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Histología básica y proceso de curación de las lesiones musculo
esqueléticas.
Existen cuatro tipos básicos de tejidos en el cuerpo humano: Epitelial, conectivo,
muscular y nervioso. A excepción del hueso, estos se consideran tejidos blandos, definidos
como la matriz del cuerpo humano compuesto de elementos celulares rodeados de sustancia
fundamental. Considerando que los tejidos blandos son los mas afectados en las lesiones
musculo esqueléticas, necesariamente requieren de una descripción para comprender los
procesos de curación.
TEJIDO EPITELIAL:
Este tejido especifico recubre las superficies internas y externas; por tanto engloba a
la piel, la capa exterior de los órganos internos, revestimiento interno de los vasos
sanguíneos y las glándulas mucosas. Entre sus funciones se consideran la protección y
formación de estructuras para otros órganos tejidos y órganos. Participa además en la
absorción de sustancias nutritivas como en el tracto digestivo. Su principal característica
fisiológica es no presentar un propio suministro sanguíneo, lo cual depende del proceso de
difusión para su nutrición, oxigenación y eliminación de desechos. Las lesiones que
comprometen generalmente a este tipo de tejido son traumáticas que incluyen la abrasión,
laceración, punción y avulsión.
TEJIDO CONJUNTIVO:
Entre sus funciones están el sostén, protección, rellenar espacios, almacenar grasas,
producir células sanguíneas y protección de infecciones. Entre sus células encontramos los
Macrófagos, destinados a la limpieza de desechos, los mastocistos, que liberan sustancias
químicas asociadas a la inflamación (histamina y heparina) y los Fibroblastos, las células
estructúrales del tejido conectivo.
Los fibroblastos producen colágeno y elastina, sustancias que se encuentran en
distinta proporción en los distintos tipos de tejido conectivo. EL colágeno consiste en una
proteína estructural que otorga las propiedades de resistencia y flexibilidad, permitiendo a
los tejidos resistir a las fuerzas mecánicas y de deformación.
Existen diferentes tipos de tejido conectivo: El fibroso, que está formado por fibras
de colágeno que unen tejidos. Entre ellos el fibroso denso que se encuentran en tendones,
fascias, aponeurosis, ligamentos y capsula articular. El tejido Adiposo es una forma
especializada de tejido conectivo que tiene la misión de almacenar grasas y amortiguar
golpes. El suministro de sangre en los tejidos conectivos fibrosos es relativamente escaso
por lo que el proceso de curación en estos es lento.
El Cartílago es un tipo de tejido conectivo que ofrece apoyo y sostén en muchas
estructuras del organismo. Esta formada por numerosas células llamadas “condrocitos”
contenidas en lagunas o cámaras llamadas lacunae rodeadas de material intracelular. El
cartílago se caracteriza por un suministro sanguíneo escaso por lo que su recuperación
después de la lesión es lenta. Hay tres tipos de cartílago: el hialino, que se encuentra en las
superficies articulares de los huesos y nariz; el fibrocartílago, que forma los meniscos y
discos intervertebrales, con mayor cantidad de colágenos y proteoglicanos con capacidad de
soportar altos niveles de presión; el cartílago elástico, ubicado en pabellón auricular y
laringe, es mas flexible que los otros tipos de cartílagos y esta compuesto de colágeno,
proteoglicanos y elastina.
El tejido óseo es un tipo de tejido conjuntivo que consta de una porción orgánica
(formada principalmente de colágeno que confiere la propiedad de flexibilidad y otra
inorgánica (mineral), que otorga la propiedad de resistencia.
TEJIDO MUSCULAR :
El tejido muscular esta destinado para contraerse y por lo tanto permitir el
movimiento de otros tejidos y órganos. Los tres tipos de tejido muscular son: el liso,
ubicado dentro de las vísceras, formando las paredes de los órganos internos y dentro de
numerosas cavidades huecas. El musculo Cardiaco, se encuentra exclusivamente en el
corazón (miocardio). El tejido muscular estriado o esquelético, que se ocupa del
movimiento de las palancas óseas, de naturaleza voluntaria. La unidad estructural de tejido
muscular esquelético es la fibra muscular (1), célula cilíndrica alargada multinucleada. Una
fibra muscular esta constituida de miofibrillas, las cuales están cubiertas de una membrana
plasmática llamada sarcolema. La miofibrilla esta formada por varias unidades llamadas
sarcomeras, que forman la unidad funcional del sistema contráctil que contienen
filamentos (miofilamentos) delgados (actina),gruesos (miosina), titina(elásticos) e
inelásticos (nebulina).La actina y la miosina forman la parte contráctil de la miofibrilla
mientras que la titina y nebulina forman la parte del cito esqueleto intramiofibrilar (Stromer
et al.1998). Unas conexiones similares a dedos, o puentes cruzados conectan los
miofilamentos de actina o miosina. Cuando se estimula un musculo para que se contraiga,
los puentes cruzados hacen que los miofilamentos se unan, acortando de este modo el
musculo y produciendo el movimiento de la articulación que lo cruza. El miofilamento de
actina tiene forma de doble hélice y se presenta como dos hebras de espiral una alrededor
de la otra. Dos proteínas acompañan las espirales: la troponina y la tropomiosina. Los
miofilamentos gruesos se ubican en la región central de la sarcomera donde su
organización paralela ordenada da lugar a bandas negras conocidas como bandas A. Los
filamentos delgados están unidos a los extremos de la sarcomera a una estructura llamada
línea Z, que consiste en elementos cortos que unen los filamentos con sarcomeras
adyacentes definiendo los límites de cada sarcomera. La miosina está compuesta de
moléculas individuales, cada una de las cuales parece a un bastoncillo con una cabeza
globular proyectada desde un largo mango o cola.
Al patrón repetitivo de las sarcomeras se dispone una red de túbulos o cisternas de
retículo sarcoplasmico .Estas, descansan paralelos a las miofibrillas y se amplían y
fusionan a nivel de las uniones entre las bandas A e I.
El musculo consta de dos porciones: el vientre muscular y sus tendones que en
conjunto forman la unidad musculo tendinosa. El tendón muscular une el musculo al hueso.
Esta constituido de colágeno y por una matriz de proteoglicanos que es producido por los
tenocitos .Las fibras de colágeno están agrupadas en haces primarios. Estos se unen para
formar haces secundarios en forma hexagonal, que a su ves están unidos por un tejido
conectivo laxo llamado Endotenon . Todo el tendón esta formada por una capa de tejido
conectivo llamado Epitenon . La capa mas externa del tendón es el Paratenon, que es una
vaina de tejido conectivo con doble capa, cuyo interior está revestido de mebrana sinovial.
El tejido muscular presenta las siguientes propiedades: elasticidad, propiedad para
cambiar de longitud; extensibilidad, que le permite elongarse y volver a su posición;
excitabilidad, la que le permite responder a los estímulos del medio;
y la
contractibilidad, la que le permite contraerse en respuesta a una orden neural. Un impulso
eléctrico transmitido desde dicho sistema a través de un solo nervio motor a un grupo de
fibras musculares causa la despolarización de dichas fibras. El nervio motor y el grupo de
fibras musculares que este inerva se denominan colectivamente como unidad motora.
TEJIDO NERVIOSO
Este tejido es la base estructural del sistema nervioso, que facilita la sensibilidad y
comunicación entre los centros nerviosos superiores (cerebro y medula espinal) con los
músculos, órganos sensoriales y la periferia. Su unidad estructural y funcional es la
neurona. Esta presenta un cuerpo o soma, que forma el centro trófico o metabólico de la
célula, en el cual presenta un núcleo central y único rodeado de organelos. De esta, emanan
prolongaciones delgadas y estrechas llamadas dendritas que buscan aumentar la superficie
de contacto con las señales que recibe de otras células. También presentan otra
ramificación única y gruesa llamada axón cuya misión es la de conducir los impulsos
nerviosos a otras células. Está, esta rodeado de una membrana llamada axolema. La
mayoría de los axones presentan una capa de lípidos, llamada vaina de mielina. Un nervio
es un haz de células nerviosas rodeadas de tejido conectivo
Lesiones de los nervios: Estas están relacionados principalmente con contusiones o
inflamaciones cuya gravedad varía según la amplitud de la lesión. Para la rehabilitación es
crucial el conocimiento del sistema nervioso en la propiocepción y control neuromuscular
del movimiento como parte integral del programa de tratamiento
Proceso de curación de las lesiones musculo esqueléticas
Es fundamental diseñar los planes de tratamiento, en base a los tiempos de respuesta
fisiológica de los tejidos a las lesiones y en los conocimientos del proceso de curación. Es
por esto de la importancia del entendimiento de las fases de recuperación del tejido. El
proceso de recuperación consta de una fase inflamatoria, una fase de reparación
firoblastica y una fase de remodelación maduración. Estas fases se superponen y no
presentan un determinado punto de inicio y finalización.
Fase inflamatoria
La inflamación corresponde al proceso de reacción celular, que busca localizar y
limitar las consecuencias de una lesión. Se produce por efectos vasculares locales,
alteración del intercambio de líquidos y migración de células de leucocitos de la sangre a
los tejidos dañados. La reacción vascular implica vasoconstricción de las paredes
vasculares que dura entre 5 -10 minutos. El espasmo produce una anemia local que es
reemplazada por una hiperemia transitoria, dando paso a una disminución del flujo que
progresa hacia el estancamiento y la estasis. Los mediadores químicos como Histamina,
leucotaxina y la necrosina son liberadas para limitar la cantidad de exudado y por tanto el
grado de hinchazón en la zona lesionada. La histamina produce vasodilatación y aumento
de la permeabilidad de las. La leucotaxina se ocupa del alineamiento de los leucocitos a lo
largo de las paredes celulares. La necrosina actúa en la actividad fagocitaria.La formación
de un tapón de plaquetas, continua el proceso las cuales se adhieren en las fibras de
colágeno del endotelio dañado. Estas crean una matriz pegajosa en la pared vascular, en las
que se adhieren otras plaquetas y leucocitos adicionales que terminar por formar un tapón.
Estos tapón es obstruyen el drenaje linfático a nivel local y de esta forma localizan la
respuesta de la lesión. En la formación del coagulo la célula dañada libera una molécula
proteica llamada “tromboplastina”, que convierte la protrombina en trombina, lo que a su
vez causa la conversión del fibrinógeno en un coagulo de fibrina pegajoso que cierra el
suministro de sangre al área afectada. La formación del coagulo. La formación del coagulo
comienza unas 12 horas después de la lesión y dura aproximadamente 48 horas. Hacia al
final de la etapa inflamatoria los leucocitos fagocitan la mayor partes de los desechos
metabólicos dando paso a la etapa de reparación fibroblástica. La etapa inflamatoria dura
entre 2-4 dia a partir de la lesión inicial.
