1. Educación

Consejería en ITS y VIH/SIDA
Información básica
Lic. Leonardo L. Chacón Asusta
Dr. Armando Álvarez González
Dra. Olenia Pesant Hernández
Dra. Jacqueline Sánchez Fuentes
© Ministerio de Salud Pública, 2004.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Índice
Introducción
5
Acercamiento conceptual y metodológico a
la Consejería
7
Elementos básicos de la sexualidad
55
Clínica, tratamiento del VIH/SIDA y aspectos
nutricionales
73
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
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A
LOS
CONSEJEROS
Introducción
Los
servicios de Consejería especializada en ITS y VIH/SIDA en
nuestro país han funcionado de manera sistemática desde 1993,
pero es a partir del año 1998 que se elabora un programa de capacitación y entrenamiento de consejeros. Este movimiento de formación de consejeros ha tenido como resultado la extensión de este
tipo de servicio a todas las provincias del país.
La labor de Consejería requiere de preparación continua, estudios autodidactos, supervisión y acompañamiento. Este material intenta satisfacer algunas de las necesidades de los consejeros, utilizándose como
documento de referencia.
Nuestro propósito es que sirva de bibliografía básica de los talleres
de Consejería y material de consulta de los consejeros formados. El
mismo consta de cuatro partes:
- Aspectos metodológicos de la Consejería, que abordan los elementos básicos de la Consejería, tipos de Consejería, métodos y técnicas para el cambio de comportamiento, intervención en crisis,
situaciones potencialmente estresantes de las PVVIH y situaciones
difíciles de la Consejería.
- Sexualidad, donde se hace referencia a los conceptos básicos de
la sexualidad (sexo, identidad, orientación sexual, género e identidad de género), respuesta sexual humana, disfunciones sexuales y parafilias.
- VIH/SIDA, en la cual se hace referencia a los aspectos clínicos de
la infección por VIH, etapas de la infección, infecciones oportunistas, tratamientos ARV, adherencia a tratamientos y nutrición.
- ITS, donde se abordan los síntomas y signos de las principales
infecciones, agentes causales, curso de la infección, exámenes
diagnósticos y relación con el VIH/SIDA.
Este manual está dirigido tanto a consejeros cara a cara como a
operadores de servicios de Consejería telefónica. Se tratan los elementos de la comunicación y la Consejería cara a cara como elementos básicos y generales, y se particulariza en las especificidades de la Consejería telefónica. Esta diferenciación permite que los
lectores no confundan lo específico de la comunicación telefónica
con lo referido a la comunicación directa, cara a cara. También esta
es la lógica de la secuencia de formación de los consejeros, en la
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LOS
CONSEJEROS
cual un consejero de un servicio de ayuda telefónica antes debió
formarse como consejero cara a cara.
La elaboración de este material estuvo a cargo de especialistas que
se han capacitado y desempeñado como consejeros. Esperamos
que sea de utilidad y que contribuya a elevar la calidad de los servicios brindados.
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LOS
CONSEJEROS
Acercamiento conceptual y
metodológico a la Consejería
Por Lic. Leonardo L. Chacón Asusta
La
Consejería es la acepción con la que se está generalizando en
nuestro medio el término Counselling. Este término expresa un
concepto relativamente nuevo, para el cual no existe una palabra en
nuestra lengua que recoja la riqueza que posee en el idioma inglés.
Cuando hablamos de Consejería se debe estar alerta de no incurrir
en los equívocos que su cercanía a la palabra consejo pueda introducir en nuestro proceder profesional.
La Consejería, tal y como se debe entender para que sea eficaz, es
una forma profesional peculiar de prestar ayuda. Es un diálogo
mediante el cual el usuario puede explorar sus sentimientos, expresar sus miedos y temores, y además conocer a qué se va enfrentar y
qué situaciones difíciles deberá superar; para lo cual recibirá la
información necesaria sobre su situación, de manera clara y precisa,
de modo que le sirva para elaborar alternativas de comportamiento.
La Consejería es una herramienta de comunicación por excelencia,
una relación de ayuda que pretende implicar al individuo, a partir de
sus propias necesidades y emociones. El consejero favorece que el
usuario aprenda a tomar decisiones responsables sobre su propio
comportamiento.
La situación de cada persona es particular y por lo tanto el usuario
requiere de la información pertinente a su caso concreto y todo lo
general que sabemos al respecto. Los consejeros deben de asegurarse de comprender las especificidades de la persona que le solicita ayuda, porque lo adecuado para alguien puede ser muy perjudicial para otro, por lo que no existen recetas, ni consejos estereotipados ni estándares a seguir.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la
Consejería es la técnica por excelencia para enfrentar la problemática del VIH/SIDA, por sus grandes potencialidades como medio de
proveer apoyo personal y las posibilidades que ofrece para la modificación del comportamiento. El resto de las infecciones de transmisión sexual tiene muchos elementos comunes con el VIH/SIDA
por lo que este tipo de servicios se han estado extendiendo a ellas
también, de manera paulatina.
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LOS
CONSEJEROS
Mientras mayor alcance tiene una técnica educativa, en cuanto al
número de personas a las que puede llegar (como es el caso de los
medios masivos de comunicación), menos eficaz es en cuanto a la
cantidad de personas en las que puede influir eficientemente para
lograr el cambio de comportamiento, precisamente por lo poco personalizada que suele llegar la información para acceder a grandes
grupos. La proporción se da también en sentido inverso, mientras
menos alcance tiene una técnica, por el hecho de trabajar con un
menor número de personas, más posibilidades tiene de acceder al
cambio de comportamiento. La Consejería es una técnica de poco
alcance pero de muchas posibilidades de incidencia, eficaz en el
cambio de comportamiento.
Objetivos de la Consejería
Mediante la Consejería se puede prevenir la propagación del
VIH/SIDA y las ITS (a través de la promoción de cambios en el comportamiento sexual, el aumento de la información, de la capacidad
para generar alternativas y la percepción de autoeficacia) y proveer
de apoyo psicosocial a las personas afectadas por el VIH/SIDA y las
ITS (que implica el apoyo emocional, el fortalecimiento de las redes
de apoyo social, el mejoramiento de las habilidades para la comunicación interpersonal).
Las personas afectadas por las ITS y el VIH/SIDA no son sólo las
personas infectadas o en riesgo de adquirir alguna de estas infecciones sino que estos términos contemplan también a amigos,
familiares, compañeros de trabajo de personas infectadas y trabajadores de salud involucrados en la prevención de las ITS y el
VIH/SIDA o en servicios asistenciales.
En su enunciamiento estos objetivos pueden parecer sencillos, sin
embargo, para su consecución se requiere de realizar intervenciones
en el mundo íntimo del individuo, de la pareja y hasta de la familia.
Por otra parte, el comportamiento de un individuo no depende totalmente de sí mismo sino que está sometido a las influencias del
micromedio en el que se desarrolla (las normas grupales, modos de
vida, representaciones sociales, tipo y estilo de la comunicación
interpersonal, la relación de pareja) y las condiciones del contexto
macrosocial (las condiciones de vida, las costumbres, la cultura del
país o región, las políticas sociales). Por tanto, la labor de Consejería
requiere del uso intencional y racional de técnicas que promuevan la
asunción de la responsabilidad en el autocuidado y la modificación
de comportamientos sexuales de riesgo, y permitan brindar contención emocional, teniendo en cuenta que los beneficiarios del servicio son sujetos con una determinada historia, insertos en un contexto sociocultural concreto, que los determina. La contención emocional se refiere al control que puede alcanzar un sujeto de su estado
emocional para lo cual son necesarias la expresión emocional, la
catársis, y nunca la represión de los sentimientos y afectos.
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CONSEJEROS
¿Por qué nos referimos a las personas que
asisten a los servicios de Consejería como
usuarios y no como pacientes?
En nuestra definición, los términos usuario y paciente son antónimos. Nos referimos a usuario (o demandante del servicio) como
una persona responsable de su salud, capaz de ser activo en su
autocuidado, de comprender las dimensiones de los problemas que
lo amenazan y tomar las medidas más convenientes para enfrentar
dichos problemas. Capaz de tomar decisiones sobre sí mismo y su
futuro, optar por lo que para él representa bienestar.
El usuario requiere de un profesional que lo oriente, que le ayude a
comprender la magnitud de la situación-problema, que confíe en
sus capacidades, que le informe e intervenga respetando sus decisiones, sin imposiciones.
Mientras que paciente se refiere a una persona pasiva, con tendencia a la inactividad, incapaz de tomar decisiones por sí misma, con
incapacidad para comprender la naturaleza de los problemas que lo
afectan ni con recursos para tomar las decisiones precisas. Alguien
que requiere que le digan qué hacer, cuándo y cómo.
El modelo tradicional de ayuda en salud se refiere al vínculo entre
un profesional y un paciente. Es un modelo autoritario, que tiende a
la estandarización, sin plantearse la necesidad de personalización
de los problemas de salud. En este modelo, el profesional de salud
(médico, enfermero, psicólogo, etc.) le dice al paciente lo que debe
hacer y la manera más conveniente de llevarlo a cabo. Sin embargo, un problema común en el medio sanitario es la poca adherencia a las recomendaciones médicas o la manifestación de resistencias para seguir dichas recomendaciones al pie de la letra.
Un modelo más personalizado, donde el individuo se involucre, participando en la determinación de las pautas a seguir, permite que se
genere un mayor compromiso y, por tanto, adherencia. Además,
permite que la persona aprenda sobre la situación-problema, interiorice los factores que la desencadenaron y generalice los cambios
a otras áreas de la vida con aspectos comunes, es decir, favorece el
crecimiento personal.
Para poder implementar este modelo en la relación consejero-usuario, requerimos de asumir posturas más flexibles, con capacidad
para adecuarse a cada situación personal, obviando los estereotipos.
La propuesta metodológica de la Consejería se inspira en este
modelo, y sólo en este contexto es aplicable y ofrece oportunidades
para una intervención eficaz.
Por otra parte, otra diferencia práctica entre los términos paciente-usuario se refiere a que hablamos de pacientes como personas que pade-
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LOS
CONSEJEROS
cen una situación o problema de salud, mientras que las personas que
solicitan la ayuda de los consejeros no necesariamente son portadores
de sintomatología o patologías, las personas pueden acudir por temores o dudas ante los riesgos asumidos, motivadas por la búsqueda de
información o por la preocupación por un familiar o amigo.
Definición de principios para el servicio
En la medida que el consejero sustituya al usuario en su capacidad
generadora, en la elaboración de alternativas y la elección del comportamiento a seguir se está en presencia de una Consejería inadecuada o poco efectiva. Su efectividad depende de la capacidad del
consejero de involucrar activamente al usuario.
Para ello es necesario tener presente que en una sesión de
Consejería:
- El recibimiento en la consulta es un elemento muy importante y el
mismo tiene que ser adecuado, haciéndole sentir al usuario que
el consejero está a su disposición, que el espacio de la
Consejería es su espacio, y que este es un servicio creado para él
o ella en el cual será respetado(a).
- Se facilita que la otra persona exprese sus sentimientos y preocupaciones.
- Se facilita que el usuario haga sus elecciones y tome decisiones
responsables sobre su propio comportamiento. El consejero sólo
será un propiciador.
- Se facilita la comunicación interpersonal, el diálogo. Se debe
intentar comprender todo lo que comunica el sujeto (tanto verbal
como extraverbal) y usar los códigos propios del usuario para
hacerse comprender con mayor facilidad.
- Las personas que asisten deben ser ayudadas a identificar sus
riesgos y a desarrollar un plan de prevención personal.
- No se debe juzgar a las personas que acuden. Se debe crear un
clima de seguridad, no amenazante, que no dé lugar a actitudes
defensivas del individuo.
- No se deben dar consejos, entendidos éstos como recomendaciones ya elaboradas por parte del especialista, sino que las soluciones deben ser encontradas en conjunto entre el usuario y el
consejero.
- Se ofrece información al individuo sobre el tema, en relación con
su solicitud, pero no se limita sólo a eso, además pretende ayudar a la persona a que esta información lo movilice a encontrar
una estrategia que le ayude a enfrentar esta situación en su vida.
La información debe ser suficiente, veraz, clara y personalizada.
- El consejero debe tener en cuenta todas las situaciones que pueden ser favorecedoras de estrés en los afectados para intentar
paliarlas, en lo posible, con su intervención.
- Se debe tener en cuenta la influencia de factores obstaculizadores
del cambio de comportamiento, para prevenir su acción.
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CONSEJEROS
- Se deben tener presentes los límites de la Consejería, como un
espacio de orientación e información sobre temas específicos
(ITS-VIH/SIDA). Se debe disponer de un sistema de derivación
para la búsqueda de ayuda sobre otros temas (disfunciones
sexuales, problemas dermatológicos, ginecológicos, psicológicos, de adicciones, etc.).
- Se debe realizar una adecuada despedida, donde el usuario se
sienta invitado a un reencuentro y comprenda que puede regresar
al servicio cuando lo considere necesario.
La Consejería se entiende como un diálogo entre una persona capacitada para ayudar y una persona que necesita y demanda ayuda,
por lo que es una relación de ayuda entre dos personas. El profesional no debe asumir una postura ortodoxa y debe evitar cualquier
tipo de roce emocional con el usuario y su situación. Es importante que el consejero sea capaz de ponerse en el lugar del usuario y
mostrarle empatía, por lo que es útil hacer contacto psicológico. El
profesionalismo reside en el empleo adecuado de las técnicas para
ayudarlo y no en el tono frío, distante, plagado de frases elaboradas
y de difícil comprensión, ni en la indiferencia afectiva.
La confidencialidad es un valor y un requerimiento imprescindible e
ineludible de los servicios de Consejería; puede estar asociada al
anonimato en la medida de lo posible, atendiendo a los objetivos
del servicio y las necesidades de los usuarios. Estos son dos elementos claves para la efectividad de la intervención de ayuda
La Consejería no se concibe como un proceso de una sola sesión.
La mayoría de las personas requieren de más de un encuentro. Un
tipo de Consejería puede abarcar más de una sesión de trabajo
(Consejería pretest, postest, etc.). Para ello se debe pautar los
objetivos alcanzables en cada sesión. Más adelante profundizaremos más sobre este tema.
Elementos metodológicos
La Consejería cuenta con un esquema metodológico sencillo pero
sumamente efectivo. Dicho esquema es fácilmente adaptable a los diferentes tipos de Consejerías y responde su organización a las necesidades y expectativas del usuario, por lo que el orden de los pasos a seguir
depende de cada situación concreta. Los elementos esenciales son:
Explorar el contexto
El consejero debe intentar comprender la situación del usuario, sus
sentimientos, preocupaciones, recursos personales, habilidades;
debe ser capaz de responderse a sí mismo quién es la persona que
tiene delante, cómo se siente, qué necesita, qué le preocupa, qué
conoce, qué no conoce, con qué recursos personológicos cuenta
para enfrentar el problema, cómo ha enfrentado situaciones difíciles
con anterioridad, con el apoyo de quiénes cuenta, etc.
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La intervención del consejero depende de la información que pueda recoger sobre la situación que le plantea el usuario, de lo que le afecta y de la
manera en que le afecta, por lo que cada intervención es específica.
El consejero debe estimular el diálogo con el usuario, lograr que se
sienta escuchado y comprendido, por lo que es importante establecer un vínculo empático, poniéndose en su lugar.
Las preguntas deben ser abiertas, comenzar con aspectos generales
para, poco a poco, ir profundizando en la temática que se explore;
deben seguir un proceso lógico, secuencial, apegado a las necesidades del usuario, sin violentarlo. Ejemplo de pregunta abierta: “¿Cómo
evitas las ITS?”, en lugar de: “¿Usas condón?”
Deben evitarse las interrogaciones iniciadas con la pregunta por
qué, que por lo general implican o son percibidas como cuestionadoras y agresivas.
Ejemplo: “¿Qué te motivó a tener relaciones sin condón con esa persona?”, en lugar de: “¿Por qué no usaste condón con un desconocido?”
En ocasiones no es necesario elaborar preguntas, puede ser suficiente repetir la última frase expresada por el usuario (respuesta
reflejo). Ejemplo: Usuario: “No sé si sea capaz de decírselo todo.“
Consejero: “Decírselo todo...”, en lugar de: “¿Qué entiendes por
todo? ¿Qué significa para ti decírselo todo?”
También es útil recurrir a gestos o expresiones de interrogación
como arquear las cejas o abrir bien los ojos.
El silencio puede ser tan interrogador como una pregunta. Dé tiempo a que el usuario organice sus ideas y no lo presione para que
hable. En muchas ocasiones las personas hablan para llenar una
pausa incómoda en la conversación. Al esperar pacientemente a
que la otra persona se prepare a hablar se puede incitarla al diálogo con mayor intensidad que con preguntas.
Asuma una postura de escucha activa (inclinado hacia el usuario,
mirándolo a la cara, asintiendo como muestra de su comprensión,
concentrándose en lo que dice el usuario y tratando de esclarecer las
dudas sobre lo que expresa el usuario). Mediante la escucha activa se
logra que el usuario se sienta comprendido, permite que reflexione
sobre lo que está comunicando y lo alienta para que se explique mejor.
Se puede utilizar la paráfrasis, que es repetir con nuestras propias
palabras las ideas expresadas por el usuario, para garantizar que se
le ha comprendido cabalmente. No se debe expresar desacuerdo
con lo relatado porque esto puede obstaculizar el diálogo. En otros
pasos del proceso de Consejería (brindar información y promover
alternativas de comportamientos) se puede corregir los conocimientos o cuestionar puntos de vistas o actitudes para el enfrentamiento a situaciones determinadas.
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En el caso de una Consejería telefónica los elementos de escucha activa se refieren fundamentalmente a los aspectos relativos
a la oralidad, es decir, a los elementos comunes con la
Consejería cara a cara relativos a la palabra y al uso de los sonidos. Es útil sustituir las palabras por frases o sonidos que expresen nuestra atención a la comunicación del usuario. Ejemplos:
“Sí..., por supuesto..., claro..., eh..., anjá…”, etc.
Se debe tener presente que en la variante telefónica existe una dilatación de la percepción del tiempo transcurrido, el usuario puede
pensar que la duración de la sesión de Consejería es mayor de lo
que realmente es. Por este motivo, cuando el consejero se queda
muy absorto en la conversación del usuario, guardando silencio,
el usuario puede pensar que no le está escuchando o que no está
el consejero en la línea, puesto que no lo está viendo; lo cual le
genera al usuario mucha ansiedad y lo puede distraer del tema que
viene tratando. Por eso se requiere de mostrarle presencia física
y atención, mediante la escucha activa.
Brindar apoyo emocional
Una forma efectiva de brindar apoyo emocional es permitiendo que el
usuario exprese sus emociones, que hable sobre lo que siente, lo que
le preocupa. Es importante formularle preguntas sobre sus sentimientos, sobre el significado personal que puede tener para él o ella
la situación que plantea. Muchas veces las personas carecen de los
espacios necesarios para poder expresarse emocionalmente, donde
puedan hablar sobre lo que sienten.
No se deben cortar las expresiones de llanto a no ser que sean excesivas. La mayoría de las personas suele atemorizarse o no sabe cómo
comportarse cuando alguien llora en su presencia. Se debe conservar la calma, ver el llanto como algo necesario y reparador para el
usuario. Dígale que lo comprende, que él o ella se debe sentir muy
mal, que cualquier persona en su situación también se sentiría mal;
en fin, legitime sus sentimientos, hágalo sentir que lo comprende. De
esta manera se puede hacer que las personas sepan que el consejero comprende por qué se sienten de determinada manera, aunque no
sepa cómo se sienten exactamente, ya que esto es imposible. Nunca
utilice frases para restar significado a lo que siente el usuario, tales
como: “no te preocupes, eso es una bobería, tú veras que eso no tiene
importancia, debes ser fuerte, los hombres no lloran”, etc. Estas frases hacen sentir a la persona que su expresión emocional es inadecuada, con lo que empeoramos su estado afectivo.
El tono verbal utilizado debe ser suave, cálido, calmado, que denote estabilidad y control emocional. Reflejar sentimientos puede ser
una técnica muy útil. Consiste en intentar identificar el o los sentimientos que está vivenciando el usuario en este momento. No se
trata de realizar una interpretación, ni se debe ser totalmente preci13
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LOS
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so en la identificación del sentimiento. Lo importante es que el
usuario se sienta invitado a analizar sus emociones. Ejemplo: Ante
una persona que muestra signos de intranquilidad, respira de manera agitada, mueve constantemente las manos, el consejero puede
decir: “Parece que está muy ansioso en estos momentos”, el usuario puede responder: “No, no es ansiedad, lo que pasa es que tengo
miedo. Podría estar infectado y hasta dentro tres meses no lo sabré
con certeza.”
Puede ser útil brindarle un punto de vista optimista sobre la situación que relata, sin obviar lo negativo o difícil de lo que está comunicando, mostrándole también los aspectos positivos que le resultan poco evidentes.
Es necesario evitar frases o palabras que denoten enjuiciamiento o
crítica puesto que esto podría evitar la expresión emocional o generar cólera.
En la variante de Consejería telefónica este es un aspecto muy
importante a tener en cuenta, puesto que la accesibilidad del teléfono hace que las personas puedan recurrir a los consejeros
cuando están atravesando una situación difícil o inmediatamente
después. Por esta razón, no es raro encontrar a usuarios que se
comunican en un estado emocional muy desfavorable para una
reflexión sobre un problema de salud o para tomar decisiones. Se
debe emplear las mismas técnicas de la Consejería cara a cara.
El hecho de estar acompañado en una situación tan tensa le permite al usuario recuperarse más rápidamente. Se debe insistir en
que el consejero estará en la línea el tiempo que necesite.
El apoyo emocional se puede expresar también mediante el lenguaje
extraverbal, realizando ligeros contactos físicos con el usuario, dándole palmadas o simplemente presionando su brazo u hombro. Por
supuesto, esta técnica sólo es aplicable a la Consejería cara a cara.
Brindar información
La información que se le brinde al usuario debe ser elaborada en un
lenguaje asequible, sin demasiado tecnicismo y de la manera más
sencilla posible.
Debe ser una información personalizada, lo que significa que a una persona se le brinda la información que necesita o que puede interiorizar
en ese momento y no todo lo que el consejero sabe sobre el tema o
todo lo que requiere la situación. La información brindada debe estar
justificada por las necesidades y demandas del usuario y no elaborar
frases estereotipadas para cualquier persona ante situaciones similares.
No se debe sobrecargar al usuario con información puesto que se
podría agobiar e incrementar su malestar emocional. Si es necesario, cite al usuario para un reencuentro donde sea posible y pertinente continuar profundizando sobre el tema.
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CONSEJEROS
Mediante la exploración del contexto puede el consejero percatarse
de los conocimientos que posee el usuario y de cuáles son sus necesidades de información. Se debe utilizar los mismos códigos del
usuario, su manera de referirse al tema pero sin errores conceptuales
ni simplificaciones excesivas.
En la Consejería cara a cara el consejero puede auxiliarse de materiales impresos (plegables, folletos, etc.) o maquetas, hacer modelaje. En la variante telefónica se debe recurrir a la ejemplificación y
al uso de analogías.
Promover la elaboración de alternativas
Cada situación conflictiva puede tener múltiples soluciones alternativas pero, muchas veces, la persona en conflicto puede ver pocas
de ellas y de forma excluyente. La intervención de los consejeros va
dirigida a que, mediante la información que se le brinda, el usuario
busque otras alternativas de comportamiento que no percibía o que
no las tenía en cuenta.
Por otra parte, muchas veces los cambios a implementar son internos, subjetivos, vinculados a la actitud ante determinada situación
que no tiene cambio esencial, pero con la que es posible lograr una
convivencia que asegure el equilibrio emocional.
No se debe decir lo que el usuario debe hacer, de qué manera debe
comportarse y qué es lo mejor para su vida porque sólo la persona
puede implementar los cambios pertinentes; por lo que los cambios
no pueden ser impuestos sino motivados por la necesidad de mejora. Cualquier cambio implica un costo psicológico para el individuo, por lo que el usuario debe percibir un beneficio personal
importante para proponérselo.
Lo que puede ser conveniente para una persona no tiene el mismo
significado para otra, por lo que no debe guiarse el consejero por lo
que cree como lo más adecuado, si esto no ha sido validado por el
propio usuario.
La libertad para decidir favorece la asunción de la responsabilidad.
Si la persona no se siente libre para escoger lo que considera como
un beneficio, no se sentirá comprometida para mantener ese comportamiento.
En última instancia si el cambio no es percibido como una necesidad,
no se puede confiar en que será implementado puesto que el consejero no estará presente en las ocasiones donde deba ejecutarse, dado
que muchas de las facetas de la vida sexual de una persona se manifiestan en privado, sólo en presencia de la o las parejas sexuales.
Existen métodos y modelos para la promoción del cambio de comportamiento. En este material se puede disponer de dos, que aunque sencillos son altamente eficaces y oportunos de implementar15
MANUAL
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LOS
CONSEJEROS
se en las sesiones de Consejería. Nos referimos a la Elaboración de
un plan de prevención personal y al Decálogo de cambio. También
se dispone de información sobre el Modelo Transteórico del Cambio
de Comportamiento.
Tipos de Consejería y procedimientos
La Consejería no debe concebirse como un evento de minutos de
duración sino como un proceso que transcurre por diferentes etapas, en dependencia de las necesidades del usuario y la situación
a enfrentar. Por eso cualquier tipo de Consejería a la que se haga
referencia puede variar en duración de acuerdo con las personas
involucradas. Muchas veces, es necesario plantearse el proceso
teniendo en cuenta que se pueden articular varias sesiones. No
debe esperarse que los objetivos de las sesiones se puedan identificar con demasiada antelación, pero sí se pueden plantear en el
transcurso de una sesión los objetivos pendientes para la próxima y
solicitar un reencuentro.
Consejeria preprueba
1. Exploración del contexto
Se deben clarificar:
- Cuáles son las razones para hacerse la prueba.
- Cuál es el riesgo potencial de haberse puesto en contacto con el VIH.
- Cuáles son los conocimientos sobre las ITS y el VIH/SIDA (síntomas, evolución, agentes causales, consecuencias para la salud,
medidas de prevención, pruebas de diagnóstico, etc).
- Cuáles son sus principales necesidades y preocupaciones.
- Cuál es la capacidad potencial de asimilación racional de la información que se brinda.
2. Ofrecer información
Es importante brindar información básica sobre el VIH/SIDA:
- Acerca de la prueba: período de ventana sensibilidad y poca especificidad del ELISA, confirmación con Western Blot, significado del
resultado (positivo, negativo o indeterminado).
- Acerca de la infección por VIH/SIDA: período de incubación, vías
de transmisión y no transmisión, factores que aumentan vulnerabilidad a la infección, características biomédicas y tratamientos,
educación para la prevención, reducción del riesgo (enseñar el
uso del condón).
3. Exploración de las reacciones psicosociales potenciales si el resultado fuera positivo
-Se debe explorar la posible reacción ante un resultado positivo al
VIH: percepción de estar infectado, exploración de enfrentamiento ante situaciones difíciles anteriores, indagar sobre red de apoyo
social y actividades diarias, indagar sobre preocupaciones ante
posible resultado positivo.
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A
LOS
CONSEJEROS
4. Disposición y consentimiento para la realización de
la prueba
Se debe contar con el consentimiento del usuario para hacerse la
prueba, para ello es importante que el usuario conozca sobre:
- Las particularidades de la entrega de resultados
- Las garantías de confidencialidad.
Consejería postprueba
1. Canalizar ansiedad durante la espera del resultado y brindar
apoyo ante signos de ansiedad: ¿Cómo te has sentido desde la
última vez que nos vimos? ¿Cómo te estás sintiendo ahora?
2. Recapitular y aclarar información básica, así como esclarecer dudas:
¿Qué recuerdas de lo que hablamos la vez anterior? ¿Qué has pensado sobre esto? ¿Sobre qué te gustaría tener más información?
¿Qué entiendes por período de ventan? Aludir al significado del
resultado positivo y negativo (o indeterminado, si se adecua).
3. Entrega del resultado de manera objetiva y directa: deje que el
usuario señale el momento oportuno para revelar los resultados, no lo apure ni retrase; dé el resultado en un tono directo y neutral; espere por si la persona tiene algo que decir
antes de empezar a hablar y, si es necesario, indagar sobre
sus sentimientos.
4. Permitir la expresión de sentimientos: Retome preocupaciones
expresadas preprueba. Identifique y planifique en conjunto
estrategias de adaptación.
Si el resultado es positivo
1. Dar apoyo: palabras de aliento, sin lástima; no compasión, sí
solidaridad, si es preciso utilizar ligeros contactos físicos en
señal de apoyo; demostrar que el periodo de ajuste al resultado
tiene una duración limitada; mensajes de controlabilidad.
2. Escuchar y empatizar: ambiente no amenazador legitimar sus
respuestas y sentimientos. Ejemplo: Sé cómo te sientes. Sé que
para ti debe ser muy difícil.”
3. Profundizar en información sobre VIH/SIDA: posible tiempo prolongado del período de incubación; autocuidados y cofactores
(nutrición, descanso, ejercicios, evitar el alcohol, el tabaco, el
estrés y la depresión y las medidas de higiene para evitar las infecciones mediante los alimentos, el agua, etc.); posibilidad de sobrevivientes de larga duración; actualidad y avances en tratamientos;
medidas de prevención que debe tomar (para evitar las reinfecciones o la adquisición de otras infecciones de transmisión sexual).
4. Abordar el impacto en la sexualidad: situación de pareja; comunicación del diagnóstico a pareja estable u ocasional; canalizar
preocupaciones sobre posibles disfunciones sexuales; profundizar en alternativas de prácticas sexuales de menor riesgo (condón y sexo seguro).
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LOS
CONSEJEROS
5. Prevención de la propagación del VIH: favorecer la concientización de su responsabilidad en detener la propagación de la epidemia; ayudar a comprender la necesidad de identificar posibles
contactos; necesidad de seguimiento serológico de la pareja; discusión de implicaciones del embarazo y el parto (si se ajusta).
