1. Educación

 Directrices
Versión: Octubre 7, 2014
Gastos
Médicos
compartidos
para la Comunidad
de Negocios
¿Qué es Sedera Health?
Bienvenido a Sedera Health – una alternativa clara a la comunidad de negocios para proporcionar los gastos de asistencia médica a sus empleados. Con el aumento en los costos de seguro médico, las empresas buscan una forma rentable y eficiente de proporcionar las necesidades financieras médicas a sus empleados que cumplan también con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Cualesquiera que sean las metas y motivaciones de la Ley, el resultado neto no ha sido “Asequible” ni ha mejorado el acceso a los “Cuidados de la Salud”. A través de una combinación de seguro médico preventivo (que garantice que tanto empleadores como empleados cumplan con la Ley de Cuidado de Salud Asequible) además de una organización de benevolencia, Sedera Health ayuda a las empresas a proporcionar los gastos médicos de sus empleados. Sedera Health está construida bajo los principios usados por algunos de los grupos Cristianos que comparten cuidados de salud. Por los últimos 70 años, o bien el modelo de seguro o bien el gobierno ha dominado el modelo económico del cuidado de la salud. Sin embargo, a finales de los años 80 y comienzo de los 90, algunos grupos Cristianos modernos comenzaron a tener en cuenta el incremento de los costos del cuidado de la salud, y lo compararon con la manera simple pero efectiva en que grupos Cristianos más antiguos, como los Amish, gestionaban sus propiedades y necesidades por accidentes. Todos hemos escuchado de la famosa “Construcción del Granero” Amish. No hay necesidad de asegurar el “granero” porque la comunidad se unirá para “construir el granero” si se llegara a quemar. Estos grupos Cristianos deciden seguir el mandato Bíblico de “cargar los unos las cargas de los otros” al compartir los costos de cuidado de salud de una forma similar, así pues miembros de la comunidad comparten las facturas médicas de los unos con los otros. Ahora adelantémonos al 2010 y la ACA. El impresionante crecimiento del movimiento Cristiano de compartir cuidado de salud ha llevado, hasta el momento, a cientos de miles de individuos y familias a no usar un modelo de seguro, sino más bien a confiar en compartir las necesidades tal y como las administran estos grupos que comparten cuidado de salud. Por lo que la ACA, reconociendo la efectividad de estos grupos, consagró su legitimidad en la ley concediendo una excepción a las sanciones de la ley para aquellos que fueran parte de estos grupos reconocidos. A pesar de que la excepción de la ley solo se aplica a un número limitado de grupos Cristianos que comparten cuidados de salud y a sus miembros, se ha demostrado que el modelo de compartir el cuidado de salud es legítimo y eficiente. Siempre y cuando uno pueda encontrar formas de cumplir los mandatos de la ley, la metodología de compartir el cuidado de salud puede enseñarnos mucho. Es aquí donde nació Sedera Health como concepto. Las empresas necesitaban una solución de seguro médico grupal que cumpliera con los requerimientos del mandato del Empleador en la ACA. Los empleados necesitan un plan que cumpla el mandato individual para no estar sujetos a las sanciones individuales a las que se enfrentarían si no tuvieran seguro. Ambas cosas se pueden encontrar dentro de la Cobertura Esencial Mínima (MEC, por sus siglas en inglés) como se define en la ley. Usando el modelo de seguro para gestionar las necesidades de cuidado preventivo, el requerimiento mínimo de la ley tanto para el empleador como para el empleado se cumple. ¿Pero qué sucede con la gestión real de los costos en aumento en caso de enfermedad? Es aquí donde el modelo de compartir los cuidados de la salud (no es un seguro) puede aplicarse. Pero ahora se aplica dentro de un contexto corporativo, no solo para las personas de fe, sino por grupos de empleadores y empleados que escogen compartir metas comunes en relación a la salud. ¡Ahora comienza a entender Sedera Health!
Tabla de contenidos
Directrices ..................................................................................................................... 1
¿Qué es Sedera Health? .............................................................................................. 2
Términos Clave para Entender ................................................................................... 4
Organización y Membresía .......................................................................................... 6
Cláusula de Exención de Responsabilidad ............................................................... 8
La idea detrás de Sedera Health ................................................................................. 9
Preguntas frecuentes................................................................................................. 10
Preguntas frecuentes para Propietarios y Jefes Ejecutivos ........................................................ 10
Preguntas frecuentes para Empleados ................................................................................. 11
1. Principios de Membresía de Sedera..................................................................... 18
2. Inscripción y Requerimientos para Membresía Familiar .................................... 19
3. Responsabilidades del Miembro .......................................................................... 21
4. Participación del Miembro en Sedera Health ...................................................... 22
5. Aporte Adicional ..................................................................................................... 23
6. Necesidades que los Miembros Comparten........................................................ 24
7. Condiciones Médicas Existentes antes de Afiliarse .......................................... 29
8. Necesidades Compartidas por los Miembros ..................................................... 31
9. Necesidades por Maternidad ................................................................................ 38
10. Presentación de Necesidades Médicas ............................................................. 40
11. Decisiones Vinculantes ....................................................................................... 42
12. Disputas y Reconciliaciones ............................................................................... 43
13. Enmienda de Directrices ..................................................................................... 44
Apéndice ..................................................................................................................... 45
Términos Clave para Entender Término Sedera
Aporte adicional Beneficios de Miembro Auxiliar (AMB) Definición
Fondos proporcionados voluntariamente por miembros o empresas miembros en nombre de la membresía global Sedera con el propósito de compensar gastos para las necesidades médicas no compartibles de sus miembros. Los Beneficios de miembro auxiliar son la porción de beneficios periféricos y programas de descuento que están disponibles para miembros a través de su relación con Sedera. Los AMB están diseñados para aumentar y mejorar la experiencia de membresía, al igual que reducir el costo por medio de acuerdos de descuento. Organización de Benevolencia Una organización cuyo propósito principal es cuidar de las necesidades de las personas/miembros que conforman la membresía. Partición de Cuidado de Salud (HCS) Un acuerdo de no-­‐seguro en base a una membresía establecido con el propósito de compartir gastos de cuidado de salud legítimos entre miembros. Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) Una Cuenta de ahorros de salud (HSA) es un vehículo de ahorros con ventajas tributarias. HSA solo está disponible con ciertos tipos de planes de salud. Los fondos contribuyen a una HSA que no está sujeta al impuesto de ingresos federal en el momento de hacer el depósito. Los fundos pueden acumularse año tras año, con intereses si no se gastan. Las HSA son propiedad individual, por lo que se pueden llevar de trabajo a trabajo. Cantidad Inicial No Compartible (IUA) Cantidad financiera especifica que se requiere que los miembros tengan por su propia cuenta antes de cualquier cantidad que pueda ser elegible para compartir. Ver también Umbral compartible mínimo (MST). Cantidad Máxima Compartible Ciertas condiciones médicas tienen una cantidad de dólares máxima (limite) que puede ser compartida por cualquier necesidad individual como se describe en las directrices. Miembro Empresa Miembro Membresía Requerimientos de membresía Una persona, o dependiente de la misma, que ha accedido por escrito a obedecer los requerimientos de los miembros de la organización y es por lo tanto elegible para participar en la partición de necesidades médicas con otros miembros. Un empleador participante que desea proporcionar acceso al programa Sedera para compartir cuidado de salud. Las empresas miembros aceptan promover y participar en el programa HCS incluyendo hacer contribuciones mensuales apropiadas para compartir al fondo benevolente administrado por Sedera en nombre de sus empleados participantes y dependientes elegibles (miembros). Término aplicado universalmente tanto a negocios miembros como a miembros, dependiendo del contexto en que se use. Los principios y el código conductual en curso declarado requeridos por los miembros como requisitos para obtener la membresía. Cobertura Esencial Mínima (MEC) Cobertura esencial mínima, o plan MEC, es un requerimiento del la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Para cumplir con la ley federal, los negocios miembros deben alcanzar estándares MEC. Eso se logra comúnmente a través de una relación con un Administrador externo, o TPA por sus siglas en inglés. El MEC solo está designado para encargarse del cuidado preventivo y las necesidades de bienestar y, en algunos casos, para proporcionar un marco para calificar a la Cuenta de ahorros de salud (HSA). Umbral Compartible Mínimo (MST) El MST es un umbral de gastos que divide los gastos que los miembros deben pagar por adelantado (como la cantidad inicial no-­‐compartible) antes de que una necesidad pueda ser compartida. El MST actual es de $500 por incidente médico. Los incidentes médicos que resulten en necesidades mayores a $500 serán considerados para partición elegible. Ver también Cantidad Inicial no-­‐compartible (IUA). Aporte mensual La porción monetaria mensual contribuida al fondo benevolente administrado por Sedera por empresas participantes con el propósito de mantener la membresía activa de sus empleados en el programa de compartir cuidado de salud. Los empleados participantes pueden requerir contribuir, bajo dirección del empleador, a través de retención de nómina. Necesidad Un gasto médico que fue causado ya sea por lesión o enfermedad. Condiciones previas Necesidades que resultan de una condición que existía antes a la membresía (conocida o que producía síntomas evidentes) solo son compartibles si la condición parecía estar completamente curada y han pasado 12 meses sin ningún síntoma (ya sea benigno o perjudicial), tratamiento, o medicamento, incluso si la causa de los síntomas es desconocida o diagnosticada erróneamente. Prorrateo Si las necesidades compartibles llegan a ser significativamente más grandes que la partición disponible en un mes determinado, Sedera puede prorratear la cantidad de las necesidades solicitadas para gastos médicos. Esto involucra una reducción de porcentaje general de los pagos de necesidades, pero no significa necesariamente que todas las necesidades de los miembros no serán cumplidas en ese mes. Cantidad compartible La cantidad de la necesidad solicitada que queda después de que el MST del miembro haya sido satisfecho y entra dentro de las directrices para compartir dentro de la membresía. Compartir/Compartible Una necesidad elegible que cumple los requerimientos tal y como determinan las directrices y membresía actual de Sedera. Partición de necesidades especiales Necesidades que no cumplen con las directrices para compartir, pero no son una violación de los requerimientos del miembro; p. ej. Una condición médica previa. Cantidad(es) no-­‐
compartible(s) Un gasto medico incurrido por un miembro que no es compartible por una o más de las siguiente razones; violación de las responsabilidades del miembro o estado de membresía no actualizado. Organización y Membresía
Sedera Health (Sedera) es un grupo de soluciones de cuidados para la salud y una organización de benevolencia. Estamos modelados a partir de un número de programas de partición médica comprobados y altamente exitosos que han facilitado el compartir los gastos de cuidados de salud de sus miembros por más de dos décadas dentro de los confines de la comunidad Cristiana. El modelo real de compartir tiene sus raíces filosóficas en movimientos religiosos que se remontan al tiempo de Cristo. Sedera es una corporación de Delaware fundada en respuesta a la urgente necesidad de las compañías de encontrar formas asequibles para ayudar con los costos de cuidados de salud de sus empleados. Los fundadores de Sedera han estado profundamente involucrados en asuntos de contención de costos médicos por los últimos 18 años, trabajando con clientes de todo el país con miembros en todos los 50 estados. Las oficinas administrativas de Sedera están ubicadas en Austin, Texas. El propósito de Sedera es administrar una organización benevolente diseñada para asistir a sus miembros en la partición de gastos médicos legítimos por y para el beneficio exclusivo de sus miembros. El énfasis de Sedera está en facilitar una comunidad para sus miembros a través de la partición de sus necesidades financieras, mediante el incentivo compartido de herramientas prácticas para mantener su salud. Las compañías miembros de Sedera y sus empleados se ayudan los unos a los otros voluntariamente con los costos de cuidados de la salud a través de aportes mensuales voluntarios. El programa de partición de cuidados de la salud de Sedera (HCS), por si mismo, no está diseñado para ser una cobertura de seguro calificada como se define en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Sin embargo, nuestra solución completa proporciona una alternativa que satisface el estatuto federal sin comprometer las creencias morales y espirituales de propietarios miembros. Para cumplir con la ley federal, las empresas miembros establecen un plan de seguro propio calificado conocido como cobertura esencial mínima o un plan MEC a través de una relación directa con un TPA (Administrador externo). El MEC solo esta diseñado para encargarse de necesidades de cuidado preventivo y, en algunos casos, para proporcionar un marco para calificar a las Cuentas de ahorros de salud (HSA). El componente HSC permite compartir los costos médicos impredecibles más grandes dentro de la membresía. Los propietarios que deseen aportar una ayuda a las necesidades de cuidados de la salud de sus empleados dentro de este contexto pueden participar en el programa HCS de Sedera habilitando el acceso de sus empleados a Sedera. Las familias de empleados miembros participantes deben cumplir las directrices de membresía de Sedera, como se describen en este documento. No se niega membresía en base al estado de salud de los miembros individuales, aunque las condiciones médicas que existan antes de la membresía pueden estar limitadas o excluidas de compartir. A nadie se le niega la membresía en base a condiciones médicas previas. Sin embargo, cualquier necesidad que no califique de acuerdo con estas directrices como necesidad compartible deben hacerse saber a otros miembros por medio de nuestra División para Compartir Necesidades Especiales (Ver sección 5.A). De esta forma, los miembros con necesidades no-­‐compartibles igual tienen la oportunidad de recibir ayuda de otros miembros. El siguiente diagrama representa la solución en general de Sedera en un nivel alto: Ver “Términos clave para entender” para definiciones de términos y acrónimos anteriores.
