FORMATO CONVOCATORIA - Presentación

PURPURA
POSTRANSFUSIONAL
PURPURA POSTRANSFUSIONAL
Trombocitopenia aguda grave, entre los 5 a 10 días posteirores a la transfusión de
cualquier componente sanguíneo.
Es una complicación poco frecuente pero muy grave.
Puede ir acompañada de diátesis hemorrágica grave, y HIC en las primeras 24-28
horas.
Mecanismos patogénicos:
1) El Ag. HPA-1a se encuentra en forma solulble en el plasma de todos los
componentes sanguíneos. Se puede adsorber sobre las plaquetas HPA-1a negativo del
paciente.
2) El Ag HPA-1a soluble puede unirse al Ac anti-HPA-1a correspondiente y formar
complejos inmunes que secundariamente se fijan a las plaquetas e inducen su
destrucción.
3) La transfusión desencadenaría una respuesta autoinmune (autoAc) a la vez que
aloinmune (respuesta anamnéstica) con incremento de Ac anti-HPA-1a.
Mujeres entre 60-70 años de edad con antecedentes de una o más gestaciones están
preinmunizadas.
PURPURA POSTRANSFUSIONAL
Detección:
AloAc plaquetarios HPA-1a (>85%) en el suero de los pacientes.
AloAc plaquetarios menos comunes HPA-1b, HPA-3a, HPA-4a, HPA-5a, HPA-5b, HPA-15.
Tratamiento:
Los esteroides y el recambio plasmático con respuestas muy heterogéneas antes de la
incorporación de la Igs ev
Igs ev (1-2grs/kg/día, 2-5 días).
La transfusión de plaquetas resultan ineficaces en la mayoría de los casos, pero pueden ser
necesarias frente a un sangrado.
Las plaquetas HPA-1a negativo no son más eficaces que las HPA-1a positivo frente a sangrado.
Incide más la dosis que el fenotipo en la eficacia de la transfusión .
No hay evidencia que la transfusión de plaquetas sea responsable de aumentar la gravedad y/o
prolongar la trombocitopenia.
REFRACTARIEDAD
PLAQUETARIA
Refractariedad Plaquetaria
Se dice que el paciente es refractario cuando las transfusiones
de plaquetas no producen el incremento esperado del recuento
plaquetario.
En general se define como fallo en el incremento esperado
después de dos transfusiones sucesivas de plaquetas ABO
compatibles, de menos de 72 hs de almacenamiento
Aloinmunización no es sinónimo de Refractariedad. Solo un 17-29%
de pacientes con Ac anti-HLA o anti-HPA reúnen una estricta
definición de refractariedad.
Etiología de Refractariedad Plaquetaria
Factores dependientes del paciente
No Inmunes
Fiebre / Infección
CID
TMO
Esplenomegalia
Fármacos
Hemorragia activa
Terapia con Anfotericina
Enf VenoOclusiva
Inmunes
Aloanticuerpos anti HLA
Aloanticuerpos anti HPA
Anticuerpos ABO
Ac inducidos por drogas
CI circulantes
Autoanticuerpos
Factores dependientes del producto transfundido
Nro de PLQ transfundidas
Edad de las PLQ (lesión x almacenamiento)
ABO Incompatibilidad
ANTE LA SOSPECHA DE REFRACTARIEDAD…..
REFRACTARIEDAD…..
Valoración del paciente y de los posibles factores clínicos o de
consumo (no inmunes).
Investigar sobre el riesgo de aloinmunización
Solicitar Estudio de Refractariedad Plaquetaria
Investigación de causas inmunes
anticuerpos anti HLA I / HPA
Diagnóstico de Refractariedad plaquetaria
Fórmulas para definir Refractariedad plaquetaria
(Calculado 1h post transfusión)
Incremento de Plaquetas post transfusión (IPP) = Rto de PLQ post/µl – Rto de PLQ pre/µl.