6. Abordar estrategias de adaptación: favorecer red de apoyo psicosocial; favorecer empleo del tiempo libre; favorecer mantenimiento de actividades socialmente útiles y las cotidianas de la
vida privada; convencer que se dispone de tiempo para hacer los
cambios, prestando atención en la primera reconsulta a los mínimos indispensables; ayudar a elaborar estrategias de comunicación del diagnóstico a personas necesarias.
7. Seguimiento: ayudar a desarrollar un plan de conductas saludables; dar fecha para próxima sesión (más de una); dejar abierta
posibilidad de volver antes, si es necesario; aplicar decálogo de
cambio en las visitas de seguimiento.
Si el resultado es negativo
1. Insistir en la posibilidad del periodo de ventana.
2. Indicar rechequeo en tres meses.
3. Desmitificar que un resultado negativo en una prueba de VIH es
igual a vacuna.
4. Insistir en la responsabilidad con su propia salud, a partir de la
información que posee.
5. Manejar compromiso de trasmitir a otros la información recibida.
6. Elaborar plan de prevención personal, para reducir los riesgos.
7. Diseñar plan de seguimiento y aplicar decálogo de cambio.
8. Mencionar que un resultado negativo no siempre significa que la pareja sexual no está infectada (desestimular las reacciones de euforia,
cuestionándolas, para aumentar la necesidad de información).
9. Generar expectativas en cuanto a la necesidad de prevención y
nuevas visitas.
10. Explicar las prácticas sexuales de riesgo, las de menor riesgo y
sexo seguro.
11. Modelar la utilización del preservativo.
Tanto los aspectos relevantes de la Consejería preprueba y como los
de la postprueba expresados anteriormente están referidos a la
temática del VIH/SIDA pero son perfectamente ajustables para lo
relacionado con las ITS. El impacto emocional que tiene para algunas personas un posible diagnóstico de una ITS puede ser comparable con el del VIH a pesar de la significativa diferencia en la evolución clínica de estas infecciones.
Consejería de información general
1. Explorar el contexto:
- Identificar necesidades de información.
- Determinar conocimientos previos sobre el tema.
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LOS
CONSEJEROS
- Constatar relación entre los temas de interés y la situación real del
usuario (hasta qué punto es una simple curiosidad o es un problema que lo afecta personalmente).
- Ayudar al usuario a identificar sus comportamientos de riesgos.
- Explorar sus sentimientos en relación con el tema o situación.
2. A continuación la Consejería puede seguir un curso general que
incluye:
- Apoyo emocional.
- Brindar información personalizada.
- Corregir la información errada (sin mostrarnos superiores al usuario ni haciendo énfasis en su desconocimiento).
- Aportar elementos novedosos sobre el tema (a partir de su situación particular).
3. Promover cambios de comportamiento:
- Generar motivación para incorporar cambios de comportamientos (si
el usuario, debido a nuestra actuación aumenta su percepción de
riesgo puede ser que se proponga cambios de comportamiento).
- Aplicar alguno de los métodos para el abordaje del cambio de
comportamiento.
O la Consejería puede variar hacia una Consejería de preprueba con
la implementación de los puntos referidos anteriormente.
Consejería de VIH y procreación
Es necesario tener en cuenta que:
1. El deseo de tener hijos es una necesidad intensa en muchas personas, sobre todo en mujeres, muchas veces vinculado a la realización personal y al sentido de la vida.
2. La procreación puede ser fuente de conflictos en personas seropositivas:
- Por el temor de infectar a la pareja o quedar infectado(a), en
parejas serodiscordantes.
- Por el riesgo para la salud de las mujeres seropositivas.
- Por el temor de tener hijos infectados, atendiendo a las particularidades del SIDA pediátrico.
- Por el temor de morir y dejar al hijo huérfano.
- La probabilidad de tener hijos con VIH depende de si la madre
esté infectada.
3. La mayoría de las madres seropositivas tienen hijos seronegativos (probabilidad que ha aumentado con el uso de inhibidores y
la realización de cesáreas).
Se debe utilizar los pasos metodológicos básicos de la Consejería.
Es importante que en el proceso de Consejería participen ambos
miembros de la pareja o las personas interesadas o afectadas; insistir con el usuario de que cuente con el consentimiento informado de
las personas involucradas.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Para ayudar en el proceso de toma de decisión las personas interesadas deben enfrentarse a las siguientes preguntas:
- “¿Cuáles son sus razones para querer tener un hijo?”
- Si son una pareja serodiscordante, “¿están dispuestos a correr el
riesgo de infectar al(la) compañero(a) para poder tener el hijo(a)
o quedar infectado(a)?”
- Si la mujer es seropositiva, “¿están preparados para la posibilidad
de tener un hijo infectado con el VIH?”
- Si el embarazo afectara la salud de la madre, “¿aceptaría este riesgo?, ¿qué impacto tendría en la pareja y en los demás miembros
de la familia?”
- “¿Cómo cambiarían sus vidas si optaran por no tener hijos?”
- “¿Quién cuidaría de su hijo si ellos enfermaran o murieran?”
Muchas personas con VIH optan por tener hijos alentados por los
avances en tratamientos y atención al embarazo de madres seropositivas, aun cuando están conscientes de los riesgos a los que se
exponen. Es importante respetar las decisiones de los usuarios,
brindar información veraz pero clarificando los riesgos de esta decisión para que se asuma con la responsabilidad y preparación que
merece toda nueva vida engendrada.
Impacto emocional del diagnóstico de VIH/SIDA
Las personas al recibir el diagnóstico de VIH/SIDA suelen transitar por
estados emocionales diferentes que se suceden en forma de etapas.
Este proceso emocional es común en los momentos de duelos o de
enfrentamientos a pérdidas. En este caso no se refiere sólo a las emociones generadas por la pérdida del estado “óptimo” de salud, sino
también por las pérdidas colaterales que pueden acompañar al diagnóstico: pérdida del cariño de las personas significativas, del respeto
de los familiares y amigos, del puesto de trabajo, de la autonomía, etc.
Este tipo de proceso ha sido descrito por Elizabeth Kluber-Ross. No
es exclusivo del VIH/SIDA sino que lo podemos identificar en las
personas que reciben diagnóstico de enfermedades oncológicas,
puesto que está asociado a la pérdida progresiva de la salud y al
enfrentamiento inevitable a la muerte en un período de tiempo relativamente limitado. También se puede encontrar en padres al conocer la discapacidad de un hijo, ante la muerte de un familiar o amigo
querido, la pérdida de objetos valiosos, etc.
El SIDA en la actualidad es una enfermedad que compromete seriamente la salud, por lo que no es de extrañar que las personas infectadas con el VIH teman por el padecimiento de esta enfermedad y
sientan la amenaza subjetiva de tener que enfrentar la muerte.
Las etapas que conforman este proceso suelen nombrarse por los
sentimientos o mecanismos que las caracterizan: negación, agresividad, negociación, depresión y aceptación. No son etapas que tie20
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
nen un orden inmutable sino que se suceden de manera particular
en cada individuo; tampoco tienen un carácter unidireccional, se
suceden y se retrocede, una persona puede haber superado una
etapa y puede regresar a la misma. Una persona en etapa de aceptación puede volver a enfrentarse a la negación ante el impacto
emocional de un nuevo evento altamente estresante.
Las etapas están generadas por la reacción emocional del individuo
ante el diagnóstico de VIH o el deterioro del estado de salud, por lo que
requieren de acciones dirigidas a brindar apoyo emocional, que faciliten la expresión de los sentimientos en una relación donde los usuarios
se sientan comprendidos y aceptados. El paso por estas etapas es una
necesidad psicológica de adaptación emocional para manejar el estrés
que generan estas situaciones, por lo que su duración es limitada pero
no necesariamente corta. Es importante que los usuarios conozcan que
es normal tener estos sentimientos y pensamientos, que es un momento superable, para lo cual requiere de tiempo.
Ante el diagnóstico, las personas necesitan de un período de tiempo, variable para cada cual, para enfrentar de manera constructiva
esta situación. Es un proceso que no debe apresurarse. Los consejeros pueden contribuir a que este período de tiempo, sin violentarlo, sea lo más corto posible y transcurra con el menor costo emocional. La posibilidad de que los usuarios reciban su diagnóstico en
el marco de una situación de Consejería postprueba y que hayan
sido beneficiados con sesiones de Consejería preprueba, contribuye a una mejor manejo del impacto emocional de un resultado positivo. Sin embargo, la Consejería preprueba no es suficiente para que
las personas no requieran de ayuda en la contención de sus emociones ante el diagnóstico y un enfrentamiento constructivo a la
infección. Para ello es importante que se conozca en qué consiste
cada una de las etapas de la reacción emocional y se pueda esbozar, a grosso modo, acciones de intervención.
Negación
Suele ser la primera etapa. La persona se niega a aceptar el resultado de sus pruebas, piensa que existe alguna confusión o equivocación. Pide repetir los exámenes, puede desconfiar del procedimiento y la calidad de la atención recibida. Piensa que esto no le
puede estar sucediendo realmente. Existe incapacidad para discutir
con realismo la situación. Esta etapa se puede prolongar por varios
meses y la persona negarse a aceptar las evidencias. Se siente aturdida o pasmada. Manifiesta deseos de aislarse. En ocasiones la
apariencia física no se corresponde con la magnitud del problema a
enfrentar (usa ropa de colores alegres, se maquilla y acicala, está
animado y se comporta como si nada sucediera).
Los consejeros no deben agredir al usuario por su desconfianza
ni impacientarse por sus demandas para reiterar las pruebas.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Deben comprender que es una situación muy difícil de manejar
por el usuario y que no cuenta con recursos suficientes para
enfrentarla. Es importante legitimar este estado de incredulidad
y explorar las emociones, facilitando su expresión. Deje que el
usuario hable, cuando esté listo para ello, no debe ser presionado. Acepte las señales de incapacidad para enfrentar la situación. Permita los cambios de ánimo y las ilusiones sobre cosas
más felices e improbables. Se debe tener en cuenta la exploración de los temores asociados a la infección con VIH.
Agresividad (cólera, ira o coraje)
La persona comienza a aceptar que la situación le está sucediendo
realmente a sí aunque no comprende el porqué le pasa a él o ella.
Puede existir manifestación verbal y no verbal de ira, envidia y
resentimiento. Puede sentirse culpable y dirigir la agresividad hacia
sí mismo, puede llegar a acciones de físicas: “Si yo lo sabía, por
qué me está pasando, me lo merezco”, etc. También puede dirigir
su cólera hacia otras personas como la pareja o la persona con
quien probablemente se infectó; o hacia sus amigos y familiares,
por no haberlo alertado o apoyado; o hacia el personal de salud que
da el diagnóstico o lo contactó como participante de una cadena
epidemiológica. También puede dirigir su ira hacia Dios, el destino
o cualquier otra representación de fuentes de protección que no
cumplieron su función: “Es resultado de mi mala suerte”.
Puede desestimar las intervenciones del consejero, incluso aquellas relacionadas con el cuidado de su salud, mostrarse molesto y ser agresivo
ante las muestras de ayuda y comprensión; estas manifestaciones están
más asociadas a la necesidad de ser tenido en cuenta, ser comprendido
y constantemente ayudado. Expresiones de desamparo y desesperación.
Los consejeros deben comprender que esta reacción puede
enmascarar los temores y ansiedades del usuario, que no se
debe responder de manera agresiva al usuario bajo ningún concepto y ante el temor de situaciones de agresividad física inminente, darle tiempo, no presionarlo para enfrentar la situación
estresante. Es importante legitimar los sentimientos y mostrar
comprensión. Minimizar los sentimientos de culpa, ante las dificultades de la mayoría de las personas para lograr implementar
cambios de comportamientos y ante el involucramiento en prácticas sexuales de riesgo sin la intención de infectarse. Ayudarlo a
reflexionar sobre lo difícil de precisar la fuente de infección cuando han existido varias relaciones sexuales de riesgo. Utilice un
lenguaje sencillo y hable despacio para evitar malentendidos y
molestias al usuario. Evite el contacto físico, ante la irritabilidad
del usuario. Hay que tener en cuenta que aunque se utilicen técnicas reflexivas es imprescindible facilitar la expresión emocional.
Negociación
En esta etapa la aceptación es más marcada que en la anterior pero
aún es un elemento muy íntimo, donde existe mayor compresión
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DE
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A
LOS
CONSEJEROS
racional pero insuficiente emocional. La persona comprende qué le
sucede pero emocionalmente no puede procesar estos sentimientos. Existe una discordancia entre lo que se piensa y lo que se siente, fuente de otras ideas irracionales que ayudan a disminuir la
ansiedad. El sujeto comienza a plantear pactos que puedan tener
como resultado un cambio en su estado serológico. El individuo
comienza a proponerse cambios en su forma de ser, se impone
limitaciones a conductas que le resultaban placenteras y pudieran
estar vinculadas a la infección (como las prácticas sexuales) a cambio de tener una prueba negativa. La persona le hace promesas a
Dios, a los orishas u a otra deidad a cambio de su salud.
Los consejeros deben ser comprensivos y nunca cuestionar
estos pactos mediante calificativos de ridiculez, tontería, estupidez o ignorancia. Esta etapa suele ser de bastante corta duración puesto que el sujeto puede comprobar en poco tiempo lo
inefectivo de la negociación. Hay que estar atentos a que las
ofrendas que proponga el usuario no comprometan su salud ni
la de otras personas. Es necesario legitimar los sentimientos del
usuario e insistir que es una etapa común en muchas personas
que atraviesan una situación similar.
Depresión
El sujeto suele sentirse muy deprimido luego de comprobar lo
infructuoso de sus intentos de negociación, comienza a tener una
comprensión emocional mayor de su situación lo que se manifiesta en una expresión anticipada del duelo. Puede tener expresiones
muy significativas como las referidas a la despedida de personas
queridas, la repartición de los objetos de valor sentimental y proponerse la resolución de los conflictos interpersonales pendientes.
Aflicción, llanto, tristeza, hipoactividad, etc.
Los consejeros deben facilitar la expresión de sus emociones,
ayudarlo a resolver los asuntos pendientes y ponerlos en orden.
Es importante cuidar de expresiones de despedida que puedan
convertirse en pérdidas físicas o de objetos valiosos, que luego
se vivencien como pérdida (repartir su ropa o ceder sus propiedades que posteriormente serán necesitadas). Es necesario que
el usuario perciba que cuenta con un espacio para su expresión
emocional y con personas que lo apoyan y ayudan. Emplee las
técnicas de apoyo emocional, incluso aquellas que involucran
contacto físico. No se deben utilizar frases superficiales de contención emocional o para dar ánimo y evitar las falsas promesas.
Aceptación (resolución)
Esta fase se caracteriza por el alivio emocional y la comprensión
total de la situación. La persona se mantiene en una actitud de espera, con un nivel de ansiedad bajo, con cierta tensión. En un primer
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MANUAL
DE
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A
LOS
CONSEJEROS
momento de la etapa, la persona se muestra poco comunicativa,
dedicándole mucho tiempo a la introspección, aunque puede estar
muy dialogante con el consejero por quien se puede sentir comprendida. Está a la expectativa de un acontecimiento importante que
debe ocurrirle y que es inevitable.
En esta etapa el usuario está en mejores condiciones para la apropiación de información más profunda sobre la infección, puede asimilar
mejor los conocimientos básicos y buscar aclaraciones para sus dudas.
La persona continúa requiriendo de apoyo emocional. Puede demandar
de mayor intercambio interpersonal con las personas más significativas, el consejero puede contribuir a la preparación del entorno familiar
ante la solicitud del usuario.
El usuario puede iniciarse en esta etapa y luego retroceder a alguna
de las anteriores con lo que se retomaría lo recomendado.
Particularidades de las ideas suicidas
En la literatura sobre el diagnóstico de VIH se alude a la presencia
e importancia de las ideas suicidas como señales oportunas de
intentos suicidas. Aunque no se manifiestan en la mayoría de las
personas diagnosticadas, o al menos no se concretan en intentos
suicidas, creemos importante reflexionar sobre acciones de intervención que pueden realizar los consejeros.
El consejero debe tener la capacidad de evaluar el riesgo potencial
con respecto al intento suicida del usuario. Aunque muchos usuarios
pueden manifestar ideas de poner fin a su vida o dejar de vivir, no en
todos representan motivos reales sino una reacción ante una situación difícil de enfrentar. Los consejeros deben dilucidar la diferencia.
La finalidad de la intervención ante ideas suicidas que pueden convertirse en comportamientos es la derivación a especialistas de salud
mental. Los consejeros deben brindar elementos de apoyo emocional,
de búsqueda de alternativa y preparar al usuario para la derivación.
Nunca se debe optar por la derivación sin una preparación previa.
Las ideas suicidas más preocupantes son aquellas que van acompañadas de:
- Un plan para llevar a cabo la conducta suicida.
- La existencia de los medios para llevar a cabo el plan de suicidio.
- Una historia de intentos de suicidio.
- La pérdida reciente de algo o alguien muy querido u otro evento
traumático (los más críticos se asocian al diagnóstico en fase SIDA
o la muerte a causa del SIDA de la pareja, etc.)
Se ha demostrado que la idea suicida no puede ser implantada, por
lo tanto no se debe tener miedo de hablar abiertamente sobre el
tema. Pregunte directamente al usuario si piensa hacerse daño, esto
le demostrará que ud está preocupado por él o ella y le brindará la
oportunidad de hablar de sus sentimientos. Explore qué alternativas
24
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
ha valorado además de atentar contra su vida y trate de promover
ambivalencia con respecto a la idea suicida. Utilice los elementos
de Intervención en Crisis que se enuncian más adelante.
Recomendaciones para algunas situaciones díficiles más comunes a enfrentar en la Consejería
En nuestra práctica profesional se nos han presentado situaciones
que resultan difíciles y no poco comunes, que además son altamente tensas para los consejeros. Se han podido elaborar algunas
sugerencias prácticas para estas situaciones.
Usuario que no habla
Existen muchas razones que pueden generar un silencio excesivo
(no tener clara la demanda que se va a plantear al consejero, dudas
sobre las garantías de confidencialidad y anonimato del servicio,
excesiva preocupación y estar emocionalmente muy afectado, vergüenza por lo que se va a plantear, entre otras).
En la variante telefónica se debería agregar (curiosidad por el
servicio, interés por comprobar si la divulgación recibida es cierta, haber establecido la llamada en un momento poco oportuno,
sin la privacidad necesaria).
Proceder recomendado
- Darle tiempo.
- Legitimizar lo difícil que es hablar sobre ciertos temas.
- Invitarlo a jerarquizar las preocupaciones.
- Recordar la confidencialidad del servicio, favorecer el anonimato.
- Indagar si prefiere ser atendido por otro consejero.
- Controlar nuestra ansiedad ante el silencio.
Usuario que llora durante la sesión
- No enjuiciar.
- Dar tiempo a recuperación.
- Mostrar empatía.
- Esclarecer razones de la depresión.
- Legitimar el estado de ánimo.
- Ofrecer testimonio si existe la posibilidad (para las PVVIH que
hayan estado entrenadas previamente, en el caso que se refiera a
un diagnóstico positivo al VIH).
- Se recomienda hacer preguntas cortas para detener el llanto si
este es muy prologando y sin aparente recuperación.
Comprometimiento afectivo y sobreimplicación del
consejero con la problemática del usuario
Es cuando los procesos transferenciales se han vuelto incontrolables para el consejero. El consejero proyecta sobre el usuario la
satisfacción de necesidades afectivas con gran fuerza dinamizadora. Es cuando el consejero siente amor, odio, excesiva amistad o
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DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
antipatía inexplicable por el usuario. Puede ver en el usuario una
posible pareja, un amigo necesario, o siente que el usuario le despierta sentimientos similares a los que vivencia por un familiar o
alguien muy afín, con quien tiene conflictos sin resolver.
- Asumir una actitud profesional.
- Buscar ayuda especializada (el consejero posee situaciones no
resueltas para las que necesita ayuda y que las está reflejando en
la problemática del usuario).
- Derivar a otro consejero.
Tema difícil
Se refiere a las situaciones en las que el consejero no dispone de la información necesaria para la demanda del usuario. Puede ser que el tema no
se ajuste a las especificidades de la Consejería que se brinda (especializada en ITS y VIH/SIDA) o que se carezca de información actualizada.
- Superación técnica.
- Apoyo en otros especialistas.
- Si no se tiene respuesta en ese momento, reconocerlo (el consejero no tiene que ser omnipotente ni omnisapiente), y quedar en
dar respuesta en otro momento.
Usuario que se niega a derivación
El usuario considera que nadie más va a ser capaz de comprenderlo
como lo ha hecho el consejero o que no puede volver a plantearle la
misma situación a otro especialista.
- Insistir y argumentar en la necesidad de atención especializada.
- Convencer de lo oportuno de tratamiento temprano.
- Dar elementos de confiabilidad de los especialistas a los que se
deriva (siempre y cuando se tenga certeza de esto).
- Darle tiempo y mantener seguimiento por Consejería.
Impresiona que el usuario plantea un problema falso
Se observa incoherencia en lo relatado por el usuario durante la
exploración del contexto que hace sospechar que plantea un problema falso. Por ejemplo: habla de la situación-problema de un
amigo pero con demasiada implicación emocional. En ocasiones
tiene que ver con un posible diagnóstico de VIH.
- Minuciosa exploración del contexto.
- Evaluar correspondencia entre la dimensión del problema planteado y el estado emocional.
- Brindar confianza.
- Nunca se debe verbalizar la sospecha.
- Ofrecer elementos ventajosos del programa (ante un posible diagnóstico de VIH).
- Mostrar comprensión si se devela la simulación, no recriminar ni
cuestionar.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Valores diferentes a los del usuario
La persona que se tiene enfrente posee valores éticos y morales
diferentes a los del consejero; en ocasiones, totalmente contrarios.
- Aceptar al usuario.
- No criticar.
- No transmitir rechazo.
Muchas personas juntas en la consulta
Se refiere cuando el usuario viene acompañado de otras personas.
Es una situación peligrosa puesto que se debe mantener la confidencialidad con respecto a lo que se ha estado trabajando con el
usuario y que puede ser fuente de conflictos familiares. Puede ser
que los acompañantes vengan con sus propias demandas, rivalizando y exigiendo el espacio destinado al usuario.
- Si la presencia de estas personas dificultan la expresión del usuario,
deben abandonar el local.
- Pedir y ofrecer información no confidencial frente a los acompañantes.
- No descentralizar el problema hacia familiares y allegados, mantener el centro de la atención en el usuario.
- Sugerir la asistencia de los acompañantes al servicio de Consejería
en calidad de usuarios.
Usuario exige definición de fidelidad de la pareja
Puede ser bastante común que el usuario se sienta más preocupado por
una posible infidelidad que por el padecimiento de una ITS o el VIH.
- No tomar partido en cuanto a aseveración de infidelidad.
- Conveniar siempre lo referido por el afectado, sin violar la ética
profesional.
- La dimensión del problema (el padecimiento de una ITS) requiere
de ayuda mutua.
- Existen ITS que pueden tener un período de incubación largo.
En la Consejería telefónica es común también el
acoso sexual al consejero
El consejero recibe llamadas que parecen inocuas pero que paulatinamente adquieren un tono erótico o el usuario le solicita citas u
otros tipos de propuestas con connotación sexual al consejero.
- Bajo ninguna situación se debe agredir al usuario con frases ofensivas ni mostrarse los consejeros ofendidos.
- Se le informa la finalidad del servicio y si en otra ocasión lo desea,
puede repetir la llamada.
- Se le recuerda que el servicio no está destinado a ese tipo de funciones por lo que se procederá a dar por terminada la llamada.
- Se procede a interrumpir la comunicación.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Situaciones potencialmente estresantes para
los usuarios.
Las demandas que se les presentan a los consejeros son muy diversas: desde preguntas de curiosidad general sobre las funciones de
la Consejería y el desempeño de los consejeros; hasta la solicitud
de ayuda para enfrentar una crisis psicológica o asesoría para la
toma de decisiones.
Aunque cada situación de Consejería es única y no se debe hacer
generalizaciones superficiales ni crear patrones rígidos de intervención, existen elementos comunes en algunas de las problemáticas
de los usuarios. Es importante conocer cuáles pueden ser estas
situaciones ya que podríamos ayudar al usuario a identificarlas y
prepararse previamente para su enfrentamiento. Podemos ayudarlo
a prever los problemas y obstáculos que debe encarar en el futuro
inmediato y a más mediato plazo.
Se consideran estas situaciones como potencialmente estresantes
porque ninguna de ellas, por sí misma, es causa de estrés o malestar
psicológico. El estrés está dado por la interrelación entre las demandas de actuación que exige la situación y las consecuencias objetivas
que de ella se derivan, por una parte; y la significación que esto tiene
para el usuario y los recursos psicológicos con los que cuenta, por
otra. Lo que para algunas personas puede ser muy doloroso o tensionante, para otras es algo sin mucha importancia o fácil de sobrellevar. Por ejemplo, el diagnóstico de blenorragia (gonorrea) en una persona puede generar vergüenza, temor al qué dirán, miedo por las consecuencias que puede provocar para la salud; sin embargo para otra
puede significar un refuerzo para su autoestima, la persona puede
sentirse orgullosa porque es una muestra de su desempeño sexual,
de la precocidad sexual, etc. El impacto psíquico de la situación está
determinado también por las características psicológicas del individuo, sus cualidades personológicas y sus habilidades.
En la determinación del estrés también se debe tener presente el contexto o momento en que se manifiesta la situación estresante. Para
una misma persona una situación puede generarle estrés o no en
dependencia del momento en que se enfrente a la misma. Por ejemplo, la pérdida de la capacidad reproductiva a causa de una tumoración en una mujer joven, sin hijos y con aspiraciones de tenerlos
puede tener una connotación más negativa que en otra mujer, que
haya tenido los hijos que deseaba y no tenga en sus proyectos nuevas gestaciones. Si la enfermedad hubiese afectado a la joven después de tener a sus hijos, puede ser que esté en condiciones de
enfrentar con más facilidad la pérdida de su capacidad reproductiva.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
A continuación veremos algunas de estas
situaciones
Las acciones de control del Programa de prevención y
control del VIH/SIDA
Estas acciones traen consigo el involucramiento de otras personas
(personal de salud) en el mundo privado de la persona afectada.
Pueden comenzar por los mecanismos de citación, donde el personal de salud visita la vivienda o el centro de trabajo de alguien que
haya sido dado como contacto sexual por una persona con VIH y se
le solicita que colabore en la realización de exámenes diagnósticos.
Para algunas personas esto es muy tensionante, por verse precisados a darles una explicación al respecto a sus familiares o compañeros de trabajo. Aunque el personal que realiza estas funciones
recibe una capacitación especializada, teniendo en cuenta la necesidad de mantener la mayor confidencialidad y discreción, en ocasiones, es imposible no despertar sospechas en otras personas.
Al recibir un diagnóstico de VIH, la persona pasa a un registro donde
se le identifica como tal; se le realiza una entrevista epidemiológica
donde se recogen datos sobre su vida íntima y su sexualidad, en la
cual debe abordar elementos que podrían afectar sus relaciones
familiares, de pareja y hasta laborales.
Se debe informar al usuario sobre la necesidad de su colaboración
para evitar la propagación de la infección mediante la ruptura de la
cadena epidemiológica y de las garantías de confidencialidad y discreción que le ofrece el programa. Ante las dudas del cumplimiento de estas garantías podemos aludir a los derechos que tiene para
hacerlas cumplir y las consecuencias que pueden tener para los
médicos y enfermeros si no las respetan.
Asistencia a Centros de diagnóstico y atención
La necesidad de recibir ayuda especializada en centros específicos
genera mucha tensión. El simple hecho de asistir puede revelar el
diagnóstico del individuo. Algunas personas se niegan a solicitar
ayuda a especialistas cuando esto significa concurrir a las consultas especializadas.
Se debe confrontar al usuario con sus temores y actitudes de evitación, haciendo énfasis en las consecuencias que esto puede tener
en el cuidado de su salud sino recibe la atención que necesita.
También se debe contemplar que en estas instituciones asisten personas por diversas razones, que no tienen que ver con la infección
por VIH o las ITS.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Demora en el proceso de diagnóstico
El tiempo de espera de un resultado de VIH es un período de mucha
tensión emocional por todas las consecuencias que puede tener para
una persona un resultado positivo, cuando se prolonga demasiado al
usuario le puede embargar una intensa angustia, generada por la incertidumbre. En ocasiones, la angustia provocada por la incertidumbre
puede ser más intensa que la certeza de un resultado positivo.
Algunas personas se involucran continuamente en relaciones de
mucho riesgo cuando su proceso de diagnóstico es muy retardado,
por ejemplo, personas que reciben resultados de indeterminación y
que han tenido reiteradas relaciones sexuales con personas con
VIH, con la esperanza de recibir un diagnóstico definitivo. Es poco
probable que podamos determinar cuántas personas se infectaron
realmente durante este momento tan angustiante.
Atender la incertidumbre y ayudar al usuario a manejarla sin pesimismo, son elementos esenciales de las intervenciones de los consejeros.
En estos casos son muy necesarias las Consejerías de seguimiento.
En algunas instituciones de salud los resultados de los exámenes se
demoran más que en otras, se debe tener presente esta heterogeneidad para brindarle diferentes opciones. Algunos usuarios prefieren asistir a instituciones que le son muy distantes pero en las que
obtienen los resultados más pronto, como por ejemplo: viajar de un
municipio a la ciudad cabecera, al Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología (CPHE).
Es importante explicarle al usuario las razones de esta demora y
hacer énfasis en que aunque haya tenido prácticas sexuales de
mucho riesgo cabe la posibilidad de no haberse infectado.