Fase de reparación fibroblástica
Comienza con el periodo de cicatrización llamado fibroblastia y puede durar entre 4
- 6 semanas. La carencia de oxigeno en la zona lesionada estimula el crecimiento de los
capilares endoteliales hacia la herida. Con el aumento del suministro de oxigeno también se
produce aumento del flujo sanguíneo, que aporta los nutrientes esenciales para la
regeneración del tejido en el área afectada. Con la ruptura del coagulo de fibrina se forma
un delicado tejido de granulación. Este consta de fibroblastos, colágeno y capilares.
Aparece a una masa granular y rojiza de tejido conectivo que ocupa las fisuras durante el
periodo de recuperación. Los fibroblastos se acumulan en la zona lesionada, colocándose en
paralelos a los capilares. Las células fibroblasticas sintetizan una matriz extracelular que
contiene fibras de colágeno que son depositadas al azar, y elastina. En algunas ocasiones en
respuestas inflamatorias persistentes con liberación continua de productos inflamatorios
puede provocar una fibroblastia extensa con una fibrogenesis capaz de generar una lesión
irreversible del tejido.
Fase de maduración-remodelación
Es un proceso a largo plazo, en el cual se produce una remodelación o
reorganización de las fibras de colágeno que estructuran el tejido de cicatrización moldeada
según las fuerzas de tensión. Con el aumento de la presión y tensión, la fibras de colágeno
se reorganizan en una máxima posición de eficiencia en paralelo a las líneas de tensión, que
según la “ley de wolff ” expone que tanto el hueso y el tejido blando responderán a las
necesidades físicas que se le asignen, a través de una remodelación o reorganización en
base a las líneas de fuerza de tensión
Curación del tejido muscular:
Como todo proceso de curación el tejido muscular comienza en la etapa inflamatoria.
1.
Fase
inflamatoria
y
la función
de
los
macrófagos:
La Necrosis de la fibra muscular conduce a la
disolución de la membrana
plasmática con la entrada de calcio y la activación de calcio-dependientes proteasas,
como calpainas, que producen una rápida desintegración de la miofibrillas y otros
componentes celulares. La entrada de las proteínas plasmáticas y la activación de la cascada
del complemento inducen quimio taxis reclutamiento de los leucocitos, de los
neutrófilos inicialmente luego los macrófagos, principalmente derivados de los monocitos
de sangre. Estos han sido los fagocitos tradicionalmente considerados como los
carroñeros que participan en la eliminación de restos necróticos, sin embargo estudios
recientes demuestran un papel más activo de los macrófagos en la promoción de la
regeneración muscular.
2. Fase de la activación y diferenciación de las células satélite.
3. El crecimiento y la remodelación de los tejidos musculares regenerados:
La Carga mecánica es esencial para la regeneración del músculo, por lo tanto,
después de la inmovilización inicial para evitar el riesgo de rupturas, la re
movilización temprana es necesaria para inducir el crecimiento y orientación correcta
de fibras musculares regeneradas.
Curación del tendón:
El tendón lesionado requiere de una densa unión fibrosa de los extremos separados,
asi como flexibilidad y extensibilidad. Por lo tanto es necesario el aumento del colágeno
para lograr una fuerza de tensión adecuada. L a excesiva síntesis de colágeno en la zona
puede formar una fibrosis en las que forman adherencias de los tejidos vecinos que
interfieran en el deslizamiento, que es fundamental para un movimiento suave. Con el paso
del tiempo sin embargo, el tejido de cicatrización de los tejidos circundantes adquiere una
estructura alargada debida a la rotura de las uniones cruzadas entre las unidades de fibrina,
lo que permite la realización del movimiento necesario. A la segunda semana de curación el
tendón se adhiere al tejido circundante para formar una única masa. Durante la tercera
semana el tendón se separa en grados diferente de los tejidos circundantes. No obstante la
fuerza de tensión no es la suficiente para permitir fuerte tirones asta transcurridas 4-5
semanas, con el peligro de que una fuerte contracción separe los extremos del tendón.
Curación del nervio:
En le SNC una vez muere la célula, no puede regenerarse. En los nervios periféricos
la célula nerviosa puede regenerarse de manera significativa si la lesión no alcanza al
cuerpo de la célula. La proximidad de la lesión axónica al cuerpo de la célula puede influir
de manera significativa sobre el tiempo de curación.
Para que se produzca la regeneración debe haber un entorno óptimo de curación.
Cuando se rompe un nervio se producen varios cambios degenerativos que interfieren con
las vías neuronales. En los primeros 3 a 5 días, la porción distal del axón distal al corte
comienza a degenerar y se quiebra en segmentos regulares. También se produce un
aumento concomitante del metabolismo y producción de proteínas por parte del cuerpo para
facilitar el proceso de regenerativo. La regeneración es lenta con un ritmo de solo 3-4 mm
al día. La regeneración del nervio puede verse obstruida por la formación de una cicatriz
debida a la excesiva fibroplasia.
Factores que dificultan el proceso de curación
-
-
-
Extensión de la lesión: El grado de respuesta inflamatoria depende de la magnitud
de la lesión tisular.
Edema: Los efectos que se generan por el aumento de la hinchazón son retraso del
proceso de curación, separación de tejidos, inhibición del control neuromuscular,
cambios neurológicos reflejos y dificultad de nutrición de la zona lesionada.
Hemorragia: El grado de lesión capilar más insignificante genera hemorragia.
Produce los mismos efectos negativos del edema produciendo un daño adicional al
tejido lesionado.
Espasmos musculares: Provocan tracción del tejido lesionado, separando los
extremos y evitando la aproximación.
-
Atrofia muscular: Esta comienza inmediatamente después de la lesión.
Queloides y cicatrices hipertróficas: El queloide se genera cuando el ritmo de
producción de fibras de colágeno supera el ritmo de ruptura del colágeno durante la
fase de remodelación de la recuperación, lo cual conduce a la hipertrofia del tejido
de cicatrización en torno a la periferia de la herida de la lesión.
STRETCHING
INTRODUCCIÓN
A pesar de la limitada evidencia científica que existe la flexibilidad muscular a sido
promovida como parte integral del tratamiento de nuestros pacientes.
Por lo general hoy en día les preguntamos a nuestros pacientes ¿Por qué es bueno
mantener una buena elongación? Y las respuestas más cotidianas son:




Calentamiento previo.
Prevenir el dolor muscular post ejercicio.
Prevenir posibles lesiones.
Mejorar la movilidad en general.
Prácticamente todo lo expuesto en estas cuatro afirmaciones no posee un respaldo
científico que las avale. Es aquí donde a través de la historia nos podemos dar cuenta de
cómo ha ido evolucionando este concepto y qué importancia ha ido adquiriendo.
Así actualmente es Bob Anderson el pionero de stretching, que con su libro
denominado “Stretching”, traducido a 29 idiomas y más de 4 millones de copias vendidas,
ha logrado difundir la práctica, la investigación y desarrollo de esta disciplina a nivel
mundial.
CONCEPTO Y DEFINICIONES BÁSICAS
FLEXIBILIDAD
Esta palabra deriva del latín flectere “curvar” y se define como la capacidad de
curvarse/flexionarse.
Actualmente la flexibilidad se define como la capacidad para desplazar una
articulación o una serie de estas, a través de la amplitud de movimiento completo, sin
restricciones y sin dolor, influenciada por músculos, tendones, ligamentos, sistema óseo,
tejido graso, piel y tejido conectivo asociado (6).
De esta definición podemos concluir que la flexibilidad no solo tiene relación
directa con el músculo, sino que también involucra al sistema neuromuscular y al sistema
osteoarticular.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA FLEXIBILIDAD
Factores intrínsecos





Estructura ósea.
Masa adiposa.
Músculo y tendón.
Tejido conectivo.
Sistema nervioso.
Factores extrínsecos









Sexo.
Edad.
Calentamiento muscular.
Temperatura.
Cansancio.
Estados emocionales.
Hora del día.
Costumbres sociales.
TÉCNICAS DE ELONGACION MUSCULAR
Existen distintos tipos y técnicas de elongación muscular para desarrollar ciertas cualidades
específicas dentro de la flexibilidad.

Elongación balística: Es también reconocida como técnica de rebote, en la cual las
contracciones repetitivas del agonista se utilizan para producir elongaciones rápidas
del musculo antagonista.

Elongación estática asistida o pasiva asistida: Esta elongación implica el
estiramiento de un músculo o un grupo muscular determinado hasta el punto en el
que el movimiento es limitado e impedido por su propia tensión (7). Esta elongación
se denomina pasiva, puesto que el sujeto no realiza ninguna contribución o
contracción muscular, solo el terapeuta realiza la acción.

Elongación con facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP): Esta técnica se
basa en la anatomía y neurofisiología con un objetivo terapéutico y deportivo.
La FNP utiliza la mayor cantidad de información disponible para lograr una
respuesta motora más óptima, utilizando la información propioceptiva, cutánea,
visual y auditiva durante la realización de la técnica. Tres son los fenómenos
neurofisiológicos que ayudan a explicar la facilitación e inhibición de los sistemas
neuromusculares. La inhibición autógena e inhibición recíproca, fenómenos
bastante conocidos y estudiados, y la denominada máxima contracción- máxima
relajación.
COMPORTAMIENTO DEL MÚSCULO FRENTE LA ELONGACIÓN
El sistema sensorial recibe información de 5 tipos principales de receptores:





Mecanorreceptores, que responden a fuerzas mecánicas tales como la presión, el
tacto o el estiramiento.
Termorreceptores.
Nociceptores.
Fotorreceptores.
Quimiorreceptores.
Las terminaciones libres detectan el tacto, la presión, el dolor, el calor y el frío. Por lo
tanto funcionan como mecanorreceptores, termorreceptores y nociceptores.
Las terminaciones especiales de los músculos y las articulaciones son de muchos tipos y
tienen muchas funciones, y cada tipo es sensible a estímulos específicos, estos son algunos:



Los receptores cinestésicos articulares.
Los husos musculares.
Los órganos tendinosos de Golgi (OTG).