Cláusula de Exención de Responsabilidad
LOS PROGRAMAS ORGANIZADOS DE PARTICIONES MÉDICAS HAN FUNCIONADO DE MANERA EXITOSA POR DÉCADAS EN LA COMUNIDAD RELIGIOSA. AUN ASÍ, DEBIDO A LA NATURALEZA LITIGANTE DE LA SOCIEDAD AMERICANA, INCLUIMOS ESTA ADVERTENCIA/CLAUSULA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA CONSIDERAR: ADVERTENCIA: SEDERA HEALTH NO ES UNA COMPAÑÍA ASEGURADORA Y EL PROGRAMA PARA COMPARTIR CUIDADO DE SALUD DE SEDERA NO SE EXPIDE O SE OFRECE POR UNA COMPAÑÍA ASEGURADORA. EL QUE UNA COMPAÑÍA MIEMBRO ELIJA ENVIARLE ASISTENCIA MONETARIA A USTED Y/O SU FAMILIA CON SUS GASTOS MÉDICOS SERÁ TOTALMENTE VOLUNTARIO Y NI USTED NI SEDERA TIENE NINGÚN DERECHO A FORZAR PAGO DE COSTOS COMPARTIDOS DE CUIDADO DE SALUD A NINGÚN MIEMBRO. ESTE PROGRAMA NO ES Y NUNCA DEBE SER CONSIDERADO O SER COMO UN GRUPO DE PÓLIZAS DE SEGURO O UNA PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL. YA SEA QUE USTED RECIBA CUALQUIER DINERO POR GASTOS MÉDICOS, O SEA O NO QUE ESTE PROGRAMA CONTINÚE OPERANDO, USTED COMO MIEMBRO SIEMPRE SERÁ RESPONSABLE DE SUS GASTOS MÉDICOS NO PAGADOS Y NO TIENE NINGÚN DERECHO LEGAL DE BUSCAR EL REEMBOLSO POR TALES GASTOS POR PARTE DE SEDERA O CUALQUIER OTRO MIEMBRO O COMPAÑÍA. ESTE NO ES UN ACUERDO OBLIGATORIO LEGAL PARA REEMBOLSARLE LOS GASTOS MÉDICOS EN LOS QUE INCURRA, SINO QUE ES UNA OPORTUNIDAD PARA USTED Y SU COMPAÑÍA DE AYUDAR A OTROS MIEMBROS QUE LO NECESITEN, Y CUANDO USTED LO NECESITE, A PRESENTAR SUS FACTURAS MÉDICAS A OTROS MIEMBROS Y COMPAÑÍAS MIEMBRO COMO SE DESCRIBE EN ESTAS DIRECTRICES. LA ASISTENCIA FINANCIERA QUE USTED PUEDA RECIBIR VENDRÁ DE OTRAS COMPAÑÍAS MIEMBRO, Y NO DE SEDERA HEALTH. La Idea detrás de Sedera Health
Si lo primero que hay que entender de Sedera es que no es un plan de seguro médico, la pregunta que le sigue más probable es, “¿Qué sentido puede tener para un negocio y sus empleados el participar en Sedera?” La respuesta es a la vez informativa y convincente… Primero, para entender el programa de partición de cuidado de salud de Sedera solo se requiere que una persona reflexione en como trata a los miembros de su propia familia cuando están necesitados. Los estadounidenses son conocidos mundialmente como personas generosas y compasivas. Nosotros cuidamos de nuestras familias y amigos. Cuando una madre, padre, hermano o hermana se dirige a usted con una necesidad genuina, nosotros, con corazones felices y compasivos, le ayudamos. De la misma forma, cuando un buen vecino necesita una mano amiga, nosotros le ayudamos. Es lo que hacemos, como pueblo, único y admirado alrededor del mundo. Este concepto fundamental es la base del concepto de compartir los cuidados de la salud; personas ayudando a personas necesitadas, directamente. El segundo principio es el de la responsabilidad personal. En una nación de leyes y consecuencias, la responsabilidad personal es una obligación de la ciudadanía entera. En consecuencia, creemos que aquellos que son conscientes de los cuidados que necesita su salud y viven vidas controladas y equilibradas deben ser recompensados por hacerlo. En prácticamente todos los aspectos de la vida de las personas conscientes de su salud los beneficios son muchos – la excepción es el seguro médico. Por el contrario, las personas que no viven con cuidado, que toman riesgos de salud conocidos por sus propias decisiones y comportamientos personales se benefician mucho del sistema dominante, dejando esencialmente que la gente “cuidadosa” pague la cuenta. Creemos que este es un defecto fundamental en el sistema de seguro médico de EE.UU. Por último, la búsqueda de la libertad supera a todas las virtudes americanas. En nuestros propios cimientos, la libertad reina sobre todo. Grandes individualistas fundaron esta nación en búsca de libertad. La libertad resuena en los documentos de nuestros fundadores. Por lo que es sorprendente que la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la cual reduce gravemente la libertad, se convirtiera en la ley del país. Aun así es la ley, y todos los estadounidenses están obligados a cumplirla. En cambio, Sedera Health está diseñada para permitir y apoyar la libertad de elección de nuestros miembros; ya sea escoger sus propios médicos e instalaciones de cuidado de salud, o escoger su estrategia personal en el manejo de sus asuntos médicos, con Sedera la decisión es suya. Muchos propietarios de empresas han expresado su descontento con el sistema actual y, hasta ahora, han tenido pocos recursos con respecto a sus opiniones. La solución Sedera Health plantea una alternativa viable al estatus quo dominado por el seguro. Las siguientes páginas describen cómo Sedera puede beneficiar a su organización y su recurso más valioso, sus empleados. Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes para Propietarios y Jefes Ejecutivos
1. ¿Por qué debería mi empresa participar en el programa de partición médica de Sedera? La participación en el programa de partición de costos médicos de Sedera siempre es voluntaria, tanto desde la perspectiva de la compañía como de la del empleador. Los propietarios de las empresas deciden trabajar con Sedera porque creen en nuestros valores sobre la importancia de la comunidad y la responsabilidad personal, y porque quieren utilizar nuestro enfoque para asegurar provisión de calidad para su personal si están enfermos. Hay numerosos factores que contribuyen a la eficiencia del programa de partición de cuidado de salud de Sedera tanto para compañías como para empleados. Al aprovechar el impacto de compartir en comunidad con responsabilidad personal, reducciones de un 30-­‐50% de descuento en las tarifas de seguros son comunes. 2. ¿El programa de El programa de partición de cuidado de salud de Sedera no es un sustituto de partición médica de seguro definido por la ACA. Para lidiar con los requerimientos de la ACA, las Sedera cumple con los compañías miembro usan un plan propio de seguro calificado administrado por requerimientos de la un TPA licenciado, conocido como Cobertura esencial mínima (MEC). Sin Ley de Cuidado de embargo, el MCV esta diseñado solamente para encargarse de necesidades de Salud Asequible? cuidado preventivo, y en algunos casos proporcionar un marco de referencia para calificar para un programa de Cuenta de ahorros de salud (HSA). Las compañías miembro participan en el contexto de compartir cuidado de salud de Sedera para que sus empleados tengan acceso a la asistencia de muchos otros miembros en la gestión de costos de incidentes médicos mayores a %500. Para la mayoría de incidentes médicos menores a %500, los miembros pagarán de su bolsillo o a través de su HSA, si han abierto una. 3. ¿Cuáles son los Compartir los cuidados de la salud con Sedera es un programa voluntario y riesgos y benevolente. No es seguro. Las compañías miembro no compran cobertura de responsabilidades a seguro al participar en la partición de cuidado de salud. Al participar en este los que mi compañía programa, las empresas miembro no están prometiendo a sus empleados que se puede estar expuesta a pagarán sus grandes cuentas médicas, ni están tomando la responsabilidad de través de la pagar tales cuentas como compañía. Las empresas miembro simplemente se participación en comprometen a proporcionar dinero mensualmente (aportes) para los costos Sedera? médicos de otros empleados participantes del programa. De la misma forma, otros negocios miembros están comprometidos a compartir con sus empleados los costos médicos. 4. ¿Pueden los aportes Sí. Puesto que Sedera es un modelo de partición en grupo, esta es la única forma mensuales de mis en que los aportes mensuales pueden ser recolectados de los empleados empleados recolectarse participantes. mediante deducción de nómina? 5. ¿Puede mi compañía Sí, las compañías participantes pueden contribuir (no usamos la palabra “pagar” pagar algunos o todos asociada con la partición de cuidado de salud intencionalmente puesto que es los aportes mensuales voluntario) tanto como deseen para los aportes de sus empleados y sus de los empleados? dependientes elegibles. Cabe reconocer que esto se considera un componente de la compensación total del empleado. Las compañías pueden nivelar a sus empleados en base a requerimientos legales y ofrecer diferentes paquetes de producto para cada nivel. Hable con su representante legal acerca de los requerimientos legales para calificaciones niveladas. 6. ¿Cómo arreglaría Las compañías deben consultar a sus propios asesores legales y tributarios para las cuentas de mayor información respecto a las implicaciones de nómina e impuestos de retención de mis ingresos para sus situaciones específicas. empleados? 7. ¿Existe alguna administración o trabajo adicional para mi compañía como resultado de participar? 8. El ahorro de costos suena genial, pero ¿cómo afectará el programa de Sedera a mis empleados? Cualquier sistema nuevo toma trabajo dominarlo, pero el equipo de Sedera estará allí para entrenar a su personal, educar a sus empleados, y en general hacer todo lo que puedan para hacer la transición tan simple y fluida como sea posible. La experiencia dice que su personal valorará los cambios que sucedan mientras que los empleados aprenden a asumir mayor responsabilidad de sus propias decisiones de cuidado de salud. El mismo asunto se aplica a sus empleados. Ellos están eligiendo voluntariamente ser parte del programa de partición médica, y están eligiendo voluntariamente pagar su parte del costo de aporte mensual que no es asumido por su compañía. Cualquier empleado puede salirse del programa en cualquier momento, pero si lo hacen, no serán elegibles de recibir contribuciones para sus gastos médicos de otros miembros en caso de que ellos incurran en una necesidad médica. Preguntas Frecuentes para Empleados
Lo básico de Sedera Health 9. ¿De que se trata Sedera Health? 10. ¿Qué tipo de compañía es Sedera Health? 11. ¿Es Sedera realmente solo otra compañía de seguros médicos? Sedera cree que nuestros miembros, junto con los proveedores médicos de su elección, tienen una iniciativa natural de hacer lo mejor para ellos mismos y sus familias, al igual que la responsabilidad primaria de promover sus propias decisiones de cuidado de salud. Cuando nuestro miembros tienen necesidades financieras debido a enfermedad que son mayores a lo que pueden soportar individualmente, creemos que la comunidad Sedera, en un sentido corporativo, debe asistir asumiendo las cargas de los otros. Nuestro método de compartir las cuentas médicas de los otros busca enseñar estos principios como una parte integral de nuestra comunidad de filosofía de compartir. Sedera es una corporación de Delaware con oficinas administrativas en Austin, Texas. Sedera no es una compañía de seguros. Sedera proporciona el contexto y el apoyo administrativo a nuestro grupo de programa de membresía de partición de cuidado de salud, al igual que acceso a numerosos beneficios de salud auxiliares. No. Los contratos de seguros se basan en que una parte acepta ser legalmente responsable por y aceptar el riesgo de pérdida de otra parte en intercambio por un pago – una prima. Compartir cuidado de salud es un acuerdo por el cual los miembros aceptan compartir gastos médicos a través de un acto de aporte voluntario. Sedera no está licenciada o registrada por ninguna junta o departamento de seguros puesto que no practicamos el negocio de aseguramiento. Nosotros no evaluamos los riesgos de salud del solicitante, porque ni Sedera ni nuestros miembros están asumiendo una responsabilidad financiera por ninguno de los riesgos de los otros miembros. A diferencia del seguro, el enfoque del programa de partición médica de Sedera Health se basa en cómo nuestros miembros se ayudan mutuamente con sus necesidades inmediatas. 12. ¿Cuál es la ventaja Cuando los costos médicos son pagados por alguien diferente a la persona de que Sedera no sea que recibe el cuidado, normalmente una compañía de seguros o una entidad una compañía de gubernamental, el modelo de cuidado de salud puede quedar socavado. seguros? Creemos que muchos de los problemas actuales del sistema de cuidados de la salud son un resultado directo de restringir la libertad y responsabilidad personal por medio de dependencia a pagadores externos. Sedera Health está diseñada para permitir que los miembros se ayuden mutuamente mientras mantienen libertad de decisión y responsabilidad personal. Preocupaciones Legales y Regulatorias 13. ¿Es eso realmente El programa de partición de cuidados de la salud operado por Sedera Health legal? no tiene restricciones para operar en ninguno de los 50 Estados de los Estados Unidos, y no tiene barreras legales dentro de Estado Unidos de las que estemos informados. 14. ¿Cómo se ven La mayoría de los miembros de Sedera requieren por la ACA cumplir el afectados lo mandato individual o de lo contrario están sujetos a una multa. Las empresas miembros de Sedera miembro han decidido usar una estructura conocida como Cobertura Health por la ley esencial mínima (MEC), la cual es un tipo de seguro propio administrado por federal de cuidado de un administrador externo licenciado (TPA). El plan MEC cumple con el salud (la ACA)? requerimiento ACA para el mandato del empleador, y también cumple con el requerimiento ACA para el mandato individual. La ACA también le da a los miembros individuales la libertad de salirse del MEC e ir directamente al Mercado (también llamada Intercambio) dentro de su estado de residencia u comprar un plan de salud individual directamente si lo prefieren. 15. ¿Cómo sabrá la Los detalles acerca de los requerimientos de informe a la IRS no están al IRS que yo cumplo alcance de este documento. Por favor tenga en cuenta que Sedera no puede con los proporcionar asesoría tributaria. Las compañías deben consultar a sus requerimientos de propios asesores legales y tributarios para más información respecto a ley y no debo una informes de cumplimiento para los mandatos de seguro médico contenidos sanción? en la Ley de Cuidado de Salud Asequible. ¿Cómo funciona Sedera? Puesto que no hay “transferencia de riesgo” en el proceso de compartir cuidado 16. ¿Cómo maneja de salud de Sedara, nunca se debe ningún “reclamo”. Cuando los miembros Sedera los reclamos incurren en gastos médicos hay simplemente una necesidad médica. Los médicos? miembros de Sedera envían prueba de sus gastos médicos a la oficina de Sedera en donde son evaluadas de acuerdo a las directrices. Las necesidades que califiquen son entonces designadas para compartir en base a la cantidad de aportes recolectados de los negocios miembros cada mes. El aporte mensual de cada miembro es voluntario, pero es también un requerimiento para ser parte activa del programa. En el momento del servicio, los miembros deben explicar a los proveedores 17. ¿Cuál es el médicos (doctores, laboratorios, clínicas, hospitales, etc.) que ellos son miembros proceso para pagar de un programa de partición de cuidado de salud. Los proveedores enviarán las mis cuentas médicas cuentas directamente al miembro, quien entonces organiza las facturas, rellena cuando lo necesite? un formulario y lo envía a Sedera. Nosotros revisaremos la necesidad y ayudaremos a administrar el proceso en el cual el proveedor médico es pagado directamente, menos la MST del miembro. Nuestro equipo de negociadores de cuentas médicas puede llegar a ponerse en contacto con los proveedores para discutir el pago apropiado por los servicios que fueron realizados, y determinar si las negociaciones son necesarias o están disponibles por las cantidades facturadas. 18. ¿Cuánto tiempo le El tiempo de entrega de la partición es normalmente de 30-­‐60 días desde que toma a Sedera se reciben sus facturas y la información requerida. Si su formulario de procesar una gestión de necesidad está correcto y completo, y no hay ninguna negociación necesidad médica? en curso con los proveedores, su necesidad será compartida normalmente al comienzo del segundo mes después de haberla recibido. Por ejemplo, una necesidad recibida a finales de septiembre sería procesada en octubre y compartida a principios de noviembre. 19. ¿Puedo escoger ¡Absolutamente! Tener la libertad personal de escoger los proveedores mis propios médicos médicos de su elección es fundamental para el programa de Sedera. Nuestros y hospitales sin ser Asesores de miembros Sedera le proporcionarán información de calidad para penalizado? ayudarlo a tomar una decisión respecto al mejor proveedor(es), pero no hay ninguna sanción por “fuera de red”. 20. ¿Sedera cobra Puesto que el programa de partición de cuidado de salud de Sedera no es un primas mensuales? seguro, nosotros no cobramos primas. Los miembros de Sedera escogen libremente ayudar a otros miembros con sus gastos médicos contribuyendo con una cantidad predeterminada cada mes; llamada un “aporte”. El 92 por ciento de los aportes mensuales de cada miembro se designan solamente para asistir a las necesidades de otros miembros. 21. ¿Sedera usa El procedimiento de Sedera difiere significativamente de las prácticas de deducibles y co-­‐