Información pública acerca de las características biomédicas del SIDA
La representación colectiva del SIDA como una enfermedad mortal
e incurable, el estereotipo sobre la depauperación física de las personas infectadas, son algunos de los factores que pueden afectar a
los usuarios.
El consejero debe cuestionar los estereotipos sobre la infección,
tener presente los cambios generados en la evolución clínica de la
infección en la actualidad por el uso de las antirretrovirales y mantenerse actualizado sobre la disponibilidad de medicamentos en el
país (en el año 2000 Cuba comenzó con la producción y distribución de inhibidores).
Por otra parte se debe estar atento a que no se magnifiquen los
beneficios de estos medicamentos, al extremo de considerarlos una
especie de cura para el VIH.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Activación de los conflictos en la imagen de sí mismo
Algunos padecimientos asociados al VIH generan alteraciones en la
imagen física del individuo, como también el uso de algunos inhibidores (medicamentos para el VIH). El consejero debe ayudar al
usuario a identificar sus puntos fuertes con vista a aumentar su
autoestima. Se debe tener en cuenta que algunas de estas alteraciones son temporales o reversibles.
El usuario debe tener presente que existen males mayores. Un
medicamento puede generar cambios no deseados en la imagen
física pero puede ser muy necesario para limitar la replicación viral.
Temores relacionados con la reacción de la familia
El temor por la posible pérdida del apoyo de la familia, por la manera en que pueden reaccionar ante el diagnóstico, a las censuras al
estilo de vida, las actitudes de rechazo y la culpabilización pueden
crear un gran malestar psicológico, difícil de manejar.
En el enfrentamiento del diagnóstico, los individuos con VIH van a
requerir del apoyo de las personas que le son significativas afectivamente; de su comprensión y ayuda.
El consejero puede contribuir a informar el diagnóstico a la familia
ante la demanda del usuario, explorar los temores y evacuar sus
dudas, facilitar la comunicación con el usuario y ayudarlos a abordar los temas difíciles. Podría ser útil una estrategia para la información del diagnóstico donde se tenga en cuenta la necesidad de
informarlo y la capacidad de asimilarlo por parte del familiar.
Algunos usuarios en busca de aceptación y apoyo o por dificultades
para manejar sus temores, comienzan a comunicar su diagnóstico a
todas las personas que lo rodean indiscriminadamente. Se debe
intentar identificar a las personas que más pueden ayudarlo y que
mejor pueden reaccionar para evitar mayores conflictos.
Todo lo que el consejero comunique a un familiar sobre el usuario
debe ser con su consentimiento.
Preocupaciones relacionadas con las amistades y el
círculo de relaciones sociales
Similar a los temores a la reacción familiar y al modo de intervención en esta situación.
Repercusión en la vida de pareja
El diagnóstico de VIH puede tener diversos significados en la vida
de una pareja. En algunas ocasiones puede verse asociado a la infidelidad de uno de sus miembros, a sentimientos de culpabilidad, a
la necesidad de modificar los comportamientos sexuales (que
podría ser visto por algunos de los miembros como la disminución
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
del erotismo en las prácticas sexuales habituales), al temor de
infectar a la pareja y al replanteamiento de proyectos de paternidad
o maternidad, entre otros.
La variedad de significados genera diversos modos de intervención, en
dependencia de las demandas, necesidades y recursos de la pareja.
El consejero no debe brindar información tergiversada para evitar
los posibles conflictos en la relación, pero no debe revelar lo que
fue transmitido por un usuario en condición de confidencialidad.
Debe evitar inmiscuirse en debates sobre la posible infidelidad,
priorizando las ventajas que puede tener un enfrentamiento de la
infección con apoyo de la pareja.
La erotización de las prácticas sexuales de menos riesgo puede ayudar a enriquecer la vida sexual, a la vez que es un recurso para disminuir los temores de infectar y ser infectado durante la relación sexual.
Prejuicios de los profesionales de la salud
La necesidad de comprensión y de ayuda humanizada se ve limitada por los prejuicios y temores del personal de salud. El estigma
social del SIDA puede afectar al personal de salud. Todo esto se
puede manifestar en actitudes de rechazo y en la desatención profesional. Para una persona con VIH puede ser muy estresante informar de su diagnóstico al personal de salud cuando le solicita ayuda
para ponerse una inyección, medirse la presión arterial, recibir asistencia estomatológica, etc.
Enfrentamiento a otros entornos
Algunos de los cambios que puede generar el diagnóstico de VIH se
refieren a la inserción de los individuos diagnosticados en nuevos
espacios (sanatorio, consulta especializada, Equipos de Ayuda
Mutua); lo cual significa relacionarse con nuevas personas, regirse
por nuevas normas. Esto puede ser muy estresante, sobre todo para
las personas con características de personalidad con tendencia a la
rigidez, a la introversión, a la poca sociabilidad y muy conservadores.
Por otra parte, por la interacción en nuevos entornos, la PVVIH
puede tener el temor de ser rechazado por las distintas personas
que van conociendo su diagnóstico, lo cual es una de las razones
fundamentales para evitar hablar abiertamente sobre esto.
Los usuarios deben visualizar las ventajas e inconvenientes de la
inserción en nuevos entornos y sobre la base de este análisis, tomar
una decisión. Muchas veces es necesario realizar intentos de inserción antes de tomar una decisión definitiva, puesto que los temores
pueden generar sobrevaloración de los inconvenientes en detrimento de las ventajas.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Reajuste de las metas y cambio de hábitos
Las limitaciones que puede imponer la infección por VIH provocan
reajustes de planes y metas de las personas diagnosticadas: algunos relativos a cambios de puestos de trabajo, cambios de perfil
laboral, restricciones para la ingestión de bebidas alcohólicas, la
modificación de los hábitos alimentarios, el uso sistemático de
condones, evitar la maternidad o paternidad ante el temor de infectar a la pareja o al posible hijo, etc.
Se debe tener presente la influencia de los cofactores relacionados
con el estilo de vida en la agudización de la infección. Los cambios
deben partir de la propia persona con VIH y no deben ser impuestos. Es importante que el usuario disponga de información realista
sobre los riesgos personales, para que pueda tomar decisiones responsables.
Sistema de atención
Algunos usuarios dudan de incorporarse a las variantes de atención
de las PVVIH del Sistema Nacional de Salud (recibir la dieta alimentaria para PVVIH, asistir a algún tipo de consulta especializada
o ingresar en el sanatorio) o de ser diagnosticados, por los costos
que esto implican:
Incorporarse a alguna de las variantes del sistema de atención a las
PVVIH (sanatorial o ambulatorio) significa que otras personas no
deseadas tengan información sobre el estatus serológico del usuario.
El ingreso sanatorial y la participación en el curso de “Aprendiendo
a vivir con VIH” son espacios donde la persona recién diagnosticada debe interactuar y convivir con otras personas con VIH, que pueden ser muy diferentes y con quienes se puede sentir extremadamente incómoda. También este momento significa una separación
de los familiares y un distanciamiento del entorno laboral.
Recibir un reforzamiento de la canasta de alimentación básica va
acompañado de la posibilidad de identificación de su situación
como seropositivo por los empleados de comercio de su zona de
residencia y, por ende, con el riesgo de divulgarse en su barrio.
El consejero puede ayudar al usuario a enfrentar estas situaciones si
facilita que tome conciencia de los posibles inconvenientes previamente y haga un balance de costos y beneficios. El realizar este
balance con antelación permite que el mismo no sea hecho bajo un
estado emocional desfavorable para la reflexión y el análisis.
Proyectos de maternidad y paternidad de la personas
con VIH
La posibilidad de darle cumplimiento a proyectos de vida concebidos antes de ser diagnosticados puede verse amenazada por la
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
infección por VIH. Esto es más característico de los planes de
maternidad y paternidad.
La concepción de una criatura puede estar relacionada con:
- La posible infección con VIH de uno de los miembros de la pareja cuando se refiere a una pareja serodiscordante;
- Con la posible reinfección por ambos miembros de la pareja cuando ambos son seropositivos, y las consecuencias que esto puede
tener para su salud;
- Con el embarazo de una mujer seropositiva y las posibles repercusiones que tiene el mismo en su salud;
- Con la posibilidad de tener un niño infectado con VIH y el comportamiento diferenciado y grave del SIDA en los niños.
Aparición de las primeras señales de enfermedades
oportunistas
Ante la aparición de los primeros signos y síntomas de enfermedades oportunistas muchas personas con VIH se sienten muy atemorizadas y suelen tener pensamientos pesimistas y sentimientos de
depresión y angustia.
Estas enfermedades pueden ser un indicador del comienzo de la
claudicación del sistema inmunológico ante la replicación viral.
El apoyo emocional de los consejeros, la información optimista
sobre tratamientos y cobertura de salud, son acciones dirigidas a
promover la necesidad de atención médica oportuna y mantener
contacto ante la posibilidad de uso de tratamientos antirretrovirales.
Los consejeros pueden favorecer y apoyar la adherencia a los tratamientos por parte de los usuarios.
Problemas asociados a los tratamientos médicos
La dosificación y el modo de administración de los medicamentos
antirretrovirales requieren, en muchos casos, de cambios en los
hábitos alimentarios y de descanso. Es necesario que los usuarios
asuman estos cambios como una premisa para garantizar la efectividad de los tratamientos; los consejeros deben ayudar a los usuarios a implementarlos, teniendo en cuenta la flexibilidad con que se
pueden asumir.
Las molestias y los efectos secundarios de los medicamentos deben
ser canalizados por los consejeros, sin minimizar su impacto en el estado emocional de los usuarios, pero valorando que pueden ser temporales, como parte de un proceso de adaptación. Ante la intolerancia es
importante valorar nuevas variantes terapéuticas.
Para las adecuaciones en los estilos de vida vinculados a los tratamientos y los conflictos relacionados con los trastornos de la imagen física, es importante valorar la derivación con especialistas de
salud mental.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Enfermedad y muerte de otros seropositivos
Puede ser que los temores y las ideas irracionales que un usuario
había superado vuelvan a manifestarse ante las vivencias generadas
por la enfermedad y muerte de otras personas con VIH conocidas,
sobre todo si estas personas están vinculadas a su cadena epidemiológica o comparten períodos similares de diagnóstico o infección.
En primer lugar se debe brindar apoyo emocional y permitir la
expresión libre de los sentimientos del usuario, insistiendo en
explorar los miedos y temores.
También hay que tener presente que cada organismo es específico y
que no responden igualmente ante la infección. Es importante aprovechar este momento para pensar junto al usuario cómo sería su enfrentamiento de esta situación.
El proceso de morir
Es importante preparar al personal de salud y a los familiares y allegados que asumirán el cuidado de un paciente en fase terminal a
que ayuden a la persona con VIH a transitar con el menor sufrimiento posible esta etapa de la enfermedad.
No se le debe ocultar información, en la medida que su capacidad
de asimilación lo permita. Se le debe ayudar a poner sus asuntos en
orden y resolver los conflictos con las personas significativas que
habían quedado pendientes.
Los consejeros pueden asesorar a los familiares y brindarles apoyo
emocional. También pueden contribuir a la elaboración del duelo
ante la inmediata pérdida del ser querido.
Primera ayuda psicologica para sobrepasar crisis
En ocasiones, las demandas de los usuarios parten de situaciones
conflictivas que son vivenciadas o se comportan como crisis, cuyo
enfrentamiento requiere de ayuda especializada. La Primera Ayuda
Psicológica es una variante metodológica para la resolución de
estos conflictos o la intervención en crisis.
Tiene como objetivo general restablecer el enfrentamiento inmediato, ayudando a la persona a tomar medidas concretas que contribuyan a superar la crisis. Es una intervención breve que está enmarcada en el presente del usuario, vivenciado como crítico. Esto
orienta y pone límites. No se trata de resolver de inmediato el problema total, sino que se identifican las necesidades críticas y luego
se realiza una referencia apropiada a otra persona o institución.
Posiblemente una derivación a psicólogos clínicos o psiquiatras.
Cinco componentes de la Primera Ayuda Psicológica
1. Hacer contacto psicológico:
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
- Invitar a hablar/comunicar interés.
- Estar atentos a hechos y sentimientos.
- Declaración de empatía.
- Tocar físicamente.
- Proporcionar control de calma.
2. Examinar las dimensiones del problema:
- Es necesario indagar pasado inmediato, presente y futuro inmediato.
Pasado:
- Suceso precipitante: “¿Qué ocurrió que desencadenó la crisis?”
- Fuerzas y debilidades.
Presente:
- Fuerzas y debilidades.
- Recursos personales.
- Recursos sociales, redes de apoyo (familiares, amigos o instituciones).
- Cuánto afecta el problema.
Futuro:
- Decisiones inminentes (esta noche, próximos días/ semanas).
Una táctica útil es formular preguntas abiertas finales como: “¿Qué
sucedió recientemente que le hace las cosas difíciles ahora? Cuénteme
más sobre lo que le está afectando recientemente.” Se pueden formular otras preguntas como quién, qué, dónde, por qué, cuándo y cómo,
sin que parezcan amenazas, para obtener información sobre las dimensiones del problema.
3. Examinar las soluciones posibles:
- Se deben identificar una o más soluciones a necesidades
inmediatas o posteriores.
- Se debe preguntar sobre algunas vías que ha tratado el usuario
o que haya empleado en situaciones difíciles anteriores.
Explorar los obstáculos encontrados. Una táctica del consejero puede consistir en conseguir que el usuario reconsidere una
solución que haya sido probada sólo a la ligera o rechazada
inmediatamente.
4. Ayudar a tomar una acción concreta:
- Se pretende implementar soluciones inmediatas si se encuentran necesidades inmediatas. Se debe evaluar la necesidad de
la intervención de tipo facilitadora o de tipo directiva:
- Facilitadora: si la mortalidad es baja y el usuario se presenta a
sí mismo como capaz de restablecer el enfrentamiento, el consejero consagra la energía en que el usuario tome la acción.
Escuchar activamente, hasta sugerir estrategias de solución.
- Directiva: si la mortalidad es alta o el usuario se declara incapaz de actuar en su propio beneficio.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
La casi totalidad de las intervenciones de la Consejería Básica deben
ser facilitadoras, y sólo en casos muy excepcionales, ser directivas.
En particular tanto el VIH/SIDA como las infecciones de transmisión
sexual provocan en algunos profesionales, la preocupación de “controlar” la situación ante la posibilidad de nuevas infecciones, pero
realmente no es para nada imprescindible asumir una postura directiva para el logro de este propósito sino, todo lo contrario, mientras
más se permita que el individuo asuma un papel activo, con una
acción facilitadora del consejero, en cuanto a su modificación conductual, más favorables serán los resultados que se obtengan.
Se debe solicitar acuerdo del usuario para la intervención: desde la
movilización de recursos de modo activo hasta controlar la situación. Puede ser desde la localización a un miembro de la familia,
hasta movilizar los recursos para asistir a un servicio de urgencia
ante un intento suicida. Es imprescindible para la intervención
directiva el acceso del consejero a otros recursos comunitarios.
5. Seguimiento:
- Revisar el progreso, y saber si se han realizado los propósitos
de la ayuda. Explorar otros posibles procedimientos.
Establecer el recontacto y en él, verificar si se cumplieron los
tres objetivos específicos, si con respecto a las necesidades
inmediatas se tomaron acciones inmediatas y si se realiza el
enlace para derivación.
- Detenerse si lo anterior no se cumple y regresar a evaluar las
dimensiones del problema, con la valoración de nuevas alternativas de solución y evaluar la preparación para la derivación.
La derivación debe ser concebida como una alternativa de
ayuda imprescindible para la resolución del conflicto o el
enfrentamiento del mismo.
Métodos para el abordaje del cambio de
comportamiento
Incorporar un nuevo comportamiento requiere de tiempo, esfuerzo,
compromiso, retroalimentación positiva, preparación previa, apoyo de
las personas significativas y condiciones contextuales favorecedoras.
Un elemento esencial en la promoción de cambios de comportamiento es lograr el compromiso individual, que el usuario perciba
los cambios como necesarios y beneficiosos (aunque los beneficios pueden referirse a otras personas, por ejemplo, algunos individuos utilizan condones en las relaciones ocasionales motivados por
el cuidado de la salud de la pareja estable, por el impacto que
puede tener la infección para la familia, más que por el cuidado de
la salud propia).
La adopción de nuevos comportamientos exige recursos personales
para la adaptación a los cambios y para la elaboración de la pérdi-
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
da de los beneficios percibidos como inherentes a los comportamientos de riesgo (por ejemplo, la percepción de las relaciones
sexuales desprotegidas como más eróticas y placenteras que en las
que se utiliza condón). El consejero puede ayudar al usuario en la
incorporación de algunos de estos recursos y acompañarlo en el
proceso de implementación de los cambios, proceso constituido
por cambios paulatinos, paso a paso, con retrocesos ocasionales
que no significan fracasos.
Es importante tener presente que los cambios que para una persona
pueden ser de muy fácil adopción para otro sujeto representan un gran
ejercicio de voluntad y fuente de incalculables conflictos y tensiones.
La Consejería, como servicio, representa un espacio muy oportuno para
la promoción de comportamientos saludables, como hemos visto, pero
no es infalible, ni siquiera a partir del mejor desempeño profesional por
parte del consejero y la implicación personal del usuario. Se debe tener
presente que los comportamientos sexuales, por una parte, involucran
generalmente a otros individuos y, por otra, están atravesados por las
condiciones sociales (las representaciones sociales, las normas grupales, los estereotipos sexuales, las costumbres, la tradición, las condiciones de vida, la organización social, los cánones instituidos, etc.) que
pueden afectar la adopción de nuevos comportamientos.
Al trabajar con el usuario en la implementación de los cambios se
deben tener presentes los recursos comunicativos con que dispone,
sus habilidades para la negociación de las prácticas sexuales de menos
riesgo, y manejar las repercusiones que pueden tener en otras personas estos cambios. No es suficiente con que el usuario se perciba en
riesgo, conozca cómo puede disminuirlo y cómo utilizar el condón.
Esta sería una visión demasiado simplista y sumamente inefectiva.
Existen diferentes métodos para la promoción de cambios de comportamiento, provenientes muchos de ellos del Enfoque Cognitivo
Conductual, que han sido ampliamente empleados en el área de la
salud. A continuación presentamos algunos de los más utilizados con
eficacia en los servicios de Consejería:
Elaboración de un plan de prevención personal
Clarificación de la situación o problema
En el inicio de la intervención al usuario le deben quedar claros los
siguientes aspectos:
- Se puede evitar transmitir las ITS y el VIH a otros.
- Contraer el VIH y las demás ITS se puede evitar, sólo cuando las
personas modifican voluntariamente su conducta.
- Es difícil cambiar comportamientos, pero se puede lograr si se realiza el
cambio paso a paso, y se invierte tiempo, esfuerzo y compromiso.
- Para las personas sexualmente activas, protegerse significa:
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
a) Abstenerse de tener relaciones sexuales, o
b) Tener relaciones sexuales con una sola persona, de quien se esté
seguro(a) que no está infectada con el VIH u otra ITS y que, además,
no tenga otros compañeros o compañeras sexuales, o
c) Usar condón cada vez que se tengan relaciones sexuales, o
d) Sólo participar en actividades sexuales en las que no haya penetración.
Identificación de los cambios a implementar
Hay que ayudar al usuario a identificar los cambios que necesitará
considerar para evitar infectarse o infectar a otros:
- O pedirle que identifique comportamientos nuevos que deberá
adoptar para disminuir los riesgos o
- Pedirle que identifique los comportamientos que practica con
poca frecuencia que deberá adoptar para disminuir los riesgos.
Aquí hacemos referencia a comportamientos ocasionales o aquellos realizados en períodos concretos en el pasado. Ejemplo: en
la adolescencia, durante el embarazo, etc.
Diseño de las acciones a realizar para la implementación del cambio
Discutir con el usuario la forma en que pretende realizar los cambios,
cómo los piensa llevar a cabo (de la manera más detallada posible).
Identificación de las barreras u obstáculos
Explorar e identificar obstáculos para estos cambios de conducta.
Intentar prever los elementos obstaculizadores para el cambio de
comportamiento, de la manera más práctica y realista posible (en
ocasiones los usuarios se proponen cambios en condiciones ideales que los hacen irrealizables o desestiman barreras importantes).
Formulación de estrategias
Ayudar a formular estrategias para superar estos obstáculos. Ayudar al
usuario a pensar qué debe hacer para evitar las barreras o superarlas.
Identificación del comienzo
Ayudar a identificar un primer paso realizable para iniciar la modificación de su comportamiento. En la medida que el usuario sea
capaz de dar un primer paso estamos más próximos de que se sienta apto para continuar con los siguientes pasos.
Reforzamiento de la autoeficacia
Recordarle que sólo él o ella pueden implementar los cambios
necesarios para protegerse; que esto, aunque difícil, es posible.
39
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Decálogo de cambio
Son 10 pasos o principios para encaminar la intervención, hacia un cambio de comportamiento:
1. Pedir los cambios de uno en uno. Si solicitamos demasiados cambios el usuario no se sentirá con fuerzas para llevarlos a cabo.
2. Describir concretamente la conducta clave, lo más detallada posible.
Una misma conducta tiene connotaciones diferentes para distintas
personas por lo que se debe operar lo mejor posible.
3. Preparar la conducta que se desea cambiar, identificando los pormenores que están alrededor de ella y si es posible y necesario,
hasta escribirlos.
4. Buscar el momento más adecuado para proponer ese cambio. En
la medida que el cambio se produzca en un momento oportuno
estamos contribuyendo a disminuir la posibilidad de fracaso.
Ante un fracaso inicial puede ser que el usuario pierda la motivación por el cambio.
5. Empezar por algo positivo, reforzando cualquier modificación, en
el sentido de la conducta deseada, por insignificante que pudiera parecer. Llevar a la reflexión de cómo afecta la conducta que
se tiene. ¿Cuál es el problema?
6. Ponerse en el lugar del otro. Empatizar con la dificultad del cambio, a partir de que se sabe que cualquier cambio implica un
costo psicológico.
7. Asumir los límites de la responsabilidad del consejero y trabajar
con la toma de conciencia de la responsabilidad del usuario.
8. Evitar que el usuario asuma una conducta de pasividad, reflejando las concepciones ortodoxas de relaciones de ayuda profesionales en salud.
9. Pedir el cambio.
10. Buscar alternativas.
Modelo Transteórico del cambio de comportamiento o teoría de las etapas del cambio
Este modelo, Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), ha sido
ampliamente utilizado, inicialmente en la modificación del hábito de
fumar y en el tratamiento de las adicciones al alcohol y las drogas, y
en la actualidad es muy usado en el cambio de otros múltiples tipos
de comportamientos, incluyendo los comportamientos sexuales.
El Modelo Transteórico comprende el cambio de comportamiento
como un proceso y que las personas se hallan en diversos niveles
de disposición o motivación para el mismo, es decir, en diferentes
etapas en relación con el cambio deseado. Por esta razón las intervenciones deben ser individualizadas, teniendo presente el momento, en el proceso, en que la persona se encuentra.
De esta forma, aunque se vea el cambio de comportamiento como
un proceso complicado, las etapas por las que atraviesa la persona
40
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
son predecibles y admiten la intervención de otras personas para
facilitar el cambio. El tránsito de una etapa a otra está dado por la
presencia de determinados procesos, los cuales constituyen los
dinamizadores de la disposición del individuo con relación al cambio, es decir, los facilitadores del cambio. Los procesos son las
actividades, pensamientos, sentimientos o experiencias que ayudan
al sujeto a progresar a través de las etapas y acercarse a la meta
(cambio) propuesta.
Este modelo se ajusta con facilidad a la metodología de la Consejería
por lo que consideramos oportuno que los consejeros estén familiarizados con sus elementos esenciales para ayudar al usuario a incorporar comportamientos sexuales más saludables. Las intervenciones de
los consejeros deben ir dirigidas a ubicar al usuario en etapa con relación al cambio deseado y facilitar la ocurrencia de los procesos que
permitirán el paso del usuario hacia otra etapa, más próxima a la meta
o cambio deseado.
Este modelo se aplica a partir de los siguientes pasos:
1. Escoger el comportamiento que requiere ser cambiado o que el
sujeto se propone modificar.
2. Colocar al usuario en etapa, atendiendo al cambio deseado y al
comportamiento a modificar.
3. Identificar los procesos que podrían facilitarse y determinar las
intervenciones apropiadas para cada proceso.
4. Implementar las intervenciones.
Para dar el primer paso es necesario tener presente que nos referimos a un comportamiento concreto y no a la conjunción de varios
comportamientos afines, como se muestran en nuestro cotidiano de
vida. Los motivos y procesos que se requieren tener presentes en
una intervención para un comportamiento pueden ser muy diferentes de los que actúan en otro.
Ejemplo: Puede acudir a la Consejería una persona que no utiliza
sistemáticamente condones en sus relaciones sexuales, cambia
frecuentemente de parejas y se involucra sexualmente con personas desconocidas. Este usuario manifiesta varios comportamientos susceptibles a modificar para disminuir el riesgo de exposición a las
ITS-VIH/SIDA, pero las etapas en las que se encuentra para cada comportamiento son diferentes y los procesos que podrían requerir intervenciones son distintos también. Es necesario conocer en qué consiste cada etapa y cuáles son los procesos típicos de cada una de ellas.
Etapas del cambio de comportamiento
El cambio no ocurre de una vez ni mediante pasos agigantados sino que
ocurre por una evolución lenta, muchas veces imperceptible, mediante
pequeños pasos que aportan lecciones y aprendizajes. Estos pasos
describen las etapas del cambio por las que transita un sujeto:
41
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
1. Precontemplación.
2. Contemplación.
3. Preparación.
4. Acción.
5. Mantenimiento.
Aunque cada etapa prepara el terreno para la siguiente, el cambio
no se manifiesta de manera lineal sino de manera cíclica, por lo que
un sujeto puede retroceder hasta etapas transitadas previamente.
Este modelo tiene en cuenta, además de las etapas, los momentos
de recaídas y lapsos como parte natural del proceso de cambio. Las
recaídas no son más que retrocesos hacia una etapa anterior o la
paralización en la etapa actual. Las personas pueden recaer en cualquier momento y en cualquier etapa.
Precontemplación. En esta etapa la persona no ve ninguna razón
para el cambio, no está consciente de que exista problema alguno o,
al menos, no personaliza este problema, no ve que el problema pueda
afectarla personalmente, que el problema pueda ocurrirle a él o ella.
En las situaciones que tienen en cuenta sus riesgos, no valoran las
magnitudes de los mismos y los racionalizan o justifican.
Las personas en esta etapa pueden haber intentado realizar cambios
en el pasado y han fracasado, por lo que se han desilusionado de sus
capacidades para implementar el cambio y se sienten incapaces de
cambiar algo en el futuro.
Por lo general, las personas en esta etapa no vienen a los servicios
de Consejería por sí solas, puesto que ellas no consideran que
necesiten cambiar algo. Sin embargo, algunas personas en esta
etapa acuden a nuestros servicios a partir de las intervenciones de
los promotores u otros especialistas que inciden en sus percepciones de riesgo o porque han tenido exposiciones muy riesgosas y se
sienten muy angustiados.
Los consejeros pueden encontrar muy difícil trabajar con usuarios
en esta etapa porque, al parecer, a ellos no les importa la información que se le brinda ni están dispuestos a plantearse ningún cambio. Es necesario que el consejero se proponga hacerlos conscientes de las posibles consecuencias de sus comportamientos de riesgo y ayudarlos a personalizar la estimación del riesgo.
Contemplación. Las personas en esta etapa están conscientes de
que existe un problema pero aún no están listos para hacer nada al
respecto. Pueden ver la necesidad del cambio pero no han pensado
en llevarlo a cabo aún, no piensan hacer nada al respecto.
Las personas en esta etapa pueden expresar mucha ambivalencia,
sopesando los pros y los contras de asumir los cambios. Por lo
general hacen más énfasis en las desventajas del cambio a implementar que en los beneficios que podría reportarle.
42
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Los usuarios en esta etapa pueden acudir a nuestros servicios pero aún
se pueden mostrar escépticos de la ayuda que les podemos brindar. Es
importante apoyar al usuario y no violentarlo a asumir metas para las
que no está listo aún.
Preparación. En esta etapa la persona está pensando seriamente en
realizar el cambio de comportamiento en poco tiempo. Las personas se sienten muy implicadas en la necesidad de realizar el cambio y piensan hacerlo en muy poco tiempo, para lo cual están elaborando un plan o meditando en el cómo realizarlo. Expresan verbalmente sus intenciones de cambiar.
En esta etapa las personas pueden haber dado los primeros pasos
para el cambio deseado. Están evaluando el nuevo comportamiento y sus habilidades para realizarlo. Los beneficios del nuevo comportamiento han superado a las desventajas en sus evaluaciones.
Están a punto de realizar un cambio activo y consistente en su comportamiento.
Acción. Ya en esta etapa el nuevo comportamiento se manifiesta
más activa y consistentemente, pero no rebasa los seis meses de
implementación. El usuario se ha comprometido fuertemente con el
cambio y ha empezado a hacerlo pero aún no se considera un cambio logrado. Este cambio aún es muy reciente aunque expresa
mucho compromiso.
Esta etapa se diferencia de la anterior en que el cambio es consistente
y mantenido. Ejemplo: las personas que se proponen usar condones
sistemáticamente y lo han hecho por menos de seis meses se encuentran en Acción pero si los usan en unas ocasiones y no en otras, aún
estarían en Preparación.
Esta etapa es muy difícil y estresante. Puede ser difícil para el usuario manejar las emociones disímiles que le producen el nuevo comportamiento y las reminiscencias del antiguo. Es importante brindar
apoyo emocional a los usuarios en esta etapa, trabajar en la prevención de las recaídas o en la recuperación de las mismas y en la evitación de la asunción de muchos cambios cuando aún no se poseen
las habilidades necesarias para implementarlos sistemáticamente.
