? SI / NO
¿Toma algún psicofármaco? SI / NO ¿Cuál?....................................
CRITERIO DE APTITUD FÍSICA
¿Presenta disminución de la fuerza y/o movilidad de algún miembro? SI / NO
¿Presenta mutilaciones o malformaciones de manos? SI / NO
¿Presenta amputaciones de mano y/o brazo? SI / NO
pies? SI / NO
¿Presenta mutilaciones o malformaciones en los
¿Presenta amputaciones de pie y/o pierna? SI / NO
vertebral? SI / NO
¿Presenta alguna afectación en la columna
¿Presenta malformaciones, atrofias (trauma obstétrico) aptitudes viscosas, retracciones tendinosas,
rigideces o poli artritis reumáticas? SI / NO
¿Presenta malformaciones, atrofias, anquilosis, malformaciones de cadera, rodilla y/o tobillo? SI / NO
¿Presenta enanismo? SI / NO
¿Padece de alguna otra enfermedad física? SI / NO
¿Cuál?.............................................
CRITERIO DE APTITUD NEUROLÓGICA
¿Padece lesiones al sistema nervioso central y/o muscular? SI / NO
¿Presenta heridas en el cráneo o conmoción cerebral? SI / NO
¿Padece de hipertensión endocraneana, meningitis, crónica o parálisis? SI / NO
¿Padece de asfixia sin hemiplejia? SI / NO
¿Padece de amnesias? SI / NO
¿Padece miastenias graves? SI / NO
¿Padece movimientos involuntarios, espasmos y rigidez? SI / NO
¿Padece parálisis graves? SI / NO
¿Padece de incoordinación? SI / NO
¿Ha padecido pérdida de conocimientos, mareos, zumbidos? SI / NO
¿Padece epilepsias y anomalías electro encefalográficos? SI / NO
¿Toma algún medicamento en forma continua o discontinua? SI / NO
¿Ha tomado en las últimas 24 horas alguna medicación? SI / NO
¿Cuál?.....................................
¿Cuál?.....................................
¿Ha estado en forma accidental o profesional en contacto con sustancias peligrosas (plaguicidas,
radioactivos, etc.)? SI / NO
¿Padece de alguna otra enfermedad neurológica? SI / NO
¿Cuál?.......................................
El que suscribe declara bajo juramento de Ley que la presente declaración, fue efectuada personalmente de su puño y letra, siendo
fiel expresión de la verdad, no habiendo omitido ni fal0seado dato alguno.
Firma del Solicitante………………………………………………………………………………………………….
MUNICIPALIDAD DE CONCEPCIÓN DEL URUGUAY
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FORMULARIO “A”
CERTIFICADO MÉDICO
Los datos consignados en este certificado tendrán valor legal y serán tomados en cuenta por la
Municipalidad de Concepción del Uruguay para el otorgamiento del carnet de conductor.
Goza de buena salud para conducir automóvil convencional: Encierre con un círculo la respuesta correcta
Presenta discapacidad/Desventaja
Agudeza Visual
Motriz
SI
NO
En escala décimo decimal:
Neurológica
SI
NO
Sin corrección
Ojo derecho- Ojo izquierdo
Con corrección
Ojo derecho- Ojo izquierdo
Sensorial
SI
NO
Mental
SI
NO
OBS: Tipo de anteojos…………………………………………..
GRUPO SANGUINEO
FACTOR RH
Agudeza Auditiva:
Medida con diapasón:……………………………………………..
Medida con Audiómetro …………………………………………
EVALUACIÓN MÉDICA
Apto para conducir ciclomotores, motos y/o automóviles
Fecha
Firma y sello
del médico
SI – NO
SI
NO