Incremento del Recuento Corregido (IRC)
IPP/(µl) x1011 x Superficie Corporal (m2)
IRC= -----------------------------------------------------------------N° de PLQ transfundidas x 1011
Recuperación de plaquetas postransfusional
IPP (u/l) x103 x Volemia
RPP (%)= ---------------------------------------------N° de PLQ transfundidas x 1011
Criterios para definir Refractariedad. (1h post transfusión)
Incremento del Recuento Corregido (IRC)
< 7500/mm3
Recuperación de Plaquetas Postransfusional (RPP)
< 20%
Diagnóstico de Refractariedad plaquetaria
Paciente con sospecha de
Refractariedad Plaquetaria
Cálculo de IRC o RPP
1h
20 h
IRC
< 7500
<4500
RPP
<20 – 30 % < 20%
Valorar factores clínicos (no inmunes) e inmunes
Los pacientes con refractariedad de origen no inmune suelen presentar una
buena recuperación (IRC 1hs) y una menor sobrevida plaquetaria (IRC 18-24hs).
Los pacientes con refractariedad inmunológica presentan una disminución de la
sobrevida y la recuperación plaquetaria.
Soporte Transfusional en la Refractariedad
Plaquetaria
Aumentar la dosis
Acortar los intervalos de administración (aumentar la frecuencia)
Administrar CP de menos de 72 hs de almacenamiento
Administrar CP ABO compatibles
De disponer de donantes compatibles, administrar CP con cross
match plaquetario negativo
Estrategia Terapéutica
Factores clínicos (no inmunes)
Confirmados
No Confirmados
Corrección si es posible
Aumentar la frecuencia
Aumentar la dosis
Factores inmunes
Detección de Acs anti HLA
Acs anti HLA +
Búsqueda de donantes compatibles
De carecer de donantes compatibles
Acs anti HLA -
Investigar Ac anti HPA
Plaquetas de Pool.
Estrategia terapéutica y Soporte Transfusional
De persistir la refractariedad
refractariedad…
…
Restringir las TRF de PLQ. No transfundir profilácticamente
Transfusión terapéutica con dosis superiores
Aumentar la frecuencia de transfusión
Monitorizar el paciente estrictamente
Valorar continuamente la situación clínica
Repetir el estudio inmunohematológico periódicamente.
Estrategia terapéutica y Soporte Transfusional
Recordar:
Existe una aparición secuencial de anticuerpos
Anti HLA
Anti HPA
Pensar en la posibilidad de autoanticuerpos panreactivos
Pensar en la posibilidad de anticuerpos inducidos por fármacos
Alternativas varias ante la no respuesta
Esplenectomía
RPT
Inmunosupresores
Rituximab
Inmunoadsorción con columnas de afinidad
Como prevenir la aloinmunización contra plaquetas
La mejor manera de controlar la aloinmunización
plaquetaria es previniendo que esta ocurra:
Utilizando plaquetas leucorreducidas
leucorreducidas..
Plaquetas irradiadas con luz UV.
El uso de plaquetas de un solo donante ayuda en la
prevención de aloinmunización
aloinmunización..
Búsqueda de Plaquetas HLA compatibles
Prueba cruzada negativa (Cross matching plaquetario)
Permite una rápida y efectiva selección de donantes compatibles. Ventajas: en pacientes
con HLA poco frecuentes es imposible tener un pool de donantes HLA idénticos, la prueba
de compatibilidad puede ser una opción en estos casos. Desventajas: La prueba de
compatibilidad se limita a la vida útil de las plaquetas (5 días), a su vez se debe actualizar
cada 72 hs debido a la posibilidad de un cambio en la reactividad de los aloanticuerpos
plaquetarios.
Fenotipo HLA parecido o igual al receptor (HLA matching):
Existe una buena correlación entre el IRC post-transfusión y el HLA parecido entre
donante y receptor.