Esta etapa requiere compromiso y energía para la realización de los
cambios. Es necesario también el fortalecimiento o la activación de las
redes de apoyo social, de modo de que los sujetos significativos sirvan
más como cómplices del cambio y no sujetos resistentes al mismo.
Mantenimiento. Es cuando el cambio se ha hecho consistente por más
de seis meses. La persona se encuentra en la implementación activa del
cambio en su proyecto de vida y toman medidas para evitar las recaídas.
El nuevo comportamiento requiere de menos esfuerzo y produce
menos estrés pero aún la recaída es un elemento a prevenir. El tiem-
43
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
po, un período de seis meses, es el aspecto característico de la
consistencia del cambio. Las personas se sienten muy confiadas en
sus habilidades para llevar a cabo el cambio.
Al intentar incorporar los nuevos aprendizajes o desarrollar las nuevas habilidades adquiridas, los sujetos pueden tener fracasos inicialmente o no se sienten totalmente capaces de llevarlos a cabo,
por lo que retroceden a momentos previos en relación con el cambio propuesto. Cada intervención debe tener presente la necesidad
de atender las posibles recaídas y no verlas como un fracaso de la
intervención sino como momentos de consolidación y profundización para el paso a una etapa más cercana al cambio previsto.
El lapso y la recaída no deben producir alarma al menos que se
observe un patrón de recaída. En este caso se debe revisar la estrategia utilizada, influir en los procesos que se han desestimado o
recolocar al usuario en etapa. Es importante tener presente el
impacto que ha provocado la recaída.
Los procesos del cambio. (Tomado del Manual de
Cambio de Comportamiento de Cicatelli Associates Inc.)
Entendemos como procesos a las experiencias, vivencias, sentimientos, pensamientos y acciones que ayudan a las personas a
desarrollar las habilidades comportamentales, afectivas y cognitivas
que movilizan el cambio. Según este modelo existen diez procesos
y dos factores adicionales (Balance decisional y Autoeficacia). Cada
etapa posee procesos específicos, aunque algunos procesos pueden coexistir en diferentes etapas. Sin embargo, es necesario tener
presente cuáles son los procesos que se dinamizan en cada etapa,
porque los procesos que pueden ser beneficiosos en una etapa pueden ser perjudiciales en otra.
1. Concientizar: Incrementando el nivel de conciencia y el de procesamiento de la información acertada, aumentando la conciencia sobre sí mismo y el problema.
2. Descanso (alivio) dramático: Experimentando y manifestando
las emociones que están asociadas con los comportamientos.
3. Reevaluación ambiental: La experimentación afectiva y cognitiva del ambiente y los problemas individuales, de cómo el comportamiento actual afecta al ambiente y a otros.
4. Auto-reevaluación: La reexperimentación de los problemas afectivos y cognitivos del individuo, evaluando cómo se siente y piensa de sí mismo en relación con el problema.
5. Autoliberación: la creencia en la habilidad propia para cambiar
y el compromiso para actuar con esa creencia.
6. Relaciones de apoyo: Relaciones que tienen cualidades de
genuinidad, confianza, cariño, empatía y abiertas.
7. Liberación social: Darse cuenta de cambios sociales que apoyan los
cambios personales.
44
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
8. Condicionamiento contrario: Sustituir los comportamientos
desfavorables por comportamientos positivos, buscar alternativas más beneficiosas.
9. Manejo del refuerzo: Estimulando los comportamientos positivos e inhibiendo los negativos.
10. Control del estímulo: Reestructurando el ambiente y la experiencia
para que los estímulos problemáticos sean menos propensos a
ocurrir.
11. Balance decisional: Evaluando los pros y contras del comportamiento actual y del que se desea alcanzar (es importante que
se crea en los beneficios del nuevo comportamiento).
12. Autoeficacia: Creencia en las habilidades individuales para completar las actividades necesarias para la implementación del cambio,
la confianza en la habilidad de resistir la tentación.
Los procesos no son de por sí intervenciones sino que representan el
foco o énfasis que debe tener la intervención. No obstante, los procesos deben contemplar las diferencias personales, es decir, para
algunos usuarios ciertos procesos pueden tener resultados más relevantes que para otros usuarios.
En ocasiones los usuarios, imbuidos en un optimismo acrítico, se sienten capaces de asumir los cambios sin valorar los obstáculos a superar. Es importante tener una noción de los mismos para poder ayudar a
los usuarios a preverlos y a elaborar alternativas de enfrentamiento.
Relación de etapas y procesos
Para moverse de Para moverse de
Precontemplación Contemplación a
a Contemplación Preparación
Para moverse
de Preparación
a Acción
Para moverse
de Acción a
Mantenimiento
Para quedarse en
Mantenimiento y
prevenir las recaídas
Concientizar
Auto-reevaluación
Liberación
Social
Manejo del
Refuerzo
Autoeficacia
Descanso (Alivio)
Dramático
Balance
Decisional
Balance
Decisional
Relaciones
de Apoyo
Liberación Social
Reevaluación
Ambiental
Autoeficacia
Autoeficacia
Condicionamiento
Contrario
Balance
Decisional
Control del
Estímulo
Autoeficacia
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Intervenciones que dinamizan los procesos
Procesos
Intervenciones
Concientizar
Observaciones, confrontaciones, interpretaciones, panfletos, libros, preguntas enfocadas, testimonios, brindar información y argumentos que incrementen la percepción de riesgo.
Situaciones inconclusas, frases inconclusas, juegos dramáticos, situaciones de
pérdidas, grupos de apoyo, imágenes proyectivas, dibujos e intercambio de roles.
Erotización de las prácticas de sexo seguro y protegido.
Descanso (Alivio)
Dramático
Reevaluación
Ambiental
Auto-reevaluación
Relaciones de
Apoyo
Ponerse en el lugar de personas queridas, reacciones de personas allegadas, presentaciones de casos, documentales, negociación del condón, etc.
Clarificación de valores, imagen guiada, introspección, experiencias emocionales
correctivas, dibujar y planificación ideal del futuro.
Situaciones inconclusas, contratos de comportamiento, juego de roles y elaboración de planes futuros.
Grupos de apoyo, grupos de ayuda mutua, alianzas terapéuticas y conexiones de
apoyo social.
Liberación Social
Condicionamiento
Contrario
Manejo del
Refuerzo
Control del
Estímulo
Reflexión sobre las normas sociales, videos debates y grupos de apoyo.
Desarrollar un plan de comportamientos alternativos, juegos dramáticos, desensibilización progresiva, promoción de condones sabores para el sexo oral, etc.
Autorrecompensas, retroalimentación positiva, desarrollar un plan de refuerzo personalizado.
Reestructuración del ambiente, colocación de condones en varios sitios de la casa o
de la habitación, incremento de la conciencia del estímulo y juego de roles.
Autoeficacia
Modelaje del uso de condones, desarrollo de habilidades para la negociación de
condones, análisis de experiencias pasadas, situaciones inconclusas, juegos dramáticos, escogiendo alternativas y probándolas.
Balance de los pros y los contras, imágenes guiadas, análisis de los beneficios,
situaciones conflictivas hipotéticas, etc.
Autoliberación
Balance Decisional
Obstaculizadores del cambio de comportamiento
En diferentes ocasiones hemos hecho alusión a las dificultades que
puede tener un usuario para la adopción de comportamientos
sexuales de menos riesgo. A continuación haremos referencia a
algunos de las situaciones más comunes, aunque no representan la
totalidad de las mismas.
Las conductas que tienen riesgo implican generalmente un placer o alivio, intenso, inmediato y seguro
Por lo que para algunas personas renunciar a los comportamientos de
riesgo significa renunciar al placer o a formas de manejar la ansiedad
o la angustia. Por esta razón las conductas preventivas pueden representar la disminución del placer o el retraso en su obtención.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Lo nocivo o perjudicial como consecuencia de una
conducta de riesgo, sólo es probable y aparece a
largo plazo
El placer o alivio generado por el comportamiento de riesgo es seguro mientras que el daño o peligro para la salud es en algunas situaciones, no en todas, y en muchos casos aparece después de mantener el
comportamiento de riesgo luego de mucho tiempo. Ejemplo: las personas que fuman no desarrollarían el cáncer de pulmón hasta muchos
años después de haber adquirido el hábito. Las personas que están
habituadas a tener conductas de riesgo, sin que les haya “pasado
nada”, no encuentran razón para cambiar, sobre todo al observar que
otras personas expuestas al riesgo no sufren perjuicios inmediatos.
El período de tiempo entre el comportamiento de riesgo y la detección del perjuicio a la salud
Muchas de las personas que manifiestan comportamientos de riesgo no relacionan el mismo con el daño que puede generarle. Para
poder determinar si se produjo la infección mediante las pruebas
convencionales de anticuerpos al VIH transcurre un período de
tiempo lo suficientemente prologando como para que algunos sujetos reiteren los comportamientos de riesgo. El hecho que la infección por VIH no produzca una sintomatología aparatosa (ni con
localización en la zona genital) hace que algunas personas no relacionen sus comportamientos sexuales con la infección.
La población tiene una percepción errónea de lo que
significa estar infectado con el VIH
Muchas personas aún consideran que quienes tienen VIH son individuos que se pueden reconocer a simple vista, que poseen manchas o
tienen una apariencia demacrada, o que son personas poco higiénicas
o que pertenecen a grupos sociales específicos (por ejemplo: hippies,
homosexuales, jóvenes, prostitutas, etc.); por lo que consideran que las
personas con apariencias saludables, higiénicos o moralmente “adecuados” naturalmente son seronegativas.
También creen que todas las personas seropositivas están diagnosticadas y que residen en los sanatorios, desconociendo que existen
personas con VIH que nunca se han realizado la prueba de detección
de anticuerpos (al menos después de un posible período de ventana)
y que muchas personas diagnosticadas viven en sus comunidades,
vinculadas a actividades sociales comunes a cualquier otra persona.
Las personas tienden a tener una percepción errónea
de lo es conocer a la pareja
Todas las personas mantenemos una parte de nuestro mundo íntimo oculto a los demás, incluso a nuestros seres más queridos. Esta
necesidad de privacidad es imprescindible para el cuidado de nues-
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LOS
CONSEJEROS
tra autoestima. Por esta razón, si nosotros mantenemos a nuestra
pareja al margen de determinados asuntos personales, por qué no
va suceder de esta manera con la otra parte de la relación. El hecho
de que estemos enamorados y de ser correspondidos, el hecho de
que nuestra pareja posea muy buenos sentimientos y sea una persona con una vida sexual muy “moderada”, no quiere decir que no
se haya expuesto al VIH (u otra ITS) en alguna ocasión o que no se
deba realizar un examen de detección de anticuerpos al VIH.
Existe un mito sobre lo que es la fidelidad y la pareja
monogámica
El ideal de relación de pareja involucra la fidelidad y la monogamia,
por lo que la mayoría de las personas suelen percibir a sus parejas
como fieles, aun cuando ellos mismos no lo sean.
Algunas investigaciones sobre el comportamiento sexual realizadas en
nuestro país demuestran que la infidelidad y las relaciones múltiples
son más comunes de lo que se supone, aunque esto no significa que
no existan relaciones monogámicas, donde hay fidelidad mutua.
Por otra parte, el modelo de relación de pareja predominante en la
actualidad es de monogamia seriada, en el cual una persona monógama ha tenido varias parejas sexuales anteriormente y, por lo tanto,
podría llegar a la actual relación siendo portador del VIH u otra ITS.
Asumir un resultado no reactivo del ELISA o negativo
del Western Blot como una “vacuna”
Para algunas personas un resultado negativo de VIH luego de haber
tenido algún comportamiento de riesgo es percibido como una
demostración de que no es susceptible a infectarse, como si fuesen
inmunes al VIH.
Se pueden haber tenido comportamientos de mucho riesgo y no
haberse infectado, pero esto no significa que no se pueda infectar
en el futuro si se mantienen estos comportamientos. Por otra parte,
la persona puede encontrarse en período de ventana y aunque tenga
un resultado negativo al VIH podría portar esta infección.
Casi ninguna persona se considera como perteneciente a un grupo de riesgo
Por lo que cuando nos referimos a sectores de la población, utilizando este tipo de nomenclatura, muchas personas se sienten ajenas a lo que se está diciendo.
Por otra parte, no es el tipo de grupo de pertenencia o referencia lo
que puede indicar quiénes pudieran estar infectados sino sus comportamientos sexuales.
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LOS
CONSEJEROS
Tampoco las personas suelen autoidentificarse como promiscuas.
La palabra promiscuidad posee una acepción muy peyorativa, vinculada a lo inmoral o a lo poco higiénico, por lo que recomendamos excluir este tipo de lenguaje y ser utilizada en sustitución, la
referencia a comportamientos concretos, como cambio frecuente de
pareja o personas con conductas sexuales de riesgo.
Las presiones grupales
Algunas personas, como los jóvenes y adolescentes o grupos de
hombres, etc., suelen ceder ante las presiones de los individuos
que los rodean, obviando sus propias convicciones, motivados por
ganar el respeto o la aceptación de los miembros del grupo. Por
ejemplo, jóvenes que tengan relaciones sexuales sin suficiente preparación ni deseos, sólo con la intencionalidad de no diferenciarse
del resto del grupo; u hombres que tienen relaciones sexuales para
demostrar su hombría (hacer el papel de hombres); o tener relaciones desprotegidas para demostrar que no se siente temor; etc.
El peligro en la conducta de riesgo, en ocasiones, es
un atractivo adicional para mantenerla
En ocasiones, el riesgo es un atractivo del comportamiento sexual,
es un elemento que constituye un atractivo erótico que acompaña a
la relación sexual. El tener una relación con personas desconocidas,
el mantener relaciones desprotegidas con personas infectadas o
tener sexo “fuerte” donde el condón se puede romper pueden ser
relaciones sexuales muy eróticas para algunas personas.
Otros ejemplos más comunes son el tener relaciones sexuales en
lugares públicos o en lugares donde pueden ser interrumpidos por
terceros (familiares, compañeros de trabajo, etc.)
La significación personal del condón y de la deposición seminal
En nuestra cultura la deposición seminal es un símbolo de mayor
compromiso afectivo, de mayor compenetración de la pareja o tiene
un valor erótico muy importante, mientras que el uso del condón es
considerado como un acto poco natural, artificial, ajeno a la práctica sexual, por lo que se vivencia como una interrupción del acto
sexual o un elemento que reduce el erotismo.
Muchas de las campañas de prevención apelan al miedo
El miedo y la excesiva referencia a los perjuicios han sido elementos
utilizados en algunas campañas que han generado, como mecanismo
para la atenuación del temor, un alejamiento de la información, una
reacción de negación que implica que las personas se sientan ajenas
al tema, como si estuviesen al margen de la epidemia, completamente fuera de peligro, sin evaluar con realismo el riesgo personal.
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A
LOS
CONSEJEROS
Por otra parte, el miedo promueve estigma, hace que las personas
que se sospechen infectados se oculten, que las personas con VIH
se vean discriminadas, rechazadas, etc.
Inequidad de género
Aún subsiste en nuestra sociedad una cultura machista, donde la
mujer mantiene una posición de subordinación sexual con respecto al
hombre. Por lo que proponer un cambio de comportamiento sexual en
la pareja heterosexual es más difícil para la mujer que para el hombre. Aún muchas mujeres mantienen una postura pasiva con respecto a las prácticas sexuales en la pareja y el logro de su satisfacción
sexual y la evitación de los riesgos. Por lo que la estrategia para la
proposición de cambios en los comportamientos sexuales para las
mujeres no puede ser igual a la de los hombres. Aún es considerado
por algunas personas que proponer el uso del condón por una mujer
es un símbolo de una vida sexual “inadecuada”, “promiscua”, y no
como una necesidad de autocuidado.
Las personas tienden a tener una posición de pasividad
frente al saber/autoridad de los profesionales de la salud
Esta actitud de pasividad/subordinación genera la no asunción de la
responsabilidad personal en los cambios de comportamientos y en
el cuidado de la salud. Las personas no expresan sus reales necesidades en este tipo de relación y, algunas veces, simulan la aceptación incondicional de lo sugerido por el personal de salud, lo cual
va acompañado de comportamientos más auténticos, totalmente
diferentes a lo pactado con el especialista. Promover la adopción de
cambios de comportamientos debe comenzar por favorecer la responsabilidad personal en el cuidado de la salud, para lo cual es
necesario romper con la tradición de este tipo de relación, asumiendo a cada individuo como un ser con capacidad de gerenciar
su autocuidado.
¿Quién puede ofrecer Consejería?
La Consejería puede ser ofrecida por cualquier persona independientemente de su formación profesional. Existen variantes de capacitaciones
y entrenamientos pero es muy importante contar con las cualidades que
favorecen la labor de Consejería y que no forman parte de ningún tipo
de enseñanza curricular.
La heterogeneidad profesional o el amplio diapazón de posibles consejeros exige de los mismos que posean una profunda motivación
por el tema y por la actividad, y habilidades para el aprendizaje autodidáctico. Un consejero debe proponerse una continua superación.
Por otra parte, el consejero debe poseer capacidad de introspección,
habilidades para mirarse a sí mismo y poder identificar los puntos
débiles y las dificultades a superar. La Consejería exige del consejero
un cuestionamiento constante de sus prejuicios y estereotipos, por lo
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LOS
CONSEJEROS
que se requiere de personas con capacidad para percibirlos y flexibilidad para proponerse cambios en su forma de ser y de ver el mundo.
También se requiere de personas con:
- Sensibilidad con las personas afectadas.
- Sinceridad y objetividad.
- Seguridad, desinhibición.
- Confiabilidad (que inspire confianza).
- Disposición para el autoconocimiento y exploración de sus barreras emocionales y comprensión.
- Tolerancia, no paternalismo.
- Desprejuiciadas y con una identidad sexual asumida.
- Ausencia de alteraciones psicopatológicas.
Habilidades necesarias para impartir Consejería, que deben crearse
a partir de la capacitación y de la formación continuada:
- Habilidades prácticas en Consejería.
- Habilidades de autocontrol.
- Habilidades de comunicación.
- Habilidades de motivación para el cambio.
- Habilidades en el manejo de las emociones.
- Habilidades en el manejo de cuestiones delicadas, como la muerte, conflictos relacionados con la sexualidad, rechazo, etc.
- Habilidades para conocer sus limitaciones y saber cuándo referir
al sujeto a otros especialistas (psicólogo, inmunólogo, médico
clínico).
- Dominio básico del tema central de la Consejería.
- Conocimientos básicos sobre sexualidad.
Propuestas de intervención para llamadas de
personas con intentos suicidas inminente o víctimas de violencia doméstica
En los servicios telefónicos de ayuda se pueden dar situaciones,
que si bien son ajenas a la finalidad para lo que han sido creados,
no deben ignorarse ni sería ético dejar de prepararse para su manejo. Específicamente nos referimos a las llamadas de personas con
ideas suicidas y de personas víctimas de violencia doméstica.
La promoción sistemática, la divulgación de la que deben ser objetos los servicios telefónicos de prevención de VIH/SIDA pueden
motivar que resulten números telefónicos que las personas en situaciones límites y que requieren de ayuda inmediata utilicen. No responder a estas demandas puede ser la negación del último recurso
de ayuda que estas personas soliciten.
Por este motivo se debe concebir un proceder para responder a
estas demandas. Para ello nos apoyaremos en la experiencia de
otros servicios de la región.
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APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Los intentos suicidas
Existen muchas creencias erróneas en la población sobre las ideas,
los intentos y el acto suicida. Estas creencias más que ayudar,
constituyen serios obstáculos para la prevención de los actos suicidas. Es importante que el consejero tenga presente que:
- La mayoría de las personas que realizan un intento suicida han
hablado sobre sus ideas al respecto previamente.
- Las personas dan muchas señales verbales y extraverbales sobre
la planeación suicida.
- La mayoría de las personas que se suicidan habían tenido intentos fallidos previamente.
- La depresión puede ser un factor de riesgo para el suicidio pero no
todas las personas que lo cometen están deprimidas. Existen otros factores de riesgo como los trastornos de la personalidad, el alcoholismo,
las adicciones de drogas, el temor a la discapacidad crónica, etc.
- El comportamiento suicida no se hereda aunque puede imitarse.
Algunos trastornos psiquiátricos son los que se podrían heredar.
- Hablar abiertamente sobre las ideas suicidas es el primer acto
para su prevención. Esto permite que la persona tome conciencia
sobre la magnitud del acto a cometer.
- Los intentos suicidas muchas veces están precedidos de momentos
de planeación y señales de aviso, no siempre son el resultado de
impulsos circunstanciales e impremeditados, por lo que muchos
podrían prevenirse.
- Muchas personas ante la vivencia de soledad y de carecer de fuentes de ayuda, ven en el acto suicida una salida para una situación
insoluble. Cualquier persona capacitada puede contribuir a brindar
un primer momento de ayuda que favorece la prevención.
Elementos para la atención telefónica de una persona
con idea suicida:
1. Establezca una relación de confianza y comunicación. Intente
que el usuario sienta que puede comunicarse con libertad.
2. Escuche con atención lo que le cuenta el usuario. Es importante que
el usuario se sienta atendido, que se le presta atención, que lo que le
sucede le interesa al consejero.
3. No dé consejos, no juzgue. Crea en el usuario. No subestime sus
intenciones ni moralice sobre el comportamiento suicida.
4. Haga preguntas sobre su cotidianidad y escuche atentamente.
Haga que se sienta en una conversación y no en un interrogatorio. Que los sucesos de su vida son importantes y el consejero
le presta atención.
5. Haga comentarios que validen los sentimientos del usuario:
“Entiendo, cualquiera se sentiría de esa manera.” Es esencial
que el usuario se percate de que el consejero es capaz de ponerse en su lugar, de comprenderlo.
6. Explore la idea suicida (cuán planificada la tiene, cómo lo piensa
hacer). Mientras más planificada, más intensa debe ser la intervención.
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A
LOS
CONSEJEROS
7. Intente alejarlo de sitios potencialmente peligrosos (balcones, ventanas, la cocina). Explore dónde se encuentra y evalúe el riesgo
potencial, es importante que lo motive a trasladarse hacia lugares
menos peligrosos o neutros como la sala de estar, el comedor, etc.
8. Estimúlelo a buscar otras alternativas que no sea la autodestrucción, pero cuestione las irrealizables (irse de la casa sin tener
otro lugar, cambiar a la persona con quien tiene conflictos).
Intente ser prolífico en cuanto al número y calidad de opciones,
esfuércese porque el usuario se sienta ayudado.
9.Proponga la búsqueda de ayuda para enfrentar el problema (familiares, amigos, especialistas). No minimice las objeciones que
pueda hacer el usuario con respecto a la búsqueda de ayuda, pero
insista en su necesidad.
10. Recuérdele que usted estará todo el tiempo necesario, que ahora
no está solo. Dedíquele todo el que requiera. Intente que el usuario se mantenga la mayor cantidad de tiempo hablando con usted
si la idea está muy planificada. Puede ser que llegue alguien al
lugar donde se encuentra el usuario y frustre sus intenciones.
La violencia doméstica
Las personas que han sido víctimas de violencia doméstica de
manera reiterada y mantienen el vínculo con quienes las agraden
pueden identificar los factores o condiciones que preceden este tipo
de comportamiento (consumo excesivo de alcohol, confrontaciones
frente a terceros, frustraciones de los agresores por motivos ajenos
a la víctima, etc.). Es posible que ante la amenaza de violencia inminente busquen ayuda en el servicio telefónico, intentado encontrar
apoyo y orientación para manejar la situación y mantenerse a salvo.
La violencia en el ámbito familiar puede tener diferentes manifestaciones:
- Física: cuando existen golpes, empujones, bofetadas, laceraciones.
- Sexual: abuso sexual, incluyendo la violación a menores; prácticas sexuales en contra de la voluntad de un miembro de la pareja; prostitución forzada.
- Psicológica o emocional: cuando existen conductas y actitudes
que generan humillaciones; vergüenza; ultrajes; limitación de los
derechos individuales; limitaciones para visitar a los amigos, trabajar fuera del hogar, mantener contacto con otros familiares, etc.
- Económica: cuando existe la amenaza de desamparo económico
o el vínculo está determinado por una relación económica.
La violencia doméstica no sólo contempla a la que puede existir
entre adultos (parejas, padres e hijos adultos o convivientes) sino
que tiene en cuenta a la que se ejerce sobre los niños y adolescentes por padres y tutores, muchas veces amparados en los métodos
tradicionales de imposición de respeto y disciplina. Son pocos los
niños y adolescentes que buscan ayuda. Suele ser una situación
menos cuestionada desde lo social.
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A
LOS
CONSEJEROS
Aunque la violencia física es un tipo particular de violencia doméstica, es a la que hacemos referencia en este acápite, por ser más
susceptible de buscar ayuda inminente, fundamentalmente los
adultos de una familia u hogar.
La relación que se establece entre el agresor y la persona violentada
puede ser muy compleja, plagada de mutuas dependencias, culpas,
arrepentimientos y fe en un cambio espontáneo. Muchas veces la víctima se suele sentir culpable por los impulsos violentos del agresor,
como si fuese responsable de los mismos. Por otra parte, las personas
que violentan (los agresores) suelen solicitar disculpas y se arrepienten
de sus comportamientos ante sus víctimas. Muchas veces se reproducen modelos de relaciones de pareja aprendidos en los hogares.
Es importante que seamos capaces de ponernos en el lugar de la
persona que solicita ayuda y nunca enjuiciarla o criticarla ni cuestionar la naturaleza del vínculo afectivo ni las cualidades morales de
la víctima y el agresor. En ocasiones, las personas se niegan a creer
que eso les esté pasando a ellas o que el comportamiento violento
sea más mantenido de lo que se atreverían a imaginar. A continuación les presentamos un algoritmo de intervención en este tipo llamadas que puede orientar nuestra forma de brindar ayuda.
Elementos para la atención telefónica de víctimas de
violencia doméstica
1. Dígale que le cuente lo que le sucedió o le sucede. Escuche sin
enjuiciar ni criticar. Trate de evaluar la inminencia de la agresión.
2. Infórmese de dónde está (en qué lugar de la casa). Existen lugares más peligrosos que otros como las cocinas, donde hay
cazuelas, cuchillos, punzones, etc; los balcones; los baños.
3. Ayúdele a encontrar el lugar más seguro de la casa, donde pueda
protegerse momentáneamente. Trate de que la persona se dirija
hacia lugares menos peligrosos (dormitorios, comedores).
4. Ayúdele a ubicar a personas que lo puedan ayudar (recordar
nombres, número de teléfonos, direcciones, etc.).
5. Ayúdele a implementar un plan de emergencia inmediato. Identificar
una conducta evasiva o de protección inmediata, localizar personas que le puedan ayudar, lugares a donde dirigirse, etc.
6. Si tiene que huir, recuérdele lo que tiene que llevar (los hijos,
si los tiene; documentos personales; dinero; las llaves). Es
posible que con la urgencia olvide cosas importantes o personas que están a su cuidado.
7. Hable al usuario con voz clara y determinante. Es importante que
sienta seguridad en la persona que le ayuda y que se establezca un diálogo que garantice la comprensión del usuario.
8. Insista en que usted estará en la línea todo el tiempo necesario y que
no colgará. Esto le brindará apoyo y disminuirá su ansiedad.
9. Utilice connotación positiva. Dígale al usuario lo bien que lo está
haciendo y coméntele que fue una buena idea haberlo llamado.
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Bibliografía
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consejero en la prevención del SIDA. Guía
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8. CNPITS-VIH/SIDA: Viviendo con VIH. Ed. Pueblo
y Educación. Ciudad de La Habana, 1999.
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Lec Tour. Buenos Aires, 2003.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Elementos básicos de
la sexualidad humana
Por Lic. Leonardo L. Chacón Asusta
La
sexualidad nos resulta obvia, cotidiana y conocida, pero no
nos es fácil definirla. Para algunas personas es lo referente a los
genitales o al acto sexual; para otras, abarca lo erótico y afectivo;
pero lo que es común para la mayoría es la dificultad de atrapar su
significado en un concepto concreto.
En esto ha influido grandemente la carga histórica de estigmas,
tabúes, prejuicios, prohibiciones e ideas distorsionadas que cubren
lo sexual, limitando el tratamiento abierto, libre, sin malestares por
reconocer y disfrutar de sus aspectos placenteros y la diversidad y
fluidez que representa.
Pecaminoso, sucio, abominable, innombrable y enfermizo son adjetivos que han acompañado a algunas conductas y realidades vinculadas a la sexualidad. No es de extrañar que nos cueste hablar sobre
estos temas, que los adultos eviten tratarlos con los jóvenes o que
los enfoques utilizados para su abordaje sean extremadamente médicos, profesionales, minimizando o renombrando lo placentero.
Para algunos especialistas, la sexualidad “… es una parte integral de
toda personalidad, y se expresa en todo lo que una persona hace”
(Aller Atucha, en González y Castellanos, 2003). La sexualidad es inherente a la condición humana, es una configuración de la personalidad
y posee condicionamientos biológicos, psicológicos y sociales.
Por lo que la definimos como la forma en que nos comportamos,
relacionamos y sentimos como hombres o como mujeres. Se concibe como la vivencia subjetiva, dentro de un contexto sociocultural concreto, del cuerpo sexuado. Es parte integral de la vida humana y eje de su desarrollo.
La manera de caminar, la forma en que saludamos, nuestro vestuario, la manera de sentarnos y los gestos que hacemos al hablar
están pautados por nuestra sexualidad.
La sexualidad humana cumple diferentes funciones:
- La reproducción: concebida no sólo como la capacidad de tener
hijos sino también por los sentimientos de paternidad y maternidad, y el desempeño de roles encaminados a la crianza y educación de los hijos.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
- El disfrute del placer erótico: la búsqueda del placer se halla en la
base de muchas de las expresiones y comportamientos sexuales;
y no sólo el placer que conlleva generalmente la excitación y el
orgasmo, sino el placer de dar, de recibir y comunicarse en una
relación sexual positiva.