FUNDAMENTO FISIOLÓGICO DE LA ELONGACIÓN MUSCULAR
En una elongación son variadas las estructuras puestas en tensión, a grandes rasgos
se puede decir que la elongación ocurre en el músculo y en el tejido conectivo
intramuscular más que en el tendón, el cual es subtancialmente mas rígido que el músculo.
Un punto a destacar es que distintos músculos presentan propiedades pasivas y por ende
distintas respuestas a la elongación.
En primera instancia un estiramiento se hace a expensas del componente elástico, en
serie y en paralelo. En el caso del componente en paralelo, participará solo en la medida
que la persona haga un esfuerzo consciente y logre inducir una relajación del componente
contráctil. Si el componente contráctil esta en reposo, permitirá que el componente en
paralelo sea elongado, de lo contrario la elongación muscular solo se hará a expensas del
componente en serie y la acción se verá anulada en el componente en paralelo, por la
contracción de la fibra muscular que se opondrá a la elongación (8).
La elongación de la fibra propiamente tal comienza en el sarcómero. En la
relajación que acompaña a la elongación no hay estímulos que desencadenen el proceso de
la contracción (en teoría no hay puentes cruzados de actina y miosina) por lo que no hay
acortamiento del sarcómero, así los sarcómeros dispuestos en serie en una fibra, permiten
que esta tenga su longitud anatómica. Sin embargo a pesar de la relajación voluntaria del
individuo, las proteínas contráctiles del músculo generan una resistencia inicial al
estiramiento pasivo.
Este fenómeno de la formación y separación cíclica de puentes cruzados es
considerado como el responsable del comportamiento tixotrópico del músculo, este es un
término reológico usado para describir el cambio en la viscosidad de un gel y su resistencia
a la deformación molecular cuando es sometido a diversas fuerza (9). Este fenómeno ocurre
también en las fibras intrafusales, según esta propiedad, cualquier actividad previa a la
elongación, puede incrementar o disminuir el nivel de rigidez del músculo, es decir, su
resistencia pasiva a la elongación y paralelo a ello modificar la respuesta de los reflejos de
estiramiento al actuar también sobre las fibras intrafusales (10). Este puede ser un
mecanismo que explique como técnicas que solicitan la contracción previa a la elongación
podrían aumentar el rango articular.
Otro punto importante es que no todos los sarcómeros se estiran de igual forma, es
decir, que cuando un músculo es estirado, el estiramiento no es uniforme en toda su
longitud. Los sarcómeros próximos a los tendones se estiran en mucho menor medida que
los sarcómeros situados en la parte central del músculo (7).
FUNDAMENTOS NEUROFISIOLÓGICOS DE LA ELONGACIÓN MUSCULAR
Ley del todo o nada: si un estímulo (por ejemplo una elongación) satisface el
umbral, para generar un potencial de acción, se iniciará un impulso nervioso a través del
axón, produciendo la estimulación de toda la fibra.
El nervio tiene dos medios por los cuales transmitir información sobre el
estiramiento de intensidades diferentes. Primero. Puede transmitir la sensación de
estiramiento sobre un número variable de fibras nerviosas, esto es la llamada suma
espacial, por consiguiente la intensidad del estiramiento puede ser aumentada
incrementando el reclutamiento de órganos receptores.
Segundo, el nervio puede transmitir cantidades diferentes de impulsos d
estiramiento por unidad de tiempo sobre la misma fibra. Cuanto mas intenso sea el estímulo
de estiramiento, mayor será la frecuencia de impulso, esto es la llamada suma temporal (7).
REFLEJO MIOTÁTICO INVERSO O INHIBICIÓN AUTÓGENA
Cuando la intensidad de estiramiento sobre un tendón excede un determinado punto
crítico, se produce un reflejo que inhibe a las neuronas motrices del asta anterior que
inervan al músculo. Como consecuencia de ello el músculo se relaja y la tensión excesiva
es eliminada. Esta reacción es posible solo debido a que el impulso de los órganos
tendinosos de golgi es lo bastante potente como para eliminar los impulsos excitatorios que
provienen de los husos musculares. Esta respuesta de relajación frente a un estiramiento
intenso es llamada reflejo miotático inverso o inhibición autógena.
Este reflejo puede explicar un fenómeno interesante que se produce cuando se
intenta mantener una posición de estiramiento que desarrolle una tensión máxima: es decir,
súbitamente se llega a un punto en que la tensión desaparece y el músculo puede ser estirar
aún más (7).
EFECTO INMEDIATO DE LA ELONGACIÓN SOBRE LAS PROPIEDADES DEL
MÚSCULO ESQUELÉTICO (SHORT TERM EFFECTS)
Estudios realizados demuestran que el incremento en el rango articular posterior a
las técnicas de elongación, se debe a que estas disminuyen la viscoelasticidad del músculo,
y a la vez aumenta la compliance o distensibilidad de éste (11).
La compliance se define como el recíproco de la rigidez (Stiffness);
matemáticamente es igual al cambio de la longitud que ocurre en un tejido, dividido por la
fuerza aplicada para alcanzar el cambio de longitud (12).
El concepto elástico hace relación con una propiedad del tejido muscular en el cual,
al presentar un cambio de longitud para una fuerza dada, éste volverá a la longitud original
inmediatamente después del cese de la fuerza; este efecto no es dependiente del tiempo,
contrariamente a lo que ocurre con las sustancias viscosas, que presentan fluido y
movimiento dependiente del tiempo. En una deformación plástica en cambio, el material o
tejido se mantiene deformado permanentemente incluso después del cese de la tensión.
El comportamiento viscoso por su parte, experimentalmente produce lo que es
llamado el deslizamiento o creep que es una de las propiedades viscosas del músculo.
La histérisis es el grado de relajación que experimenta un tejido durante la
deformación y el desplazamiento; si se exceden las limitaciones físicas y mecánicas del
tejido, se produce una lesión (13).
Todas estas propiedades expuestas nos pemiten entender en parte como actúa o
como afecta la elongación muscular sobre el músculo, los tejidos conectivos que lo rodean
y al tendón.
EFECTO A LARGO PLAZO DE LA ELONGACIÓN SOBRE LAS PROPIEDADES
DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO (LONG TERM EFFECTS)
¿Qué significa que una técnica produzca efectos a largo plazo?
Respondiendo a esta pregunta podemos decir que los efectos a largo plazo
involucran todos aquellos cambios, observables o no, a nivel neuromuscular, producto de
un entrenamiento sistemático de la flexibilidad muscular.
Un programa de entrenamiento de la flexibilidad se define como un programa
regular de ejercicios, deliberado y planificado, que puede aumentar progresiva y
permanentemente el ROM utilizable de una articulación o serie de articulaciones en un
periodo determinado (14).
Experimentalmente se ha demostrado que existen cambios de tipo anatómico
morfológico y molecular en distintos niveles, ya sea el tejido propiamente tal, como en sus
cubiertas conectivas, tendón e incluso a nivel de los receptores nerviosos periféricos: huso
muscular, OTG y receptores de dolor.
En la práctica todos estos cambios involucran una deformación plástica del tejido
muscular, en otras palabras, lo que se busca fundamentalmente es provocar una
deformación que perdure en el tiempo, que mantenga los niveles de extensibilidad muscular
dentro de los rangos requeridos para el deporte específico o simplemente para estar dentro
de los rangos no patológicos de extensibilidad o distensibilidad muscular.
Actualmente se ha propuesto que existe un aumento del rango articular por la
formación de nuevos sarcómeros en la fibra muscular (15), esta innovadora hipótesis esta
basada en nuevos mecanismos biomecánicos, neurológicos y molesculares que tendrían
como consecuencia la mofibrilogenesis (formación de nuevos sarcómeros).
CONTRACCIONES CONCÉNTRICAS VS. EXCÉNTRICAS
El entrenamiento con ejercicios dinámicos se pueden realizar concéntricamente
(acortamiento) o excéntricamente (alargamiento). La investigaciones han demostrado
muchas diferencias biomecánicas y fisiológicas entre las contracciones excéntricas y
concéntricas. Estas grandes diferencias incluyen:
1) Las contracciones excéntricas del músculo produce en el músculo más fuerza que
las contracciones musculares concéntricas.
2) ejercicio excéntrico tiene mayor mecánicos eficiencia que el ejercicio concéntrico
(la actividad electromiografía por unidad de tensión es significativamente menos
3) En las cargas de trabajo comparables, el gasto metabólico del ejercicio excéntrico es
considerablemente menos que el ejercicio concéntrico.