Carentes del Ag HLA o HPA contra el cual está dirigido el Ac
(Antibody specifity prediction)
Conociendo la especificidad del AloAc anti HLA o HPA se puede transfundir plaquetas
carente del Ag correspondiente. Desventaja: es necesario un grupo muy amplio de
donantes fenotipados.
Laboratorio en la
Inmunohematología Plaquetaria
Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA)
Prueba Linfocitotoxicidad (LCT)
Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT)
Inmunofluorescencia (LUMINEX)
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico con Ac monoclonal
(MAIPA)
Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT)
Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)
Tipificación Serológica.
Tipificación Molecular (PCR)
Laboratorio en la
Inmunohematología Plaquetaria
Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA)
Prueba Linfocitotoxicidad (LCT): Detecta Ac que se unen y lisan los linfocitos del
donante en presencia de complemento. La lisis de los linfocitos se visualiza con un
colorante eosina. Solo se detectan Ac citotóxicos (Ac anti HLA y autoanticuerpos).
Ac anti HPA no fijan complemento y nos son identificados por LCT.
Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT): Por microscopia de
fluorescencia detecta Ac anti HLA o Ac anti HPA. Es más sensible que LCT.
Inmunofluorescencia (LUMINEX): Detecta Ac anti HLA utilizando microesferas de
poliestireno recubiertas con Ag HLA recombinantes o purificados marcadas con
fluorocromos. La reacción se pone de manifiesto con un Ac contra la Ig humana
conjugada con PE.
Es la técnica más sensible para detección de Ac anti HLA, discrima hasta 100 perlas en
un solo tubo.
Permite detectar Ac anti HPA usando Ag purificados y la plataforma Luminex.
Enzimoinmunoensayo (ELISA): Detecta Ac Anti HLA específicos
unidos a los Ag purificado o recombinantes inmovilizados a la placa
que se detectan con un Ac anti Ig humana conjugado con una
enzima. La reacción es detectada con un sustrato específico que
produce un cambio de color.
Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico por Ac
monoclonal (MAIPA): Detecta Ac anti HPA en forma sensible y
específica. Desventaja es que requiere Ac monoclonales muy bien
caracterizados y específicos para los diversos HPA.
Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT)
Detecta Ac anti HLA y Ac anti HPA.
Técnica de adherencia en fase sólida
sólida.. El kit contiene microplacas recubiertas
de Acs monoclonales antiplaquetarios específicos
GR humanos
sensibilizados con IgG
AC PLAQUETARIO
(suero del paciente)
Microplaca recubierta
con Ac PLQ específico
Ac monoclonal de
ratón anti IgG
humana
PLQ de Donante
•Monocapa de plaquetas de donante inmovilizada por centrifugación a la superficie
de los pocillos recubiertos de Ac monoclonales de ratón plaqueta -específicos.
RESULTADOS
Control
Negativo
Control
Positivo
Reacción
Negativa
Reacción
Positiva
RESULTADOS
Tratamiento con Cloroquina
Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA.
Control
Negativo
Reacción
Negativa
Control
Positivo
La cloroquina borra
los Acs anti HLA
transformando la
reacción positiva en
negativa.
Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA)
Tipificación Serológica
Existen poco Acs Monoclonales para todos los Ag plaquetarios.
Muchos de los Ac se encuentran contaminados con Acs HLA.
Tipificación Molecular
PCR: Permite detectar el polimorfismo genético de los Ag HPA. Es más confiable y
sensible ya que trabaja con ADN, no son necesarias las plaquetas.
Existen distintas técnicas:
(SSP): Amplificación directa con primers complementarios a una secuencia
específica de cada alelo. La identificación del alelo se realiza por la presencia o
ausencia del producto amplificado.
(SSO): Amplificación directa con primers complementarios a una secuencia
altamente conservada de cada alelo. La identificación se realiza con sondas
oligonucleótidos marcados (biotina) que reconocen secuencias polimórficas en los
alelos.