- La expresión de sentimientos: la sexualidad es un cauce privilegiado para la expresión de cariño, afecto o amor hacia otras personas, puesto que la relación sexual es una de las formas más
íntimas y excitantes de relacionarse y comunicarse con la persona deseada.
- El refuerzo de la autoestima: nos ayuda a mejorar nuestra autoimagen, a sentirnos más vitales, a protegernos de otros factores negativos como el estrés, la competitividad, etc.
- Confianza en el desempeño social: mediante el diseño de los atributos y funciones de géneros, los sujetos de un sexo u otro, disponen de guiones que pautan su desempeño como individuo insertados en relaciones sociales. La adscripción a estos guiones le brinda al sujeto confianza para satisfacer las expectativas sociales.
Una sexualidad sana implica:
- Conocimiento, valoración, aceptación y disfrute del propio cuerpo.
- Aceptación del hecho de que cada persona puede expresarse como
es, y vaya realizándose de la manera que desee, sin someterse a
patrones rígidos que limiten su potencial humano. Saber que todos
somos diferentes y todos, por lo tanto, tenemos gustos y deseos
diferentes. Ser capaces de expresar estos deseos y respetar los de
los demás.
- Adquisición de una concepción desinhibida y afectuosa, donde
exista una valoración abierta y responsable de las diversas dimensiones de nuestra sexualidad y la de los demás; libre de autocensura por la connotación del placer erótico.
- Asunción de la responsabilidad para el desempeño y disfrute de
nuestro potencial sexual y el de los demás, lo cual implica poseer
conocimientos y habilidades que garanticen nuestro equilibrio físico y emocional sin causar perjuicios a otras personas.
A continuación analizaremos algunos de los elementos esenciales
para la comprensión de la sexualidad humana.
Sexo. Dimensión biológica de la sexualidad
Nos referimos como sexo a los atributos anátomo-fisiológicos que
identifican a un individuo como hombre o como mujer. Comprende
los factores genéticos, el sistema endocrino, las gónadas y los órganos reproductivos.
El sexo constituye la base biológica del comportamiento sexual.
Deseo, capacidad para estimularse, respuesta sexual y capacidad de
satisfacción dependen, en gran medida, de la armonía de estas
estructuras biológicas.
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MANUAL
DE
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A
LOS
CONSEJEROS
Los factores biológicos controlan el desarrollo sexual desde la concepción. De esta forma los cambios fisiológicos que se producen
durante todo el ciclo vital condicionan la variabilidad de la sexualidad en cada etapa de la vida.
Diferenciación sexual
Sexo
Varón
Hembra
Cromosómico
Gonadal
Hormonal
Genital
XY
Testículos
Andrógenos
Conducto eyaculatorio,
vesículas seminales, pene,
bolsas escrotales, etc.
XX
Ovarios
Progestógenos
Trompas de
Falopio, útero,
vagina, vulva, etc.
Desde el punto de vista fisiológico hay tres momentos especialmente significativos a lo largo del ciclo vital: el período prenatal (en el que
tienen lugar los grandes procesos de sexuación corporal: las gónadas, los órganos genitales y el cerebro se diferencian en masculinos
o femeninos), la pubertad (el cuerpo se diferencia sexualmente de
forma más evidente, se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y los órganos sexuales maduran, haciendo posible la reproducción) y el climaterio (con una pérdida progresiva de vigor físico y la
aparición de la menopausia en la mujer).
Existen otras acepciones sobre sexo, sobre todo en el lenguaje
coloquial, que denominan a las relaciones sexuales. En el lenguaje
cotidiano y en algunos materiales educativos, dirigidos a la población que utilizan un lenguaje coloquial, se refieren a las relaciones
sexuales como tener sexo o hacer sexo. Es importante que se tenga
presente que existe una denominación, desde la sexología y la
medicina, para el sexo y otra de uso popular. El consejero debe
tener en cuenta las diversas acepciones y familiarizarse con su uso
en los diferentes ámbitos.
Género, dimensión social de la sexualidad. Del dimorfismo sexual a la inequidad social.
Las diferencias sexuales entre varones y hembras han sido agudizadas
históricamente para sustento de la estructura de distribución de poder
del patriarcado. Este es uno de los elementos que condiciona la percepción “naturalizada” de la diferenciación de género, a partir de los
atributos y funciones para hombres y mujeres, diseñados y controlados por la sociedad.
De esta manera se considera lógico que los hombres (más fuertes,
activos, ágiles y extrovertidos) desempeñen más adecuadamente
tareas de dirección, con esfuerzo físico, de acción, que involucran
una mayor concentración del poder; mientras que las mujeres (más
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MANUAL
DE
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A
LOS
CONSEJEROS
débiles, pasivas, dóciles e introvertidas) se destacan en las labores
domésticas, de poca interacción social y de subordinación. De modo
que se justifica con elementos de la constitución anatómica de los
sexos la inequidad social de acceso y control del poder.
Con el decursar histórico la expresión de los mecanismos de asignación y control del poder a partir de las distinciones de género se han
convertido en mecanismos más sutiles y discretos. La mirada tradicional e ingenua del cuestionamiento del desequilibrio de poder entre
mujeres y hombres podría percibir cambios radicales significativos;
pero un análisis global nos muestra que los cambios encubren un perfeccionamiento de las manifestaciones del sexismo, puesto que aún
las grandes fuentes de administración del poder en la mayoría de las
sociedades (el poder político, el económico y el militar) están en
manos de los hombres.
Las instituciones sociales participan en la adjudicación del poder
mediante los procesos de socialización del individuo. La familia, la
escuela, las organizaciones sociales, las instituciones religiosas,
los medios masivos de información participan en este proceso a
través de la educación de los individuos y condicionando las expectativas sociales afines con un modelo sexista. De esta manera, las
características atribuidas a la masculinidad y la femineidad se perciben como naturales, inamovibles y necesarias para mantener el
equilibrio social.
Este proceso se gesta desde mucho antes del nacimiento, mediante
las expectativas de los padres y del resto de los familiares sobre las
cualidades y proyecciones del futuro individuo.
Elementos tan cotidianos y aparentemente ingenuos como los juegos infantiles responden a esta orden sexual imperante. Juegos típicos de varones, como los pistoleros, las bolas o canicas, el trompo
con cordel, condicionan en los participantes habilidades para la
competencia, el esfuerzo físico, el liderazgo y las relaciones económicas; mientras que juegos típicos de hembras, como las muñecas
o las casitas, están más orientados para la formación de habilidades
de colaboración, asistencia y que impliquen menor esfuerzo físico.
La educación y formación sexista de los individuos son interiorizadas
por cada sujeto y se integran a su subjetividad a través de la identidad de género, es decir, en la forma que cada individuo se identifica
con los atributos y funciones diseñados para su sexo. De esta manera los varones se identifican con los atributos que distinguen a la
masculinidad y las hembras con los de la feminidad.
El grado de interiorización de los atributos genéricos varía de un
sujeto a otro. Existen personas que aunque poseen una identidad de
género coherente con su sexo manifiestan con intensidad atributos
característicos del otro género: varones que siendo masculinos
manifiestan rasgos de sensibilidad o son muy colaboradores o poco
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LOS
CONSEJEROS
activos; mientras que existen mujeres que aunque femeninas tienden
a la competitividad, expresan poco sus sentimientos o son poco
delicadas en sus gestos. El nivel de interiorización de los atributos
de género no está dado por la orientación sexual del individuo: existen hombres y mujeres homosexuales muy masculinos y femeninas
respectivamente, mientras que hombres y mujeres heterosexuales se
manifiestan afeminados o masculinizados, según sea el caso.
También existen personas, que sintiéndose a gusto con su sexo, manifiestan una identificación con los atributos (y funciones) diseñadas para
personas de otro género. De esta forma existen varones que se identifican
con las cualidades que distinguen a la femineidad y mujeres con las de
la masculinidad. Generalmente se centra en el vestuario y es por lo que
se les denomina a estas personas como travestis.
El travestismo no es sinónimo de homosexualidad, también puede
expresarse en personas heterosexuales, y genera una fuerte censura
por gran parte de la sociedad. Para muchas personas el travestismo
es un acto incomprensible y una gran violación de las normas sociales. Las críticas y cuestionamientos sobre los travestís tienen una
fundamentación más moral que científica.
Existe una tipología de travestismo que distingue entre:
- El transformista: la persona que se viste y se manifiesta como de otro
sexo con fines culturales (no sólo como la imitación de artistas femeninas sino en la representación y en la satirización de la feminidad).
- El fetichista: la persona utiliza una o más prendas del otro sexo para
alcanzar excitación y placer sexual.
- El propiamente travesti: la persona necesita usar prendas de otro
sexo para sentirse bien psicológicamente; se siente más confortado. Algunas personas lo hacen ocasionalmente, por miedo al
rechazo social, mientras que otras lo hacen la mayor parte del
tiempo, impulsados por una necesidad de autorrealización y
desafiando las normas sociales.
En esta tipología también se podría incluir a los transexuales pero
existen particularidades de la identidad sexual de estos individuos
que son muy específicas, como veremos en el siguiente acápite.
Identidad sexual y orientación sexual. Dimensiones
del sexo psicológico.
La trascendencia de la sexualidad en la personalidad y en el mundo
vivencial de los seres humanos es extremadamente significativa. El
deseo, el erotismo, el autoerotismo, la intimidad, la necesidad de contacto físico, el singular vínculo afectivo, la representación de sí mismo,
son elementos que dinamizan el comportamiento humano, matizándolo como sexuado. Los aspectos psicológicos de la sexualidad
cubren una gama muy amplia y de compleja interacción, por lo que
haremos referencia a dos de los elementos más importantes.
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LOS
CONSEJEROS
La identidad sexual es definida como la percepción que posee un
individuo de sí mismo como ser sexuado, como hombre o como
mujer; es decir, cómo se ve, se siente y se manifiesta a partir de las
cualidades de su sexo biológico y la imagen que tiene del mismo.
Es la conciencia que tenemos de nuestro sexo, la forma de percibirnos y de sentirnos en relación con el mismo.
Cuando una persona posee atributos sexuales (sexo biológico) de
hembra y se percibe y se siente como mujer, decimos que esta persona tiene una identidad sexual coherente. Lo mismo ocurre cuando
la persona posee atributos sexuales de varón y se percibe y se siente como hombre.
Sin embargo, existen otras dimensiones de la identidad sexual que
no caben en este orden que entendemos como lo coherente. Nos
podemos encontrar personas que poseen los atributos sexuales de
un sexo pero se sienten y se perciben del otro sexo. Por ejemplo, un
individuo que posee pene, testículos, hormonas sexuales masculinas, cromosómicamente es XY, pero se siente y piensa como mujer.
Psicológicamente suele percibirse como si estuviese atrapado en
un cuerpo que no le pertenece, como si hubiese nacido con el cuerpo equivocado. Es lo que se denomina como persona transexual, y
al fenómeno se le denomina transexualismo.
El transexualismo es más frecuente de hombre para mujer (una persona con cuerpo de hombre pero con una identidad sexual de
mujer), que de mujer para hombre. Las razones que sustentan estas
diferencias no están suficientemente explicadas, por lo que no nos
aventuraremos en hipótesis difíciles de comprobar.
El transexualismo se distingue de lo que se denomina como travestismo. Pudiesen semejarse en la apariencia (ya que tanto el transexual
como el trasvesti son personas de un sexo biológico que muestran una
apariencia física del otro sexo), pero, esencialmente, son diferentes.
Las vivencias sobre su sexualidad y la forma en que se percibe una
persona transexual son muy diferentes de las vivencias y de la manera de percibirse de un individuo que se trasviste.
El transexualismo se asume por los académicos como un trastorno de
la identidad sexual, aunque algunos especialistas comienzan a considerarlo como una variante de la identidad sexual: alude a una persona que posee una identidad sexual que no es coherente con su sexo
biológico pero que no significa necesariamente desajuste mental.
Es erróneo pensar que una persona transexual es aquella que se
somete a una intervención quirúrgica para la reasignación sexual, es
decir, para transformar la apariencia de los genitales, por ejemplo:
amputar el pene y los testículos y crear en su lugar una vagina. Lo
que determina que a alguien se le considere transexual son sus
vivencias y la manera en que se percibe sexualmente y no los deseos
o expectativas sobre la reasignación sexual. Muchas personas tran60
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LOS
CONSEJEROS
sexuales no desean someterse a la intervención quirúrgica y se sienten cómodos con disponer de una identidad legal coherente con la
identidad sexual que poseen, ya sea femenina (transexual de hombre
para mujer) o masculina (transexual de mujer para hombre).
Otros autores (Ryan & Futterman, 1997; Isay, 1996; Cáceres,
Pecheny y Terto, 2002) relacionan el concepto de identidad sexual
con la integración sin costo emocional de la orientación sexual a la
vida social (grupos de interacción, familia, amigos, trabajo, vecinos).
Para ellos la identidad sexual se expresa en la asunción de un estilo
de vida que manifieste la coherencia de la esfera erótico-sexual con
el resto de la personalidad del individuo, sin generarle esto malestar
psicológico; por el contrario, esta integración es fuente de desarrollo de la personalidad. En la medida que una persona que posee una
orientación sexual no heterosexual se siente satisfecho consigo
mismo, se respete y crea que los demás deban respetarlo sin importar su orientación sexual y, además, no crea que sea necesario ocultar o disimular esta orientación sexual será una persona más plena y
con mayores posibilidades de ser feliz y enfrentar los retos que la
vida pueda presentarle.
Esta perspectiva parte del criterio de que cuando alguien que posee
una identidad sexual no asumida, es decir, una persona que no acepta su orientación sexual o cree que es necesario aparentar ser heterosexual para ser aceptada socialmente, es un individuo vulnerable
psicológicamente, con dificultades para alcanzar estabilidad emocional y manejar los retos y dificultades de la vida.
Pero para poder profundizar sobre el tema de los aspectos psicológicos de la sexualidad es necesario definir lo que entendemos por
orientación sexual.
La orientación sexual está dada por la orientación del deseo sexual
de una persona, la orientación psicosexual del deseo erótico, y contempla tres dimensiones esenciales:
- Heterosexual: la persona se siente atraída y obtiene placer sexual
a través de las relaciones sexuales mantenidas con personas del
otro sexo.
- Bisexual: la persona se siente atraída y obtiene placer sexual a través de las relaciones mantenidas, indistintamente, con personas
de uno u otro sexo.
- Homosexual: la persona se siente atraída y obtiene placer sexual a
través de las relaciones mantenidas con personas de su mismo sexo.
También se hace referencia a la orientación asexual, definiendo como
tal a las personas que no sienten atracción ni por hombres ni por mujeres, ni vivencian malestar alguno por ello. La forma en que se da esta
no manifestación de los deseos sexuales no genera inestabilidad emocional en los individuos ni perjudica a otros; no se puede identificar
como una expresión de las parafilias o un tipo de disfunción sexual.
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LOS
CONSEJEROS
El hecho que hagamos precisas diferenciaciones entre las variantes
de orientación sexual no significa que podamos extrapolarlo con
facilidad a la vida cotidiana. Una persona heterosexual expresa su
orientación sexual de una manera diferente a lo que lo expresa otro
heterosexual. No existen dos personas con igual orientación sexual
que la expresen del mismo modo.
La sexualidad humana se expresa como continua y esto se refleja en la
orientación de deseo sexual. No existen claras diferencias que distingan individualmente las variantes de orientación sexual aunque podamos conceptualizarlas con fines cognoscitivos.
La orientación sexual posee como cualidad la estabilidad. Aunque
se manifiesta durante la vida sexual activa (que se inicia en la adolescencia y continúa durante la adultez) existen evidencias de su
formación desde edades muy tempranas, entre los 2-3 años de
vida. Algunos estudios han arrojado que las personas no heterosexuales se sienten diferentes desde la niñez, entre los 4 y 6 años de
edad, en edades donde no existe una estructuración del deseo
sexual, y no es hasta unos años después que se tiene conciencia de
los primeros sentimientos de atracción homosexual (9-10 años)
(Ryan & Futterman, 1997).
Es decir, la orientación sexual podría tener sus raíces en momentos
en los cuales no existen evidencias para su manifestación, lo cual se
opone a la creencia de que la orientación sexual surge o se forma
durante la adolescencia. La influencia educativa sobre la orientación
sexual parece ser muy limitada en muchos casos que manifiestan una
orientación no heterosexual. La educación influye más en la interiorización de los atributos de género (en la manera de mostrarse la persona como masculina o femenina) que en la determinación y dirección del deseo sexual (Isay, 1996).
Hablar de estabilidad no significa que la orientación sexual sea
estática. Una persona puede manifestarse durante un tiempo de su
vida con una variante de orientación sexual y luego manifestar otra.
Aunque la mayoría de las personas en la adolescencia o en la adultez temprana muestran o toman conciencia de una orientación
sexual determinada y se mantiene de esta manera a todo lo largo de
la vida, existen registros de casos que documentan situaciones diferentes. Existen personas que han manifestado durante la mayor
parte de su adultez una variante de orientación sexual, sin mostrar
malestar ni trastornos con su sexualidad, y luego, sin explicación
aparente, comienzan a manifestar otro tipo de variante de orientación sexual. En la medida que se adquieren más conocimientos
sobre las dimensiones y funcionamiento de la sexualidad humana,
surgen nuevas interrogantes.
Orientación sexual y comportamiento sexual no es lo mismo. La
orientación no conlleva necesariamente una conducta sexual, ni por el
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LOS
CONSEJEROS
comportamiento sexual se puede determinar con certeza si una persona es heterosexual, homosexual o bisexual.
Una persona puede poseer sentimientos de atracción sexual hacia
personas de su mismo sexo aunque tenga prácticas heterosexuales;
o puede tener prácticas sexuales con personas de su mismo sexo
aunque no se sienta atracción homoerótica.
El comportamiento sexual (visto como prácticas sexuales) suele
manifestarse de una manera muy íntima, de modo que sólo percibimos lo que el sujeto manifiesta públicamente, sin embargo, ignoramos todo lo que acontece en sus espacios más privados.
Por otra parte, el comportamiento sexual de una persona en un
momento de su vida puede ser eventual y no volverse a repetir nuevamente, lo cual sería un comportamiento ocasional o transitorio y
no cotidiano o frecuente.
Determinar la orientación sexual de una persona a partir de su comportamiento es una tarea sumamente incierta. ¿Cómo definiríamos la
orientación sexual de un hombre quien haya mantenido relaciones
sexuales con mujeres en el comienzo de su vida sexual activa y
luego sólo mantuviese relaciones con otros hombres? ¿Bisexual,
homosexual u homosexual en transición? ¿Y si este hombre, después de varios años de relaciones con hombres reinicia sus encuentros sexuales con mujeres? ¿Se volvió heterosexual o es bisexual, o
es un tipo específico de persona homosexual?
Tampoco debemos identificar la orientación sexual con la interiorización de los atributos y roles de género (como ya hemos visto). Es un
mito el que los hombres homosexuales son afeminados, débiles,
cobardes y extremadamente susceptibles, existen muchos hombres
homosexuales que son masculinos, fuertes, vigorosos, y valientes.
También existen muchas mujeres homosexuales que son delicadas,
tiernas y muestran fragilidad.
El comportamiento homosexual puede ser más extendido en nuestra
sociedad de lo que pensamos o pudiéramos imaginar. Estudios clásicos realizados en Estados Unidos a finales de la década del 40
(Kinsey, 1948, Schifter, 1989) arrojan resultados que conmovieron lo
que se entendía por comportamiento homosexual y en la actualidad
aún poseen relevancia. Estos estudios indicaron que el 50% de los
hombres no son exclusivamente heterosexuales en su vida adulta. El
37% ha tenido algunas experiencias homosexuales que los han llevado al orgasmo entre la adolescencia y la vejez.
Por esta razón en el ámbito de la lucha contra el VIH/SIDA se ha utilizado la categoría de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) para
hacer referencia y promover la toma de conciencia en uno de los grupos más vulnerable a la epidemia. Este concepto se basa en criterios
comportamentales, es decir, al comportamiento sexual (ocasional o
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LOS
CONSEJEROS
cotidiano) de algunos varones y no se reduce al concepto de homosexualidad. El grupo de los HSH lo pueden integrar individuos de diferentes orientaciones sexuales (homosexual, bisexual o heterosexual)
en dependencia de sus prácticas sexuales.
La respuesta sexual
Tanto para los hombres como para las mujeres la respuesta sexual se
puede dividir con fines descriptivos en cinco fases o etapas que se
expresan secuencialmente: deseo, excitación, meseta, orgasmo y
resolución. Sin embargo, en la práctica, no siempre es posible distinguir con claridad una fase de otra.
El deseo erótico es el deseo o la necesidad de actividad sexual, es
el apetito o impulso que lleva a buscar una experiencia sexual o sentirse receptivo a ella. A veces, las personas se sienten sexualmente
motivadas de una manera espontánea, sin ningún elemento desencadenante, y sienten la necesidad de buscar una experiencia sexual;
otras veces, ante la presencia de un individuo atractivo o la existencia
de una situación determinada (caricias, besos, insinuaciones) se
incrementa el apetito sexual.
Esta etapa está caracterizada por la predisposición o motivación para
la relación sexual, es la preparación subjetiva para la actividad sexual.
El deseo sexual y el placer que se puede disfrutar en una relación
sexual pueden ir acompañados o no de un vínculo amoroso. La relación sexual satisfactoria no está determinada exclusivamente por la
presencia del amor en el vínculo de la pareja.
Las otras etapas de la respuesta sexual tienen clara expresión fisiológica. Sin embargo, los cambios fisiológicos no se comportan de
forma similar en todas las personas e, incluso, en un mismo individuo existen diferencias a lo largo de su vida.
Tanto en el hombre como en la mujer, la fase de excitación de la
respuesta sexual se produce por la vasocongestión genital. Esto
significa que los vasos sanguíneos de los genitales se dilatan y se
llenan de sangre.
La vasocongestión genital se produce por acción del sistema nervioso autónomo. Esto significa que este fenómeno no está bajo el
control voluntario de la persona. Es decir, que un individuo no
puede proponerse la secreción en su vagina o la erección de su
pene de la misma manera que se propone levantar un brazo. Los
brazos y las piernas están bajo control del sistema nervioso voluntario. La excitación sexual viene después de la estimulación, y ocurre
solamente si la persona está relajada y dispuesta para el placer. Si
la persona se esfuerza demasiado por provocarla, es incluso probable que no se produzca, porque el esfuerzo voluntario puede inhibir
una respuesta involuntaria.
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LOS
CONSEJEROS
En esta fase las personas suelen sentirse “acelerados” y “calientes”;
es un proceso donde las vivencias de estimulación sexual van en
incremento progresivo.
La fase de meseta se caracteriza por una estabilización de la excitación, de ahí su nombre. En la meseta la persona siente un elevado disfrute sexual pero que es estable, mantenido en el tiempo. El
período de duración de esta etapa varía de un individuo a otro.
Constituye preámbulo del orgasmo, por lo que también es denominada plataforma orgásmica.
El orgasmo se caracteriza por una vivencia intensa de placer
sexual, es el momento de mayor disfrute. Para el común de las personas significa la fase final y meta de la relación sexual.
El orgasmo masculino lo desencadena la estimulación rítmica del
pene (especialmente del glande), y hasta hace poco tiempo se creía
que el orgasmo femenino lo provocaba la estimulación de la vagina. Pero en la actualidad se dispone de datos que indican que esto
no es así. La penetración en la vagina es extremadamente placentera y gratificadora para la mayoría de las mujeres, pero el orgasmo
suele desencadenarse por estimulación rítmica del clítoris.
La estimulación directa del clítoris o de la zona inmediatamente circundante puede dar lugar a un orgasmo sin penetración en la vagina. Esto es lo que ocurre con la masturbación y en la relación
manual y oral con una pareja. Desde luego, el orgasmo puede también producirse durante el coito, porque en estos momentos el clítoris es estimulado indirectamente: los movimientos de entrada y
salida del pene constituyen una fricción del capuchón del clítoris,
estimulando así este órgano.
La fase de resolución o período refractario es el período de tiempo
que prosigue al orgasmo y que es necesario para la recuperación
fisiológica para un nuevo orgasmo; es cuando se retorna al momento de no excitación (al menos en los hombres).
Una diferencia importante entre la sexualidad masculina y la femenina consiste en el hecho de que la mujer no tiene un período
refractario de duración considerable entre distintos orgasmos.
Incluso a una edad avanzada, la mujer puede tener muchos orgasmos inmediatamente sucesivos, sin disminuir su nivel de excitación
por debajo de la meseta. Este fenómeno se denomina “orgasmos
múltiples”. Sin embargo, existen mujeres que sólo logran un orgasmo de elevada intensidad.
Diferentes fuerzas físicas y psíquicas pueden afectar la respuesta
sexual de una persona. Si alguien está enfermo, deprimido o angustiado, bajo los efectos de ciertos medicamentos, ha interiorizado el
mensaje de que la sexualidad es algo malo, o se ha sentido rechazado o desvalorizado, es probable que no se sienta totalmente satis65
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fecho en las relaciones sexuales o perciba que no es suficiente o
que algo “anda mal”. Por otra parte, si alguien está en buena forma
física, si su estado de ánimo es bueno, si considera que la sexualidad es algo positivo, y sobre todo si está enamorado o si está en
compañía de una persona que le atrae, es probable que se sienta
muy dispuesto a una relación sexual, disfrute y genere disfrute en
sus relaciones sexuales.
Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales son alteraciones en alguna o algunas de
las fases de la respuesta sexual o situaciones en las que aparece
dolor durante el coito. Existe un menoscabo del desempeño sexual
que afecta el disfrute de uno o ambos miembros de la pareja, lo cual
suele ser fuente de intensa angustia, ansiedad y frustración. Para que
una alteración de la respuesta erótica se considere una disfunción
sexual tiene que haberse mantenido en el tiempo y haber generado
malestar en la persona o crear problemas en la relación de pareja.
El diagnóstico de las disfunciones sexuales debe ser realizado por
un especialista, o un grupo especializado para su atención, que tendrá en cuenta diversos factores, como la edad, experiencia sexual
de la persona, frecuencia y cronicidad del síntoma, malestar subjetivo, repercusión en la vida sexual de la pareja y efecto sobre otras
áreas de actividad.
La clasificación de las disfunciones sexuales es la siguiente:
- Trastorno del deseo: ausencia o disminución del deseo sexual,
trastornos por aversión al sexo.
- Trastornos de la excitación: trastornos de excitación en la mujer,
trastornos de erección en el varón (disfunción sexual erectil).
- Trastornos del orgasmo: anorgasmia masculina y femenina, eyaculación precoz, eyaculación retardada.
- Trastornos sexuales por dolor: dispareumia masculina y femenina,
vaginismo.
- Disfunciones sexuales debidas a enfermedades médicas, disfunciones producidas por medicamentos, drogas, etc.
A continuación profundizaremos en algunas de ellas, las más frecuentes.
1. Disfunciones sexuales comunes para hombres y mujeres:
- Disminución o ausencia del deseo sexual: se manifiesta como
la disminución significativa o ausencia del deseo sexual, aun
cuando existe óptima capacidad de respuesta física sexual.
Las personas comienzan a percatarse de que pierden el apetito
sexual, que están menos predispuestos para las relaciones sexuales a pesar de sentirse muy atraídos por sus parejas e, incluso,
enamorados. Esto puede generar serios conflictos en la relación
puesto que la pareja puede sentirse rechazada, que ha disminuido la atracción sexual o que existen intereses por otras personas.
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LOS
CONSEJEROS
Cuando la pérdida de deseo es motivada por ausencia de interés
se denomina Deseo Sexual Inhibido, pero si se debe principalmente a un miedo insuperable se considera Aversión Sexual.
- Coito doloroso o dispareunia: se presenta tanto en mujeres
como en hombres, tanto al principio del coito, en el lapso intermedio o después del mismo. En los hombres el dolor aparece
fundamentalmente en el pene, aunque también se puede sentir
en los testículos o en los órganos internos (asociándose con la
próstata y la vesícula seminal), mientras que en las mujeres
puede aparecer en el interior de la vagina, en el fondo de la
región pélvica o en el abdomen.
2. Disfunciones sexuales exclusivas en mujeres:
- Vaginismo: es la dificultad o incapacidad de penetrar la vagina
debido a la contracción involuntaria de los músculos que bordean el tercio exterior de la misma.
- Anorgasmia: anteriormente denominado frigidez. Es la incapacidad o gran dificultad para lograr el orgasmo.
3. Disfunciones sexuales exclusivas en hombres:
- Disfunción sexual eréctil: fue conocida anteriormente como
impotencia, término que está en desuso. Se manifiesta por la
incapacidad de alcanzar o mantener una erección lo bastante
firme como para realizar el coito.
La ausencia total de la erección es poco frecuente, excepto como
consecuencia de enfermedades orgánicas o uso de fármacos; lo
más común es que el individuo alcanza erecciones parciales,
poco firmes para lograr la penetración. En ocasiones se logran
erecciones firmes, pero desaparecen rápidamente cuando se
intenta la penetración. También se dan casos de personas que tienen erecciones firmes en ciertas circunstancias pero en otras no.
Los episodios aislados de pérdida de la erección no se consideran disfunción, de esta manera se dan en casi toda la población masculina.
- Eyaculación precoz: también se le conoce como eyaculación
rápida. Es un trastorno sexual muy común pero difícil de delimitarlo con precisión, dado que no es posible establecer un
período de tiempo que defina la eyaculación precoz. Se considera que estamos en presencia de un caso de eyaculación precoz cuando el hombre considera que es muy rápida la consecución del orgasmo o que tiene insuficiente control voluntario
de la eyaculación o genere malestar en la pareja.
- Eyaculación retardada: es lo contrario de la eyaculación precoz.
Existe una gran inversión de tiempo y esfuerzo durante la excitación que, en ocasiones, es tardía. Puede existir la vivencia de
incapacidad para lograr el orgasmo y de tener eyaculación. En
algunos hombres se puede perder la erección por pérdida de la
excitación dado el prolongado tiempo del acto sexual.