seguro estándar en este aspecto para el benéfico de nuestros miembros. Los aseguro? deducibles de los cuidados de la salud tradicionales son acumulativos a lo largo del periodo de un año de plan. El co-­‐aseguro es la porción del gasto médico que debe el paciente. Estas medidas de partición de costos estándar de los seguros pueden llegar a los miles de dólares en costos de bolsillo a los asegurados anualmente. Por el contrario, cuando los miembros de Sedera incurren en gastos médicos elegibles que exceden el umbral mínimo compartible (MST) de $500, la cantidad por encima de los $500 es elegible para compartir, reduciendo efectivamente la carga del miembro a los primeros $500 para cada necesidad individual. Este acercamiento es aplicable a cada familia por las tres primeras necesidades elegibles durante el año de membresía de 12 meses. Si una cuarta, o cualquier necesidad subsecuente ocurre durante el mismo año de membresía, estos serán compartidos a un MST menor de $300. Ver Sección 6, A.1 y A.4 22. ¿Por qué querrían Puesto que las empresas miembro entienden nuestro compartir mutuo como los miembros o las un programa benevolente, algunas veces aportan más de su cantidad compañías miembro mensual. Sedera facilita la administración y partición de estos fondos enviar más de la adicionales dándoselos a sus miembros que tengan necesidades que no sean cantidad de aporte normalmente compartibles, a través del programa de compartir necesidades mensual? especiales. 23. ¿Que sucede si Para necesidades que no califican para compartir, lo cual crea una carga tengo una necesidad financiera al miembro o familia, el programa de compartir necesidades médica que no es especiales puede servir de ayuda. Ver sección 5. compartible? 24. Si todos los aportes mensuales se usan para cumplir las necesidades de los miembros, ¿cómo gana dinero Sedera? 25. ¿Sedera compartirá cargos médicos que se hayan incurrido fuera de los Estados Unidos? Cada mes, 1/12 (7.5%) de la cantidad compartida de cuidado de salud se envía a la oficina de Sedera para cubrir los costos administrativos de compartir los cuidados de la salud. Adicionalmente, los nuevos miembros incurren en un costo de aplicación único. Cada año, una firma auditora independiente realiza una auditoria de las finanzas de Sedera. Sí, las necesidades elegibles de los miembros, cada vez que sean incurridas, serán gestionadas a través del programa de partición de cuidado médico de Sedera. Requerimientos de Participación 26. ¿Cuáles son los requerimientos de membresía de Sedera? 27. ¿Qué sucede si alguien no paga su aporte mensual y se sale del programa? 28. ¿Puede mi membresía ser retirada si tengo necesidades médicas muy altas? 29. ¿Pueden los miembros de mi familia participar de la partición de cuidado de salud? 30. ¿Qué sucede si mis dependientes no aceptan obedecer las directrices de Sedera? Los miembros de Sedera deben estar empleados y ser elegibles para beneficios de salud por un negocio que participe en el programa de partición médica de Sedera Health. Los miembros entienden que los gastos médicos que resulten del uso de productos de tabaco, drogas ilegales, o mientras se participa en actividades ilegales nos serán compartidas. Ver sección 1 de las directrices para una lista completa de los requerimientos de membresía. El rol de Sedera es monitorear la membresía, y asistir en la asignación de necesidades en base a la membresía activa actual. El dinero para ayudar a pagar sus necesidades médicas será proporcionado por una compañía miembro activa que será asignada por Sedera. Los miembros no pueden retirarse de este programa debido a sus necesidades médicas. Ni su membresía ni su aporte mensual es afectado por la cantidad de gastos médicos que usted o cualquier miembro de su familia pueda tener. Sí, los cónyuges e hijos dependientes son bienvenidos a participar en el programa. Depende de los empleadores participantes la cantidad con la que contribuirán con el costo de los miembros de familia dependiente que se unan al programa. Todos los miembros de Sedera deben aceptar obedecer las directrices de Sedera tal y como han sido ordenadas por la junta de Sedera. Para hijos menores a 18 años que viven con sus padres o tutores miembros, requerimos que el miembro sea responsable de que sus hijos obedezcan las directrices. Por ejemplo, Sedera no comparte gastos que resulten del uso de sustancias ilegales. Por lo tanto, los gastos médicos incurridos por un miembro hijo que ha sido lesionado mientras él/ella estaba bajo la influencia de una sustancia ilegal no será elegible para compartir. En cualquier caso, los hijos dependientes son elegibles para participar en el plan MEC que su empleador proporciona para el tratamiento preventivo y el bienestar. Cualquier empleado o miembro de su familia que no esté cómodo con las directrices de Sedera, o que sienta que no puede cumplir estas directrices, está libre de rechazar la oferta de su compañía y comparar un plan individual bajo el Mercado gubernamental (Intercambio), sujeto a restricciones de cronograma de inscripción. Restricciones y Límites 31. ¿Hay una cantidad máxima de por vida o anual que es elegible para compartir por una persona o familia cualquiera? 32. ¿Qué tipo de necesidades comparten los miembros de Sedera Health? No hay cantidades máximas anuales o de por vida elegibles para compartir para la mayoría de necesidades médicas. No hay límite en el numero de necesidades que un miembro individual o una familia puede tener. 33. ¿ Qué tipo de necesidades no comparten los miembros de Sedera Health? Necesidades que resulten de condiciones médicas que existían antes de la fecha efectiva de la membresía normalmente no se comparten (ver sección 7 para más detalle). También, puesto que revisiones de rutina y cuidado preventivo son manejadas a través del programa propio de cobertura esencial mínima (MEC) del empleador participante, no son elegibles para compartir. Las necesidades de maternidad relacionadas con la concepción que ocurrieron antes de la membresía son limitadas. Para cualquier necesidad que no califique para compartir lo cual crea una carga económica a su familia, el programa de compartir necesidades especiales puede ayudarle. Ver sección 5. Una explicación detallada de las limitaciones en necesidades compartidas se explica en las secciones 8 y 9. 34. ¿Cómo puedo saber si una necesidad califica para compartir? 35. ¿Qué sucede con los cuidados médicos rutinario? 36. ¿Como gestiona Sedera los gastos médicos muy grandes? 37. ¿Qué cantidades comparten los En general, necesidades por enfermedad o lesiones que resulten en visitas a proveedores médicos licenciados, salas de emergencia, instalaciones de pruebas, u hospitales son compartidas por persona, y por incidente. Ver secciones 6-­‐9 para más detalles. El tipo de necesidades que califican para compartir pueden encontrarse en las directrices a continuación. Consulte la sección 10 para familiarizarse con los procedimientos generales para presentar su necesidad y las secciones 6-­‐9 para los requerimientos específicos para compartir ciertos tipos de necesidades. Si tiene alguna pregunta, no dude en llamar a su Asesor de miembro Sedera al 1-­‐855-­‐973-­‐3372. El programa de partición de cuidado de salud de Sedera está diseñado para ayudar a miembros con costos asociados a lesiones y enfermedades impredecibles. Los cuidados preventivos de rutina y cobertura de bienestar pueden ser proporcionados a través de su empleador por medio del programa de seguro propio Cobertura esencial mínima (MEC). No hay límite máximo para la cantidad que Sedera compartirá con el fin de una necesidad médica específica. Sin embargo, la necesidades deben estar dentro del ámbito de las directrices antes de que sea elegible para compartir. Debido al impacto económico de cada cuenta médica grande (aquellas mayores a $100.000), Sedera ha planteado un mecanismo interno para asegurar que las particiones adecuadas estén disponibles para cubrir tanto las necesidades normales como las de alto costo de nuestros miembros. Para los gastos médicos muy grandes ocasionales, Sedera hace provisiones asignando un 15% de los aportes mensuales del miembro para que permanezca disponible a través de un fondo de benevolencia que las compañías mimbro han establecido. Sedera se reserva el derecho a negociar gastos médicos con proveedores, y a prorratear particiones disponibles, si es necesario, con el fin de abordar las necesidades de gastos médicos de todos los miembros. Para un embarazo que comience después del comienzo de su membresía, las necesidades de maternidad son compartidas como cualquier otra necesidad. miembros para necesidades de maternidad? Para un embarazo que haya comenzado antes de su membresía, la cantidad compartida se limita a la cantidad de aportes que haya enviado desde el comienzo de la membresía de la madre. Ver sección [9] para más detalles. 38. ¿Qué pasa si soy No, de hecho hay varias formas por la cuales esa necesidad se puede un superviviente de compartir. cáncer? ¿Significa que 1) Los gastos de su segundo caso de cáncer solo será inelegible para Sedera nunca va a compartir si “es resultado de” el primer episodio de cáncer. Es muy posible hacer que sus que el segundo episodio de cáncer no esté relacionado con el primero y por miembros compartan lo tanto sea elegible. ninguna de mis 2) Excepto por Diabetes tipo 1 o una condición cardiaca, todas las cuentas relacionada condiciones que haya tenido antes de su membresía pueden ser compartidas con cáncer que pueda después de un periodo de tiempo sin síntomas o tratamientos (ver sección 7 llegar a tener en el por detalles). futuro? 3) Incluso los gastos que no son elegibles bajo el programa básico de compartir pueden compartirse entre nuestros miembros a través del programa compartir necesidades especiales. Ver sección 5. 39. ¿Cómo se Las facturas por tratamientos médicos que ocurran en el exterior deben ser gestionan los gastos escritas o traducidas al inglés y el precio se debe convertir a Dólares por tratamientos Estadounidenses. Estas son entonces gestionadas de la misma forma que las médicos que ocurran facturas de tratamientos en Estado Unidos. en el exterior? Opciones de Continuación de Programa 40. ¿Qué sucede si pierdo mi trabajo o cambio de empleador? ¿Puedo llevar mi plan Sedera conmigo si dejo a mi empleador? ¿Cuáles son mis opciones? Desafortunadamente, no se puede llevar el programa de partición de cuidado de salud con usted si deja a su empresa actual a menos de que su nuevo empleador también participe del programa de Sedera. Sin embargo, puede utilizar una continuación de cobertura COBRA para la parte MEC del programa que su empleador proporciona si usted está inscrito al momento de su término. Cualquier fondo HSA que usted haya acumulado es también completamente transferible después del fin del empleo. Adicionalmente, usted puede ser elegible para inscribirse en cobertura de salud individual a través de su mercado estatal o federal (es decir Intercambio) dentro de 60 días después del fin de su plan MEC. Riesgos 41. ¡Este plan suena un poco inusual! ¿Realmente funciona? 42. ¿Qué sucede si las necesidades de los miembros de Sedera son más grandes que los aportes mensuales El concepto de partición médica ha tenido mucho éxito en los grupos cristianos por más de 25 años. Cientos de miles de miembros han compartido cientos de millones de dólares en gastos médicos. Por lo tanto, existe un precedente fuerte del concepto. Creemos que una comunidad de individuos conscientes de su salud que se interesan por sus semejantes puede participar exitosamente en la partición de cargas médicas. Cabe resaltar que el éxito de grupos religiosos que se ayudan mutuamente no es una garantía del éxito futuro de grupos similares. No existe ninguna promesa/contrato por parte de Sedera o los miembros de contribuir a ninguna necesidad que usted pueda llegar a tener en el futuro. La única promesa de Sedera es guiar los aportes voluntarios que se dan a través del proceso de partición de cuidados de la salud, para que Sedera los distribuya a proveedores médicos en nombre de aquellos miembros con necesidades. A veces Sedera puede superponer necesidades de dos meses para que haya el dinero suficiente para todas las necesidades. Sin embargo, si todas las necesidades no se pueden cubrir, utilizamos un método de prorrateo para distribuir uniformemente la carga. Por ejemplo, si el aporte mensual recibido para un mes dado es igual al 80% de las necesidades presentadas para un mes en particular, solo el 80% de cada necesidad se compartiría ese mes. Esto no recibidos? significa que los miembros no reciben dinero suficiente para pagar sus cuentas médicas. Sedera emplea a un equipo para buscar precios justos en cada necesidad médica. Así que mientras que este equipo sea capaz de conseguir que los costos de los miembros estén debajo del 80% de los cargos facturados, habrá suficientes fondos para gestionar todas las necesidades de ese mes. Si ocurriera prorrateo tres meses de seis en cualquier momento, la Junta evaluará, con aportaciones de los miembros, si es necesario que haya un aumento en el aporte mensual. Ver la Sección 11 "Equilibrio de necesidades y aportes/Prorrateo" para obtener más detalles. Costos y Procesos de Pago 43. ¿Cuánto cuesta Cada miembro ofrece un aporte mensual pagado a través de su pertenecer a Sedera? empleador, el cual también determina la cantidad mensual que proporciona la empresa y el empleado. La parte del empleado se gestiona a través de una deducción estándar de nómina. El 92.5% de estos aportes se utilizan para ayudar a pagar las necesidades médicas de otros miembros, mientras que el 7,5% del aporte mensual se envía a la oficina de Sedera para apoyar nuestra infraestructura y gastos de administración. Los nuevos miembros también pagan un costo de aplicación único de $250 a la oficina de Sedera junto con el aporte del primer mes. La cantidad de cuota mensual varía dependiendo del estado y de la edad de cada miembro dependiente del hogar (menores de 30 años o más de 30), así como la contribución de su empleador, cualquiera que sea. Ver el sitio web de Sedera para cantidades reales de aportes mensuales. Las cantidades de aportes mensuales están sujetas a cambios por el voto de la junta, a partir de la consulta con las empresas miembros y sus miembros participantes. 44. ¿Puede mi empleador Sí, no hay límite (diferente a las restricciones financieras de negocio) de pagar parte, o la totalidad cantidad con la que su empleador puede contribuir a su porción de de mi aporte mensual? partición de cuidados de la salud requerido mensualmente. Cada negocio miembro escoge qué porción del aporte mensual del miembro 45. ¿Cómo se recolecta van a pagar ellos y qué porción debe pagar el miembro. Sin embargo, el plan mi porción del aporte de cobertura esencial mínimo (MEC) que los negocios miembros deben mensual? proporcionar tiene limites estrictos sobre la porción del miembro sobre el costo, de acuerdo con las directrices ACA. 46. ¿Es el aporte No. El aporte mensual es una contribución voluntaria hacia un programa mensual una deducción de membresía que facilita el compartir cuentas médicas de miembros. pre-­‐impuesto como las Como tal, el dinero con el que contribuyen los miembros al programa de primas de seguro partición de los cuidados de la salud de Sedera es una contribución post-­‐