4) el ejercicio excéntrico produce una mayor carga de los componentes elásticos del
músculo y provoca cambios en la arquitectura miofibrilar
5) después del ejercicio dolores musculares están asociados con las contracciones
excéntricas en vez de las concéntricas. [1]
Las cargas excéntricas han demostrado desarrollar tensión en más del 40% que la
concéntrica en el ejercicio isotónico, en términos generales la fuerza excéntrica es 1.8 veces
mayor que la concéntrica. Sin embargo en el ejercicio isocinético no ha sido demostrado. El
entrenamiento excéntrico puede agregarse al programa de rehabilitación cuando el derrame,
el dolor y el arco de movimiento lo permitan [2]
En acciones musculares excéntricas el sistema nervioso central posee un mecanismo
protector para evitar que la excesiva tensión muscular desarrollada pueda causar completa
ruptura del músculo. Al producirse un pico de tensión excéntrica se activan los órganos
tendinosos de Golgi y se produce una momentánea pérdida de la tensión que evita la lesión
de fibras musculares. Este reflejo de “cierre de navaja” es una de las características
principales del trabajo excéntrico aunado con la importante activación selectiva se fibras
musculares tipo II, ricas en terminaciones de Golgi y por lo tanto más reactivas a la
activación excéntrica. Por ello la ganancia de la fuerza muscular es más rápida cuando se
utiliza este tipo de entrenamiento como lo demuestra: mayor torque en menor recorrido
articular, menor trabajo y potencia al ser más rápida la contracción, este tipo de contracción
activa a las unidades. [3]
Los mecanismos neuromusculares del trabajo excéntrico involucran: alteraciones en la
actividad de los mecanorreceptores, cambio en la activación de unidades motoras y
alteraciones en las propiedades viscoelásticas de los músculos. La gran especificidad de
este tipo de trabajo se apoya en: 1) Retraso electromecánico. El tiempo que transcurre entre
la respuesta bioquímica liberadora de activadores de la contracción y la aparición de
tensión muscular es más corta que con la concéntrica. 2) Ciclo de acortamiento: hace
referencia a la constatación de que en todo movimiento volitivo exige una activación previa
del antagonista del músculo efector que provoca un efecto sumatorio de una parte de la
energía potencial trasferida a través de los elementos elásticos seriados, y de otra, de la
propia contracción muscular. Asimismo el alto grado de reclutamiento de tensión muscular
generado se atribuye a que en una contracción excéntrica la máxima resistencia
generalmente sobrepasa el limite de esfuerzo individual, sin embargo si la experiencia de
resistencia no llega a sobrepasar se envían descargas de actividad motora al cerebro y a la
médula espinal para producir el máximo esfuerzo. De esta forma la actividad excéntrica
incorpora máximo reclutamiento de unidades motoras del cerebro y de médula espinal. [4]
Un estudio evaluó las diferencias en la activación de la fase muscular excéntrica y
concéntrica de los músculos durante ejercicios de entrenamiento corporal de menor
resistencia. Datos de electromiografía (EMG) de 12 sujetos se analizó para las fases
excéntrica y concéntrica de la sentadilla, peso muerto, step-up, y estocada. Los datos de los
ejercicios de las prueba fueron en promedio para la fase excéntrica y concéntrica para cada
grupo muscular para producir una medida integral de las diferencias de activación entre las
fases excéntrica y concéntrica. Los resultados demostraron que para la parte inferior del
cuerpo los ejercicios excéntricos multi-articulares produce entre 36% a 154% menos
activación muscular que la fase concéntrica. [5]
Las acciones excéntricas de los músculos producen menos activación muscular, medida
por electromiografía (EMG), que las acciones musculares concéntricas en condiciones de
carga similar (Neumann 2002; Zatsiorsky y Kraemer, 2006). Estas evaluaciones han sido
por lo general llevadas a cabo utilizando la evaluación isocinética. Si bien se sabe que
existen diferencias entre las acciones musculares excéntricas y concéntricas, la magnitud de
estas diferencias no se entienden claramente, sobre todo en ejercicios isotónicos de
entrenamiento de resistencia en músculos multi-articulares. Estas diferencias entre la
activación muscular excéntrica y concéntrica también plantean interrogantes sobre la
eficacia relativa de la contracción excéntrica respecto a la concéntrica y las diferencias
cualitativas asociadas con estas acciones musculares. [6]
Los resultados del estudio en cuestión demostraron que activaciones concéntricas
producen entre un 36% a un 154% más activación del músculos multiarticulares para la
parte inferior del cuerpo. Este hallazgo ayuda a cuantificar la naturaleza de las diferencias
entre las acciones musculares excéntricas y concéntricas. Los programas diseñados para
estimular el reclutamiento de unidades motoras deben incluir ejercicios que incluyen las
acciones musculares concéntricas y excéntricas evitar los protocolos de entrenamiento
solamente. [7]
El objetivo de este estudio fue determinar si el ejercicio excéntrico es superior al
ejercicio concéntrico, respecto a la ganancia de fuerza y masa muscular. Los análisis
demostraron que cuando el ejercicio excéntrico se lleva a cabo a intensidades más altas en
comparación con el entrenamiento concéntrico, la fuerza total y la fuerza excéntrica
aumenta más significativamente. Sin embargo, en comparación con el entrenamiento
concéntrico, las ganancias de fuerza después del entrenamiento excéntrico parecían más
específicas en términos de velocidad y el modo de contracción. El entrenamiento excéntrico
realizado a intensidades altas mostró ser más eficaces en el aumento de la masa muscular
medida como la circunferencia muscular. Además, el entrenamiento excéntrico también
mostró una tendencia hacia una mayor área de sección cruzada muscular medida con
imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada. Los análisis de subgrupos
sugieren que la superioridad de entrenamiento excéntrico para aumentar la fuerza muscular
y la masa parece estar relacionado con las altas cargas desarrolladas durante las
contracciones excéntricas. El patrón neuronal especializado de las acciones excéntricas
posiblemente explica la alta especificidad de las ganancias de fuerza después del
entrenamiento excéntrico. Se requiere más indagacion para investigar los mecanismos
subyacentes de esta especificidad y su importancia funcional en términos de transferencia
de las ganancias de fuerza a los movimientos humanos más complejos. (Los efectos del
entrenamiento de sobrecarga excéntrica frente a concéntrica en fuerza y masa muscular en
adultos sanos: una revisión sistemática con metaanálisis) [8].
Los resultados del análisis sugieren que el ejercicio excéntrico es más eficaz que el
concéntrico respecto al aumento de la circunferencia del músculo. Sin embargo, debido a su
baja reproducibilidad, el uso de medidas de la circunferencia muscular para estimar la masa
muscular debe considerarse con cautela. También se observó una tendencia positiva hacia
una mayor mejoría en la sección transversal entre los participantes del ejercicio excéntrico
en niveles más altos de intensidad. Tres estudios que utilizaron resonancia magnética o TC
demostraron que el entrenamiento excéntrico es superior para aumentar la masa muscular
en comparación con el entrenamiento concéntrico. Los resultados de esta revisión indican
que el entrenamiento sea excéntrico o concéntrico, ambos pueden promover el aumento de
la masa muscular. Sin embargo, dada la mayor carga absoluta de que se generan durante las
contracciones excéntricas, hay mayor hipertrofia con el entrenamiento excéntrico. Aunque
nuestros resultados indican que el entrenamiento excéntrico podría maximizar la hipertrofia
muscular, otros factores como el estado nutricional y hormonal pueden influir en el
crecimiento muscular. En resumen, esta revisión sistemática sugiere que en comparación
con el entrenamiento concéntrico, el entrenamiento excéntrico puede estar asociado con
mayores mejoras en fuerza total en individuos sanos. Además, el entrenamiento excéntrico
que parece ser más eficaz en la promoción de un aumento general de la masa muscular. La
efectividad del entrenamiento excéntrico en la promoción de las ganancias de fuerza es
posiblemente mediada por la capacidad de lograr mayor fuerza durante acciones
musculares excéntricas. Sin embargo, las ganancias de fuerza después del entrenamiento
excéntrico son altamente específicos para la modalidad de la contracción y la velocidad de
movimiento. A pesar de que los resultados de esta revisión apoyan la eficacia de
entrenamiento excéntrico en la promoción de las ganancias de fuerza, ya sea
la especificidad neural de ejercicio excéntrico puede poner en peligro la posibilidad de
transferir las ganancias de fuerza a los movimientos más funcional. (Los efectos del
entrenamiento de sobrecarga excéntrica frente a concéntrica en fuerza y masa muscular en
adultos sanos: una revisión sistemática con metaanálisis)
CADENA CINEMÁTICA ABIERTA VS CADENA CINEMÁTICA CERRADA
INTRODUCCIÓN
El concepto de cadena cinemática surge en los años setenta, donde lo denominaron
como “sistema de unión”. Aquí las articulaciones conectan una serie de segmentos rígidos y
superpuestos, donde ambos extremos se encuentran conectados a un marco móvil.
En el sistema de unión cerrado, el movimiento de una articulación produce otro
movimiento predecible en el resto de las articulaciones. Este tipo de sistema de unión no
puede ser considerado a nivel de las extremidades superiores e inferiores del ser humano,
no obstante, cuando un segmento distal se encuentra con una resistencia, los movimientos
son diferentes respecto a si este se mueve libremente.
Según la biomecánica una cadena cinemática es una sucesión de cadenas óseas y
unidades biomecánicas que cumplen una finalidad. Estas cadenas cinemáticas se pueden
analizar según los elementos de orientación externos e internos. Este sistema estará en
equilibrio cuando la sumatoria de ambos momentos sea igual a cero. Las cadenas
cinemáticas se dividen en dos tipos: cadena abierta donde el movimiento se produce a nivel
distal con fijación de los segmentos proximales; y cadena cerrada en la cual el segmento a
desplazarse será el proximal con fijación a nivel distal.
Se define la cadena cinemática como un mecanismo de eslabones en el que el
movimiento de un eslabón tiene una relación directa con los demás, por lo que en el ámbito
deportivo, para el perfeccionamiento de un movimiento estará implicado la unión de las
cadenas cinemáticas. El perfeccionamiento del movimiento mediante las cadenas
cinemáticas se aseguran mediante tres factores. El primero por un incremento de la
amplitud del trabajo de movimiento (ROM), el segundo por una concentración de la fuerza
dinámica en cierta parte de la amplitud, y por último, una interacción óptima entre los
músculos implicados.
“Técnicas de Rehabilitación en la Medicina Deportiva” de WILLIAM PRENTICE
Prentice [1] divide a las cadenas cinéticas en dos grandes grupos, cadena cinética
cerrada y cadena cinética abierta. Planteando desde el concepto de cada una, su
biomecánica y los aspectos funcionales la importancia y los beneficios de la cadena cinética
cerrada sobre la cadena cinética abierta, dándole relevancia a la cadena cinética cerrada de
miembros inferiores, compuesta por la articulación del tobillo, rodilla y cadera. Y comenta
la popularidad que han adquirido en estos últimos tiempos los ejercicios de cadena cinética
cerrada en los protocolos de rehabilitación.
Para este autor una cadena cinética abierta se produce cuando el pie o la mano no
están en contacto con el suelo o alguna otra superficie, y una cadena cinética cerrada
cuando el pie o la mano quedan fijos o estabilizados.
En una cadena cinética cerrada las fuerzas empiezan en el suelo o en alguna
superficie y van ascendiendo o pasando a través de cada articulación, en este tipo de
cadenas, las fuerzas deben ser absorbidas por diversos tejidos y estructuras anatómicas, en
vez de quedar sencillamente disipadas, como ocurre en una cadena cinética abierta.
Nombra dos grandes ventajas concretas de los ejercicios en cadena cinética cerrada
con respecto a los ejercicios en cadena cinética abierta:


Desde una perspectiva biomecánica son más seguros y producen tensiones y
fuerzas que constituyen un menor peligro para las estructuras que se están
recuperando.
Son más funcionales, ya que implican actividades en las que soporta peso.