- Inhibición de la eyaculación: es la incapacidad de eyacular a
pesar de existir una erección firme y haber alcanzado una ele67
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LOS
CONSEJEROS
vada excitación sexual. Es muy similar a la eyaculación retardada pero en este caso no se llega al orgasmo.
- Eyaculación retrógrada: se distingue de la anterior por existir
un cierre en el estanco del cuello de la vejiga en el momento
del orgasmo, por lo que el semen es introducido en la vejiga,
donde se mezcla con la orina.
Orientaciones básicas para la atención de una persona con sospecha de disfunción sexual
Cuando existe la sospecha de que un cliente es portador de una disfunción sexual debemos prepararlo para la derivación con los especialistas en el tema que pueden brindarle la ayuda que necesita. Esta
preparación debe tener presente los siguientes aspectos:
1. Legitimar la posibilidad de tener una disfunción sexual.
2. Aludir a la necesidad de ayuda especializada (consultas de terapia sexual) y hacer referencia a las condiciones de privacidad y
confidencialidad de este tipo de consultas.
3. Hacer referencia a que las disfunciones sexuales pueden ser más frecuentes de lo que se sospecha pero muchas personas no lo explicitan, por lo que permanecen ocultas.
4. Cualquier persona de cualquier edad puede padecer de disfunciones sexuales.
5. Cuestionar las actitudes culpabilizadoras, donde se vean las disfunciones como un problema del individuo y no de la pareja. Es
necesario contar con el involucramiento de ambos miembros de
la pareja para realizar un tratamiento rápido y efectivo.
6. La disfunciones ocasionales o en personas al inicio de su vida
sexual pueden ser parte del desarrollo de la sexualidad, como parte
de un proceso de aprendizaje por experimentación. Pueden ser
rebasadas espontáneamente.
7. El éxito terapéutico es elevado.
Parafilias
El término normalidad en lo referente a la sexualidad es mucho más
amplio de lo que la mayoría de las personas asume. En la medida de
que el comportamiento sexual sea voluntario, consentido por personas con capacidad para decidir, genere placer y no cause daño físico
o psicológico a las personas involucradas se considera “normal”.
Existen comportamientos que no cumplen estas condiciones y que
se caracterizan además por ser persistentes, compulsivos, donde el
individuo siente que no tiene poder regulador, generan disconformidad, y constituyen la forma exclusiva o casi exclusiva de generar
excitación sexual. La persona quisiera que fuera de otra manera y no
puede evitarlo.
Sin embargo hay orientaciones del deseo sexual que son consideradas incompatibles con la salud, o sea, trastornos de la orientación
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LOS
CONSEJEROS
del deseo. Tal es el caso de las parafilias, término amplio que define a un grupo de conductas con las siguientes características:
El objeto del deseo es:
- Un animal o una cosa (prendas de vestir, instrumentos, etc).
- Una persona que:
No consciente o no tiene capacidad para consentir concientemente (Ej: un niño, una persona que sea violada);
Sufre daño (el sujeto, la pareja o el grupo social)
-Caracterizándose esta conducta por ser:
Persistente;
La forma exclusiva o casi exclusiva de excitación sexual.
Estas conductas son más frecuentes en los varones que en las hembras, no obstante son minoritarias. A veces van asociadas a incapacidad para la actividad sexual recíproca, ya que pueden incluir exigencias inaceptables para la pareja y deficiencias en habilidades sociales.
Para una mejor comprensión presentamos la clasificación de las
parafilias del DSM-IV:
Típicas: fetichismo, exhibicionismo, travestismo, voyeurismo, zoofilia, sadomasoquismo y paidofília.
Atípicas: coprofília, necrofilia, froteurismo, escatología telefónica y urofilia.
Existen otras pero dada su poca incidencia no aparecen en esta clasificación.
Fetichismo
Consiste en la dependencia de algún objeto inerte como estímulo
para la excitación y la gratificación sexuales, constituyendo el fetiche
la fuente más importante de estimulación sexual o esencial para la
respuesta sexual satisfactoria. Muchos fetiches son extensiones del
cuerpo humano, tales como artículos de ropa o calzado. Otros objetos frecuentes se caracterizan por alguna textura particular como la
goma, el plástico o el cuero. La importancia de los fetiches varía
según el individuo. En algunos casos sirven simplemente como
refuerzo de la situación sexual conseguida por medios ordinarios (por
ejemplo, haciendo que la pareja lleve una determinada vestimenta).
Travestismo fetichista
Consiste en llevar ropas del otro sexo con el objetivo principal de
obtener excitación sexual. El travestismo fetichista debe distinguirse
del fetichismo simple en el sentido de que los objetos fetichistas o
las ropas no sólo se llevan, sino que se llevan para crear la apariencia de ser una persona del sexo opuesto. Normalmente se lleva más
de un artículo y a menudo una vestimenta completa incluso con peluca y maquillaje. El travestismo fetichista se distingue del travestismo
transexual por su clara asociación con la excitación sexual y con el
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LOS
CONSEJEROS
fuerte deseo de quitarse la ropa una vez que se alcanza el orgasmo y
la excitación sexual declina.
Generalmente en los transexuales hay antecedentes de travestismo
fetichista como fase anterior y probablemente en estos casos
representa una etapa del desarrollo del transexualismo.
Exhibicionismo
Consiste en una tendencia persistente o recurrente a exponer los
órganos genitales a extraños (normalmente del sexo opuesto) o a
gente en lugares públicos, sin incitarlos o intentar un contacto más
íntimo. Normalmente, aunque no siempre, suele haber una excitación sexual durante el período de la exposición y el acto suele terminar en una masturbación.
El exhibicionismo se limita prácticamente a varones heterosexuales,
que se exhiben a mujeres adultas o adolescentes, normalmente confrontándolas, desde una distancia de seguridad, en lugares públicos.
Para algunos el exhibicionismo es su única descarga sexual, pero
otros simultanean este comportamiento con una vida sexual activa,
con relaciones de larga duración, a pesar de que sus impulsos exhibicionistas pueden ejercer una mayor presión en momentos de conflicto en sus relaciones. La mayoría de los exhibicionistas encuentran
que sus impulsos son difíciles de controlar y son vivenciados como
propios. Si el testigo se sorprende, asusta o impresiona, suele
aumentar la excitación del exhibicionista.
Escoptofilia (voyeurismo)
Se trata de una tendencia persistente o recurrente a mirar a personas
comprometidas en una actividad sexual o íntima, como desnudarse,
lo que lleva normalmente a una excitación sexual y a una masturbación, que se realiza sin que se sea observado por las otras personas.
Paidofilia
Se trata de una preferencia sexual por los niños, normalmente de
edad prepuberal o de la pubertad temprana. Algunos de los afectados sienten atracción únicamente por las chicas, otros únicamente por los chicos y otros están interesados por ambos sexos. La
paidofilia se presenta raramente en mujeres. Los contactos entre
adultos y adolescentes sexualmente maduros es algo socialmente
reprobado, en especial si los que intervienen son del mismo sexo,
pero esto no se acompaña necesariamente de una paidofilia. Un
incidente aislado, en especial si el que lo lleva a cabo es un adolescente, no es signo de la presencia de la tendencia persistente o
predominante que se requiere para el diagnóstico. No obstante,
entre los afectados de paidofilia, hay varones que manifiestan una
preferencia por una relación de pareja sexual adulta, pero que debido a que hay reiteradas frustraciones en sus intentos de contactos
adecuados, los han sustituido una manera habitual por niños.
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LOS
CONSEJEROS
Sadomasoquismo
Consiste en una preferencia por actividades sexuales que implican el
infringir dolor, humillación o esclavitud. Si la persona prefiere ser el
receptor de tales estimulaciones entonces se denomina masoquismo,
pero si es quien lo ocasiona se trata entonces de sadismo. A menudo
un individuo obtiene excitación sexual tanto de actividades sádicas
como de masoquistas.
Es frecuente que se utilicen en grados leves de estimulación sadomasoquista para potenciar una actividad sexual que por lo demás
sería normal. Sin embargo si constituye la fuente más importante
para la estimulación o si es necesaria para la gratificación sexual es
que estamos ante el sadomasoquismo.
Perforarse el prepucio o los pezones puede formar parte del repertorio sadomasoquista, al igual que el empleo de la estrangulación o
anoxia para intensificar la excitación sexual.
Existen además otras formas de inclinaciones sexuales y actividades
consiguientes que son consideradas por los especialistas como
poco frecuentes pero que pueden estar menos referenciadas como
parafilias. En ocasiones algunas de estas manifestaciones sexuales
pueden estar condicionadas por las características socioculturales
de determinadas regiones o comunidades. Entre éstas están:
Escatología telefónica
Es un tipo de parafilia asociada al desarrollo tecnológico del siglo XX
y consiste en la realización persistente de llamadas telefónicas obscenas para excitarse sexualmente e incluso para lograr el orgasmo. La
mayoría de las personas que realizan estas llamadas son hombres, que
se caracterizan por poseer serias dificultades para establecer relaciones interpersonales.
Existen tres tipos de llamadas:
- Las que el comunicante hace alarde de su masculinidad y describe
exhaustivamente sus atributos sexuales y la forma en que se masturba.
- Las que el comunicante amenaza, intenta hacer sentir víctima a la
persona que recibe la llamada diciéndole que la tiene vigilada,
que la puede sorprender, etc.
- Las que el comunicante intenta que la persona que recibe la llamada le revele información sobre su intimidad.
Este tipo de parafilia es muy común en los servicios de ayuda telefónica, como es el caso de LineAyuda.
Froteurismo
Se manifiesta como la excitación sexual que se obtiene de la frotación de los órganos sexuales contra el cuerpo de una persona en
situaciones de aglomeración pública.
71
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Bestialismo
Consiste en las relaciones sexuales con animales. Para algunos
autores, cuando esta práctica se considera el método preferido o
exclusivo para la obtención de placer sexual se denomina zoofilia.
Es más común en las zonas rurales que en las urbanas pero existen
personas que poseen animales domesticados para este tipo de
práctica sexual.
Apotemnofilia
Es la preferencia por parejas con alguna anomalía anatómica especial, como un miembro amputado.
Bibliografía
Urofilia
Consiste en la obtención de placer sexual mediante el contacto o la
ingestión de la orina.
Coprofilia
Se refiere al placer sexual obtenido al untarse con las heces fecales.
Necrofilia
Se define como la excitación sexual que se experimenta mediante la
visión o el contacto con cadáveres.
Ante la presencia de un sujeto con sospecha de una parafilia es
necesario recomendarle la ayuda especializada que puede encontrar
en las consultas de orientación y terapia sexual y prepararlo para la
derivación.
Muchos sujetos que padecen parafilias se resisten a concurrir a este
tipo de consultas por temor al rechazo y desconfianza en la capacidad
profesional para resolver el problema. Es importante que hagamos la
derivación a especialistas previamente identificados para asegurarnos
que sean bien recibidos y atendidos. La probabilidad de no concurrir a
la referencia es muy alta.
72
1. Artiles de León, J.I: “Salud y violencia de
género” en Sarduy y Alfonso: Género:
salud y cotidianidad. Editorial CientíficoTécnica, La Habana, 2000.
2. Asturias, L.E: Construcción de la masculinidad y relaciones de género. Exposición
en Foro: “Mujeres en lucha por la igualdad
de Derechos y Justicia Social”. Ciudad de
Guatemala, 5 de marzo de 1997.
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dysphoria. Interdisciplinary approaches in
clinical management. The Haworth Press,
Inc. New York, 1992.
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y géneros. Alternativas para su educación
ante los retos del siglo XXI. Editorial
Científico-Técnica. La Habana, 2003.
5. Isay, R: Becoming gay. The journey to
self-acceptance. New York, Pantheon
Books. 1996.
6. Kolodny, R; Master, W y Johnson, V:
Tratado de medicina sexual. Editorial
Científico-Técnica, La Habana. 1985.
7. Kornblit, AL, Pecheny, M y Vujosevich, J:
Gays y Lesbianas. Formación de la identidad y derechos humanos. Ed. La
Colmena. Argentina, 1998.
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Costa Rica. Guayacán. Costa Rica, 1989.
9. Remafedi, G: Death by denial. Studies of
suicide in gay and lesbian teenagers.
Alyson Publications, Inc. Boston, 1994.
10. Ryan, C and Futterman, D: Lesbian and gay
youth: Care and counseling. Hanley &
Belfus, Inc. Philadelphia, 1997.
11. Robledo, L: “Homosexualidad y Familia:
acoso y simetrías”. Tesis de Maestría.
Facultad de Sociología, Universidad de
La Habana. 2000.
12. Master, W et al: La sexualidad humana. Ed.
Científico- Técnica. La Habana, 1987.
13. Valdés, T y Olavarría, J: Masculinidad/es.
Poder y crisis. Ediciones de las Mujeres
No 24. FLACSO, 1997.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Clínica, tratamiento del
VIH/SIDA y aspectos
nutricionales
Por Dr. Armando Álvarez González
¿Dónde
surgió el Virus de Inmunodeficiencia Humana?
Desde los inicios de la epidemia de VIH/SIDA en 1980, los especialistas comenzaron a proponer diferentes teorías del surgimiento del VIH.
Figura 1
Virus de lnrnunodeficiencia Humana (VIH l):
1) Capa bilipídica
2) Espiga de envoltura de la glicoproteína
(gp120)
3) Glicoproteína de la membrana (gp41)
4) Nucleocápsida (p17/p18)
5) Core proteico (p24)
6) Reversotranscriptasa
7) ARN viral (p7/p9)
Algunos adujeron que era un arma creada por el hombre para la
guerra biológica, otros dijeron que había pasado de algunas especies
de monos al hombre, y que surgió de una mutación genética que lo
hizo más letal, incluso no faltó quien lo relacionó con una maldición
divina, como castigo a las conductas pecaminosas de los hombres.
En nuestros días la teoría más aceptada sobre el origen del VIH,
basada en evidencias de sueros guardados hasta la fecha, es que
este virus existía ya desde la década del 50, y que se diseminó fácilmente por el mundo. Esto coincidió con la liberación sexual de los
años sesenta y la facilidad de comunicaciones rápidas en el orbe.
¿Qué es el Virus de lnmunodeficiencia Humana, a qué
familia pertenece y cómo está compuesto?
El VIH es el virus que causa el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida; es miembro de la familia de los Retrovirus y de la subfamilia de los Lentivirus, presenta una cubierta externa y un mensaje
genético compuesto por ARN, también una enzima (Reversotranscriptasa) que convierte el ADN de la célula hospedera en ARN viral.
La membrana celular está formada por una capa bilipídica donde
están las glicoproteínas: gp120 y gp41, las cuales se van a unir al
receptor CD4. Dentro de esta membrana está la nucleocápsida compuesta por la proteína p 17 y dentro de unidades de proteína p24.
¿Cuántos tipos de VIH se conocen?
Se reconocen dos tipos de virus: el VIH 1 y el VIH 2. Ambos se distinguen por el examen de anticuerpos (ELISA para VIH y el Western
Blot), pero los dos causan SIDA de manera indistinguible.
No obstante existen algunas diferencias. El VIH 2 parece ser más difícil de transmitir, y el período de incubación es más prolongado.
También los diferencia su distribución geográfica, pues el VIH 1 está
diseminado en todo el mundo, y es el predominante; en cambio el
VIH 2 se encuentra sobre todo en África Occidental. (Figura 1)
73
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
A su vez dentro del VIH 1 hay dos grandes grupos: el M (main) y el
O (outlier). Los virus que causan la gran mayoría de las infecciones
por VIH 1 diagnosticadas y estudiadas en el mundo son del grupo M.
El grupo denominado O incluye un pequeño número de infecciones
descubiertas en África. Estos últimos son genéticamente muy diferentes al grupo M y como consecuencia pueden no manifestarse en
las pruebas normales de laboratorio que se utilizan para el VIH 1.
En el grupo predominante del VIH 1 o sea el M, se han identificado hasta
8 subtipos de la A hasta la H, la mayoría se encuentra en diferentes
regiones africanas. El subtipo B es el más común en América y predomina en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres,
aunque también se ve en población heterosexual.
El VIH 2 está subdividido en dos subtipos principales, el A y el B,
mientras dos subtipos adicionales el C y el E han sido ya identificados.
¿Cómo es el proceso en que el VIH causa el SIDA?
El SIDA o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida se produce por el
deterioro crónico del sistema inmunológico, producido por el VIH.
Tomando como ejemplo una relación sexual no protegida y en la cual
una de las partes esté previamente infectada, sucede que después
que el virus entra en el organismo, este va siendo reconocido como
antígeno por el sistema inmunológico.
Recordemos que el virus en la superficie cuenta con la glicoproteína 120 , la cual es el elemento de unión del VIH con la célula hospedera a través del sitio de anclaje que se corresponde con el
receptor CD4 de células tales como el linfocito CD4 (que es la
célula más afectada), macrófagos y otras células del sistema inmune; por este medio el virus introduce su material genético a la célula y este, por medio de la enzima reversotranscriptasa, lo cambia a
ADN, quedando esta información guardada en el núcleo celular. De
esta manera, la célula hospedera cada vez que reciba estímulos de
replicación, se convierte en una verdadera fábrica de nuevos virus
que van a infectar nuevas células, y poco a poco el sistema inmune
se va viendo debilitado.
Junto a este proceso descrito a nivel celular también se presentan
manifestaciones clínicas y de laboratorio. La gráfica expresa la historia natural de la enfermedad (sin tratamiento), relacionando los
niveles de antígenos y anticuerpos con el momento en que aparecen
las manifestaciones clínicas. (Figura 2)
Se presenta una etapa inicial que es el período de incubación, el cual
abarca desde el momento de la infección hasta que comienzan a presentarse los primeros síntomas clínicos.
Este periodo de incubación es de aproximadamente 11 años, como
promedio, aunque en las personas que se infectaron por vía sanguí74
MANUAL
Figura 2
Relación entre los niveles de viremia y
anticuerpos en tiempo.
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
nea como los usuarios de drogas endovenosas, este periodo es más
corto y en él se incluye el momento de seroconversión o período de
ventana, donde los niveles de anticuerpos aún no son detectables;
pero en cambio, la viremia es elevada.
Este momento coincide con la fase o grupo clínico de infección
aguda, cuyos síntomas se describen más adelante. Luego con la elevación de los niveles de anticuerpos, se produce una disminución
importante de la viremia y a esto le sigue un período donde se produce un equilibrio entre los niveles de antígeno y anticuerpos, el cual
se corresponde con el momento de portador asintomático.
Es importante recordar que el período de incubación, también abarca la infección asintomática y que en todo momento la persona
infectada es capaz de transmitir el virus a otra por cualquiera de las
vías conocidas.
El período de enfermedad se corresponde gráficamente con la elevación de los niveles de antígeno y la disminución de los anticuerpos. La
presencia en la actualidad de nuevos medicamentos ha cambiado el
curso de la enfermedad, haciendo aún más prolongado el período de
incubación. Existen algunas personas que reciben el nombre de sobreviviente de larga duración: son aquellos que pasan de los 10 años sin
presentar ninguna enfermedad oportunista.
¿Cuáles son los síntomas de la infección aguda?
Al inicio de la infección aparece fiebre asociada a adenopatías en un
15% o más de los casos; además puede aparecer rash cutáneo, diarreas, amigdalitis y un cuadro parecido a la mononucleosis, e incluso
puede presentarse meningoencefalitis aséptica. Estos síntomas están
limitados en tiempo por un período aproximadamente de 7 a 14 días.
75
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Este período clínico va acompañado de producción de anticuerpos contra el VIH, los cuales hacen detectables después de las
12 semanas.
Algunas personas pueden presentar un cuadro de adenopatías
aumentadas de tamaño y presentes en varias cadenas ganglionares
diferentes, excepto las inguinales, que se mantienen por más de un
mes; este período recibe el nombre de Linfadenopatías Persistentes
Generalizadas (LPG). Este momento puede presentarse inmediatamente después de la infección aguda o más tardíamente.
Luego de la desaparición de los síntomas que se observan en la
infección aguda se inicia el período de infección asintomática, en el
que el virus sigue reproduciéndose e infectando nuevas células
durante años. Después de este período, las personas infectadas pueden comenzar a presentar manifestaciones clínicas asociadas a la
disminución del conteo de células CD4; al inicio se observan enfermedades de la piel, candidiasis oral, leucoplasia pilosa y manifestaciones generales como fiebre, pérdida de peso, pérdida de apetito,
sudoraciones nocturnas y diarreas.
Es importante tener presente que no todas las personas que atraviesan el proceso de seroconversión presentan síntomas de infección
aguda o no presentan todos los descritos. En ocasiones la sintomatología puede transcurrir muy discreta, apenas perceptible o simplemente no aparecer. Algunas PVVIH han confundido los síntomas de
la etapa de infección aguda con otras virosis comunes en nuestro
país en determinadas épocas del año.
No es conveniente pensar que se puede saber si alguna persona está
o no infectada con el VIH sólo analizando su sintomatología. Los exámenes de VIH son los únicos que nos pueden dar esta respuesta,
siempre y cuando se realicen en el momento adecuado.
¿Cómo se clasifica la infección VIH/SIDA?
En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha hecho una clasificación de la infección para poder estandarizar protocolos de investigación y tratamientos. Para hacer estudios y para determinar cuándo
empezar con algún tratamiento es necesario tener algunos criterios universales que se explican en este capítulo.
La clasificación está determinada por dos parámetros:
- Aspectos clínicos de la persona
- Conteo de células CD4 (células que determinan las defensas del
organismo)
Categorías Clínicas (A, B, C) y Conteo de Células CD4
Categoría A: personas asintomáticas, con adenopatías persistentes
generalizadas con o sin infección aguda.
76
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Categoría B: pacientes con síntomas pero que no están ni en el
grupo A ni C.
Categoría C: constituye un indicador de SIDA.
Células CD4
A
B
C
más de 500/ rnrn
A1
B1
C1
de 200 a 499/mm3
A2
B2
C2
menos de 200/mm3
A3
B3
C3
3
Síntomas asociados con la categoría B
- Candidiasis oral.
- Candidiasis vaginal persistente y frecuente con pobre respuesta al
tratamiento.
- Displasia cervical.
- Fiebre y diarreas de más de un mes de evolución.
- Leucoplasia oral herpes zóster (dos episodios o un episodio con
toma de más de un dermatoma).
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente si se complica con
absceso tubo-ovárico.
- Neuropatía periférica.
- Carcinoma in situ.
Síntomas asociados con la categoría C
- Candidiasis esofágica traqueal, bronquial y pulmonar.
- Cáncer Cervico-uterino invasivo.
- Criptosporidiasis con diarreas de más de un mes.
- Citomegalovirosis generalizadas.
- Herpes simple con úlceras mucocutáneas por más de un mes.
- Bronquitis, neumonitis o esofagitis.
- Histoplasmosis extra pulmonar.
- Demencia asociada al VIH.
- Pérdida de peso de más del 10 % asociada a diarrea crónica y fiebre por más de un mes.
- Sarcoma de Kaposi.
- Micobacteriosis avium o kansasi diseminada.
- Tuberculosis pulmonar o diseminada.
- Neumonía por pneumocistis carinii.
- Neumonía bacteriana recurrente.
Los exámenes de laboratorio que se utilizan para seguir el estado inmunológico del paciente son el conteo de células CD4 y la carga viral.
Como el linfocito T o CD4 es el más afectado por el VIH, su conteo
nos da, un parámetro seguro de la situación inmunitaria de la persona viviendo con VIH, y nos permite tomar conductas terapéuticas o
hacer variaciones en el tratamiento; las cifras a tener en cuenta son
las que se mencionan en las tablas anteriores.
77
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Los exámenes de carga viral, el cual mide la cantidad de copias virales que se encuentran en la periferia, registran la replicación viral y
son un indicador muy fiable para evaluar la efectividad o necesidad
de los tratamientos con antirretrovirales.
Sus resultados se clasifican de la siguiente manera:
- Carga viral baja: menos de 10 000 copias/mm3.
- Carga viral media: de 10 000 a 30 000 copias/mm3.
- Carga viral elevada: por encima de 30 000 copias/mm3.
Cuando no haya posibilidades de medir las células CD4 o la carga viral
se utiliza la clasificación del Centre for Disease Control (CDC) de Atlanta,
de 1986; la cual tiene cuatro grupos, que son:
Grupo 1:
Síntomas generales que parecen una gripe fuerte: fiebre, malestar
general, cefalea, diarreas y pérdida de peso, faringitis, adenopatías,
artralgias, mialgias, rash, seudomononucleosis, anorexia.
Grupo 2:
Persona que no presenta ningún síntoma clínico pero puede tener
problemas psicológicos por saberse infectado.
Grupo 3:
Pérdida de peso mayor de 10 %, linfadenopatías, aumento inexplicable del tamaño de los ganglios durante más de tres meses, en dos
o más lugares fuera de la ingle.
Grupo 4:
SIDA franco o mayor. Persona que ya tiene síntomas. División en cinco
subgrupos A, B, C, D y E.
4A. Síntomas generales
Fiebre de más de un mes, pérdida de peso mayor de 10% de la
superficie corporal, anorexia, astenia (decaimiento), malestar general, diarreas.
4B. Enfermedades del SNC
Demencia por SIDA, leucoencefalopatía multifocal progresiva.
4.C. Otras infecciones oportunistas
4.C.1. mayores:
- Neurotoxoplasmosis.
- Neumonía por Pneumocistis carini.
- Cryptococosis.
4.C.2. rnenores:
- Herpes simple.
- Herpes zóster.
- Candidiasis oral.
- Leucoplasia pilosa.
78
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
4.D. Neoplasias
Sarcoma de Kaposi.
Otros tipos de cáncer.
4.E. Manifestaciones generales
Síntomas que no están descritos en los subgrupos anteriores.
Infecciones oportunistas
Con el avance de la infección VIH, al cabo de aproximadamente
10 años (promedio), comienzan a aparecer los primeros síntomas de
manifestaciones oportunistas; éstas se dividen en menores y mayores según sea el compromiso vital. Es importante conocer que la
persona seropositiva al VIH o portadora asintomática, es aquella
diagnosticada por exámenes de laboratorio y que no presenta ningún
síntoma, a diferencia del enfermo de SIDA que sí tiene manifestaciones específicas de enfermedad. Ambos son potencialmente transmisores del virus por cualquiera de las vías conocidas.
¿Cuáles son las manifestaciones oportunistas menores asociadas al VIH más frecuentes?
Candidiasis oral
Es la afección más común de las personas viviendo con VIH. Existen
dos formas de presentación: la seudomembranosa, que es la más
común, y se caracteriza por la presencia de lesiones blanquecinas
con base enrojecida, estas lesiones son indoloras, y cuando tratamos de removerlas sangran fácilmente, pueden aparecer en cualquier sitio de la mucosa bucal. Otra forma de candidiasis es la eritematosa, caracterizada, precisamente, por lesiones enrojecidas.
Prevención: Higiene oral. (Algunos autores señalan la. relación entre
la ingestión de algunos alimentos -carbohidratos- y la falta de higiene oral para el crecimiento de la cándida.)
Leucoplasia pilosa
Es considerada signo patognomónico de la infección VIH. Son lesiones en forma de pequeñas columnas de color blanquecino, que se
encuentran en el dorso de la lengua o en sus bordes; no son dolorosas, y sólo es posible su diagnóstico con la visualización. Es un
signo predictor de progresión a SIDA, y está relacionado con el virus
de Epstein-Barr. No tiene tratamiento.
Herpes Zoster
Causado por el virus de la Varicela Zoster. En el caso de las personas
infectadas con VIH, se caracteriza por la invasión de varios multidermatomas, con la presencia de lesiones vesiculosas que luego se van a
ulcerar, y también encontramos lesiones costrosas; en todos los estadios se acompañan de dolor, ardor y prurito.
La infección por el VVZ puede estar latente y reactivarse con la
inmunodepresión.
79
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Cuáles son las infecciones oportunistas mayores
más frecuentes?
El aparato respiratorio habitualmente es uno de los más afectados, y
dentro de las infecciones oportunistas más frecuentes se encuentran:
Neumonia por Pneumocystis carinii
Causada por un protozoo llamado Neumocystis carinii, aparece sobre
todo cuando hay un conteo de CD4 menor de 200 mm3; se caracteriza por presentar tos seca, fiebre de 38 grados y disnea, que se va
incrementando si no se ofrece tratamiento rápidamente. Junto con
estos síntomas aparece como manifestación de la hipoxia, que produce cianosis peribucal y distal, pudiendo llegar al distress respiratorio.
Prevención: Para evitar la infección por Neumocystis carinii, no consumir carnes crudas o mal cocinadas; la carne se debe cocinar hasta
que pierda el aspecto rosado. Lavarse las manos después de manipular carnes crudas, trabajar con tierra o arena y lavar cuidadosamente las frutas y las verduras crudas antes de comerlas.
Tuberculosis pulmonar
Es otra de las manifestaciones oportunistas mayores que se presentan
en el aparato respiratorio. Se presenta en individuos con inmunidad
relativamente conservada. Los síntomas son parecidos a los que se
presentan en una persona no VIH positivo. Aparecen infiltrados y
cavitación hacia las bases. Para los individuos con la inmunidad destruida, la tuberculosis presenta, además, síntomas no específicos como
fiebre, pérdida de peso y fatiga; también aparecen manifestaciones extra
pulmonares que afectan la médula ósea, nódulos linfáticos, hígado y sistema nervioso central. En estas personas puede incluso no presentarse
ningún síntoma, o aparecer la fiebre como síntoma único. La prueba de
tuberculina es normal, y el esputo usualmente es negativo.
Neumonía bacteriana
Es otra de las afecciones oportunistas del aparato respiratorio.
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son los microorganismos que con mayor frecuencia se han aislado. En pacientes
con la enfermedad avanzada se han encontrado también
Staphylococcus aureus y algunas bacterias Gram negativas. Estos
gérmenes frecuentemente causan bacteriemia, por lo que resulta
importante la realización de hemocultivos en pacientes VIH positivo
con síntomas respiratorios.