médico? impuesto. 47. ¿Con qué frecuencia El aporte mensual solo puede cambiar cuando sea aprobado por la junta se pueden cambiar las directiva de Sedera. Es la política de Sedera que todas las decisiones que cantidades de aporte impacten el costo de los miembros solo pueden hacerse en consulta mensual? minuciosa con los negocios miembros. 1. Principios de Membresía de Sedera
La membresía de Sedera requiere aceptar todos los requerimientos de esta sección al igual que la presentación de una aplicación de membresía. Siempre y cuando los miembros cumplan estos requerimientos y realicen todos sus deberes como se haya determinado por la Junta Directiva, su membresía continuará. Si en cualquier momento el miembro no cumple todos estos requerimientos, esto se debe notificar a Sedera inmediatamente, y su membresía y todos sus privilegios cesarán, a menos que se indique lo contrario. Aunque el estado de salud del miembro no afecta la elegibilidad para su membresía, hay limitaciones en las necesidades a compartir para algunas condiciones que existan antes de la fecha efectiva de la membresía. Necesidades que no califican para partición médica pueden igual recibirse en parte o en su totalidad por medio de Compartir necesidades especiales. Ver sección 5.A. Ver secciones 6-­‐9 para una lista detallada de necesidades compartibles y no compartibles. Los siguientes requerimientos benefician a todos los miembros garantizando honor e integridad por parte de los miembros y minimizando riesgos médicos y asegurando responsabilidad apropiada mientras que se incentivan buenas practicas de salud. Todos los miembros de Sedera deben estar de acuerdo con y dar fe de las siguientes declaraciones: A. Creo que una comunidad de personas moral, éticas y consientes de su salud puede incentivar y cuidar de manara eficiente y efectiva los unos de los otros compartiendo las necesidades médicas mutuas directamente. B. Comprendo que Sedera Health es una organización benevolente, no una entidad de seguros, y que mientras Sedera asegure que se hará cada esfuerzo para asegurar que los miembros cumplan sus compromisos de aportes mensuales, Sedera, por si misma, no puede garantizar el pago de cualquier gasto médico. C. Soy actualmente empleado, o dependiente elegible de un empleado, de un grupo empleador participante, y soy elegible para beneficios de salud a través de la relación de ese empleador. D. Acepto practicar buenas medidas de salud y esforzarme por un estilo de vida equilibrado. E. Acepto abstenerme de usar cualquier forma de sustancia ilegal. F. Acepto presentarme a mediación seguida de subsecuente arbitración obligatoria, si es necesario, para cualquier instancia de una disputa con Sedera o sus afiliados. G. Acepto firmar y presentar un acuerdo de continuación de membresía cada año renovable confirmando mi compromiso a adherirme a estos principios. 2. Inscripción y requerimientos para membresía familiar
Existen cuatro niveles primarios de participación familiar para la membresía Sedera Health. Las cantidades de aporte mensuales se derivan del estado de Membresía Familiar. Ver sección 2.b para más detalles. Hijos no casados de 18 años o menos, e hijos no casados de 19 años o más que cumplan los requerimientos de la Sección 2.c. a continuación, pueden ser incluidos como un hijo en una membresía familiar y pueden presentar necesidades médicas para compartir si cumplen los requerimientos de miembro como se enumeran a continuación y están incluidos en el formulario de inscripción de membresía. 2.a. Limitaciones de Fecha Ninguna. A diferencia de los planes de seguro médico regulados de Inscripción federalmente, Sedera Health no tiene restricciones de fecha de calendario para inscripción de membresía. 2.b. Determinación de Cuatro niveles (Miembros Familiares): Membresía Familiar • Solamente empleado (EO) • Empleado y conyugue (ES) • Empleado y 1 o más hijos (EC) • Empleado y familia (EF) • 2.c. Participación de hijo Limitado a hijos de 18 años o menos e hijos no casados de 19 a 25 que dependiente sean estudiantes a tiempo completo. 2.d. Matrimonio 2.e. Concesión de transición 2.f. Recién nacido 2.g. Adopción Sedera Health dará consideración especial, en base a casos individuales, a hijos no casados de 19 años o más que no son estudiantes a tiempo completo, pero permanecen dependientes de los padres miembros debido a necesidades especiales. Cualquier determinación será hecha por Sedera, bajo su única discreción. Cunado los hijos miembros se casan, ellos deben solicitar su propia membresía, incluso si califican como dependiente diferente. 1. Hijos casados y aquellos de 19 años o más no serán considerados parte de la membresía de sus padres 30 días después de que se vuelvan inelegibles. Es la obligación del hijo el estar al tanto del momento en que es responsable de su propia membresía. 2. Intervalo de tiempo – Cualquier incidente que ocurra desde el momento en que el hijo deja la membresía de sus padres hasta la fecha en que comienza la propia, no será compartido. 3. Los recién nacidos incrementarán la cantidad de aporte mensual y serán incluidos dentro de la membresía familiar retroactiva a la fecha de nacimiento siempre y cuando el miembro notifique a Sedera para que agregue al hijo a la membresía a más tardar 30 días después del nacimiento. De lo contrario la fecha efectiva de membresía no será antes a la fecha de notificación a Sedera. Sedera debe ser notificado tan pronto como sea posible para agregar recién nacidos subsecuentes a la membresía. Por favor tenga presente que existen directrices especificas que abordan el compartir necesidades para un recién nacido. Ver sección 9. Los hijos adoptados o de fuera del matrimonio son considerados miembros de la familia al igual que los hijos biológicos. Cualquier condición física de la cual los padres adoptivos sean consientes, que el hijo adoptado tenga antes de que los padres adoptivos sean legalmente responsables por los gastos del hijo, o antes de la fecha efectiva del hijo 2.h. Nietos dentro de la membresía de los padres será considerada una “condición que existía antes de la membresía” bajo la Sección 7. Los nietos pueden ser incluidos como parte de la membresía de los abuelos si cumplen con todos los criterios a continuación: 1. Viven permanentemente con sus abuelos (en su residencia), y 2. Los abuelos tienen custodia legal, o el nieto es el hijo de un menor, y 3. cumplen con las directrices de elegibilidad para hijos, y 4. no tienen otra agencia, persona, o grupo responsable por sus cuentas médicas. 3. Responsabilidades del Miembro
Los miembros deben familiarizarse con las siguientes responsabilidades con el objetivo de participar más eficientemente y efectivamente en el reparto de ayudas para la salud. La participación fiable de cada miembro directamente contribuye con los otros miembros. A. Nuevos Miembros—Su Empresa está manejando los pagos en la forma que lo discutió con usted. Esto incluye una cuota inicial de una vez solamente para los nuevos miembros. B. Los pagos mensuales de los aportes individuales al programa de ayuda de cada miembro son gestionados como retenciones en la nómina utilizando el sistema de nóminas del empleador. Las compañías miembros notificarán a sus empleados sobre la parte que pagarán mensualmente y qué porción se descontará del cheque salarial. Todas las aportaciones son completamente voluntarias. NADIE está obligado a ser parte de este programa de reparto de ayudas para la salud. C. Cada mes las contribuciones mensuales que los miembros y las compañías miembros han aportado, se ponen a disposición de otros miembros del programa que han demostrados necesidades médicas. La cantidad con que contribuye cada miembro en particular depende del tamaño de la familia del miembro y las edades del miembro y su cónyuge; por debajo o por encima de 30 años. Refiérase al sitio web Sedera para conocer las cantidades de los aportes según el tipo de grupo familiar. D. El envío adecuado de las Necesidades Médicas a través del Sedera. Refiérase a la Sección 10 para conocer más. E. Abuso de Confianza y Responsabilidad—En todo momento se espera que los miembros del Sedera actúen con honor e integridad. Los miembros que presenten una necesidad falsificada, utilizando prácticas engañosas o participando en el abuso de confianza de otro miembro, se les descontinuará la membresía. Cuando la necesidad es enviada solicitando a otros miembros compartir las finanzas para aliviar la carga de los gastos médicos, el miembro que envía la necesidad está comprometiéndose a que la totalidad del monto mensual recibido para ayudar en los gastos médicos será pagada directamente al proveedor médico, como lo orienta Sedera. Los miembros que envían necesidades también se comprometen a trabajar con el equipo Sedera y sus afiliados autorizados, para obtener precios justos de los proveedores y documentar las cantidades pagadas a los mismos. Cuando surge un posible abuso de confianza por un miembro (ya sea que esté activo o no, o sea actualmente un miembro), la oficina administrativa puede solicitar la ayuda del empleador del miembro y suministrarle la información necesaria para enfrentarse al problema y referirse al miembro responsable. El miembro puede solicitar la evaluación de la acusación a través de la mediación y el arbitraje estipulados en la Sección 12 de las Directrices Octubre, 2014 21 Directrices para Miembros de Sedera Health 4. Participación del Miembro en Sedera Health
A. Nominaciones y Elecciones Debido a que Salud Sedera es un programa altruista enfocado a la comunidad, las compañías miembros son alentadas a jugar un rol activo para determinar el funcionamiento del programa. Las compañías miembros participan en decisiones importantes votando por sus preferidas. La junta del Sedera, Inc. no está sujeta a este voto, pero se guía por él. 1. Para los Miembros de la Junta—La Junta del Sedera actualmente consiste de tres miembros. El fundador y director ejecutivo de Salud Sedera, Tony Dale, MBBS1, es un miembro permanente de la Junta y puede designar a otro miembro. Los inversores fundadores tienen otro puesto en la junta del Sedera. 2. Aumento de las Cantidades de Reparto—Si las necesidades enviadas acumulan un monto mayor al de los fondos disponibles y el ¨prorrateo¨ de las necesidades ha ocurrido en cualesquiera tres meses dentro de un período de seis, las compañías miembros tendrán la oportunidad de votar sobre si desean aumentar las cantidades para repartir mensualmente, un mes no será considerado parte de los tres meses prorrateados si todas las necesidades para ese mes han sido satisfechas mediante un excedente en el mes siguiente o por una aportación extra de los miembros para las necesidades prorrateadas. Refiérase a la Sección 5.B. La Junta puede aumentar esta cantidad en cualquier ocasión que estime conveniente, como cuando considera que las ocurrencias del prorrateo demuestran la no adecuación de las cantidades para satisfacer todas las necesidades que los miembros han acordado satisfacer. Los descuentos o los aumentos en las cantidades repartidas para diferentes grupos de edades solamente pueden cambiar por mayoría de votos en la Junta del Sedera. 3. Asesoramiento—La Junta puede también solicitar el voto de las compañías miembros buscando la asesoría en algún problema, por ejemplo, si hace cambios o no en las Directrices relacionadas con cuáles necesidades médicas deben ser sufragadas. La Junta puede considerar las opiniones, pero no deberá quedar atada por ninguno de tales votos. B. Comunicación del Miembro Sedera considera que todos los miembros de nuestro programa de ayuda deben tener voz para contribuir con el beneficio mutuo de todos. Alentamos a los miembros del Sedera a comunicarse con nuestro equipo para presentar cualquier idea sobre la atención médica. Los aportes de los miembros nos pueden ayudar a tener un mayor conocimiento de las formas en que puede mejorar el programa. Por ejemplo: un miembro conoce de un nuevo y efectivo tratamiento médico que mejora la calidad, ahorra tiempo o reduce los costos. Los aportes ofrecidos con un espíritu constructivo y útil son altamente valorados y siempre bienvenidos. 1 Dr. Dale tiene el equivalente británico al grado estadounidense M.D. (Doctor en Medicina). Su grado oficial es “Licenciado en Medicina, Licenciado en Cirugía” Octubre, 2014 22 Directrices para Miembros de Sedera Health 5. Aporte Adicional
Aun cuando Sedera practique una buena mayordomía adhiriéndose a nuestras directrices y limitando las necesidades que satisfacemos a aquellas que las compañías miembros han acordado satisfacer, también fuertemente alentamos a aportar por encima y más allá de lo requerido. Esto puede realizarse gracias a Ayuda para Necesidades Especiales, mediante donaciones extras en meses de prorrata y a través del Programa de Patrocinio. A. Ayuda para Necesidades Especiales Las necesidades que no satisfacen las Directrices pueden ser seleccionadas como una solicitud de Ayuda para Necesidades Especiales, las cuales pueden ser satisfechas por los miembros o las compañías miembros con aportes adicionales a sus cuotas regulares mensuales. Sedera se reserva el derecho de decidir cuál necesidad será o no será contemplada por la Ayuda para Necesidades Especiales, pero todas las solicitudes de Ayuda para Necesidades Especiales deben satisfacer el Límite de Pago Mínimo de $500 (refiérase a la Sección 6.A.1.). Las solicitudes de Ayuda para Necesidades Especiales serán evaluadas según: el alcance de la carga financiera provocada a la familia por el incidente médico, la disponibilidad de ayuda de otras fuentes, el grado en que la necesidad fue evitable y la cantidad de otras solicitudes pendientes. Antes de que los miembros envíen una solicitud de Necesidad Especial, ellos deben hablar con el Asesor del Miembro del Sedera en el 1-­‐855 -­‐973-­‐3372. B. Meses de Prorrata En los meses donde ocurre un prorrateo, la mayoría de los miembros que han tenido una necesidad aceptada por Salud Sedera, solamente recibirán la cantidad prorrateada, lo cual aún puede dejar una carga importante sobre algunos miembros. En tales casos la actualización mensual mostrará la cantidad extra que las compañías miembros asignadas a esa necesidad, tendrían que enviar para que esta pueda ser completamente satisfecha. Se les pide a todos los miembros que consideren aportar de sus excedentes algo más que sus aportaciones mensuales mínimas, para minimizar el efecto de la prorrata. Octubre, 2014 23 Directrices para Miembros de Sedera Health 6. Necesidades que los Miembros Comparten