Instrumento Luminex: El producto de PCR marcado con biotina y las sondas
alelo específicas unidas a microesferas con distintos fluorocromos. La Rficoeritrina conjugada con estreptavidina se porduce la fluorescencia que se mide
en el Luminex.
Experiencia en el Hospital Nacional de
Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Experiencia en el Hospital Nacional de
Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Aspectos Generales
Sospecha clínica
Interconsulta Servicio de Medicina Transfusional
Investigación de Factores clínicos – Estudio de Refractariedad
plaquetaria (ERP)
ERP
CPAF isogrupo de menos de 72 hs de almacenamiento
a dosis habitual
Laboratorio IH
Solicitud a Lab de HLA de realización de detección de Acs anti
HLA x técnicas de fluorescencia (Luminex)
MASPAT (Ensayo en fase sólida para la detección de Acs
plaquetarios)
Cross-Matching
SoporteTRF
Experiencia en el Hospital Nacional de
Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Observamos una mayor prevalencia de aloinmunización
plaquetaria en pacientes que ingresan al hospital derivados de
distintos centros del país, con antecedentes de múltiples
transfusiones previas al ingreso.
Patología de base: Aplasia de MO / TMO
Resulta dificultoso la detección de Acs anti HLA
Ausencia de base de datos de donantes caracterizados por su
perfil antigénico anti HLA
En consecuencia Técnica de MASPAT
Contribuye al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria
Búsqueda de concentrados plaquetarios compatibles
Experiencia en el Hospital Nacional de
Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Caso clínico
Paciente BGA (A457831) de 10 años oriunda de Paraguay con diagnostico de
Mielodisplasia politransfundida en su lugar de origen.
Clínica: BEG, sin fiebre ni signos de infección, sin organomegalias
Sospecha de refractariedad plaquetaria
Peso: 42.5 kg
Lab:
fecha
10/5 12/5 14/5 15/5 16/5 18/5
Rec plaq 15000 6000
4000
5000
2000
34000
Ts CPAF
5U
5U
8U
8u
5U
5U
Estudio de
Refractariedad
Estudio de refractariedad plaquetaria
Rto Plaq preTRF: 5000/µL
Rto Plaq post TRF (1 H):13000/µL
Peso: 42.5 kg
SC: 1.31 m2
Componente CPAF isogrupo <72 hs
Rec. plaq: 131* 103/ml
Volumen: 172 ml
Rec. plaq. Total: 2,253* 10 11
Equivalente en unidades de CP: 4.5
Incremento del Recuento Corregido
IRC= (PLQ post/µL– PLQ pre/µL) x1011 x Superficie Corporal (m2 )
-----------------------------------------------------------------No de PLQ transfundidas x 1011
IRC= (13000-5000/µL) x 1.31 m2 = 4651
-----------------------------------------------------------
2.253*10 11
Paciente
Refractario
Experiencia en el Hospital Nacional de
Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
RESULTADOS
Control
Negativo
Control
Positivo
Reacción
Negativa
Reacción
Positiva
Experiencia en el Hospital Nacional de
Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
RESULTADOS
Tratamiento con Cloroquina
Control
Negativo
Control
Positivo
Reacción
Negativa
La cloroquina borra
los Acs anti HLA
transformando la
reacción positiva en
negativa.
Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA
Conclusiones
Rápida detección de Ac HLA / Ac HPA.
Resultados fáciles de interpretar.
Ayuda al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria.
Permite realizar la prueba cruzada. (Cross matching
plaquetario compatible)
Permite la individualización de embarazadas con
desarrollo de TANF.
Necesidades y propuestas de desarrollo pendientes
Desarrollar protocolo de estudio para prevenir, diagnosticar y
ayudar en el tratamiento de TANF.
Tipificar pacientes y donantes para los Ag HPA.
Identificar Ac plaquetarios específicos y conocer prevalencia de
especificidades en nuestra población.
Muchas Gracias !!
solangediez@hotmail.com
gabymarcarian@hotmail.com