En el Sistema Nervioso Central (SNC) encontramos otras afecciones
no menos importantes por el grado de compromiso vital.
La sintomatología más frecuente en las enfermedades oportunistas
del SNC, está dada por el efecto de masa que muchas de ellas causan, tales como cefalea, letargia, confusión, hemiparesia y hemiplejia, e incluso en algunos casos pueden aparecer convulsiones. Otros
80
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
síntomas menos frecuentes pero que también podemos ver son pérdida de la libido y cambios en el comportamiento social.
¿Cuáles son estas enfermedades?
Neurotoxoplasmosis
Es la infección del SNC que con mayor frecuencia ocurre en nuestros pacientes. Causada por un protozoo llamado Toxoplasma gondii, el cual puede permanecer en estado de latencia en un quiste
durante largos años, y con la inmunodeficiencia comienza nuevamente a desarrollarse (infección endógena). Su crecimiento en la
cavidad intracraneana causa efecto de masa con los síntomas
correspondientes. La Toxoplasmosis es una zoonosis muy relacionada con los gatos, por lo cual es recomendable que las personas
viviendo con VIH no manipulen sus excretas, o en caso de hacerlo,
el lavado de las manos no debe faltar nunca.
Criptococosis cerebromeníngea
Es causada por un hongo que recibe el nombre de Cryptococo neoformans, puede ser al igual que la Neurotoxoplasmosis de origen endógeno; sus síntomas pueden ser algunos de los descritos anteriormente y
uno bastante particular de esta afección es la fotofobia, además de una
triada bien particular compuesta por fiebre, cefalea y rigidez de nuca.
La Criptococosis cerebromeníngea aparece sobre todo cuando el
conteo de CD4 es menor de 50 células/mm3.
Prevención: Se debe de evitar que las personas con VIH tengan contacto con excretas de aves de corral y con los palomares.
Retinitis por Citomegalovirus
Otra enfermedad frecuente que afecta SNC en pacientes VIH positivos es la Retinitis por Citomegalovirus, la que se presenta con trastornos visuales como la que describe el paciente al ver sombras o la
impresión de ver puntos que flotan. Estas impresiones van aumentando con el tiempo sin tratamiento, a tal punto que puede llevar a la
pérdida de la visión si no se trata tiempo.
¿Y en el aparato digestivo, cuáles son las enfermedades mas frecuentes?
Cryptosporidiasis
En el aparato digestivo también encontramos otras afecciones y
entre las más importantes está la Cryptosporidiasis que causa
diarreas y pueden ser severas, provocando un desbalance hidromineral importante.
Prevención: Para esta infección es recomendable evitar tomar agua contaminada, tener contacto sexual (oro-anal) y el contacto con animales. Lavarse las
manos después de haber manipulado heces humanas o de animales o de
haber tocado tierra.
81
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Otros síntomas muy frecuentes en el sistema digestivo son la disfagia
o el dolor retroesternal, que se corresponde en la mayoría de los
casos, con Candidiasis esofágica, lesiones de Herpes simple e incluso úlceras aftosas; las diarreas, la mala absorción y la pérdida de peso
son causadas, la mayoría de las veces, por protozoarios o bacterias,
pero, en ocasiones, no se encuentra ningún germen.
¿Qué otra enfermedad se ve asociada con el SIDA?
Sarcoma de Kaposi
Patología menos frecuente en nuestro medio, pero muy vinculada
al SIDA. Es un tumor relacionado con el herpes virus tipo 8. Se
caracteriza por la aparición de máculas rojizas que luego pueden
tornarse violáceos, son indoloras y no pruriginosas las que se ven
en la piel; pero también pueden estar en algunas vísceras como
hígado, pulmones y el tubo digestivo.
¿Cuáles son las terapias antirretrovirales relacionadas con el VIH/SIDA.?
Múltiples son los medicamentos que se utilizan para el tratamiento
antirretroviral, todos con la intención de lograr un alargamiento del
período de incubación, ya que ninguno hasta el momento ha logrado eliminar el virus, de tal manera que pueda hablarse de curación.
Existen dos grupos básicos de medicamentos antirretrovirales:
1. lnhibidores de la enzima reversotranscriptasa:
a) Nucleósidos análogos.
b) Nucleósidos no análogos.
2. lnhibidores de la proteasa:
El grupo de los inhibidores de la reversotranscriptasa actúan cambiando un ácido nucleico, impidiendo la elongación de la cadena,
por lo que interfieren en la reproducción viral.
Inhibidores de la enzima reversotranscriptasa:
En el grupo de los nucleósidos análogos están:
Zidovudina(AZT)
Didanosina(DDI)
Zalcitabina(DDC)
Stavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (Ziagen)
Zidovudina + Lamivudina (Combivir)
Zidovudina + Lamivudina + Abacavir (Trizivir)
En el grupo de los nucléosidos no análogos están:
Delavardina (Rescriptor)
Nevirapine( Viramune)
Efavirenz (Sustiva)
82
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Figura 3
Ciclo vital del VIH:
1) Acoplamiento y fusión
de la membrana;
2) Transcripción inversa;
3) Integración;
4) Transcripción;
5) Traducción;
6) Ensamblaje;
7) Salida de viriones.
Atendiendo al esquema posterior tenemos que los inhibidores de la
reversotranscriptasa actúan sobre el paso 2 de la replicación, o sea
sobre la enzima antes mencionada; los inhibidores de proteasa, sobre
el paso 6, en el momento en que se está produciendo el ensamblaje.
La intención, al utilizar estos medicamentos, es interferir en la replicación viral, para lograr una disminución significativa en el número de virus
y, con ello, que el tiempo de vida, sin ningún síntoma, sea superior.
Los nucleósidos no análogos actúan de la misma forma, aunque su
efecto a corto plazo es superior; pero tienen el inconveniente de que
se produce resistencia rápidamente.
Todos estos nucleósidos causan reacciones secundarias. En algunos casos
pueden ser determinantes para suspender el tratamiento, por ejemplo:
AZT: Puede causar anemia, supresión de la médula ósea, neutropenia, problemas renales, náuseas y cefalea.
DDI: Pancreatitis, neuropatía periférica, náuseas y diarreas.
DDC: Neuropatía periférica, pancreatitis y úlceras orales.
3TC: Anemia, neutropenia y problemas renales.
D4T: Neuropatía periférica.
Nevirapina: Rash cutáneo.
Inhibidores de la proteasa:
Estos medicamentos están diseñados para inhibir la producción de nuevos virus por parte de las células infectadas. Actúan en una etapa tardía del
ensamblaje viral, después que el virus se ha incorporado a la célula y está
listo para comenzar su producción en masa de nuevas copias virales.
Entre los inhibidores de la proteasa están:
- Saquinavir (Invirase)
- lndinavir (Crixivan)
- Ritonavir (Norvir)
- Nelfinavir (Viracept)
- Amprenavir (Agenerase)
83
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Drogas
Presentación
Dosificación
Vía de
administración
AZT
Cápsulas de 100 o 250 mg
600 mg diarias
Oral
DDI
Tabletas de 150 mg
300 mg diarios
Oral
3TC
Tabletas de 150 mg
300 mg diarios
Oral
DDC
Tabletas de 0.75 mg
2,25 mg diarios
Oral
D4T
Tabletas de 40 mg
80 mg diarios
Oral
Abacavir
Tabletas de 300 mg
600 mg diarios
Oral
Combivir
1 tableta
dos veces al día
Oral
Trizivir
1 tableta
dos veces al día
Oral
Nevirapina
Tabletas 200 mg
400 mg diarios
Oral
Delavirdine
Tabletas 100 mg
1200 mg diarios
Oral
Efavirenz
Tabletas 200 mg
600 mg diarios
Oral
Los inhibidores de la proteasa también causan reacciones secundarias importantes. En algunas personas pueden ser causa de interrupción del tratamiento; entre ellas tenemos: náuseas, diarreas, parestesia perioral y cálculos renales.
Todos estos medicamentos se deben tomar en combinación, es lo
que se conoce como combinación de terapia (biterapia o triterapia)
o cóctel de medicamentos. Estas combinaciones pueden ser de la
siguiente manera:
- 1 inhibidor de proteasa + 2 inhibidores de reversotranscriptasa
(nucleósidos análogos)
- 1 inhibidor de reversotranscriptasa (no análogo) + 2 inhibidores
de la reversotranscriptasa (nucleósidos análogos).
Cuando se administran los inhibidores de la proteasa se debe tener en
cuenta por el facultativo que existen otros medicamentos que no se deben
administrar junto a ellos o se debe hacer algún cambio en la dosis.
Los pacientes y muchos médicos se preguntan cuál es el momento
adecuado para iniciar la terapia o cuándo cambiar su tratamiento y
a qué cambiar. Existen en la actualidad las Pautas Cubanas sobre
Tratamiento Antirretroviral en las cuales se determinan en qué
momento iniciar el tratamiento y a cuál cambiar en caso de que no
haya una respuesta beneficiosa.
Es importante antes de iniciar el tratamiento, que la persona que lo
va a recibir tenga conocimiento sobre el mismo y además esté convencido de los beneficios que recibirá con el fin de lograr una adherencia efectiva.
84
MANUAL
Drogas
Saquinavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
DE
Presentación
Cápsulas de 200 mg
Cápsulas de 200 a 400 mg
Cápsulas de 250 mg
Cápsulas de 1 00 mg
APOYO
A
LOS
Dosificación
1800 a 3600 mg diarios
2400 mg diarios
2250 mg diarios
1200 mg diarios
CONSEJEROS
Vía de
administración
Oral
Oral
Oral
Oral
En la actualidad muchos médicos coinciden en que mientras más
temprano se inicie el tratamiento, mejores resultados se obtendrán,
alargando el período de incubación.
Lo que sí debe ser importante que se conozca es que una vez que se
haya pensado en iniciar la terapia esta decisión debe ser tomada con
responsabilidad, ya que no es recomendable suspender la terapia a no
ser que por decisión médica sea indicado. Lograr la adherencia en el
tratamiento es una clave importante para garantizar su efectividad.
Suspender los medicamentos espontáneamente u obviar dosis y frecuencias puede generar resistencia viral ante el tratamiento y por tanto
invalidar su resultado.
Cuando el virus hace resistencia incrementa su proceso de replicación por lo que aumenta la carga viral. Esto trae consigo que la
PVVIH requiera suspender el tipo de combinación que venía utilizando y cambiar a otra, lo que restringe la gama de opciones de tratamiento que podría utilizar.
Para valorar el inicio de la utilización de tratamientos con inhibidores
que si no se hace con responsabilidad y preparación los perjuicios
son mayores que los beneficios. Para la mayoría de las PVVIH, los tratamientos son una decisión que los puede acompañar de por vida.
La irregularidad en el tratamiento antirretroviral puede traer consigo
resistencia viral.
¿En qué consiste el tratamiento con inmunomoduladores?
Cuando el organismo es afectado por algún germen, el sistema
inmunológico desencadena una serie de respuestas cuyo objetivo
final es la destrucción del agente invasor.
En el caso de la infección por el VIH, como parte de la respuesta
inmune se producen sustancias por los linfocitos que son las llamadas linfoquinas; entre ellas los interferones que tienen un uso
terapéutico en enfermedades de origen viral y tumoral por su acción
antiproliferativa.
Por otra parte, también poseen funciones inmunomoduladoras, ya que
actúan sobre el rnacrófago aumentando su función fagocítica, la función
de las células NK y, además, sobre los propios linfocitos aumentando
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
la función de ellos, y trae un aumento de la expresión de receptores para
interleuquinas. El interferón y el Factor de Transferencia son dos de los
medicamentos biológicos que se utilizan para control de la infección
por VIH, y son inmunomoduladores.
Nutrición, dieta e higiene de los alimentos
Una buena nutrición es indispensable para todas las PVVIH, puesto
que con cada nueva infección y por la misma acción del virus, el
cuerpo agota sus reservas, afectando de manera especial la masa
muscular. Esto se produce debido a que en estas circunstancias
nuestro organismo no tiene de dónde obtener más energía para
enfrentar las enfermedades, y por consiguiente debe tomarla de la
masa muscular, con el consecuente adelgazamiento de la persona.
Para poder conformar una dieta adecuada y balanceada conocer cómo
se agrupan los alimentos por los tipos de nutrientes que aportan:
Grupos de alimentos
Podemos dividir los alimentos en siete grupos:
Grupo 1: Cereales y tubérculos (viandas).
En este primer grupo encontramos los carbohidratos y vitaminas del
tipo B. Dichos alimentos nos proporcionan energía para realizar las funciones del organismo, mantener la temperatura del cuerpo y desarrollar
las actividades diarias. Entre los que pertenecen a este grupo encontramos: arroz, maíz, pan, viandas, pastas como fideos y espaguetis, papas.
Grupo 2: Vegetales.
En este grupo están: tomate, zanahoria, pepino, habichuela y otros.
Ellas nos proporcionan las vitaminas y minerales para tener mayor
resistencia a las enfermedades. Son de vital importancia las vitaminas A, C, calcio y hierro, así como las del complejo B. Los vegetales con hojas verdes contienen mucho hierro y vitamina A (espinaca, acelgas, lechugas).
Grupo 3: Frutas (frescas o secas).
Proporcionan vitamina A, C, Acido Fólico, Tiamina, Hierro, magnesio, potasio.
Las diversas frutas y los vegetales son de estación, y para cada etapa
del año podemos encontrar varias de ellas. No tener costumbre de
consumir este importante grupo de alimentos es un factor en contra
de nuestro necesario balance dietético.
Con frutas y vegetales puedes confeccionar las más diversas recetas, como ensaladas y cócteles; combinarlas con las carnes o el
arroz, o comerlas frescas. Lo importante es que están siempre
incluidas en nuestras comidas.
Grupo 4: Carnes y legumbres.
Estos alimentos, llamados también constructores, nos proporcionan las
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
proteínas necesarias para formar o reparar los tejidos de los músculos, piel, sangre y huesos
Grupo 5: Leche y derivados.
Proporcionan proteínas, calcio, vitamina A, B12, D y Riboflavina.
Grupo 6: Grasas.
Dentro de ellas tenemos aceite, mantequilla, margarina y mayonesa.
Nos proporcionan energía, ácidos grasos esenciales y son fijadores
de la vitamina A, D, E y K.
Grupo 7: Azúcares.
Incluye los dulces y proporcionan energía.
Dieta
Las PVVIH que se mantienen asintomáticas no requieren de alimentación especial. Se hace necesario consumir una dieta que contenga proteínas en las tres comidas fundamentales del día, y alimentos
de los siete grupos mencionados.
Las PVVIH en el Sistema de Atención Ambulatoria tienen una dieta
asignada en el dietario nacional que aparece con el número 3224.
Está claro que de acuerdo con las posibilidades económicas de cada
uno, los gustos y las habilidades para elaborar los alimentos, se
puede mejorar hacia formas más sanas y óptimas los hábitos alimenticios y la cantidad y variedad de las comidas.
Consideraciones para hacer una comida más
segura
- Asegurarse de que las comidas que requieran refrigeración sean
guardadas apropiadamente en recipientes bien tapados.
- Lavarse las manos con agua y jabón antes de preparar y comer los
alimentos.
- Hervir el agua de tomar por 10 minutos.
- Cocinar las comidas tan pronto se descongelen. Es preferible que
se dejen descongelar en la parte más baja del refrigerador.
- Lavar o pelar los vegetates y frutas antes de comerlos.
- No dejar comidas cocinadas en el refrigerador por más de tres días
y calentarlas siempre antes de consumirlas.
- Se debe comer en un ambiente relajado y, de ser posible, en compañía de personas agradables. Se puede oír música suave.
- Tomar líquidos sólo cuando se termine de comer.
- Desayunar abundantemente, a esa hora tendrá más apetito y estará menos cansado.
- Consumir las comidas preferidas cuando se tenga buen apetito. Si
se comen sin éste, puede que se asocie con sentirse enfermo, lo
que provocará más inapetencia.
Si la falta de apetito continúa, se debe consultar a un especialista
sobre la conveniencia de tomar un suplemento nutricional.
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DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
No se debe interrumpir la alimentación diaria por ningún motivo.
Interacciones entre los alimentos y los medicamentos antirretrovirales
Medicamento
Recomendaciones para su ingestión
Abacavir
Lamivudine
Amprenavir
Se puede ingerir con o sin alimentos.
Puede ingerirse sin alimentos.
Puede ingerirse con o sin alimentos; pero se recomienda tomar alejado de
comidas con mucha grasa. Se debe evitar los suplementos de Vitamina E.
Delavirdine
Didanosine
Tomar sin alimentos.
Debe ser tomada con el estómago vacío.
Efavirenz
Se puede ingerir con alimentos, excepto que estos tengan mucha grasa.
Indinavir
Debe ser tomada con el estómago vacío o con alimentos ligeros y abundante
agua en todo momento.
Lopinavir/ Ritonavir
Nelfinavir
Nevirapine
Se debe tomar con alimentos para mejorar su absorción.
Tomar con alimentos aumenta su absorción.
Puede ser tomada con o sin alimentos.
Ritonavir
Los alimentos no alteran su absorción y pueden mejorar la tolerancia intestinal.
Saquinavir
Puede tomarse con alimentos.
Stavudine
Tomar con o sin alimentos. No tomar con AZT.
Tenofovir
La absorción se incrementa si se toma con alimentos con mucha grasa.
Zalcitabine
No tiene limitación con los alimentos. No se debe combinar con ddi y d4T.
Zidovudine
Puede tomarse con alimentos, la tolerancia intestinal mejora cuando se acompaña
de pequeñas cantidades de comida y se aumenta la frecuencia de estas. No se
debe combinar con d4T.
Los medicamentos pueden disminuir las concentraciones de nutrientes; por ejemplo, los inhibidores de proteasa ocasionan hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia (grasas), lipodistrofia e hiperglicemia.
Lipodistrofia
Esta palabra es una combinación de dos que son lipo (grasa) distrofia (crecimiento o cambio anormal). Es un término médico que se
usa para describir una serie de problemas que se observan en personas VIH positivas, estos problemas incluyen: lipohipertrofia, lipoatrofia y aumento de las grasas y colesterol dentro del organismo.
Las alteraciones de la distribución de la grasa corporal son:
Lipohipertrofia (aumento):
- Obesidad abdominal.
- Aumento del perímetro torácico.
- Hipertrofia mamaria.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
- Aumento de la grasa lateral del cuello.
- Joroba de búfalo.
- Lipomas generalizados o localizados.
Lipoatrofia (disminución):
- Cara.
- Nalgas.
- Extremidades.
Alteraciones mixtas
A mayor edad existe mayor riesgo de desarrollar lipodistrofia y parece que
el sexo femenino la lipohipertrofia mamaria, abdomen y cuello es mayor.
En cuanto al estadio clínico parece claro que aquellos pacientes sintomáticos o que ya han desarrollado SIDA son los más proclives a
desarrollar lipodistrofia.
La mayor controversia se centra en la relación con el tratamiento;
parece clara la relación entre la duración de la terapia antiviral y una
mejor respuesta inmunológica y virológica con un mayor riesgo de
redistribución de la grasa corporal y de trastornos metabólicos.
Por lo general parece que los inhibidores de proteasa estarían más
relacionados con los cuadros de lipohipertrofia y las alteraciones del
metabolismo lipídico, mientras los inhibidores de la transcriptasa
inversa con los cuadros de lipoatrofia.
Bibliografía
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especial”, en revista SIDAHORA. EE.UU,
1997.
2. Polo Rodríguez, P: Manual de Nutrición y
SIDA. 3ra Ed, NILO Industria Gráfica, S.A.
La Habana, 2002.
3. Horn, T: “Lipo ¿qué?”. Material Mimeografiado, EUA.
4. National Minority AIDS Council: Una guía
para personas interesadas en aprender
sobre los cambios corporales y los problemas de los lípidos asociados con el
VIH. National Minority AIDS Council,
2000.
5. Elion, Richard: Do you know options?,
George Washington University Medical
Center, 2da. Edition, EE.UU. 1997.
6. Bartlett, G. John y K. Ann Finkbeiner: La
guía para vivir con la infección VIH, desarrollada por la clínica de SIDA. John
Hopkins University, 3 Edición. EE.UU.
1996.
7. Bartlett, G. John y Finkbeiner A.K: Medical
Management of HIV Infection. EE.UU,
1998
8. Mindel, A y Miller, R: A pocket book of
diagnosis and management. 2da Edición.
Inglaterra, 1996.
Aunque estos medicamentos causan estos trastornos, hay medidas que
podemos tomar para minimizar sus efectos, tales como: una dieta baja
en grasa y consumir grasas de origen vegetal y pescados. Realizar ejercicios físicos como aerobios y la suplementación con vitaminas.
Otras acciones más enérgicas tales como la cirugía pueden ser tomadas
según criterio médico.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS)
Por Dra. Olenia Pesant Hernández,
Dra. Jacqueline Sánchez Fuentes
Los
consejeros en un servicio especializado en ITS y VIH/SIDA
deben estar familiarizados con los aspectos relativos a la etiología,
evolución clínica y alternativas de tratamiento. Se debe poseer un
conocimiento general y básico sobre estos aspectos para poder
ponerse en el lugar del cliente, identificar la naturaleza de la molestia o sospecha y orientar sobre las vías para recibir la atención
requerida. Por tal motivo, este material concibe un acápite que alude
a algunas Infecciones de Transmisión Sexual.
Sin embargo esto no significa que los consejeros sean capaces de
responder a las demandas de diagnóstico y tratamiento solicitadas
por los clientes. Para brindar este tipo de ayuda se debe disponer
de una preparación y adiestramiento mucho más profundo de lo que
los talleres de formación de consejeros ofertan.
Contener las preocupaciones de los usuarios, motivarlos a buscar
ayuda con especialistas sobre este tipo de infecciones y prepararlos para recibirla, constituyen acciones sumamente necesarias,
tanto para la atención médica efectiva como para la prevención de
la propagación de estas infecciones.
A continuación se presenta información básica sobre algunas
Infecciones de Transmisión Sexual.
¿A qué se le denomina Infecciones de Transmisión Sexual?
A un conjunto de enfermedades infectocontagiosas que se expresan
clínicamente con distinta sintomatología y que tienen diferentes
etiologías; las reúne el hecho epidemiológico de adquirirse principalmente por contacto sexual, independientemente de la preferencia sexual, sin ser este el único mecanismo de transmisión.
Son evitables en la mayoría de los casos y pueden ser diagnosticadas en etapas tempranas.
Algunas de las ITS son de expresión clínica esencialmente local y regional, mientras que otras dan síntomas sistémicos o son asintomáticas.
Se les ha nombrado de distinta manera y el número de infecciones
que se han incluido en esta clasificación ha aumentado paulatinamente, en la medida que se incrementan los conocimientos sobre
91
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
la epidemiología de muchas enfermedades. Algunos de sus nombres más conocidos han sido enfermedades venéreas y enfermedades de transmisión sexual. En la actualidad se les nombra preferiblemente Infecciones de Transmisión Sexual por el hecho que en su
evolución muchas de estos agentes no causan sintomatología en
todo momento o en todas las personas, por lo que existen personas
que portan estas infecciones y no presentan síntomas o los síntomas y signos desaparecieron sin que se pueda hablar de cura.
Las ITS pueden ser de naturaleza infecciosa o parasitaria, y se clasifican según el agente que las causa:
Bacterias
- Sífilis por Treponema pallidum.
- Gonorrea por Neisseria gonorrhoeae.
- Clamidiasis por Chlamydia trachomatis (serotipos D, E, F, G, H, I, J, K).
- Chancro blando por Bacilo de Ducreyi (Haemphilus ducreyi).
- Linfogranuloma venéreo por Chlamydia trachomatis (serotipos
L1, L2, L3).
- Granulona inguinal por Calymmatobacterium granulomatis.
- Vaginosis por Gardnerella vaginalis.
- Cervicitis, uretritis y salpingitis por Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis y Chlamydia tracomatis.
Protozoos
- Tricomoniasis por Trichomonas vaginalis.
Hongos
- Moniliasis por Cándida albicans.
Virus
- Herpes genital por Virus Herpes Simplex 1 y 2.
- Hepatitis viral por Virus de la Hepatitis B o C.
- Citomegalovirosis por Cytomegalovirus (CMV).
- Condilomas acuminados por Papovavirus (Virus del Papiloma
Humano- VPH).
- Molusco contagioso por Poxvirus (Virus del Molluscum contagiosum).
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) por VIH.
Parásitos
- Pediculosis púbica por Phthirus pubis.
- Sarna por Sarcoptes scabiei.
Debemos incluir otros agentes, que con el incremento de cierto tipo de prácticas sexuales han aumentado su frecuencia en cuanto a transmisión sexual:
- Salmonella.
- Shigella.
- Entamoeba histolytica.
- Giardia lamblia.
- Virus de la hepatitis A.
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Sífilis.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
A continuación se expondrán algunos elementos de la etiopatogenia
y evolución clínica de las ITS más frecuentes.
Sífilis
¿Qué es?
Es una infección producida por la bacteria: Treponema Pallidum.
¿Cómo se contrae?
Por contacto sexual.
Chancro Sifilítico en la lengua.
Por transmisión directa o transplacentaria, de la madre infectada al
feto, (puede producir en el hijo: ceguera, deformación de dientes,
sordera, retardo mental y hasta la muerte).
Por la sangre, al utilizarse sangre de personas infectadas en transfusiones o elaboración de hemoderivados.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas de la sífilis después del contacto infectante? (período de incubación).
Chancro Sifilítico en palmas de la mano.
Para entender mejor la evolución natural de la infección (es decir,
sin tratamiento) debemos tener presente que se divide en 2 etapas:
Sífilis Reciente Adquirida, que dura desde el contacto infectante hasta
los 2 años. Esta etapa es muy infectante, las lesiones son resolutivas,
puede tener reinfecciones y no hay peligro para la vida del paciente.
Sífilis Tardía Adquirida, que es la enfermedad de más de 2 años de
evolución, la cual ya no es contagiosa pero las lesiones no son resolutivas, no hay reinfección y sí hay peligro para la vida del paciente.
El período de incubación dura entre 10 y 90 días, como promedio
21 días después del contacto sexual infectante, apareciendo la primera manifestación clínica que es el Chancro Sifilítico (Sífilis Primaria).
¿Cuáles son los síntomas?
El Chancro Sifilítico, consiste en una pequeña úlcera o herida indolora, que aparece por el sitio donde penetra el Treponema. Suele ser
una lesión única, limpia, sin dolor y con bordes nítidos.
En los hombres la ulceración fundamentalmente es en el glande
mientras que en la mujer suele aparecer en los labios mayores o en
los menores y en el cuello del útero. Sin embargo, el chancro puede
presentarse extragenital, en el ano y en la boca y amígdalas, debido a las diferentes prácticas o preferencias sexuales.
Se puede acompañar de adenopatías bilaterales inguinales si el
chancro es genital y unilateral si es extragenital.
La lesión inicial o primaria de la sífilis desaparece espontáneamente
entre los 2 y 5 semanas, pero si no recibe tratamiento, la enfermedad
permanece en la sangre en estado de latencia, o silencio clínico.
93
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico confirmado de la sífilis se realiza por la presencia del
Treponema pallidum al examen directo del exudado de las lesiones,
visto al ultramicroscopio por la técnica de campo oscuro o por el
examen de sangre con técnicas serológicas, no treponémicas
(VDRL, RPR) o treponémicas.
La clínica de la sífilis, puede simular otras muchas enfermedades
eruptivas de la piel o ulcerativa de los genitales, no obstante, a
pesar de las particularidades de esta enfermedad, existen criterios
que permiten el diagnóstico de la sífilis, como son:
Serología VDRL reactiva, más antecedentes epidemiológicos, como
son personas de alto riesgo (contacto de caso de sífilis, sospechosos o asociados).
Serologia VDRL reactiva, más antecedentes clínicos (lesión genital,
no dolorosa, ganglios regionales indoloros, erupción cutánea no
pruriginosa).
Serologia VDRL reactiva, más antecedentes epidemiológicos, más
antecedentes clínicos.
¿Cuál es el tratamiento?
Antibióticos.
La transmisión perinatal puede detenerse si se trata a las embarazadas con serología reactiva VDRL o RPR, o confirmadas como sifilíticas en cualquier momento del embarazo. Si la madre con sífilis es
tratada en el primer trimestre, la infección no pasará al futuro hijo en
formación; pero si se trata después de este período, estaremos tratando tanto a la madre como el feto.
Secundarismo Sifilítico en plantas
de los pies.
¿Qué puede suceder si no se trata?
La Sífilis tiene tratamiento profiláctico y curativo en todas las etapas.
Si no se trata en el período de incubación (tratamiento profiláctico),
con mucha probabilidad el paciente pasará a la fase de Sífilis primaria y si no recibe tratamiento, desarrollará la sífilis secundaria y
así hasta la etapa de sífilis tardía.
Sífilis secundaria
Consiste en una erupción generalizada por todo el cuerpo, como
salpullido o placas rosadas, que se descaman por la parte interna de
los bordes (inclusive en palmas de las manos y plantas de los pies)
Puede dar toma del estado general con dolor en las articulaciones,
dolor de cabeza, fiebre, anorexia, caída abundante del cabello en
forma de mechones (cucarachones), adenopatías generalizadas y
en la sífilis congénita, pueden aparecer vesículas de pus.
Esta etapa también desaparece espontáneamente.
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Lesiones de
Secundarismo
en la espalda.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Sífilis Tardía
Transcurre durante el segundo año de infección hasta los 25 años
siguientes, en una tercera parte de los pacientes no tratados pueden
desarrollar complicaciones más graves como:
- Parálisis.
- Afectación del sistema nervioso central.
- Afectación cardiovascular o muerte.
Linfogranuloma venéreo
¿Qué es?