Esta sección explica cómo se calcula la ayuda para los gastos médicos del miembro. No existe un límite anual o límite en el tiempo ni en el número de condiciones o el monto total de las diferentes necesidades que pueden ser consideradas. Las facturas originales y catalogadas de los gastos médicos de los miembros que desean participar en la repartición, deben ser enviadas antes de los seis meses después de la fecha del tratamiento. Las facturas enviadas más de seis meses después comúnmente no serán consideradas en la repartición. A. Niveles Básicos de Necesidad Las necesidades médicas son enviadas según el miembro y el incidente. Estas son lesiones y enfermedades que implicaron gastos médicos producto de algún tratamiento orientado por licenciados en medicina; entre los que se encuentran médicos, salas de emergencias y hospitales (ya fuera un paciente interno o externo). 6.A.1. Límite de Pago Mínimo $500 por evento de atención médica. (MST, de su nombre en El MST es un límite de gasto que determina cuánto deben pagar los inglés) miembros y la cantidad que puede ser repartida (si procede). Los incidentes médicos que cuestan menos de $500 no son considerados cargas mayores para la mayoría de los miembros. Esta cantidad es llamada la Cantidad de Pago Inicial (refiérase a6.A.2.). Los incidentes médicos que resultan en necesidades con montos superiores a $500 serán elegibles para la repartición. Refiérase debajo a 6.A.4 para las necesidades múltiples dentro de cualquier año de membresía. En el caso de las necesidades de los miembros que no pasen a la fase de repartición, refiérase a la Sección 5.A. para conocer qué ayuda puede brindarse. 6.A.2. Cantidad de Pago Inicial La cantidad que los miembros están obligados a pagar de su propio bolcillo, antes que la necesidad pase a la fase de repartición. Después que el MST se haya alcanzado, la necesidad es elegible para ser considerada en la repartición. 6.A.3. Cantidad Máxima por necesidad No existe una cantidad máxima que limite a las necesidades de un miembro o grupo familiar en participar en el proceso de repartición. Los fondos de Salud Sedera para repartir, son depositados tanto para satisfacer facturas médicas grandes o pequeñas, siempre que clasifiquen para el proceso de repartición. Debido a que las grandes facturas son algo normal en la vida de cualquier comunidad, Sedera; destina una porción de todo el fondo de repartición del mes a las facturas muy grandes. El 15% de todo el dinero repartido es depositado en las facturas que son muy grandes (por encima de $100,000). Si una compañía miembro lo desea, también puede comprar un seguro que proteja a la empresa contra estas grandes facturas, pero estaría incurriendo en costos adicionales y posiblemente también sus empleados. Esta es una decisión que deben tomar las compañías miembros a favor de todos sus trabajadores. Octubre, 2014 24 Directrices para Miembros de Sedera Health 6.A.4. Determinación de la Gastos relacionados con la misma condición médica, incluidos “Necesidad” aquellos por episodios separados, (ej. tratamientos separados o eventos sintomáticos) serán contemplados en el proceso de reparto como una sola necesidad y acumulados hasta la cantidad total de la necesidad. Si pasan al menos 12 meses sin ningún síntoma, medicación u otro tratamiento para la condición que originalmente creó la necesidad o las subsecuentes condiciones y la condición regresa, esta será tratada como una nueva necesidad. 6.A.5. Múltiples necesidades Al miembro, que él o su grupo familiar experimenten múltiples dentro de un período de necesidades dentro de un mismo año de membresía, se le exigirá 12 meses pagar hasta tres pagos de $500 por año. Si existiera una cuarta necesidad durante el mismo año de membresía, el MST se reduce a $300 para todos los miembros del grupo familiar. Por lo tanto, las necesidades subsecuentes que excedan los $300 serán elegibles para la repartición a partir del MST reducido. Ejemplo: en una familia de cuatro miembros se experimentan las siguientes necesidades médicas durante un mismo año de membresía: Incidente 1) el padre desarrolla neumonía, la cual requiere hospitalización durante tres días con un costo total de $12,000. Su Cantidad de Pago Inicial es $500 dejando los restantes $11,500 elegibles para el proceso de repartición, menos cualquier reducción alcanzada. Incidente 2) la madre es diagnosticada con cáncer de piel, requiere de exámenes de laboratorio y remoción quirúrgica ambulatoria, con un costo de $3,500. Su Cantidad de Pago Inicial es $500, dejando los restantes $ 3,000 elegibles para el proceso de repartición. Incidente 3) el hijo mayor experimenta una crisis de apendicitis y sufre una cirugía de emergencia por un costo de $9,500. Su Cantidad de Pago Inicial es $500, dejando los restantes $9,000 elegibles para el proceso de repartición. En este punto, la familia ha incurrido en $25,000 de gastos médicos con solamente un desembolso de $1,500, gracias al programa de ayuda para la salud. Incidente 4) el padre accidentalmente se cae de las escaleras y se rompe un brazo, lo que requiere una cirugía de emergencia por un costo de $10,000. Debido a que esta es la cuarta necesidad médica de la familia en el mismo año de membresía, la Cantidad de Pago Inicial se reduce a $300, resultando $9,700 elegibles para el proceso de repartición. Octubre, 2014 Si cualquier miembro de la familia hubiera experimentado una quinta afectación médica (así como cualquier incidente subsiguiente dentro de lo reglamentado en estas directrices) que excediera los $300, durante el resto del año de la membresía, también podrá ser elegible para el proceso de repartición con la reducida Cantidad de Pago Inicial de $300. Por favor tenga en cuenta que la misma regla se aplica a cualquier grupo familiar de un miembro, sin importar su número de integrantes. 25 Directrices para Miembros de Sedera Health 6.A.6. Efectos de los descuentos 6.A.7. Múltiples necesidades simultáneas Mantener los gastos médicos al mínimo beneficia a todos los miembros del Sedera. Por lo tanto, se les pide a los miembros que contacten al Asesor del Miembro durante cualquier incidente médico que no sea una emergencia. Si usted no está involucrado en ninguna situación de emergencia por favor contacte a su Asesor del Miembro dentro de 48 horas o tan pronto como razonablemente sea posible. Si más de una condición elegible para el proceso de repartición es tratada durante el mismo período de tiempo, el miembro puede enviar necesidades separadas para cada condición. La necesidad debe ser enviada con un Formulario de Gestión de Necesidad aparte. El MTS inicial de $500 se aplicará a cada necesidad en dependencia de lo establecido por el límite de necesidades múltiples. Refiérase a 6.A.5. B. Pagos de los que Están Obligados a Pagar 6.B.1. Las entidades de seguros Los seguros y/o las entidades del gobierno siempre son los que pagan y/o los programas del primero por los gastos médicos de cualquier miembro. gobierno Los miembros que son elegibles beneficiarios de seguros o programas del gobierno, deben contactar a su Asesor del Sedera antes de enviar su necesidad médica. El Asesor del Miembro pueda ayudar en el envío de los gastos médicos a la entidad (ejemplo, Medicare, Medicaid, Compensación del Trabajador o cualquier otra empresa aseguradora privada) antes de enviarlos al Sedera. La noticia del pago o el rechazo debe ser recibida de la parte potencialmente responsable antes de que el Sedera considere la necesidad. Cualquier cantidad pagada por un tercero obligado reducirá el MST del miembro, dólar a dólar, hasta toda la cantidad. Refiérase a la Sección 6.A.1. Las cantidades pagadas por un tercero obligado, muy por encima del MST no serán consideradas en la repartición. Ejemplo 1: el hijo de un miembro está jugando en la casa de un amigo y se cae de las escaleras. El pequeño necesita tratamiento por las laceraciones y una muñeca partida. Los gastos médicos totales ascienden a $4,000. El accidente, más tarde, es atribuido a un juguete que se quedó en los escalones causando que el niño tropezara. El miembro descubrió que la póliza de los padres propietarios de la casa tenía una cláusula de responsabilidad médica de $1,000 y la empresa de seguro de la propiedad le adjudicó el reclamo al padre miembro. En este caso, la Cantidad de Pago Inicial (IUA, de su nombre en inglés) de $500 sería eliminada y el peso financiero para los miembros del Sedera también se reduciría $500 como sigue: a) Necesidad original solicitado; $4,000 gasto médico -­‐ $500 IUA del miembro $3,500 cantidad repartida por Sedera b) Cantidad ajustada, después del pago del seguro; $4,000 de gastos médicos -­‐$1,000 pago del seguro $0 IUA del miembro (se elimina el límite) = $3,000 cantidad ajustada repartida por Sedera Octubre, 2014 26 Directrices para Miembros de Sedera Health 6.B.2. Ayuda legal 6.B.3. Otra ayuda disponible 6.B.4. Cuenta de Ahorro de Salud Los miembros con acceso a los fondos HSA no se les exige que utilicen ese (HSA, de su nombre en efectivo, inglés) Pero pudiera ser una opción para los gastos que preceden a su límite de gastos u otros gastos médicos aprobados. Los miembros pueden contribuir más con el monto asignado a su necesidad con la finalidad de aligerar la carga sobre otros miembros, pero no están obligados a hacerlo 6.B.5 Descuentos En el caso que el miembro sufra algún daño y la parte responsable se niegue a pagar a menos que se prosiga con los recursos legales, el miembro debe buscar ayuda legal para el litigio con la parte responsable. Los miembros deben buscar el reembolso, de cualquier parte de sus necesidades, de otros pagadores responsables, incluyendo las entidades gubernamentales, cuando sean elegibles para tales beneficios. Refiérase a 6.B.1. 6.B.6. Octubre, 2014 Los descuentos otorgados por cualquier proveedor de atención médica deben ser listados en la columna de descuentos en el Formulario de Solicitud de Necesidad y esta cantidad no será elegible en la repartición. En términos generales, alentamos a los miembros a solamente pagar el MST en el momento de la facturación, de modo que el equipo del Sedera tenga la oportunidad de negociar el resto del costo médico. Los miembros siempre pueden pedirle al equipo del proveedor médico contactar a Sedera si tienen alguna pregunta sobre esta política. Refiérase también a los Efectos de los Descuentos; Sección 6.A.6. Equilibrar las necesidades y El monto de una necesidad aprobada puede estar afectado por los montos las cantidades de las necesidades de otros miembros. Cada mes, se fija una cantidad repartidas/prorrata disponible para satisfacer las necesidades. Sin embargo, las necesidades de los miembros fluctúan y en cualquier mes puede ser mayor o menor que la cantidad disponible. Las necesidades tienen un tiempo variable para procesarse y estar listas para la repartición y difícilmente exista un emparejamiento exacto entre la cantidad disponible para repartir en un mes y las necesidades que se han recibido. En muchas ocasiones la diferencia entre las necesidades y la cantidad a repartir es satisfecha evaluando las necesidades recibidas en dos meses, pero ocasionalmente la discrepancia es demasiado grande para este simple ajuste. La gestión de las grandes fluctuaciones se describe como sigue: 1. Cuando la cantidad mensual para compartir excede las necesidades médicas —Si la cantidad mensual disponible excede las necesidades solicitadas y todas las necesidades prorrateadas del mes anterior también han sido satisfechas, la cantidad para repartir excedente puede ser utilizada para satisfacer necesidades en el mes siguiente. 2. Cuando las necesidades médicas exceden la cantidad para compartir en el mes/Prorrata —El objetivo de Sedera es que todas las necesidades aprobadas presentadas por los miembros queden cubiertas. Sin embargo, en el caso que las necesidades sean significativamente mayores a la cantidad disponible para compartir en ese mes, se debe utilizar un plan de contingencia de prorrateo. Por ejemplo, si las necesidades en un mes ascienden a un total de $500,000, 27 Directrices para Miembros de Sedera Health 6.B.7. Límite de tiempo para la documentación de las necesidades Octubre, 2014 pero solamente hay disponibles para compartir en el mes $400,000, Sedera tomará el porcentaje de la relación entre la cantidad disponible y la necesidad—$400,000/$500,000 = 80%—y aplicará ese porcentaje a cada necesidad. De modo que el Sedera repartirá el 80% de la cantidad que normalmente repartiría por cada necesidad presentada en el mes en cuestión. Si el miembro tiene una necesidad por la cual la membresía del Sedera normalmente entregaría $1,000, sólo se dispondrán de $800 para compartir; sin embargo, es probable que como parte de nuestros procesos de negociación, suficientes fondos pudieran estar disponibles para satisfacer los costos negociados finales de las necesidades aceptadas. Mientras más temprano se envíen las facturas, generalmente mayores oportunidades existen para reducir los precios mediante la negociación con los proveedores médicos. Cuando existen varias facturas relacionadas con el tratamiento del mismo incidente, es útil enviarlas juntas cuando pueden ser obtenidas dentro de un período de 30 días. Las facturas originales y catalogadas deben ser enviadas al Sedera con un Formulario de Gestión de Necesidad lo antes posible. Salvo circunstancias extraordinarias, las facturas enviadas después de seis meses de la fecha del servicio no participarán en las cantidades a repartir. 28
DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
7. Condiciones Médicas Existentes Antes de Afiliarse