Los ejercicios de cadenas cinéticas abierta y cerrada tienen diferentes efectos
biomecánicos en la extremidad inferior y en particular en la articulación de la rodilla. Para
comprender estos efectos, es esencial que se entiendan las fuerzas que se desarrollan en la
articulación de la rodilla, Prentice propone que cuantificar dos fuerzas críticas en la
articulación de la rodilla. Se produce una Fuerza de cisión en una dirección posterior que
haría que la tibia se desplazara en sentido anterior sino estuviera limitada por los tejidos
blandos (principalmente el ligamento cruzado anterior). La segunda fuerza es una fuerza de
compresión que sigue la dirección del eje longitudinal de la tibia. Los ejercicios en los que se
soporta peso aumentan la compresión de las articulaciones, lo que mejora la estabilidad de la
articulación.
En un ejercicio de la articulación de la rodilla de cadena
cinética abierta realizado en la posición de sentado,
cuando se aplica una fuerza de resistencia a la parte distal
de la tibia, las fuerzas de cisión y compresión se
potencian al máximo (ilustración A),
Cuando la resistencia es más proximal, ambas fuerzas de ven significativamente
reducidas (ilustración B). Si la fuerza de resistencia de aplica en forma axial, la fuerza de
cisión también es más pequeña (ilustración C). Si se produce una co-contracción de los
isquiotibiales, la fuerza de cisión queda minimizada (ilustración D).
Los efectos sobre la articulación femoropatelar [2] también deben tenerse en cuenta.
En un ejercicio de extensión de cadena cinética abierta, el momento de flexión aumenta a
medida que la rodilla se extiende de los 90º de flexión a una extensión completa,
aumentando la tensión del cuádriceps y el tendón rotuliano.
Los ejercicios de cadena cinética cerrada pueden tolerarse mejor en la articulación
femoropatelar debido a que la tensión de contacto queda minimizada.
Desde el punto de vista funcional comenta que el uso de los ejercicios de aumento
de fuerza de cadena cinética cerrada tiene otra ventaja importante en la rehabilitación de las
extremidades inferiores. La mayoría de las actividades de la vida diaria, así como la mayor
parte de las actividades deportivas, implican un sistema de cadena cinética cerrada. Puesto
que el pie suele estar en contacto con el suelo, las actividades que hacen uso de este sistema
cerrado son más funcionales. Con la excepción del movimiento de patada, no hay duda que
los ejercicios de cadena cinética cerrada son más específicos a las actividades deportivas,
ya que implican ejercicios muy semejantes a los de las actividades deseadas.
En esta cadena, el eje de movimiento no está aislado en una sola articulación, y el
movimiento se produce de forma proximal y distal a la articulación. También permiten una
velocidad de movimiento variable y dependen de la velocidad funcional del ejercicio. Se
basan de la postura para lograr la estabilidad, lo que es más funcional que algunas correas o
refuerzos externos, como es el caso de muchos aparatos de ejercicios. El entrenamiento
propioceptivo [3] se produce con el cuerpo en una situación más funcional ante la que
reaccionar. Los ejercicios de cadena cinética cerrada no están limitados por el diseño del
equipamiento, y por tanto pueden alterarse o adaptarse a actividades más específicas al
deporte.
Para William Prentice la popularidad que han adquirido los ejercicios de cadena
cinética cerrada en los últimos tiempos se debe principalmente a una mejor comprensión de
la cinesiología y la biomecánica. [4] La literatura actual esta decididamente a favor de los
programas de rehabilitación acelerada que recomienda el uso excesivo de ejercicios de
cadena cinética cerrada.
Debido a las ventajas funcionales y biomecánicas Prentice plantea que los ejercicios
de cadena cinética cerrada son ideales para la rehabilitación del ligamento cruzado anterior.
[5] Estos ejercicios pueden incorporarse muy pronto en los protocolos de rehabilitación y
pueden iniciarse a los pocos días de la intervención quirúrgica.
En la rehabilitación el uso de técnicas de aumento de fuerza de cadena cerrada se ha
convertido en el tratamiento preferido de muchos terapeutas deportivos. Ya que muchas
actividades deportivas implican algún tipo de soporte de peso con el pie en contacto con el
suelo o la mano en una posición de soporte de peso las actividades de aumento de fuerza de
cadena cinética cerrada son más funcionales que las actividades de cadena cinética abierta.
Por lo tanto es conveniente incorporar ejercicios de rehabilitación que hagan hincapié en la
potenciación de toda la cadena cinética en vez de en segmentos del cuerpo aislados.
A diferencia de lo que ocurre con las extremidades inferiores, las extremidades
superiores resultan más funcionales como sistema de cadena cinética abierta [6]. La mayoría
de las actividades deportivas conllevan un movimiento de la extremidad superior en el que la
mano se mueve libremente.
Durante la mayor parte de la rehabilitación, los ejercicios de cadena cinética cerrada
se utilizan principalmente para aumentar la fuerza y establecer el control neuromuscular de
los músculos que sirven para estabilizar la cintura escapular. Es esencial desarrollar la fuerza
y el control de los estabilizadores escapulares y los rotadores, permitiendo de este modo
ofrecer una base estable para llevar a cabo los movimientos más móviles y dinámicos que
tienen lugar en los segmentos distales. Las flexiones realizadas en decúbito prono y en la
posición de sentado son los ejercicios mas utilizados de cadena cinética cerrada por los
terapeutas deportivos.
CUADRO RESUMEN
CARACTERISTICAS
IMPLICACIÓN
ARTICULAR
ROM
CADENA CINEMÁTICA
ABIERTA
CADENA CINEMÁTICA
CERRADA
Segmento libre
No existe segmento libre
Monoarticular en varios
movimientos consecutivos Poliarticular en un movimiento
Libre, lo determina el
sujeto
Condicionado
FUERZAS
ARTICULARES
CONTROL MOTOR
TIPO DE PALANCA
Descoaptación
Alto
Coaptación
Bajo
3er género
2do Género
ESTABILIDAD
Baja
Alta
CENTRO DE
GRAVEDAD
Fijo
Variable
CONCLUSIÓN
Las estructuras óseas están diseñadas para soportar fuerzas de compresión axial, sin
embargo, no son estructuras especialmente diseñadas para soportar fuerzas de corte. Los
ejercicios de cadena cinética cerrada (por ejemplo sentadilla, prensa) producen
significativamente menos fuerza de corte que los de la cadena cinética abierta (como por
ejemplo, extensiones de cuadriceps sentado) [1].
Los ejercicios de cadena cinética cerrada producen fuerzas que se trasmiten en la
dirección de las trabéculas óseas. Las fuerzas de corte de los movimientos de cadena
cinética abierta, a veces tres veces mayores que los de cadena cerrada, pueden producir
dolor en la articulación involucrada y potencialmente desgarros en el tejido conjuntivo de la
articulación.
Sin embargo, estas fuerzas de compresión axial a lo largo del eje longitudinal del
hueso que se producen en movimientos de cadenas cerradas, tienen el inconveniente de
producir una intensa coaptación articular, lo que implica aumento de presión sobre el
cartílago articular. [2]
Por el contrario, en los movimientos de cadena abierta, se produce una
descoaptación del segmento distal, ya que produce un vector luxante en la articulación. Este
fenómeno es muy importante porque explica la contracción excéntrica que se produce en
movimientos de lanzamiento para sujetar el extremo distal del miembro y que no se luxe
por la inercia propia del movimiento.
Por lo tanto, se puede afirmar que para personas con problemas articulares del tipo
osteoartritis y otras de degeneración del cartílago, sería conveniente una aplicación del
ejercicio del tipo de cadena abierta. [5]
En el caso de patologías degenerativas como la osteoporosis, es conveniente la
aplicación de movimientos en cadena cerrada por la estimulación y aplicación de cargas en
el sentido de las trabéculas óseas. [6]
LOS MÚSCULOS – TONICIDAD - PATRONES DE ACTIVACIÓN
MUSCULAR. VLADIMIR JANDA
Nadie duda que los músculos sean el único tejido activo que protege las
articulaciones, y a pesar de que tampoco se duda que articulaciones y músculos actúan
como una unidad funcional; en la práctica clínica la correlación músculo-articulación está
ampliamente descuidada. Aunque incluso hoy en día hablamos de medicina
musculoesquelética, los músculos no se consideran como factor esencial en la patogénesis
del dolor en el sistema musculoesquelético. En lugar de su función activa, el papel de los
músculos se limita a sus aspectos pasivos; como los síndromes miofasciales y/o los puntos
gatillo. En la patogénesis del dolor lumbar fue Hans Kraus, quién ya en los años cincuenta
y al inicio de los sesenta (1970) notó que en aproximadamente el 80% de los pacientes con
dolor lumbar podían demostrarse insuficiencias o debilidad de los músculos del tronco. El
papel de los músculos en los variados síndromes dolorosos del sistema musculoesquelético
puede ser visto desde diferentes aspectos (individualmente):
1. El papel de los músculos en el síndrome del dolor agudo, tanto en la
patogenia como en su tratamiento.
2. El papel de los músculos en el desarrollo de los síndromes dolorosos
crónicos.
3. El papel de los músculos como presumible disfunción del sistema articular.
4. El papel de los músculos en la prevención de los síndromes dolorosos
agudos recurrentes.
5. La mejoría de la función muscular como base para un programa de
tratamiento racional.
6. La alteración de la función muscular como reacción a la disfunción articular
y su mutua influencia (retroalimentación).
MÚSCULOS TÓNICOS – MÚSCULOS FÁSICOS
PATRONES DE ACTIVACIÓN MUSCULAR
Probablemente el factor más importante que contribuye a la aparición del síndrome
de dolor agudo es un aumento del tono muscular en un músculo con una relación anatómica
o funcional con una articulación en disfunción (bloqueo articular). El bloqueo articular es
esencialmente indoloro. Entender un bloqueo articular como doloroso precisa de otro factor
adicional y este es comúnmente la presencia o aumento del tono muscular. Este factor se
ignora frecuentemente cuando se efectúa una escasa exploración del tono muscular. En
medicina musculoesquelética se entiende la hipertonicidad como el resultado de una
disfunción (no de una lesión estructural) de los diferentes niveles del sistema nervioso.
Estos tipos de hipertonicidad se describen habitualmente como espasmo muscular, sin
embargo la terminología no está unificada y diferentes autores usan términos distintos para
el mismo fenómeno. En ningún caso deben mezclarse los términos espasmo y espasticidad.
La valoración del tono muscular es cuestionable, como todas las técnicas de evaluación, no
es específica; y mide no solo la tensión de las fibras musculares sino la de todos los tejidos
incluidos la piel y el subcutáneo. Por ello la evaluación del tono muscular en la practica (y a
pesar de esto subjetiva) es la palpación de las capas profundas y el examen de la percepción
propioceptiva. Los cinco tipos de incremento de tono muscular (Janda 1.990) pueden
ocurrir debido a:
1. Disfunción del sistema límbico.
2. Disfunción en un nivel segmentario de la médula espinal evidentemente debida
a una alteración en la función de las interneuronas.
