1. Ingeniería

GESTIÓN DEL PACIENTE EN LA
COMUNIDAD:
"EL ESLABÓN PERDIDO DE LA APS"
Ramón Abel Castaño, MD, PhD
Noviembre 27 de 2013
CONFLICTOS DE INTERESES
• Business developer Grand-Aides International
• Consultor para prestadores y pagadores,
potenciales clientes de Grand-Aides
International
COMPONENTES DEL COSTO MÉDICO
1
COSTO
POR
=
AFILIADO
NÚMERO DE
CONDICIONES
MEDICAS POR
AFILIADO
2
X
NÚMERO DE
EPISODIOS
DE ATENCIÓN
POR
CONDICIÓN
MEDICA
3
X
NÚMERO Y
TIPO DE
SERVICIOS
POR EPISODIO
DE ATENCIÓN
4
X
5
NÚMERO DE
X
COSTO POR
PROCESOS
PROCESOS
POR SERVICIO
Pago por
servicio o
fee-for-service
Pago por
episodio o por
paquete
Pago integral por
diagnóstico,
capitación ajustada por
condición de salud
Capitación
tradicional
RIESGO TECNICO (PERFORMANCE RISK)
RIESGO PRIMARIO
(INSURANCE RISK)
Fuente: Miller HD (2009). From volume to value: better ways to pay for health care. Health Affairs. 28(5):1418-28.
Componentes del probabilidad de incidencia de condiciones médicas
Costo-UsuarioAño
probabilidad de ocurrencia de episodios
(exacerbaciones, complicaciones, etc)
probabilidad de
consumir servicios
(hospitalización,
terapias,
medicamentos, etc)
probabilidad de
requerir procesos
para prestar estos
servicios
(medicamentos,
consulta médica,
sesión de terapia,
etc)
Precios de
procesos e
insumos
Gobierno nacional Prevención primaria
-Campañas masivas para promover hábitos de vida sana, tamizajes y
vacunas
-Abogacía intersectorial
-Influir sobre determinantes socioeconómicos de la salud
-Identificación de riesgos a partir de encuestas nacionales, sistemas de
reporte, estudios de carga de la enfermedad
Gobierno local
Asegurador
Rectoría
Prevención primaria
-Campañas masivas para promover hábitos de vida sana, tamizajes y
vacunas
-Acciones de salud pública
-Abogacía intersectorial
-Influir sobre determinantes socioeconómicos de la salud
-Implementa APS y opera los EBAP
-EBAP hacen identificación de riesgos y actividades de promoción y
prevención extramurales
Prevención primaria
-Identifica riesgos basales en su población asignada y con el apoyo de
EBAP
-Evalúa y analiza riesgos, y planea las intervenciones para su
tratamiento
-Organiza e implementa la ejecución de tamizajes y vacunas
-Realiza actividades de educación en salud en entornos extramurales
Prevención secundaria
-Desarrolla redes de apoyo social
-Apoya el seguimiento a pacientes post-agudos
y crónicos mediante los EBAP
Prevención secundaria y terciaria
-Contrata prestadores por pago global por
patología
Contrata prestadores Contrata
por paquetes
prestadores por
pago por servicio,
audita, controla
mediante
autorizaciones
Negocia tarifas y
precios
Adquiere los
factores de
producción y los
combina con
criterios de
eficiencia técnica
y económica
Prestador
Prevención primaria
-Realiza tamizajes y vacunas por encargo de EPS
-Educa pacientes en el momento de contacto con los servicios de salud
(oportunista), o con actividades programadas
Prevención secundaria
-Desarrolla programas de gestión de
enfermedades
Prevención secundaria y atención médica
-Desarrolla modelos de atención integrales,
coordinados y continuos
Define conductas
Ejecuta las
médicas y audita la conductas médicas y
pertinencia de éstas garantiza la calidad
en la ejecución
Comunidad
Prevención primaria
-Detecta riesgos a nivel comunitario con el apoyo de EBAP
-Contribuye en la creación de entornos generadores de bienestar
Prevención secundaria
-Crea y estimula redes de apoyo entre pares
-Fomenta redes sociales de cuidadores
informales
Cuidadores
solucionan
problemas menores
Componentes del probabilidad de incidencia de condiciones médicas
Costo-UsuarioAño
probabilidad de ocurrencia de episodios
(exacerbaciones, complicaciones, etc)
probabilidad de
consumir servicios
(hospitalización,
terapias,
medicamentos, etc)
Comunidad
Prevención secundaria
-Crea y estimula redes de apoyo entre pares
-Fomenta redes sociales de cuidadores
informales
Cuidadores
solucionan
problemas menores
Prevención primaria
-Detecta riesgos a nivel comunitario con el apoyo de EBAP
-Contribuye en la creación de entornos generadores de bienestar
ELEMENTOS
DE UN MODELO DE ATENCIÓN IDEAL
En el lado del paciente
En el lado del prestador
Perfilamiento del riesgo en población
abierta
Detección precoz
Perfilamiento del riesgo en población con
Diabetes
Modelo centralizado vs. descentralizado
Conformación del equipo de salud
Historia clínica
Consulta planificada
Proceso de atención en el momento de la
consulta
Plan de acción para cada paciente
Coordinación de la atención
Telemedicina
Guías de práctica clínica
Evaluación de desempeño
Documentación del proceso y su
verificación
Elaboración de plan de acción con cada
paciente
Educación para el autocuidado
Apoyo para el autocuidado
Cambio de hábitos
Verificación de adherencia al tratamiento
Educación sobre como usar servicios de
salud
Contacto con servicios
Recursos comunitarios
Mecanismos de pago
Fuente: Castaño RA (2012). Modelos de atención ideales. Observatorio de Diabetes de Colombia
PROMOTORES DE SALUD
• Aplican conocimiento de manera no
estandarizada
• No cuentan con supervisión directa
• Objetivos no están claramente definidos
• No se miden resultados clínicos ni financieros
Subespecialista
Espe
cialista
Médico
Familiar
Médico
General “Experto”
Médico General
Profesiones de apoyo: Enfermería, QF,
TS, Sicología, Rehabilitación
TRABAJADORES COMUNITARIOS
SUPERVISADOS
• Aplican protocolos estandarizados
• Cuentan con supervisión directa de médico o
enfermera
• Contacto inmediato con supervisor
• También apoyan consulta externa y consulta
no programada
Gracias!
[email protected]