Los gastos de cualquier servicio/tratamiento médico proporcionados durante la pertenencia que sean acordes con esta Guía son compartibles mientras se sea un miembro de pleno derecho, excepto en los casos que se explican a continuación o que se acuerde lo contrario antes de su afiliación. 7.A.1. Patologías Curadas y Las necesidades que resulten de una patología existente antes de la Patologías con 12 meses afiliación (conocida o produciendo síntomas observables) son sólo libres de Síntomas y compartibles si la patología parece estar totalmente curada y han Tratamiento pasado 12 meses sin mostrar ningún síntoma (benigno o maligno), tratamiento o medicación, incluso si la causa de los síntomas es desconocida o está mal diagnosticada. Pueden ser solicitadas pruebas o la declaración de un médico para verificar el lapso de los síntomas, el tratamiento y la medicación. Excepción: Para los defectos genéticos y enfermedades hereditarias, el período de espera es de cinco años y para los casos anteriores de cáncer del mismo tipo, de siete años. Por favor, tenga en cuenta que: Las nuevas necesidades no son consideradas como "resultantes de un estado que existía antes de la afiliación" a menos que la patología previa haya causado la nueva necesidad. Sedera podrá exigir que el miembro proporcione una opinión escrita de un médico de que la necesidad actual no se debe a la patología anterior. Incluso en el caso que una necesidad pueda no ser compartible, porque sea el resultado de una patología existente antes de la afiliación, todavía puede ser considerada para ser compartida entre nuestros miembros como una Necesidad Especial. Vea la Sección 5.A. 7.A.2. Excepción para Diabetes Las necesidades derivadas de enfermedades cardiacas o de diabetes tipo Y Enfermedades 1 que existían antes de la afiliación no serán compartibles, incluso Cardiacas aunque el miembro haya estado 12 meses sin síntomas, tratamiento o medicación. Tenga en cuenta que aunque la patología puede aparecer en algún momento tras haber sido curada, podría haber una recaída o complicación posterior que sea el resultado de la patología original. Si hay una duda de si la necesidad que tiene un miembro es el resultado de una afección cardíaca o diabetes tipo 1 previa, se requerirá una verificación de un médico para confirmar la falta de conexión. 7.A.3. Definición de Diabetes Octubre, 2014 Por diabetes tipo 1 (también llamada diabetes de inicio juvenil), nos referimos a una patología donde el cuerpo produce insuficiente insulina. La diabetes Tipo 2 (también llamada "diabetes no insulinodependiente"), la patología en la que su cuerpo es resistente a la insulina, y la diabetes gestacional, están sujetas a una limitación de 12 meses libres de síntomas y tratamiento. La patología comúnmente conocida como "pre-­‐diabetes" no se considerará una condición existente antes de la afiliación. Para la diabetes tipo 2, usted tendrá que cumplir la limitación de los 12 meses si: a. Por lo menos han pasado 12 meses sin síntomas, tratamiento, o medicación; y b. En el mes anterior y el mes después del periodo de 12 meses, (y en cualquier momento que se le hagan pruebas en el medio) su análisis del nivel de hemoglobina A1c es del siete por ciento o inferior. La documentación con los resultados de estas pruebas deberá ser entregada a Sedera si así lo solicita. 30 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
La presión arterial alta no se considerará una "patología existente antes de la afiliación", incluso si usted no ha tenido 12 meses libres de síntomas, siempre y cuando usted no haya sido hospitalizado por la presión arterial alta en el pasado, y que usted pueda controlar la patología mediante medicación o dieta. La medicación para el tratamiento como enfermedad crónica no será compartida. 7.A.4. Excepción para Elevada Presión Arterial 7.A.5. Verificación para Ciertas Para algunas patologías que se enumeran a continuación (todas las Patologías de la Sección 8 y el Apéndice), una declaración firmada por el miembro y por el médico debe ser presentada para verificar que la patología no existía antes de la fecha de alta del miembro, o que el miembro ha estado sin síntomas, tratamiento y/o medicación durante al menos 12 meses desde la última vez que la patología se produjo antes de su afiliación. Octubre, 2014 31 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
8. Necesidades Compartidas por los Miembros
Patologías compartibles para las que los Gastos Médicos son elegibles
para Compartir
Los gastos médicos son elegibles para compartir si se ajustan a las guías aprobadas por los miembros o por el Consejo de Administración. Las Guías aprobadas ponen algunas limitaciones en los tipos de enfermedades físicas y servicios médicos para los que compartir necesidades y limitan el compartir los gastos incurridos debido a lesiones o enfermedades de determinadas causas enumeradas. Esta sección está diseñada para permitir a los miembros identificar fácilmente la patología física (véase la Sección 8.A), los servicios médicos necesitados (ver Sección 8.B), y la causa de una lesión o enfermedad, para confirmar si es o no compartible un particular gasto médico. Hay algunos servicios y gastos que no son compartidos (Secciones 8.C y 8.D). Se recomienda a los Miembros que consulten con su Asesor de Miembro Sedera si tienen alguna pregunta relacionada con la aplicación de estas Guías. Además, vea la Sección 11 respecto a Asesoría y opiniones Vinculantes. Las necesidades que se derivan de gastos médicos no asociados con una patología médica que el miembro tuviera antes de la afiliación y en el rango de tratamiento que se hace constar en el apartado 8.A., en general, son compartibles. A. Patologías Médicas cuyos Gastos son Elegibles para Compartir
La mayoría de las patologías físicas son elegibles para compartir dentro de una gama de disposiciones especiales para ciertas patologías, como se explica a continuación: Las solicitudes de los miembros para gastos médicos derivados de patologías específicamente mencionadas anteriormente, y dentro de los plazos indicados antes de su afiliación, requieren una declaración de verificación firmada por el miembro y por su médico, tal como se describe en la Sección 7.A.5. Esto es para asegurar que la patología no existía previamente a la afiliación, o que el miembro no ha recibido tratamiento, mostrado síntomas, o tomado medicamentos para la afección específica, durante el periodo de tiempo requerido antes de su afiliación. Compartibles cuando el Miembro está Libre de Tratamiento y Síntomas después de:
No compartible
para los
consumidores de
Tabaco hasta
confirmación de 12
meses sin consumo
12 Meses
Los gastos para la mayoría de patologías físicas se pueden compartir después de haber pasado 12 meses consecutivos sin tratamiento y síntomas, como se describe en la sección [7.A.1.] Las disposiciones especiales para patologías médicas existentes antes de la afiliación se indican en las columnas adyacentes: 1. Cáncer 2.Enfermedades cardiacas 3. EPOC 4. Ictus 3 años
1. Juanetes 2. Síndrome del Túnel Carpiano 3. Trastornos del pie 4. Hemorroides 5. Hernia 6. Próstata 7. Apnea del Sueño 8. Disfunción Temporoman
dibular 5 años
1. Defectos Genéticos 2.Enfermedades hereditarias 3. Problemas de Espalda No compartible
después de ningún
periodo de tiempo
si está presente
antes de la
afiliación
7 años
Cáncer del 1. Diabetes Tipo 1 mismo tipo como patología 2. Patologías previa Cardiacas (previa a la afiliación) Véase el Apéndice para los detalles relativos a disposiciones especiales para las patologías indicadas en la tabla anterior.
Octubre, 2014 32 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
B. Necesidades de Gastos Médicos para las cuales los Gastos
Compartibles están Limitados
Las visitas a los proveedores médicos, unidades de emergencia / centros de atención de urgencia, hospitales, servicios de laboratorio y de pruebas, así como a centros de cirugía ambulatoria autorizados, para tratamientos prescritos por el médico para enfermedades y lesiones, son generalmente compartibles. Los gastos por servicios prestados fuera de los Estados Unidos son compartibles siempre que la documentación cumpla con los requisitos de la Sección 10. Hay reglas y limitaciones especiales para ciertos servicios y algunos servicios no son compartibles como se indica a continuación: 8.B.1 Tratamiento de TDA, TDAH y TPS 8.B.2 Prácticas Médicas Alternativas 8.B.3 Tratamiento por alcoholismo o abuso de drogas 8.B.4 Ambulancia 8.B.5 Audiología 8.B.6 Quiropráctica 8.B.7 Colonoscopia 8.B.8 Cirugía Cosmética 8.B.9 Dental 8.B.10 Fertilidad 8.B.11 Cuidados Paliativos Octubre, 2014 El importe máximo compartible es de 3.000$ por miembro y por diagnóstico por año, y hasta 120 días de provisión de recetas médicas por necesidad compartible. Los gastos compartibles requieren la aprobación previa de Sedera. El tratamiento para el alcoholismo/abuso de sustancias/ Dependencia Química, es compartible hasta un máximo de 3.000$ por necesidad. Compartible sólo si es requerida por una patología que supone un riesgo para la vida. Compartible si es para corregir la pérdida auditiva, pero no para los audífonos. Los implantes cocleares son compartibles si están prescritos por un médico autorizado, pero el personal de Sedera debe dar su aprobación por escrito. Los servicios relacionados con el tratamiento de una lesión musculoesquelética específica o con enfermedades musculoesqueléticas son compartibles hasta un máximo de 25 visitas, incluyendo los productos relacionados con el tratamiento de la lesión musculoesquelética o enfermedades musculoesqueléticas, tales como suplementos nutricionales prescritos para un máximo de 120 días y las pruebas de rayos X. Los tratamientos de mantenimiento no son compartibles. Todos los demás servicios quiroprácticos serán tratados como "Prácticas Médicas Alternativas " (Sección 8.B.1). No compartible, a menos que sea prescrito por un médico autorizado debido a síntomas relacionados con una necesidad compartible. Sin embargo, si su empleador dispone de un plan de Cobertura Mínima Esencial (MEC, del inglés Minimum Essential Coverage), la cobertura de la colonoscopia se incluiría en el cuidado preventivo. Compartible sólo para desfiguración debida a una lesión o accidente compartible. Vea la Sección 8.A.7. de Problemas Dentales No compartible. Compartible por un periodo de 90 días con aprobación médica o certificación de enfermedad terminal. 33 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
8.B.12 Hospitalización Compartible a precio de habitación semi-­‐-­‐-­‐privada, o si un proveedor médico autorizado prescribe UCI o cuarentena. 8.B.13 Habitaciones de Urgencias Médicas [e Instalaciones de Cuidados Urgentes] 8.B.14 Terapia Hiperbárica 8.B.15 Terapia con Masajes Terapéuticos 8.B.16 Pruebas de Laboratorio y Compartibles sólo cuando estén prescritas por un proveedor Revisiones médico autorizado debido a síntomas de una patología no existente en el momento de la afiliación. Sin embargo, las revisiones de rutina y las pruebas de laboratorio pueden estar cubiertas por el empleador con la Cobertura Mínima Esencial. 8.B.17 Compra/Alquiler de Equipamiento Médico 8.B.18 Suministros Médicos 8.B.19 Naturopatía 8.B.20 Atención a Recién Nacidos 8.B.21 Nutricionistas Octubre, 2014 Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que resultan en gastos que excedan el umbral de gasto. Compartible para el tratamiento de enfermedades o lesiones específicas. Incluido el tratamiento ambulatorio hasta un máximo de 35 visitas por patología. Compartibles hasta 25 sesiones si están prescritas por un proveedor médico autorizado. Compartible si está prescrito por un proveedor médico autorizado. a. Alquiler Primer Mes — Acorde con las Guías de gastos compartidos, la eficiencia de costes para asociación es deseada en el pago para el equipamiento médico. Con esto en mente, el alquiler del primer mes del equipamiento médico requerido (véase el párrafo c.) será compartido hasta un importe máximo del coste de compra del artículo. b. Los Alquileres Después del Primer Mes y Todas las Compras/Alquileres de equipamiento después de un mes, o cualquier compra de equipamiento, requieren aprobación previa por escrito para ser compartibles. c. Equipamiento Requerido—El equipamiento: i.Debe ser una parte de uso habitual o necesaria para tratar la patología (por ejemplo, tanques de oxígeno y dispositivos respiradores, zapatos especiales, aparatos ortopédicos, muletas, medias de compresión, etc.). Esto no incluye cama hospitalaria; o ii. La compra o alquiler debe dar lugar a un ahorro general en el costo (por ejemplo, cama del hospital que permita una salida anterior del hospital). d. Mantenimiento/Reparación/Reemplazo—El costo de mantener, reparar o reemplazar el equipamiento no es compartible. Generalmente compartibles dentro de los 120 días de inicio del tratamiento prescrito por un proveedor médico autorizado Compartibles en base a dos componentes: 1. Considerada como "Prácticas de Medicina Alternativa" y 2. Compartible si está prescrita por un doctor en Naturopatía autorizado Véase las Guías de Maternidad Sección 9 Generalmente no compartibles a menos que sea prescrito por un proveedor médico autorizado. Podrán aplicar las provisiones de "Prácticas Médicas Alternativas". 34 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
8.B.22 Óptica 8.B.23 Trasplantes de Órganos Generalmente compartibles. Sujeto a limitaciones para patologías previas a la afiliación. 8.B.24 Osteopático 8.B.25 Centros de Cirugía Ambulatoria 8.B.26 Gastos médicos fuera del país (EEUU) 8.B.27 Terapia Física Compartible para gastos debidos a cataratas, glaucoma y otras enfermedades o lesiones en los ojos. Terapia de la visión sujeta a un máximo de 35 visitas por necesidad. Compartible—hasta 25 visitas de ajustes y manipulación. Otros tratamientos médicos quedan sujetos a cumplir con los requisitos de necesidad médica. Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que resultan en gastos que excedan el umbral de gasto. Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que resultan en gastos que excedan el umbral de gasto. Compartible para el tratamiento hospitalario, y hasta un máximo de 35 sesiones ambulatorias por necesidad. 8.B.28 Visitas a Consulta Médica Generalmente compartibles para servicios médicamente necesarios que resultan en gastos que excedan el umbral de gasto. 8.B.29 Prescripciones 8.B.30 Prótesis y Órtesis 8.B.31 Atención Psiquiátrica 8.B.32 Servicios Psicológicos 8.B.33 Terapia del Habla 8.B.34 Esterilización Octubre, 2014 Las prescripciones para la medicación relacionada con una patología médica clasificada son compartibles para el costo habitual de una provisión de 120 días. (Los tratamientos para el cáncer, anti-­‐rechazo a fármacos, y la inmunoterapia sublingual [un tratamiento curativo para las alergias] no están sujetos a esta limitación.) Todo medicamento, recetado o no, que sea administrado durante las hospitalizaciones será compartible. Nota: Los miembros Sedera no comparten el costo de las recetas para el mantenimiento de las patologías crónicas o recurrentes (por ejemplo, diabetes, eczema, control de la presión arterial) más allá de un periodo de 120 días. El posterior compartimiento de gasto de una receta médica para el mantenimiento de la misma patología se producirá sólo cuando haya una nueva necesidad. No compartimos gastos de los medicamentos psicotrópicos para los desequilibrios químicos que no puedan verificarse mediante pruebas de laboratorio. Generalmente compartibles, pero no para propósitos sólo estéticos. Compartible de la siguiente manera: la atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados debida a ingreso hospitalario involuntario, y el tratamiento de lesiones y agentes orgánicos detectables que causan discapacidades cognitivas, son compartibles hasta 10.000$ por patología. Los medicamentos psicotrópicos para tratar los desequilibrios químicos no demostrables por pruebas de laboratorio no son compartibles, excepto como parte de un ingreso involuntario. Otros tipos de atención psiquiátrica o servicios se pueden compartir hasta un máximo de 3.000$ por necesidad. No compartibles, sin embargo la condición de miembro incluye el acceso a servicios profesionales de asesoramiento (hasta 3 horas). Compartible si está relacionada con una enfermedad, lesión o accidente. Sujeto a un máximo de 35 visitas ambulatorias por patología. La esterilización optativa, como la ligadura de trompas y la vasectomía o la reversión de la misma, no son compartibles. Las reversiones pueden ser compartibles como Gastos Compartidos de Necesidades Especiales (Special Needs Sharing). 35 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