3. Al deterioro o disminución de la coordinación en la activación de las unidades
motoras que puede dar como resultado final los trigger points.
4. Irritación dolorosa del sistema musculoesquelético así como de las vísceras.
5. Tensión muscular, que de cualquier manera es más el resultado de una
elasticidad alterada que discutiremos más tarde en la descripción del balance
muscular.
El tratamiento local para disminuir la hipertonicidad muscular debida a la disfunción
límbica no es válido en principio. El tratamiento de elección son técnicas orientadas al
estado psíquico como el entrenamiento autónomo de Schulze; los principios de Alexander;
algunas técnicas de Yoga o incluso las de Feldenkreis. Para disminuir la hipertonicidad de
los otros tipos existen varias técnicas utilizables muchas de ellas basadas en los principios
de inhibición postfacilitación seguidas de relajación muscular y eventualmente liberación
muscular.
MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIÓN EN MENOR INTENSIDAD
Suprahioideos (en particular el digástrico) Maseteros Temporales Flexores en la extremidad
superior.
MUSCULOS PROPENSOS A LA INHIBICIÓN O DEBILIDAD
Dorsiflexores del pie Vastus medialis Gluteus maximus Gluteus medius Gluteus minimus
Algunos músculos abdominales Estabilizadores bajos de la escápula Flexores profundos del
cuello (saclenis) Deltoideus Extensores de la extremidad superior.
MUSCULOS IGNORADOS
Aunque el desequilibrio muscular es una repuesta sistémica de diferentes grupos
musculares bien reconocida durante décadas, existen controversias con algunos músculos
casi ignorados. Por ejemplo, no se conoce bastante la diferencia entre los músculos
abdominales. Evidentemente el recto tiene mayor tendencia a la inhibición, mientras que el
oblicuo tiene mayor propensión a la hiperactividad. Otro músculo que ha escapado durante
largo tiempo a la atención es el transversus abdominis, que ahora se considera como un
importante músculo postural (Richardson 1.999). Similar importancia tiene el latissimus
dorsi infravalorado a menudo. Después de todo, el desequilibrio muscular involucra los
músculos de todo el cuerpo, se desarrolla gradualmente y es predecible en la región pélvica
y en el cuello. Hablaremos del síndrome pélvico o cruzado distal; y en el hombro y región
del cinturón del cuello del síndrome cruzado proximal o síndrome hombro-cuello (Janda
1.979). Si se inicia en la región de la cadera y pelvis y se extiende hacia la parte superior
del cuerpo, hablaremos de desarrollo distal-proximal de desequilibrio muscular. Si se inicia
primero en el área del hombro y cuello y gradualmente se extiende hacia la parte inferior
del cuerpo hablaremos de generalización proximal-distal de desequilibrio muscular.
Correlación entre el tipo de generalización de desequilibrio muscular y síntomas clínicos:
los pacientes con el síndrome proximal-distal sufren primero problemas de hombro y
cuello, por el contrario los que desarrollan el síndrome distal-proximal sufren más dolor
lumbar.
Si el desequilibrio muscular inicia su desarrollo en niños empieza habitualmente e la
dirección proximal-distal. Ello se corresponde con la experiencia clínica (Gutmann 1.984)
de los síntomas originados en el cuello como origen de cefaleas escolares en niños, que son
mucho más frecuentes que los dolores lumbares.
SÍNDROME PROXIMAL CRUZADO
Se caracteriza por el desarrollo de tensión en: Trapecio superior Levator escapulae
Esternocleidomastoideo Pectorales Y desarrollo de inhibición en: Flexores profundos del
cuello Scaleni Estabilizadores inferiores de la escápula Serratus anterior Romboides
Trapecio medio Trapecio inferior Topográficamente, cuando se conectan los músculos
inhibidos y los tensos forman un cruce. Este tipo de desequilibrio provoca una alteración de
la postura en la parte superior del cuerpo. Se puede apreciar una postura típica adelantada
de la cabeza. Ello provoca un aumento de estrés en tres segmentos críticos: En la unión
craneocervical En la transición cervicocervical (C4-C5) En T4 cuando se inicia la flexión
del cuello. Los hombros se elevan y ”protraen” alterando el apoyo de la posición de la
escápula. Esto provoca la alteración de la posición del eje de la glenoides que se vuelve
más perpendicular. Ello aumenta el stress en la cápsula articular y disminuye la estabilidad
de la articulación. Como consecuencia se desarrollaran patrones de movimiento alterados
en la región del cuello y hombro. Esta situación puede considerarse como presunción del
desarrollo de los típicos síndromes dolorosos que surgen de esta región (Janda 1.994).
Todos estos cambios no solo se reflejan en una alteración de la postura sino que
influencian la cualidad de todos los movimientos del cuerpo, y al más importante, la
marcha.
SÍNDROME DISTAL CRUZADO
La tensión de los flexores de la cadera y los erectores del tronco. La debilidad e
inhibición de los músculos glúteos y abdominales caracterizan el síndrome distal cruzado
Otra vez, la conexión entre músculos tensos e inhibidos forma una encrucijada. El
desequilibrio desemboca en una pelvis inclinada anterior, un aumento de la flexión de las
caderas y una hiperlordosis compensadora. De nuevo resulta un aumento de estrés no solo
en las caderas sino en la zona lumbar. SÍNDROME POR CAPAS (ESTRATIFICATION)
A estos dos síndromes podríamos añadir otro reconocible. En principio es una combinación
de los dos anteriores y puede ser considerado como una respuesta del sistema muscular a la
larga duración de la disfunción. Su aparición muestra en general una mala prognosis y no
deben esperarse resultados terapéuticos muy optimistas. Como se ha mencionado
anteriormente, los músculos representan el único tejido activo que protege las
articulaciones. La cuestión estriba en conocer cuales son los mecanismos que permiten a los
músculos proteger a las articulaciones. En la actualidad parece evidente que no es el
músculo fuerte el que protege a la articulación. Los programas de fortalecimiento no tienen
influencia sobre la frecuencia en las recurrencias del dolor agudo ni lo explican. Por ello es
necesario contemplar otras posibilidades. El equilibrio muscular es uno de ellas. Ekstrand
(1.982) demostró convincentemente en una serie de estudios de un grupo de jugadores de
fútbol que su tendencia al desequilibrio muscular provocaba por lo menos diez veces más
frecuentemente lesiones de tejidos blandos frente a los que mantenían un razonable y buen
balance muscular. Cuando introdujo un programa orientado a la reducción del desequilibrio
muscular la frecuencia de las lesiones de tejidos blandos redujo su promedio habitual. De
acuerdo con estas observaciones Ekstrand concluyó que la mejor prevención de las lesiones
de tejidos blandos en la práctica deportiva precisaba de la restauración de un buen
razonable balance muscular. La mayoría de los casos de dolor lumbar pueden compararse a
la lesión de tejidos blandos y llegar a una conclusión similar. Sin embargo el equilibrio
muscular no se considera el único factor protector. Probablemente el mayor peligro para
una lesión articular es el descontrol o el pobre control del movimiento en la articulación,
más allá de la barrera fisiológica de su movimiento. En estos casos la función protectora de
los músculos, estriba en prevenir un excesivo rango de movimiento. Y ello depende de la
habilidad del sistema nervioso central para activar rápidamente el necesario número de
unidades motoras.
En otras palabras, uno de los más importantes factores de la función protectora de
los músculos es la mejoría (buen estado) del patrón de activación muscular. La habilidad
del músculo para activar rápidamente las unidades motoras y que se logre la necesaria
intensidad de contracción muscular parece ser el más importante y esencial proceso. Llegar
a alcanzar una buena activación de las unidades motoras es una parte substancial de un
programa de ejercicio racional. Alcanzar una rápida activación parece ser el método
(camino) más efectivo para prevenir las recurrencias del síndrome doloroso agudo. La
velocidad en la activación de las unidades motoras se considera como un aspecto
importante no solo en el tratamiento sino también en la patogénesis de varios síndromes
dolorosos.
PATRONES MUSCULARES
El concepto de los patrones musculares con relación a la disfunción articular es más
bien nuevo, de todas formas hace mucho tiempo se asocia la disfunción o la lesión
estructural articular con los cambios en los músculos que cruzan la articulación. Estos
cambios se consideran no obstante como una reacción de un músculo aislado.
Probablemente el mejor ejemplo es el del vastus medialis sobradamente asociado a la
patología de la rodilla. Actualmente sabemos que las reacciones de este músculo no ocurren
aisladamente sino envuelto en un típico patrón muscular de un grupo de músculos. La
reacción muscular no es tan solo inhibición, atrofia y debilidad sino además espasmo
muscular. Ello no es solo cierto para las articulaciones periféricas sino también para las
articulaciones de la columna vertebral. Cuando aparece una restricción de movimiento
articular (bloqueo), hallamos que algunos músculos intrínsecos desarrollan espasmo
mientras que otros desarrollan inhibición. Como estos músculos están situados
profundamente es difícil estimar con exactitud que músculos responden de que manera.
Este conocimiento facilitaría en particular el tratamiento de la inestabilidad segmentaria y
mejoraría a largo plazo los resultados de la movilización/manipulación del segmento. En
medicina musculoesquelética probablemente el más importante patrón es el asociado a la
disfunción de la articulación sacroilíaca. En el lado del bloqueo se instaura un espasmo del
piriformis del Iliopsoas junto a una inhibición del gluteus máximus. En el lado contralateral
se desarrolla una inhibición del Gluteus medius y del Gluteus minimus. Como principal
disfunción sacroilíaca aparece una torsión pélvica que provoca tensión cortante en la
sínfisis púbica que dará como resultado una irritación de los cuadrantes bajos del
abdominal recti provocando su espasmo y ternura. La cuestión permanece en como y
cuando aparece primero la disfunción, en el músculo o en la articulación. Sin embargo la
mejora del patrón muscular (y ello sin excepciones) puede corregir la disfunción articular.
Es necesaria una mayor investigación en esta área ya que la mejora del patrón muscular
puede llevar a menudo a la corrección de la disfunción articular.