Es una infección producida por la bacteria: Chlamydia trachomatis.
¿Cómo se contrae?
Por transmisión exclusivamente sexual.
Linfogranuloma Venéreo.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
¿Cuáles son los síntomas?
La enfermedad evoluciona en 3 fases:
Lesión de inoculación: La lesión inicial es una pápula o pústula, no
dolorosa que no deja secuela, puede pasar inadvertida para el
paciente y se localiza en el hombre en el glande o en el prepucio y
en la mujer en la vagina, cuello uterino o genitales externos.
Diseminación linfática: Posteriormente ( 2-6 semanas después ) en
un estado secundario se produce: inflamación dolorosa de los ganglios inguinales (en un 70 % unilateral) que evolucionan a supuración y fistulización por múltiples orificios, también se puede acompañar de síntomas generales: fiebre, malestar general, dolor articular y sudoraciones nocturnas. Luego, pueden aparecer abscesos
indoloros en genitales internos (vagina), en el recto, inflamación de
ganglios cercanos causando dificultad para defecar y el contacto
urogenital puede causar glositis (inflamación de la lengua) ulcerativa difusa con linfadenopatía regional. La mujer puede ser asintomática pero si su pareja presenta síntomas, entonces ella debe acudir al médico cuanto antes.
Secuelas: Estenosis rectal, fístulas rectales, vaginales y vesicales,
sobre todo en mujeres y homosexuales masculinos.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se hace a partir de métodos serológicos. Se utilizan
pruebas de microinmunofluorescencia.
¿Cuál es el tratamiento?
Con antibióticos.
Aspiración de los bubones (abscesos).
Corrección quirúrgica si aparecen en el recto o en la uretra.
Chancro blando (Chancroide)
¿Qué es?
Es una infección producida por la bacteria: Haemophilus ducreyi.
95
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Cómo se contrae?
Por transmisión exclusivamente sexual.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
Suele ser de 2 a 5 días después del contacto riesgoso, pudiendo ser
hasta de 2 semanas.
¿Cuáles son los síntomas?
Primero aparece una lesión que evoluciona de una pápula a una úlcera o llaga con pus, generalmente múltiples por autoinoculación, son
blandas, dolorosas, de bordes purulentos (o sea, con pus) y sangran
con facilidad. En los hombres aparece especialmente en el tercio inferior del prepucio, lo cual puede complicarse con fimosis, mientras que
en la mujer aparece en la vulva (labios mayores o menores) y raramente en la vagina. También puede aparecer en la región peranal.
Cuando aparecen los síntomas en los genitales femeninos o en el
ano tienden a desarrollarse múltiples lesiones y resultan ser muy
dolorosas, debido a los pliegues de las mucosas en esos órganos.
Sin tratamiento puede complicarse con aumento de volumen de los
ganglios linfáticos inguinales a uno o a ambos lados y producir un
absceso inguinal (bubón) que puede supurar a través de la piel con
la formación de fístulas.
Es posible una infección mixta, especialmente en asociación con la
sífilis o el herpes genital. Los síntomas del chancro blando pueden
confundirse con los de la sífilis y el herpes genital.
¿Cómo se diagnostica?
Por examen directo, tomando una muestra del material de la lesión.
¿Cuál es el tratamiento?
Antibióticos.
La aspiración con aguja de grueso calibre de los ganglios linfáticos,
puede aliviar la tensión que alcanzan estas estructuras cuando están
inflamadas y fluctuantes.
Chancro Blando.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
Requiere del cuidado profesional y el seguimiento del paciente
debe ser hasta la involución total de las lesiones.
¿Qué puede suceder si no se trata?
La enfermedad no desaparece sin tratamiento.
Gonorrea
¿Qué es?
Es una infección producida por la bacteria: Neisseria gonorroheae.
También es denominada como blenorragia.
¿Cómo se contrae?
Por contacto sexual.
En forma perinatal, a través del canal del parto.
96
Chancroide.
Lesión de
Chancroide
Blando en genitales femeninos.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto
infectante? (período de incubación).
Por lo general de 1 a 5 días; en el hombre el período de incubación es
más corto que en la mujer.
¿Cuáles son los síntomas?
Existen personas asintomáticas (que transmiten la enfermedad
aun en ausencia de síntomas) principalmente mujeres: de cada
10 mujeres 8 son asintomáticas. Así mismo del 15-25% de los
hombres son asintomáticos.
Los síntomas en la mujer son dolor bajo vientre, micción dolorosa,
aumenta la secreción vaginal y cambia de color (amarillento) y fiebre.
Los síntomas en el hombre son micción dolorosa, goteo o secreción
amarillenta por el pene.
Infección anorrectal: Puede ocurrir por relaciones anales, aunque no
necesariamente. Frecuentemente es una infección asintomática,
aunque en ocasiones puede presentarse en forma de prurito anal,
tenesmo (dolor rectal) y secreción de exudado purulento.
Infección orofaríngea: Suele ser asintomática o presentar dolor de
garganta, enrojecimiento o amigdalitis.
Cuando la infección localizada no es tratada se disemina y alcanza
el torrente sanguíneo y se presenta el cuadro de una septicemia
gonocócica con fiebre y aparecen lesiones en la piel: vesículas,
pústulas o salpullido hemorrágico, artritis y tenosinovitis, dolor
ocular con enrojecimiento y pupilas irregulares (iritis), raramente
endomiocarditis y meningitis.
En la mujer se infecta el cuello uterino, uretra, útero y trompas y en
el hombre se infecta la uretra, próstata y epidídimo.
¿Cómo se diagnostica?
A través del examen microscópico del flujo del canal urinario o de la vagina; cultivos tomados del cérvix, la garganta, del canal urinario o del recto.
Blenorragia o Gonorrea.
Foto tomada del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
¿Cuál es el tratamiento?
Con antibióticos.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Puede sufrir grave infección de los órganos genitales.
En la mujer puede provocar una Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI).
Infertilidad en el hombre y la mujer. Riesgo de embarazo ectópico.
Trastornos cardiacos. Afecciones cutáneas. Artritis. Meningitis (SNC).
Cervicitis
¿Qué es?
Es una infección e inflamación de la mucosa del cuello uterino (cérvix) producida por:
97
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Gonococo (Neisseria gonnorrhoeae), Virus del herpes simple,
Chlamidias t., Bacterias de la flora cérvico-vaginal, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum.
¿Cómo se contrae?
Por transmisión sexual.
Por vía perinatal.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación)
Por gonococos: 3 a 5 días.
Clamidias: 1 a 3 semanas.
Virus del Herpes Simple: 2 a 20 días.
¿Cuáles son los síntomas?
Secreción vaginal blanca o amarillo-verdosa.
Ardor al orinar.
Leve sangrado tras el coito.
Dolor pélvico o coito doloroso.
Aunque muchas mujeres pueden ser asintomáticas.
¿Cómo se diagnostica?
Con un examen ginecológico para inspeccionar el cuello uterino.
Examen de una muestra de secreción cervical.
¿Cuál es el tratamiento?
Antibióticos.
¿Qué puede suceder si no se trata?
La infección por gonococos o clamidias puede ocasionar:
EIP (Enfermedad Inflamatoria Pélvica). Infertilidad. Embarazo ectópico.
Infecciones clamidiales
¿Qué es?
Es una infección producida por un microorganismo, la Chlamydia
trachomatis.
En la mujer puede producir: cervicitis, uretritis y enfermedad inflamatoria pélvica.
En el hombre puede producir: Uretritis no gonocóccica e infección
de la próstata.
¿Cómo se contrae?
Por transmisión sexual.
Perinatal.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
De 1 a 3 semanas.
¿Cuáles son los síntomas?
El cuadro clínico y las complicaciones son indistinguibles de los de
la gonorrea.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
En la mujer:
Micción dolorosa.
Dolor pélvico.
Secreción vaginal.
Prurito o quemazón vulvovaginal.
Sangrado tras el coito.
En etapas posteriores se asocia al Síndrome inflamatorio pélvico.
En el Hombre (más del 30% son asintomáticos):
Después de un período de incubación (3-30 días) en la mitad de los
casos se presenta en forma de uretritis subaguda.
Secreción por el pene generalmente clara y en ocasiones purulenta,
que es más intensa por la mañana.
Sensación de quemazón.
Micción dolorosa.
¿Cómo se diagnostica?
Examen microscópico de la secreción.
¿Cuál es el tratamiento?
Con antibióticos.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Infección de los órganos genitales.
Infertilidad.
En el hombre pueden afectarse la próstata y las vesículas seminales.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
(Endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, etc.)
¿Qué es?
Es una infección polimicrobiana producida por gonorrea y clamidias
principalmente, además de otras bacterias de la flora microbiana
normal de la vagina, que ascienden del tracto genital inferior, espontáneamente o por manipulación (por inserción de DIU).
Afecta los órganos reproductivos internos de la mujer como útero, las
trompas de Falopio, los ovarios, y los tejidos cercanos de la pelvis .
El 90% de los casos tienen su origen en una ITS previa y es una de
las mayores causas de infertilidad en la mujer.
¿Cómo se contrae?
Según el origen de los microorganismos, la causa puede ser:
Exógena: A través de la relación sexual.
Endógena: Los microorganismos que la causan forman parte de la de
la flora microbiana normal de la vagina, la vulva o el colon.
Por otra parte se han identificado varios factores de riesgo para el
desarrollo de la EIP:
Si existen otras ITS, particularmente clamidias, gonorrea, etc.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Si la mujer ha sufrido repetidos episodios de infección gonocóccica
o por clamidias.
La inestabilidad en las parejas sexuales, o tener varias parejas sexuales.
El uso del DIU (T de cobre).
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
Varía, incluso por meses.
¿Cuáles son los síntomas?
Dolor bajo vientre.
Dolor al movilizar el cérvix.
Micción dolorosa.
Coito doloroso.
Sangrado irregular.
Escalofríos.
Fiebre.
Cervicitis mucopurulenta.
Algunas mujeres no tienen síntomas o son muy leves.
¿Cómo se diagnostica?
Con los criterios clínicos mayores y menores establecidos.
Examen ginecológico con palpación de útero y trompas.
Examen microscópico de una muestra de secreción.
Análisis de sangre.
ES MUY IMPORTANTE hacer la prueba de embarazo para excluir
embarazo ectópico.
Biopsia del endometrio.
¿Cuál es el tratamiento?
Antibióticos.
El tratamiento ambulatorio se dará a mujeres que presenten un cuadro clínico leve, y que no tengan ningunos de los criterios para el tratamiento hospitalario, los cuales son:
Existen abscesos pélvicos o tuboováricos.
Embarazo.
Fiebre mayor o igual a 39 º C.
Presenta náuseas o vómitos que le impiden al tratamiento oral.
Es adolescente.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Puede provocar un absceso pélvico que requiera intervención quirúrgica.
Infertilidad.
Dolor pélvico crónico.
Aumenta el riesgo de embarazo ectópico.
Tricomoniasis
¿Qué es?
Es una infección causada por el protozoo: Trichomonas Vaginalis que
existe de forma natural en la vagina, en el tracto urogenital.
100
Secreción típica de la Tricomoniasis.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Cómo se contrae?
Por transmisión sexual.
Por utensilios higiénicos: toallas, ropa íntima, objetos de aseo, y
asientos sanitarios.
Está asociada a otras ITS, principalmente a la gonorrea.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
De 4 a 28 días.
¿Cuáles son los síntomas?
En mujeres (más del 10 % son asintomáticas):
Cambia el flujo vaginal: mayor cantidad, se torna espumoso; amarillo-verdoso; olor fuerte desagradable.
Prurito (picazón) y/o irritación vulvar.
Dolor durante el coito.
Micción dolorosa.
Pequeños puntos hemorrágicos de la mucosa genital (aspecto de
frambuesa).
En hombres (El 90% son asintomáticos):
Micción dolorosa.
Secreción genital matinal.
La infección se localiza en genitales internos.
Es más común en penes no circuncidados con un prepucio largo.
¿Como se diagnostica?
Examen microscópico de secreciones genitales.
¿Cuál es el tratamiento?
Responde muy bien a tratamientos antibacteriales (con una efectividad en su mayoría del 100%) y no tienen secuelas graves.
Deben tratarse también sus parejas sexuales.
Es un problema sanitario menor.
¿Qué puede suceder si no se trata?
No tiene secuelas graves.
Vaginitis (vulvovaginitis)
¿Qué es?
Es una infección y/o inflamación del tracto genital inferior femenino
(vulva, vagina y cuello del útero) debido a múltiples causas; las más
frecuentes son por agentes infecciosos (monilias y tricomonas) así
como por factores físicos, químicos, hormonales, orgánicos y anatómicos que pueden modificar la flora vaginal.
¿Cómo se contrae?
Por transmisión sexual.
Las infecciones por levaduras pueden también producirse en mujeres que no han tenido contacto sexual.
101
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
Es variable.
¿Cuáles son los síntomas?
Secreción vaginal en cantidad y de color diferente al flujo vaginal
fisiológico, con olor desagradable.
Prurito (picazón) y escozor en la vagina o sus proximidades.
Dolor durante el coito.
Micción dolorosa.
¿Cómo cerciorarse?
Se examina una muestra de la secreción genital en el laboratorio de
microbiología.
¿Cuál es el tratamiento?
Según el tipo de infección:
Con cremas y tabletas vaginales.
Antibióticos orales.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Malestar que suele agravarse.
Puede transmitirse a otras personas.
Vaginosis bacteriana (V.B.)
¿Qué es?
Estuvo clasificada como un tipo de vaginitis inespecíficas y la define un
complejo infeccioso que muestra de manera constante un aumento en
la incidencia de Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias (fundamentalmente Bacteroides y Mobiluncus) y Mycoplasma hominis, junto con
una disminución del número de lactobacilos y del que Gardnerella vaginalis se convierte en el principal marcador diagnóstico.
Su patogénesis está dada por el efecto simbiótico entre Gardnerella
vaginalis, productora de aminoácidos y los gérmenes anaerobios que
producirían aminas (putrescina y cadaverina) a partir de los aminoácidos, elevando consecuentemente el pH, lo que a su vez favorece el
crecimiento de Gardnerella vaginalis, estableciendo un círculo vicioso.
¿Cómo se contrae?
La Gardnerella vaginalis puede formar parte de la flora vaginal y no
producir ningún malestar. Ante los determinados cambios del organismo puede activarse el complejo descrito.
Las relaciones sexuales desprotegidas pueden provocar reinfecciones por lo que como cualquier ITS, deben someterse a tratamientos
ambos miembros de la pareja.
¿Cuáles son los síntomas?
Las pacientes sintomáticas, refieren un aumento de las secreciones
o la aparición de un olor similar al del pescado en las mismas. En la
mitad o más de las pacientes que presentan esta infección los sínto102
Vaginosis bacteriana.
Foto tomada de www.aids.gov.br.
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
mas son mínimos o ausentes. No obstante, las pacientes asintomáticas presentan una concentración bacteriana en la vagina similar al
de las pacientes sintomáticas.
¿Cómo cerciorarse?
Puede establecerse mediante tinción de Gram de las secreciones
vaginales.
El diagnóstico clínico puede establecerse cuando se identifican:
- El aspecto acuoso y homogéneo de las secreciones.
- El pH superior a 4.5
- El olor a pescado tras la alcalinización de las secreciones con
hidróxido de potasio (KOH) al 10%
- La presencia de más del 20% de células guías en el extendido húmedo, que son células del epitelio vaginal recubiertas de bacterias.
¿Cuál es el tratamiento?
Con antibióticos.
¿Qué puede suceder si no se trata?
En mujeres embarazadas puede provocar partos prematuros, ruptura prematura de las membranas ovulares y diferentes infecciones postparto.
Uretritis
¿Qué es?
Es una infección de la uretra ocasionada por:
Gonorrea.
Clamidias.
Trichomonas, y otros microorganismos.
En los hombres la uretritis sin gonorrea se denomina Uretritis No
Gonocócica (UNG).
¿Cómo se contrae?
La mayoría es transmitida sexualmente.
La ingesta desproporcionada de sustancias como el alcohol puede
ser causa de uretritis química irritativa.
Uretritis no gonocócica. Foto tomada de
www.aids.gov.br
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
Por gonorrea: de 2 a 5 días.
Por uretritis no gonocócica (UNG): de 1 a 3 semanas.
¿Cuáles son los síntomas?
En la uretritis gonocócica:
En las mujeres:
Micción frecuente y dolorosa.
El 70 % es asintomático.
En los hombres:
Micción frecuente y dolorosa .
Secreción uretral que se va tornando abundante y purulenta.
Fiebre.
103
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Sin tratamiento el proceso se propaga y aparece sensación de peso
en el periné.
En las uretritis no gonocócica (UNG):
Secreción mucoide con disuria (ardor al orinar) leve e intermitente.
En algunos casos la secreción puede simular la de la gonorrea.
¿Cómo se diagnostica?
Examen de laboratorio de una muestra de la secreción uretral.
El diagnóstico de clamidiasis se realiza por cultivo celular, inmunofluorescencia directa, por ELISA, PCR (reacción en cadena de la
polimerasa).
¿Cuál es el tratamiento?
Con antibióticos.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Infertilidad femenina y masculina.
Estenosis uretral.
Prostatitis, artritis, meningitis, faringitis, pielonefritis, miocarditis,
pericarditis y septicemia.
Piojos púbicos (Ladillas o pediculosis del pubis)
¿Qué es?
Es una infestación de parásitos o insectos llamados Phthirus pubis
del orden Anoplura (piojos chupadores), que viven en la raíz del
vello pubiano, axilas, pecho y cejas.
¿Cómo se contrae?
Por íntimo contacto físico.
Por empleo de la misma ropa, cama, etc.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
De 1 a 2 semanas.
¿Cuáles son los síntomas?
Prurito intenso.
Se encuentran el piojo adulto y las liendres fijados al vello pubiano
y en otras regiones pilosas de abdomen y nalgas. También, por
migración del parásito, puede aparecer en axilas, cejas y pestañas.
Picazón en órganos genitales, axilas y cejas que obliga a rascarse lo
que puede provocar lesiones cutáneas como ronchas, vesículas y
máculas azuladas.
¿Cómo cerciorarse?
Se examina el vello en busca de piojos o sus liendres (huevos),
puede ser a simple vista o mejor con el auxilio de una lupa de mano.
¿Cuál es el tratamiento?
Con champú o lociones antiparasitarias apropiadas.
104
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
Lavando ropa, de vestir, de cama en agua hirviendo, o enviarla a la
lavandería para el lavado en seca (dry cleaning).
Localizando y eliminando el parásito.
Herpes genital.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Se agrava la molestia y se puede transmitir fácilmente.
Lesiones post-rascado.
Otras bacterias pueden aprovechar la presencia de estas lesiones para
invadirlas y propagarse.
Herpes genital
¿Qué es?
Es una infección cíclica producida por el Virus del Herpes Simplex
(VHS) tipo 2, localizado más frecuentemente en el área genital.
El Virus Herpes Simple 1 (VHS-1), también llamado herpes labial, afecta principalmente la mucosa y la piel de la boca y la cara, pero puede
provocar herpes genital en dependencia de las prácticas sexuales y
posee la misma evolución que la infección provocada por el serotipo 2.
¿Cómo se contrae?
Por contacto sexual: el contagio se da una semana antes o después
de que aparezca o desaparezca la llaga o durante la misma. Y a través de pequeñas lesiones o membranas mucosas y a través de fisuras o erosiones. Por sexo orogenital (oral); lo que se conoce como
herpes labial.
Por contacto directo con la llaga o vesícula herpética o con la secreción de la misma.
Por transmisión perinatal, a través de la placenta o a la hora del parto,
lo que puede producir en el niño grave enfermedad o la muerte. La primoinfección de la madre en las primeras 20 semanas de gestación se
asocia a un aumento de la frecuencia de aborto espontáneo, prematuridad y malformaciones congénitas. Es importante señalar que el 70%
de las madres de los niños con herpes neonatal carecen de síntomas
en el momento del parto y de antecedentes de infección genital previa.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
De 2 a 20 días.
Puede incubarse por años y ser asintomático.
¿Cuáles son los síntomas?
Inicialmente se presenta malestar general, fiebre, dolor de cabeza,
dolor de huesos y músculos.
Algunas veces acompañado de prurito e irritación de genitales.
Al inicio del síntoma se presentan algunas señales:
Hormigueo o escozor de genitales, nalgas o muslos.
El hombre presenta escozor y dolor en el glande y en la mujer en la
vulva y el ano o en el sitio donde aparezca dentro del área genital.
105
MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
En este período o después del mismo, aparece un enrojecimiento de
la zona sobre el que aparecen una agrupación de vesículas (como
burbujitas de agua), con ardor y dolor, que evolucionan erosionándose (pelada) y secándose con formación de costra (postilla).
Si se trata de una Primoinfección (primera vez que el individuo se
pone en contacto el virus) el cuadro resuelve en 21 días desapareciendo sin dejar secuelas. Después de este cuadro el virus queda
latente (escondido) en los ganglios regionales para reaparecer en la
piel (recurrencia) con un cuadro mucho más discreto y que evoluciona de 7 a 10 días desencadenado por estrés, la exposición intensa al sol y en el sexo femenino también relacionado con la menstruación. El número de recurrencias también está dado por el estado inmunológico del individuo.
¿Cómo se diagnostica?
Examinando las lesiones en la piel.
Con una muestra del contenido líquido de la vesícula.
Con una muestra de sangre.
Lesiones de Herpes labial.
¿Cuál es el tratamiento?
No hay cura.
Los síntomas se tratan con antivirales orales y cremas locales.
Inmunomoduladores que mejoran la respuesta inmunológica del
organismo.
¿Qué puede suceder si no se trata?
Reaparecen principalmente cuando la persona está en una etapa de
estrés o enfermedad. Puede transmitirse sexualmente a otros.
Está asociado al cáncer de cuello uterino.
El herpes es más propenso de aparecer en el embarazo, con una alta
probabilidad de contagiar al bebé a la hora del parto.
La infección puede ser generalizada con:
- meningoencefalitis
- lesiones oculares
- lesiones pulmonares
- lesiones cutáneas
- infecciones en el SNC
Como el virus es cíclico, las mujeres embarazadas que alguna vez
tuvieron herpes deben ser revisadas por un médico para que determine que no tiene lesiones una semana antes del parto. De lo contrario lo que se recomienda es practicar la cesárea.
Verrugas genitales (Condiloma Acuminado o
Cresta de Gallo)
¿Qué es?
Enfermedad infecciosa producida por el Papiloma Virus Humano de
la familia Papovaviridae. Existen más de 70 serotipos y 20 de ellos
106
Lesiones de Herpes genital.
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DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
pueden infectar el tracto genital, divididos en tres grupos según su
potencial oncogénico (que pueden llegar a desarrollar cáncer cérvico-uterino).
Condiloma acuminado.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
Es muy frecuente en personas jóvenes. Es una de las ITS de mayor
contagiosidad.
¿Cómo se contrae?
Por contacto directo con las verrugas durante las relaciones sexuales.
Principalmente se transmite a personas con el sistema inmunológico debilitado por diabetes, embarazo y otras ITS.
Los condilomas que aparecen intra-anal (dentro del ano) son predominantemente en pacientes que han tenido coito anal receptivo y
las de localización perianal, sin embargo, pueden aparecer en hombres o mujeres que no tienen historia de penetración anal.
Existe el contagio a mucosa de la cavidad oral por hábitos sexuales
orogenitales.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
De semanas a décadas, ya que la infección puede ser subclínica (no
visible clínicamente) y no se conoce el tiempo que el virus puede
estar en este estado.
¿Cuáles son los síntomas?
Inicialmente, puede presentarse una pequeña irritación o picazón en
el área afectada. Las verrugas empiezan como pequeñas máculas
(manchas) y crecen hasta convertirse en protuberancias papilomatosas con el aspecto de una coliflor. Pueden ser únicas o múltiples,
de tamaño variable.
Se extienden por auto-infección principalmente en zonas húmedas
como los genitales.
En el hombre: aparecen en el en el glande, en el surco balanoprepucial,
la porción terminal de la uretra y en la región perianal o el canal anal.
En la mujer: aparecen en la vulva, periné y ano; también puede producirse verrugas (o racimos de verrugas) en el cuello uterino (dentro de la vagina) sin que la mujer se dé cuenta. Algunas mujeres son
asintomáticas.
¿Cómo se diagnostica?
Examen básicamente clínico. Puede ser confirmado por biopsia de
las lesiones.
¿Cuál es el tratamiento?
Destruirlas con métodos físicos: (por frío o por calor), o métodos
químicos, sin embargo, no se debe utilizar la podofilina en las
mujeres embarazadas. También existe tratamiento quirúrgico.
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MANUAL
DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
¿Qué puede suceder si no se trata?
Aumentan en cantidad y tamaño.
Pueden propagarse a otras zonas.
Importante potencial oncológico (cáncer).
Los serotipos 6 y 11pueden causar Papilomatosis Laríngea en recién
nacidos pero aún se desconoce si la vía de transmisión es transplacentaria, perinatal o postnatal.
Hepatitis B (VHB)
¿Que es?
Es la inflamación del hígado causada por la infección con el Virus
de la Hepatitis B de la familia Hepdnaviridae, que a menudo se
transmite sexualmente y que se puede prevenir con vacunas.
¿Como se contrae?
El virus se encuentra en la mayoría de los líquidos corporales y
según la OPS, solamente se ha demostrado que son infecciosos la
sangre, la saliva, el semen y los líquidos vaginales.
Otros estudios declaran la transmisión de la siguiente forma:
Parenteral: (Es la más frecuente).
A través de la sangre por: Transfusiones sanguíneas, por adicción a
drogas compartiendo jeringuillas, por tatuajes y por inoculación
accidental de material contaminado.
Madre-hijo: Puede trasmitirse la infección intraútero, perinatal, o
postnatal a través de la sangre, de la secreción vaginal, de la leche
materna y de la saliva, cuando la madre tiene infección aguda en el
tercer trimestre.
Transmisión sexual: Por el contacto con la sangre, el semen, la
secreción vaginal, la sangre menstrual, la saliva, por sexo oral y
sexo anal, este último estrechamente ligado al VHB. También la
transmisión por esta vía está determinada por el cambio frecuente
de parejas y episodios múltiples de otras ITS.
¿Cuánto tardan en aparecer los primeros síntomas después del contacto infectante? (período de incubación).
De 45 a 180 días.
¿Cuáles son los síntomas?
Existen tres patrones principales de respuesta a la infección:
Infección aguda (desarrollada por el 30-40% de adultos con VHB).
Infección subaguda.
Infección crónica (desarrollada por el 5-10% de adultos con VHB).
Existe una fase prodrómica donde hay síntomas inespecíficos de
anorexia, náuseas, vómitos, cansancio, malestar general, dolores
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Condiloma acuminado.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
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A
LOS
CONSEJEROS
articulares, fiebre, dolor de cabeza y alteraciones del olfato y paladar.
Después aparece una fase ictérica: se inicia entre 5 a 10 días después de la fase anterior, donde disminuye la sintomatología que existía y aparece la ictericia con la coloración amarilla de la orina (coluria). Después aparece la fase de convalecencia donde toda la sintomatología desaparece gradualmente en 2 a 12 semanas.
En la mayoría de los casos se cura, sin secuelas, en los 6 meses
siguientes a la infección.
La evolución hacia la forma crónica puede depender de la edad en
que ocurre la infección y la evolución para cirrosis y para carcinoma
hepatocelular primaria no es rara.
Algunos pacientes son asintomáticos.
Condiloma acuminado.
Fotos tomadas del Atlas de EST. Una guía
práctica para las dificultades en el diagnóstico. Márques, BP. 2002.
¿Como se diagnostica?
Por marcadores serológicos del virus.
Pruebas funcionales hepáticas que reflejan la lesión hepatocelular.
Biopsia hepática en la hepatitis crónica.
¿Cual es el tratamiento?
No existe tratamiento específico. Los esfuerzos se dirigen a la profilaxis.
Se usan antivirales.
¿Que puede suceder si no se trata?
En las transmisiones perinatales puede provocar:
Abortos.
Malformaciones congénitas.
Infecciones.
Fácil contagio a otros personas (principalmente los asintomáticos).
Puede producir cirrosis.
Participa en la formación del carcinoma hepatocelular (cáncer).
Hepatitis crónica activa.
Necrosis hepática aguda.
Relación de las ITS con el VIH/SIDA
Existe una estrecha relación entre las Infecciones de transmisión sexual
y el VIH/ SIDA:
En primer lugar, los agentes causales de infecciones transmitidas
sexualmente comparten con el VIH la vía fundamental de transmisión. Las relaciones sexuales desprotegidas constituyen la forma
más extendida en la cual se adquieren estas infecciones. Por lo que
el comportamiento que determina que alguien quede infectado con
una ITS, también puede determinar la adquisición del VIH.
Las personas que padecen una o varias ITS son más propensas de
infectarse del VIH. Algunas ITS producen lesiones en la mucosa, lo
cual constituye una puerta de entrada del VIH. Por otra parte, las
secreciones que provocan algunas ITS van acompañadas de una
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DE
APOYO
A
LOS
CONSEJEROS
mayor concentración de CD4, como parte de la respuesta inmunológica; esto facilita que el VIH encuentre células dianas para causar la
infección. Se hace referencia de un incremento en la probabilidad de
infección de 6 a 8 veces en relación con las personas que no tienen
ITS. También las personas con ITS y que portan el VIH transmiten con
más facilidad el virus.
La infección por VIH altera el curso natural de una ITS y la respuesta a
los tratamientos. Por este motivo una ITS, que podría tener secuelas
poco severas, en una persona con VIH puede provocar complicaciones mayores e incluso fatales. Por este motivo se le recomienda a las
personas con VIH el uso sistemático de condones no sólo para prevenir la reinfección por VIH sino la adquisición de alguna ITS.
El padecimiento de alguna ITS por una persona con VIH constituye
otra agresión al sistema inmunológico.
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diseño y la administración de programas.
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