8.B.35 Pruebas de Laboratorio y Compartibles cuando son prescritas por un proveedor médico Revisiones autorizado debido a síntomas de una patología no existente antes de la afiliación. Nota: Para las revisiones de rutina y las pruebas de laboratorio se requiere la cobertura del empleador provista por la Cobertura Mínima Esencial (MEC). 8.B.36 Terapia Compartible para varias terapias relacionadas con lesiones o enfermedades. No para los problemas del desarrollo y/o las terapias psicológicas. Sujeto a un máximo de 35 sesiones ambulatorias por necesidad. 8.B.37 Trasplantes Véase Trasplantes de Órganos (Sección 8.B.23) 8.B.38 Gastos de Viaje 8.B.39 Visitas de Enfermería 8.B.40 Reducción de Peso Compartibles sólo cuando den lugar a un ahorro significativo y se pueda demostrar. Póngase en contacto con su Asesor de Miembro Sedera para más información. Compartibles hasta un máximo de 45 días siguientes a una estancia hospitalaria. Compartible sólo si está prescrito por un proveedor médico autorizado. Máxima cantidad compartible 3.000$ por miembro. C. Lesiones por Vehículos Motorizados
La mayoría de las necesidades de las lesiones relacionadas con vehículos motorizados son compartibles. Un "vehículo motorizado" es cualquier vehículo con un motor usado para el transporte, el trabajo o el ocio. Las cuentas médicas deben presentarse a cualquier parte responsable antes de que se tengan en cuenta como compartibles. Véase la Sección 6.B.1. 8.C.1 Gastos Compartibles con requerimientos 8.C.2 Gastos Compartibles Las necesidades resultantes de las lesiones de un accidente en el que el miembro es un conductor o pasajero (en, sobre, o siendo remolcado por el vehículo) de vehículos motorizados de carretera o de montaña, tales como motos de nieve, karts, motocicletas de trial, karts de cuatro ruedas, tractores, maquinaria agrícola, equipos de construcción, karts de seis ruedas, carritos de golf, aparatos de movilidad personal, embarcaciones motorizadas de todo tipo, y todas las aeronaves, serán compartibles por el importe de la necesidad que no es responsabilidad de cualquier entidad de seguros u otra parte responsable, y si todas las siguientes condiciones se cumplen. El conductor y cualquier piloto: a. conducían o manejaban el vehículo fuera de la vía pública, o estaban legalmente en la carretera, y b. no participaban en una carrera o competición peligrosa, y c. no conducían el vehículo imprudentemente, o bajo la influencia del alcohol o cualquier sustancia ilegal. Las necesidades de las heridas sufridas en un accidente automovilístico en el que el miembro no es un conductor o pasajero (dentro, sobre, o sea remolcado por el vehículo), sino un peatón, ciclista, espectador, etc., es compartible por el importe de la necesidad que no sea responsabilidad de cualquier entidad de seguros u otra parte responsable. Octubre, 2014 36 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
D. Miscelánea de Aspectos No Compartidos
8.D.1 8.D.2 8.D.3 8.D.4 8.D.5 8.D.6 8.D.7 8.D.8 8.D.9 Aborto Abuso de drogas o alcohol Accidentes en los dientes al comer Conflictos armados Gastos de Infertilidad Lesiones derivadas de ciertos actos Interés Monetario / Cargos por Demora Gastos no-­‐Médicos Productos sin receta médica Las necesidades resultantes en gastos por aborto de un bebé vivo no nacido no serán compartidas. Las lesiones o enfermedades que directamente resulten del abuso de drogas o alcohol por un miembro no serán compartidas. Las necesidades derivadas de la rotura o daño de dientes naturales por accidente cuando se come no son compartibles. Las lesiones o enfermedades causadas por la participación activa de un miembro como combatiente en un conflicto armado, pero sin incluir la actuación en legítima defensa o en defensa del hogar o la vivienda, no son compartibles. Las necesidades derivadas de los gastos de recetas médicas, pruebas, tratamiento, fertilización in vitro u otros procedimientos relacionados con la infertilidad no son compartibles. Sin embargo, los gastos médicos para una adopción de embriones e implantación serán elegibles como Gastos Compartibles de Necesidades Especiales. Las lesiones o enfermedades causadas como consecuencia de la participación en un disturbio público, acto criminal, suicidio asistido o eutanasia no serán compartibles. Las cargas financieras contraídas por pago con demora o cargos de intereses de cualquier proveedor de atención o intereses o cargas financieras de cualquier institución de crédito que un miembro deba del pago de las facturas médicas que no son compartibles, a menos que el resultado sea un ahorro sustancial por pronto pago (40% o más). Las llamadas telefónicas, cunas y/o comidas para los visitantes y otros gastos no relacionados directamente con los servicios médicamente necesarios no son compartibles. Las hierbas, suplementos vitamínicos, tés, etc., no son compartibles a menos que sean prescritos por un miembro del personal del hospital para un paciente hospitalizado, o prescrito por un médico. Las Guías de "Prácticas Médicas Alternativas" también pueden ser de aplicación en algunos casos. Véase la Sección 8.B.2. Atención Médica de Rutina Tales como los exámenes físicos de rutina, chequeos, vacunas, vacunas contra la gripe, prescripciones de mantenimiento a largo plazo, y otros gastos médicos de rutina no son compartibles. Los exámenes físicos de rutina, chequeos, vacunas, etc., son susceptibles de ser considerados como MEC. Por favor, póngase en contacto con su Asesor de Miembro Sedera en el 1-­‐855-­‐973-­‐3372 para más información. 8.D.11 Lesiones Auto-­‐Infringidas Las lesiones no accidentales o auto-­‐infringidas por miembros de más de 12 años de edad no son compartibles. 8.D.12 Maternidad de Alquiler Los gastos relacionados con la maternidad de alquiler, sea o no miembro la persona de alquiler, no son compartibles 8.D.13 Gastos de Viaje Los gastos de viaje y alojamiento normalmente no son compartibles. Sin embargo, gastos razonables de viaje, transporte, alimentación y hospedaje serán objeto de gasto compartible si dan lugar a un ahorro sustancial [40% o más] (sección 8.B.40). 8.D.10 Octubre, 2014 37 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
9. Necesidades por Maternidad
En general, las necesidades por maternidad incluyen los gastos para la atención prenatal, parto, atención postnatal y aborto involuntario, y son tratados como cualquier otro gasto médico. Las Guías específicas para las necesidades de maternidad que son compartibles son enumeradas a continuación en las secciones A, B y C: A. Necesidades por Maternidad que son Compartibles 9.A.1. 9.A.2. 9.A.3. 9.A.4. Regla General Necesidades Separadas Adopción de Niños Solicitud de Gasto Compartido Temprano Las necesidades por maternidad compartibles incluyen los gastos para la atención prenatal, el parto, atención postnatal, aborto involuntario, y patologías congénitas. Los servicios que se pueden compartir también incluyen los asistentes postparto (hasta 500$). Existen criterios especiales para las necesidades compartibles del niño con defectos genéticos y enfermedades hereditarias. Véase la Sección 8.A y el Apéndice. Las facturas por todas las complicaciones relacionadas con el embarazo o el nacimiento del niño serán compartidas como parte de las necesidades por maternidad. La atención postnatal de rutina del niño, incluyendo no más de una visita ambulatoria de rutina al médico, será parte de la necesidad de maternidad de la madre. Cualquier necesidad del niño previa o posterior al nacimiento más allá de la atención prenatal de rutina se considera una necesidad separada de la necesidad de maternidad de la madre. Los gastos médicos de la madre biológica y de un niño adoptado, por el que los padres adoptivos son responsables y que no son una "patología médica existente antes de su afiliación”, son compartibles lo mismo que otras necesidades de maternidad, a excepción de cualquier cantidad de crédito a la que el miembro tenga derecho en virtud del crédito federal por adopción debido únicamente a los gastos médicos. Sin embargo, cualquier patología física que el niño adoptado tuviera antes de que los padres adoptivos fueran legalmente responsables de los gastos del niño, o antes de la fecha efectiva de afiliación de sus padres, se considerará una "condición médica existente antes de la afiliación" acorde con lo estipulado en la Sección 7. Si un proveedor de atención de maternidad reduce los gastos normales si un miembro paga por adelantado parte o la totalidad de la factura, Sedera considerará compartir las necesidades antes del nacimiento. El miembro debe solicitar un presupuesto y presentarlo junto con el Formulario de Procesamiento de Necesidad. Si las facturas resultantes son menos que la cantidad pre-­‐pagada, el miembro debe ponerse en contacto con los Servicios para los Miembros que asesorarán a dónde enviar los excedentes. B. Aplicación y Excepciones al Umbral Mínimo Compartible 9.B.1. Octubre, 2014 Maternidad como cualquier otra necesidad médica Como cualquier otra necesidad, sólo la porción de los gastos de maternidad que excedan el umbral de gasto de 500$ serán elegibles para compartir. Ver 6.A.1 y 2. 38 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
9.B.2. Nacimientos en casa 9.B.3. No aplicación para (VBAC) A los partos en el hogar no les aplica el umbral de gasto de 500 dólares y no están sujetos a prorrateo, ya que reducen los costos generales de maternidad. No aplica el umbral de gasto de 500$ para los partos vaginales después de cesárea (VBAC). C. Límites de Maternidad para patologías existentes antes de la Membresía
9.C.1. Reglas Generales 9.C.2. Gastos previos a la afiliación 9.C.3. Gastos rutinarios de de maternidad después de la afiliación 9.C.4. Complicaciones y patologías asociadas al nacimiento 9.C.5. Complicaciones y patologías después del nacimiento 9.C.6. Partos prematuros Octubre, 2014 Si una miembro se quedó embarazada antes de su afiliación, la cantidad elegible a compartible por sus necesidades de maternidad del embarazo será igual a la cantidad total que la miembro ha enviado en cuotas mensuales desde el inicio de su afiliación o de cuando haya sido añadida a una afiliación existente. La misma cantidad también estará disponible para las necesidades de maternidad del niño. Si un miembro abandona la afiliación o la deja extinguirse por cualquier razón, y más tarde vuelve a unirse, la cantidad disponible para las necesidades de maternidad se calculará a partir de su fecha más reciente de afiliación. Todos los gastos de maternidad en los que se incurra mientras que la madre no es miembro no son compartibles, excepto como una Necesidad Compartible. Véase la Sección 5. Todos los cuidados de rutina pre y postnatales de la madre y del niño efectuados a partir de la fecha de vigencia de la afiliación serán compartibles como parte del límite de necesidades por maternidad de la madre. Las complicaciones de la madre o el niño que son tratadas, descubiertas, o que producen síntomas durante la gestación, serán consideradas una patología existente antes de la afiliación y los gastos no serán compartibles excepto como una Necesidad Especial hasta que haya transcurrido el período de espera aplicable. Véase 8.A para defectos genéticos y enfermedades hereditarias y 7.A.1-­‐4 para todas las demás patologías. Cualquier complicación de la madre que produzca síntomas por primera vez o que sea descubierta por primera vez después del nacimiento, se considerará parte de las necesidades de maternidad compartibles de la madre. Cualquier complicación o defectos en el niño que produzca síntomas por primera vez o sea descubierta por primera vez después del nacimiento, serán una necesidad regular del niño si el niño es miembro en el momento del nacimiento. La necesidad de la madre es totalmente compartible para un bebé nacido prematuro que requiere atención médica extraordinaria. 39 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
10. Presentación de Necesidades Médicas
Los gastos médicos elegibles serán compartidos por todos los miembros de la familia que cumplan con los requisitos para ser miembro de la Sección 1. Para una necesidad a compartir, el miembro de la familia debe estar al día con su verificación de continuación de afiliación anual y todas las cuotas mensuales pagadas hasta la fecha. Se recomienda a los miembros seguir cuidadosamente las instrucciones para la presentación de sus solicitudes de Necesidades. El siguiente diagrama muestra el proceso general para la tramitación de una necesidad de un miembro: 1. Tan pronto como un miembro anticipa la probabilidad de una necesidad médica (no urgente), debe ponerse en contacto con su Asesor de Miembro Sedera con el fin de que podamos ayudarle a través del proceso. Nota: las necesidades médicas de urgencias deben abordarse de inmediato por el profesional de urgencias especializado más cercano. 2. Los miembros que han experimentado una necesidad médica que supere el umbral mínimo compartible (MST) deben contactar a su Asesor de Miembro Sedera para un Formulario de Manejo de la Necesidad tan pronto como sea razonablemente posible. 3. Después de que el miembro complete el Formulario de Manejo de la Necesidad, debe enviarlo a Sedera junto con todas las facturas relacionadas. Como parte del proceso de entrada del Formulario de Manejo de la Necesidad, se le exigirá al miembro que reafirme su aceptación de las guías, así como la autorización a Sedera para facilitar el pago a los proveedores de servicios médicos que utilizan fondos de salud compartidos que son provistos por otros miembros. 4. Una vez recibido el Paquete de Manejo de la Necesidad, Sedera lo revisará versus las Guías. Si se determina que la necesidad es compartible, se coloca en el grupo mensual de necesidades autorizadas. 5. Al final de cada mes, el grupo autorizado de necesidades se compara con los fondos disponibles compartibles. Si hay más fondos que necesidades, se inicia la negociación de las necesidades identificadas. Si hay más necesidades que recursos, se inicia la negociación de las necesidades detectadas, pero se mantiene el grupo completo de necesidades en base a la posibilidad de prorrateo. Octubre, 2014 40 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
6. Negociaciones para Reducciones -­‐ Uno de los principales contribuyentes a mantener bajas cantidades de cuotas mensuales es el éxito histórico logrado por Sedera mediante la reducción de la cuantía de las facturas originales a través de nuestros expertos negociadores. Sedera anima a los miembros a pagar sólo su Cantidad No Compartible Inicial (IUA), de manera que nuestro equipo puede negociar las facturas pendientes en nombre del miembro. Cuando los miembros presentan sus necesidades, se comprometen a cooperar con el personal y los agentes de Sedera para buscar precios equitativos de los proveedores y a documentar las cantidades que el miembro ha pagado a los proveedores, si ello fuera necesario.