CONCLUSIÓN
La propuesta está en señalar la enorme importancia de los músculos en la
patogénesis de las condiciones musculoequeléticas y en la necesidad de analizar los
músculos con mucho mayor detalle. No solo desde la perspectiva de los trigger points sino
también en los términos de función. El análisis de la función-disfunción de un músculo
aislado es importante no obstante la acción coordinada de todo el sistema muscular es en
muchas situaciones más crítico. Cualquier cambio de posición de una articulación tanto en
movilidad activa como pasiva normal o patológica, es inmediatamente seguido por cambios
dentro del sistema muscular. Cualquier cambio en el sistema nervioso central también se
asocia a cambios en el sistema muscular. Los músculos se pueden considerar como una
encrucijada en la que cada función se refleja en la periferia o en el sistema nervioso central.
Los músculos se incluyen en el sistema de los más sobreestresados del cuerpo. No siempre
somos conscientes de que incluso la actividad mental se asocia con cambios en el sistema
muscular. Además no se entiende que los músculos no son solo efectores sino también son
una importante fuente de información necesaria para la regulación del movimiento del
sistema nervioso central, el trabajo fuera de los patrones de movimiento y su
comportamiento motor en general. Este factor puede verse reflejado en el tratamiento de los
desórdenes musculoesqueléticos como una mejora de la propiocepción, la activación de las
estructuras que regulan la postura y el equilibrio ( como el cerebelo y el sistema vestibular)
así como la activación de las estructuras del tallo cerebral (usando la locomoción
primitiva).
CADENAS MUSCULARES
Las CADENAS MUSCULARES representan circuitos de dirección y de planos a
través de los cuales SE PROPAGAN LAS FUERZAS ORGANIZADAS DEL CUERPO al
estar circunscritas a las articulaciones del cuerpo humano se producen cadenas de
movimiento.
Según Busquet, el cuerpo obedece a tres leyes
1. Equilibrio
2. Economía
3. Ausencia de dolor
Una cadena de movimiento es la EXPRESIÓN DE UNA COORDINACIÓN
MOTRIZ ORGANIZADA PARA CUMPLIR CON UN OBJETIVO. EL CONCEPTO
DE CADENA DE MOVIMIENTO ES FUNCIONAL, NO ANATÓMICO, aun cuando
para explicarla se describan los músculos con sus nombres individuales.
Las cadenas se combinan entre sí para satisfacer el control postural. Toda acción en
un lugar de la cadena, tiene una repercusión inmediata a distancia sobre otros elementos de
la misma cadena.
En el esquema adaptativo (curvado), la organización del cuerpo tratara de conservar
el equilibrio, pero concediendo prioridad al no dolor.
El hombre está dispuesto a todo para no sufrir. Hará trampas, se curvará, disminuirá
su movilidad en la medida en que sus adaptaciones defensivas, menos económicas, le harán
recuperar el confort
Nuestro confort y nuestro equilibrio se pagan con un gasto superior de energía, que
se traduce en un estado de fatiga más importante. Si el juego de compensación muscular no
es suficiente para disimular, el paciente no podrá mantener su verticalidad y generará
lesión.
1 .CADENA ESTÁTICA POSTERIOR
2. CADENA DE FLEXIÓN DEL TRONCO
3. CADENA DE EXTENSIÓN DE TRONCO
4. CADENA CRUZADA ANTERIOR DE TRONCO.
Las cadenas
cruzadas aseguran el movimiento de torsión respondiendo al movimiento en tres
dimensiones
Existen dos cadenas cruzadas anteriores:
-Hemipelvis Izquierdo a tórax derecho. CCAI
-Hemipelvis Derecha a Tóraz Izq: CCAD
5. CADENA CRUZADA POSTERIOR.
Existen dos cadenas cruzadas posteriores:
-Hemipelvis Izquierda a tórax derecho. CCPI
-Hemipelvis Derecha a Tóraz Izq: CCPD
6. CADENAS DEL MIEMBRO SUPERIOR
6.1 Cadena Estática.
6.2 Cadena de Flexión.
Provoca Flexión de hombro, de codo, de muñeca de dedos.
-
Deltoides
-
Coracobraquial
-
Braquial anterior
-
Biceps braquial
-
Palmar menor y mayor
-
Cubital anterior
6.3 Cadena de Extensión
La cadena de extensión provoca extensión del hombro, retropulsión, extensión del codo,
extensión de los dedos.
-
Porción Deltoides posterior
-
Tríceps
-
1er Radial
-
2do Radial
-
Extensores
6.4 Cadena de apertura
La cadena de apertura provoca: Abducción, Rotación externa del hombro, Supinación del
antebrazo y de la mano
-
Deltoides
-
Supraespinoso
-
Infraespinoso
-
Redondo menor
-
Supinador
-
Abductores
6.5 Cadena de cierre
Provoca:
-
Aducción
-
Rotación interna del hombro
-
Pronación del antebrazo y de la mano
-
Deltoides anterior
-
Subescapular
-
Redondo Mayor
-
Ancóneo
-
Pronador Cuadrado
-
Pronador redondo de cierre
7. CADENAS DEL MIEMBRO INFERIOR
7.1 La Cadena de Flexión
Lleva a:
-
Flexión del Ilíaco
-
Flexión de Cadera
-
Flexión de rodilla
-
Flexión de tobillo
-
Flexión de pie
-
Flexión Bóveda plantar
-
Flexión de dedos
7.2 La Cadena de Extensión
La cadena de Extensión lleva a:
-
Extensión del ilíaco
-
Extensión de la cadera
-
Extensión de la rodilla
-
Extensión del tobillo
-
Extensión del pie
-
Extensión de la bóveda plantar
-
Extensión de los dedos
7.3 Cadena de Apertura
Lleva a:
-
Apertura del miembro inferior
-
Apertura Ilíaca
-
Abducción del fémur
-
Rotación externa del fémur
-
Rotación externa de la tibia
-
Supinación del pie (pie girado externo)
Músculos.
-
Sartorio
-
Tensor Fascia Lata
-
Glúteos: Menor; Mediano y Mayor
-
Vasto lateral
-
Bíceps femoral
La cadena de apertura del miembro inferior se encuentra a continuación de la cadena
cruzada posterior.
7.4 Cadena de Cierre
La cadena de cierre del miembro inferior es la continuación de la cadena cruzada anterior.
-
Deltoides Anterior
-
Subescapular
-
Redondo Mayor
-
Ancóneo
-
Pronador Cuadrado
-
Pronador redondo
-
Intercostales externos
-
Oblicuo Mayor derecho
-
Oblicuo Menor Izquierdo
-
Aductores: Menor, mediano y Mayor
-
Vasto interno
-
Semitendinoso
-
Gastronemio lateral
-
Peroneos
CADENAS UNIDAS
Implicancias:

Desarrollo y Aprendizaje de Habilidades de movimiento

Visualización de Torpezas motoras.

Identificación de posibles lesiones.

Restauración de mecanismos cinéticos – posturales
CONCEPTOS GENERALES DE MERIDIANOS MIOFASCIALES Y
VÍAS ANATÓMICAS.
“El concepto músculo esquelético presentado en la descripción anatómica convencional
ofrece un modelo de movimiento puramente mecánico. Separa el movimiento en funciones
diferenciadas, sin transmitir la idea de integración ininterrumpida que se observa en un
cuerpo vivo. Cuando una parte se mueve, el cuerpo reacciona como un todo: A nivel
funcional, el único tejido capaz de mediar en esta reacción es el tejido conjuntivo.”
(Schultz y Feitis)
Para que el ser humano pueda moverse necesita de complejos materiales de
construcción de muy distintos tipos. Estos deben estar relacionados gracias a la compleja
red que constituyen los tejidos conjuntivos.
Los tejidos compuestos por células introducen una amplia variedad de sustancias
estructuralmente activas en el espacio intercelular, incluyendo colágeno, elastina y fibras
de reticulina y pegan las proteínas interfibrilares comúnmente conocidas como “sustancia
fundamental” o como glucasaminoglucanos o proteoglucanos. Algunos autores como Gray
denomina a este complejo proteico de mucopolisacáridos “matriz extracelular”.
En consecuencia el término “matriz extracelular” se aplica a la suma total de
sustancias extracelulares del tejido conjuntivo. En esencia, se trata de un sistema de fibrillas
proteicas insolubles y complejos solubles formados por polímeros de carbohidratos unidos
a moléculas de proteínas (proteoglucanos que captan agua).
Mecánicamente la “matriz extracelular” ha evolucionado para distribuir las
tensiones del movimiento y de la gravedad al mismo tiempo que mantiene la forma de los
distintos
componentes del organismo. Además proporciona el medio ambiente
fisioquímico idóneo para las células inmersas en ella, formando una trama a la que aquellas
se adhieren y sobre la cual pueden moverse, constituyendo así un medio iónico hidratado y
poroso, a través del cual los metabolitos y los elementos nutritivos pueden difundir
fácilmente.
Otros autores como Oschman, señalan a la “matriz extracelular” como una red viva
supermolecular continua y dinámica que se extiende hasta el último rincón del organismo:
una matriz nuclear dentro de una matriz celular incluida en una matriz de tejido conjuntivo.
En esencia, cuando tocamos un cuerpo humano, estamos tocando un sistema íntimamente
interconectado compuesto por la unión de la totalidad de las moléculas del organismo.
Para Myers, la naturaleza integrada indivisible y generalizada de esta red en
términos prácticos pasa a llamarse red facial, que no es otra más que “red colágena” o
“entramado de tejido conjuntivo” o “matriz extracelular”, y hace necesariamente alusión a
las relaciones y funciones que establecen el tejido conjuntivo.
Como se ha expuesto anteriormente el tejido conectivo costa de tres tipos básicos de
fibras:
a) La reticulina, es una fibra muy fina, una forma inmadura de colágeno que
predomina en el embrión, pero que en el adulto se ve remplazada por la en gran medida por
el colágeno.
b) La elastina, se caracteriza por su gran elasticidad y se sitúa en áreas como la
oreja, la piel y algunos ligamentos.
c) El colágeno, la proteína más abundante del cuerpo humano, predomina en la red
facial y es fácilmente visible en cualquier disección. Existen alrededor de 20 tipos distintos
de fibras de colágeno, dentro de sus variedades el tipo I es el más abundante. Algunas
estructuras que están compuestas por esta proteína son, la córnea del ojo, los tendones, el
tejido espongiforme del pulmón, las membranas del cerebro. (tipos de tejido conjuntivo.
Tabla 1)
CONCEPTO DE REDES
Red Neural.