Octubre, 2014 41 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
11. Decisiones Vinculantes
Aunque los miembros del personal de Sedera están formados para ser francos en las conversaciones telefónicas, las opiniones orales ofrecidas por cualquier empleado de Sedera no constituyen ni aseguran una decisión vinculante. A los miembros que llaman para informarnos de sus circunstancias con el fin de averiguar si una necesidad es elegible, se les dará una opinión, no una decisión vinculante. Las resoluciones escritas se expedirán únicamente a los miembros que presenten solicitudes por escrito. La solicitud escrita debe explicar las circunstancias y los procedimientos médicos involucrados y especificar que una resolución por escrito será devuelta por escrito. Tal respuesta por escrito de Sedera constituirá una decisión que compromete a Sedera a compartir la factura a través de su proceso normal de necesidades compartibles. Octubre, 2014 42 DIRECTRICES DE AFILIACIÓN A SEDERA HEALTH
12. Disputas y Reconciliaciones
Sedera Health es una comunidad de miembros empresariales y sus empleados, que desean ayudarse unos a otros. Los miembros resuelven manejar en buena fe las disputas entre sí o con Sedera, en privado o dentro de la comunidad. Un miembro que opte por violar esta creencia y el pacto común y lleve una disputa a los tribunales, degrada a todos los miembros de Sedera y somete a tensión a la comunidad. Los miembros de Sedera que inicien un litigio en los tribunales contra Sedera, sus miembros o sus afiliados, entienden y aceptan que su pertenencia será terminada en consecuencia. Por lo tanto, al convertirse en un miembro o reafirmar su pertenencia, los miembros están de acuerdo en que cualquier reclamo o disputa con o contra Sedera, sus empleados, directores, otros miembros o miembros asociados, que estén relacionados con Sedera y su programa en cualquier manera, se resolverá por mediación no-­‐sesgada o, si la mediación no tiene éxito, por medio de arbitraje vinculante. Sedera está de acuerdo y acepta actuar de forma similar con respecto a cualquier asunto que pueda tener en contra de un miembro. Dicha mediación y/o arbitraje se llevará a cabo en Austin, Condado de Travis, Texas. El procedimiento a utilizar depende de la naturaleza de la cuestión, como se explica en los apartados A y B. A. Cuestiones Sobre si una Necesidad es Compartible Casi todas las necesidades pueden ser clasificadas como compartibles o no compartibles de acuerdo con las Guías de la asociación. En asuntos en los que las Guías no pueden proporcionar una claridad absoluta, Sedera tendrá discreción para determinar si la necesidad se debe compartir. Sedera podrá, pero no estará obligado a ello, considerar procedimientos previos y precedentes en la toma de esta determinación. Dicha determinación será final y vinculante. Si Sedera no puede determinar si la necesidad es compartible, o si el miembro cree que estamos malinterpretando las Guías o sus circunstancias, previa solicitud por escrito del miembro, la necesidad puede ser sometida a un panel de siete miembros elegidos al azar, que han accedido a revisar la necesidad para la que se requiera determinar si es compartible. Si cualesquiera dos de los miembros del número total están de acuerdo en que la necesidad debe ser compartible, entonces Sedera tratará la necesidad como compartible de la manera habitual. B. Resolución del Resto de Casos Cualquier cuestión no incluida en el apartado A para ser resuelta por el panel de miembros, podrá ser resuelta de conformidad con la mediación, y si dicha mediación no tiene éxito, por medio de arbitraje vinculante. Dicha mediación y/o arbitraje se llevarán a cabo únicamente en Austin, Condado de Travis, Texas. El arbitraje se llevará a cabo de conformidad con las reglas de arbitraje publicadas periódicamente por la Asociación Americana de Arbitraje. Sin embargo, si ambos, Sedera y el miembro, están de acuerdo, la controversia podrá ser sometida a un panel de siete miembros seleccionado al azar. C. Acuerdo de No Acudir a los Tribunales Los miembros entienden y aceptan que estos métodos serán el único procedimiento para cualquier controversia o reclamo que surja de su relación con Sedera y, en la medida permitida por la ley, renuncian expresamente a su derecho a presentar una demanda en un tribunal civil contra Sedera, sus empleados, miembros, miembros asociados y directores, para tales disputas, salvo en ejecución de una decisión de arbitraje obtenido conforme a los apartados A o B. Esto también incluye cualquier determinación en cuanto a si el objeto de la controversia viene dentro de este acuerdo de arbitraje o puede ser obligado a ser arbitrado. La sentencia mediante laudo arbitral al amparo del apartado A o B sólo se puede hacer efectiva en los Tribunales del Condado de Travis, Texas Distrito. En la mayor medida permitida por la ley, cada miembro y cada empresa empleando cualquier miembro, por el presente, renuncia al derecho a un juicio con jurado.
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13. Enmienda de Directrices
A. Procedimientos. Estas Guías pueden ser modificadas por el Consejo de Administración de Sedera Health. El Consejo tiene la opción de una votación consultiva previa a los miembros empresariales. B. Las modificaciones de las Guías entrarán en vigor tan pronto como sea posible administrativamente o como sea designado por el Consejo de Administración. Si los miembros tienen una necesidad que se inició antes de una modificación aprobada, la compartición de las facturas relacionadas con esa necesidad será determinada por las Guías tal como existían en el momento de incurrir en el gasto. Los gastos médicos relacionados con la necesidad de un miembro que hubiera sido compartible bajo las Guías en vigor cuando una necesidad se inició, permanecerán compartibles independientemente de los cambios de orientación posteriores. C. Comunicación de las Modificaciones. Los miembros serán informados de los cambios de las Guías mediante publicaciones en el sitio web de Sedera, o mediante la provisión de folletos actualizados de las Guías cuando los miembros son notificados de la necesidad de actualizar su Formulario de Continuación de Afiliación. Octubre, 2014 44 Apéndice
Detalles de necesidades compartibles en relación con patologías médicas existentes antes de la afiliación. Continuación de la Sección 7 por orden alfabético: Patología Médica Estado de Compartible Excepción 1. Problemas de Espalda Compartible Durante los primeros cinco años de afiliación se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 2. Juanetes Compartible Durante los tres primeros años de afiliación se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 3. Cáncer Compartible A excepción de cáncer de un tipo que el miembro ya tenía antes de ser miembro. Durante los primeros siete años de afiliación se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 4. Síndrome del Túnel Carpiano Compartible Durante los tres primeros años de afiliación se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 5. Complicaciones de Maternidad Compartible Las facturas por complicaciones de la madre se consideran parte de la necesidad de la maternidad. 6. Complicaciones consecuencia de Procedimientos Médicos no Compartibles Si surgen complicaciones de un procedimiento médico que no es elegible para compartir servicios de salud (por ejemplo, una colonoscopia de rutina o una cirugía estética), los gastos para el tratamiento de las complicaciones se pueden compartir a menos que el procedimiento que causó el incidente no fuera compartible debido a un estilo de vida en violación de las guías (por ejemplo, aborto), o que la propia complicación no es compartible (por ejemplo, un problema dental que surge del tratamiento de un problema dental). 7. Problemas Dentales Los miembros Sedera comparten: a. La ruptura o el deterioro de los dientes naturales y coronas (pero no reparaciones de dentaduras postizas o placas parciales) por accidentes que no sean el acto de comer y algunos accidentes automovilísticos. b. Operaciones de huesos bucales (no dientes). Directrices para Miembros de Sedera Health
c. Problemas dentales que suponen un riesgo para la vida. Un ejemplo podría ser una reacción alérgica a los materiales de un previo trabajo dental, a un nivel de vida o muerte. Las facturas compartibles se limitan sólo a ayudar al problema inmediato de riesgo de vida. No incluiría el trabajo dental de rutina posterior. Excepto lo provisto en 7.a a 7.c anteriores. Los miembros Sedera no comparten los gastos de tratamientos dentales en los dientes, ya sea por encima o por debajo de la superficie de las encías, y/o tratamientos dentales de rutina, tales como (pero no limitados a): limpiezas, empastes, coronas, extracción de muelas del juicio, dentaduras, tratamiento de enfermedad periodontal, etc. 8. Diabetes Compartible Excepto relacionado con diabetes de cualquier tipo que el miembro tuviera antes de ser miembro. 9. Trastornos del Pié Compartible Durante los tres primeros años de pertenencia se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 10. Defectos Genéticos Compartible cuando la patología se puede mejorar o curarse de forma permanente mediante cirugía u otro tratamiento de duración determinada (en oposición a un periodo de tiempo indefinido de tratamiento), y se da al menos uno de los siguientes supuestos: Octubre, 2014
a. Ni la patología, ni ningún síntoma de la enfermedad fue descubierto hasta después de comenzada la afiliación; b. La patología no ha requerido tratamiento o producido síntomas durante al menos cinco años; c. La patología existe en una persona que ha sido incluida en calidad de miembro desde el nacimiento y la madre se incluyó como miembro antes del parto; o d. Si la patología existe en una persona que fue adoptada, la persona fue incluida como miembro desde la adopción, y los padres adoptivos no eran conscientes de la patología en el momento que la adopción fue finalizada. 46
Directrices para Miembros de Sedera Health
11. Patologías Cardiacas Compartible A menos que esté relacionada con una enfermedad cardíaca de cualquier tipo que el miembro tenía antes de convertirse en miembro. Véase la Sección 7.A.2., y la excepción de la presión arterial alta a continuación (ver # 15). 12. Hemorroides Compartible Durante los tres primeros años de pertenencia se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 13. Enfermedades Hereditarias 14. Hernia Compartible 15. Presión Arterial Elevada Compartible 16. Gestación/Maternidad Compartible 17. Patologías de la Próstata Compartible Bajo las mismas condiciones descritas en Defectos Genéticos (ver #10). Durante los tres primeros años de pertenencia se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. Siempre que el miembro no haya sido hospitalizado por presión arterial alta en el pasado, y haya sido capaz de controlar esta patología mediante medicación o dieta. Un incidente que se inicia después del momento de la afiliación es compartible y tendría derecho a un período de 120 días para compartir los gastos de medicamentos recetados (ver Sección 8.B.29). La medicación a partir de entonces para el tratamiento de una patología crónica no es compartible. Ver Sección 9 para provisiones especiales. Durante los tres primeros años de pertenencia se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. 18. Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) VIH, SIDA, o otras ETS contraídas inocentemente (por ejemplo, por transfusiones sanguíneas o procedimientos médicos) serán compartidas. Los gastos de las enfermedades de transmisión sexual, incluido el virus VIH son de otra manera no compartibles. Es responsabilidad del miembro el demostrar que la enfermedad fue contraída inocentemente. 19. Apnea del Sueño Compartible 20. Disfunción de la Articulación Temporomandibular Joint Dysfunction (TMJ) Compartible Durante los tres primeros años de pertenencia se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. Durante los tres primeros años de pertenencia se debe proporcionar la declaración descrita en 7.A.5. Octubre, 2014
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