Si se expusiera el sistema nervioso sin otras estructuras se apreciaría una red de
células que formarían la forma exacta del cuerpo, completa y con todas las variaciones
individuales. Cerebro , médula espinal y toda la red de nervios craneales y espinales se
ramificarían en ramas cada vez más pequeñas que alcanzarían cada parte de la piel, el
aparato locomotor y los órganos.
Red Líquida.
De un modo similar a la anterior, si todo lo que rodea al sistema circulatorio fuera
invisible, dispondríamos de una figura que reflejaría la forma exacta del cuerpo. Corazón,
las arterias y venas cada vez más pequeñas formando extensas redes de capilares. Si se
incluye el sistema linfático y líquido cefalorraquídeo, estaría aun más completo.
Red Fibrosa
Desde hace unos años, se reconoce la incidencia de la calidad del tejido conjuntivo
y las envolturas que componen. En una representación simple una naranja podría mostrar
como se ordena este tejido. Si se pudiera extraer todo el zumo de una naranja sin alterar su
estructura interna, conservaríamos intacta la forma de la naranja con la corteza (las capas de
dermis y de tejido conjuntivo laxo) y se apreciaría las paredes de sostén de los distintos
gajos (membranas de doble pared, cada una de ellas pertenecientes a un gajo, exactamente a
los tabique musculares. Además, veríamos las minúsculas películas que separan las células
individuales del zumo de zumo dentro de cada gajo.
Para Germain, la forma de una naranja representa como se compartimentan las
fascias en el cuerpo, creando espacios al dividirse y subdividirse y al volver a juntarse
como lo hace las diferentes estructuras (pieles) de una naranja.
Esta organización flexible de los tejidos permite a los órganos moverse los unos en
relación a otros.
Las capacidades histoquímicas y mecánicas de estas membranas condiciona la
trasmisión de fluidos, convirtiéndose en vías de irrigación y de drenaje del cuerpo y
principalmente posibilita los movimientos del cuerpo humano.
En consecuencia el tejido fascial une y viste los órganos dándoles su forma como la
cera de una colmena da su forma a los alveolos (una misma materia y un mismo conjunto
arquitectónico para células con diferentes destinos).
En conclusión, al comparar estas tres redes se puede constatar que:
1. Las tres están formadas por tubos. El tubo cilíndrico es la forma biológica básica de
todos los organismos multicelulares primitivos, existiendo en la estructura central de los
superiores. Cada uno de estos sistemas de comunicación se construye alrededor de sistemas
tubulares como otros que son más conocidos: tubo digestivo, médula espinal, bronquíolos, ,
nefronas del riñón, colédoco y otros glandulares. La neurona es una célula tubular. El
capilar es un tubo que contiene sangre. Finalmente la unidad básica de la red facial es una
fibrilla colágena, que no es una célula sino un producto celular.
2. Las tres trasmiten información, aunque cada una de ellas es diferente. La red neural
información codificada. La red circulatoria información química por un medio líquido. El
tercer sistema trasmite información mecánica - interacciones de la tensión y la compresión
- a lo largo de la red fibrosa, los proteoglucanos e incluso a través de las propias células
3. Todos los sistemas se entrelazan (la separación sólo constituye una imagen reduccionista
para su comprensión). Por lo tanto se podría hablar de red “neuromiofacial”, que abarcará
las tres redes y sus actuaciones individuales para responder a los cambios del entorno.
CONCEPTO DE VÍA ANATÓMICA O MERIDIANO
MIOFACIAL
Una vía anatómica está constituida por unidades de tejido conjuntivo o miofascial.
Estas estructuras deben presentar una continuidad de las fibras faciales. Algunas
conexiones miofasciales sólo mantienen la dirección de una determinada postura o durante
actividades específicas.
1. Las vías avanzan en una misma dirección sin interrupciones. Todas poseen tres
componentes esenciales: a) Dirección
b) Profundidad
c) Conexiones mecánicas y
conexiones directas d) Planos interpuestos.
2. Estas vías se fijan a “paradas” óseas o inserciones. En el contexto de vía anatómica, las
inserciones muscularres o “paradas” se consideran localizaciones donde algunas fibras
subyacentes del tendón o epimisio del músculo se entrelazan o continúan con el periostio
del hueso implicado o menos frecuentemente, con la matriz de colágeno del propio hueso.
3. Las vías convergen y divergen en “interruptores” y en ocasiones en la “roudhouse”. Los
planos faciales se entrecruzan con frecuencia, uniéndose y separándose unos de otros
(interruptores). Una “roudhouse”es donde se encuentran o cruzan múltiples vectores
miofasciales; el hueso pubis o la espina ilíaca anterosuperior constituyen un buen ejemplo.
4 “Exprés” y “locales”. En la superficie articular abundan los músculos poliarticulares. Es
frecuente que estos músculos se superpongan a una serie de músculos monoarticulares,
cada uno de los cuales duplica una parte concreta de la función general del músculo
poliarticular. Cuando esta situación tiene lugar en una vía anatómica se denomina a los
músculos poliarticulares “exprés” y a los monoarticulares subyacentes “locales”.
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES VÍAS.
1. Línea Posterior Superficial.
Conecta y protégela totalidad de la cara posterior del cuerpo, a modo de caparzón,
desde la base del pie hasta la parte superior de la cabeza en dos secciones: desde los pies
hasta las rodillas y desde las rodillas a la frente. Cuando las rodillas están extendidas, como
en bipedestación la vía funciona como una línea continua de miofascia integrada.
Función postural.
Es sostener el cuerpo en extensión vertical completa, contrarrestando la tendencia de
la flexión que puede apreciarse en la posición fetal. Esta función postural continua exige
que la masa muscular de esta banda miofascial cuente con una mayor proporción de fibras
musculares de contracción lenta o de resistencia. La constante demanda exigepostural exige
bandas y láminas extrafuertes en la sección fascial, como el tendón de Aquiles, Los
músculos isquiotibiales, el ligamento sacrotuberoso, la fascia toracolumbar, el rector
espinal de la columna y la cresta occipital.
Función de Movimiento.
Con la excepción de la flexión de rodillas, la función general es generar la extensión
y la hiperextensión. Es importante en la fase del desarrollo motor pues eleva la cabeza.
2. Línea Frontal Superficial
Conecta la totalidad de la superficie anterior del cuerpo, desde el dorso del pie hasta
el lateral del cráneo, en dos partes: desde los dedos de los pies hasta la pelvis y desde la
pelvis hasta la cabeza; funciona como una línea continua de miofascia integrada cuando la
cadera está en extensión, como ocurre durante la bipedesatción.
Función Postural
La función postural general es equilibrar la línea posterior superficial y proporcionar
un sostén tensil desde la cabeza para así elevar las partes del esqueleto que se proyectan por
delante del eje gravitatorio: el pubis, la caja torácica y la cara. La miofascia de la línea
frontal superficial también mantiene la extensión postural de la rodilla. Los músculos de la
línea están siempre listos para defender las partes blandas y sensibles que decoran la
superficie anterior del cuerpo humano; también protegen las vísceras de la cavidad ventral.
Función de Movimiento.
Su función es generar la flexión del tronco y las caderas, la extensión de la rodilla y
la dorsiflexión del pie.
3. Línea lateral.
La línea lateral sostiene cada lado del cuerpo; parte del punto medio de las caras
medial y lateral del pie, rodea la cara externa del tobillo y asciende por la región lateral de
la pierna y el muslo para después recorrer el tronco de forma similar al entramado de una
cesta o aun cordón de zapato y llegar a la región auricular de la cabeza.
Función Postural.
En la postura equilibra la región anterior y posterior y bilateralmente equilibra los
lados derecho e izquierdo. La línea lateral también media en las fuerzas que actúan sobre
las demás líneas superficiales – la línea frontal superficial, la línea posterior superficial, las
líneas de los brazos y la línea espiral-. Finalmente fija el tronco y los miembros inferiores
de forma coordinada para evitar que nuestra estructura ceda durante las actividades con los
brazos.
Función de Movimiento
La línea lateral participa en la inclinación lateral del tronco - flexión lateral del
tronco abducción de la cadera y eversión del pie-, pero también funciona como un freno
ajustable para los movimientos laterales y de rotación del tronco.
4. Línea Espiral
La línea espiral gira en torno al cuerpo en una doble hélice, uniendo cada lado del
cráneo con el hombro del lado contrario a través de la región superior de la espalda y
después con la cadera del mismo lado tras para alrededor de las costillas y cruzar la región
anterior a la altura del ombligo. Desde la cadera, la línea espiral recorre como una “curva”
la región anterolateral del muslo y la espina hasta la parte medial del arco longitudinal del
pie, atraviesa la planta del pie y asciende por la región posterior externa del miembro
inferior hasta el isquion y por la miofascia del erector hasta el cráneo, muy cerca de su
origen.
Función Postural.
La función postural es envolver al cuerpo en una doble hélice que ayuda a mantener
el equilibrio en todos los planos. La línea espiral conecta los arcos del pie con el ángulo
pélvico y ayuda a definir la adecuada vis de la rodilla durante la marcha. En caso de
desequilibrio, la línea espiral participa generando, compensando y manteniendo las
torsiones, rotaciones y los desplazamientos laterales del cuerpo. Dependiendo del patrón
postural y de movimiento, las fuerzas precedentes de los miembros inferiores pueden
ascender por el mismo lado o cruzar, en el sacro, hasta el lado opuesto del cuerpo, sobre
todo en lo que se refiere a la carga de peso sobre los miembros inferiores.
Función de Movimiento.
La función general en le movimiento es generar los giros y las rotaciones del cuerpo,
mediar en ellas y en tensión isométrica y excéntrica, estabilizar el tronco y el miembro
inferior para evitar que se pliegue en una rotación completa.
5. Líneas del Brazo
Dado que nuestros hombros y miembros superiores están especializados en la
movilidad (a diferencia de los miembros inferiores, más dedicados a la estabilidad), eta
variedad de grados de libertad exige unas líneas de control y estabilización más versátiles y
por tanto, más vínculos entre las líneas.
Los miembros superiores están organizados de forma bastante lógica, con una línea
profunda y una superficial a lo largo de su cara anterior y una línea profunda y una
superficial a lo largo de su cara posterior.
Función Postural.
Debido a su peso y múltiples intervenciones en actividades cotidianas como
conducir o manejar un computador, las líneas del brazo tienen una función postural: la
tensión procedente del codo influye en la zona media de la espalda y la mala posición del
hombro puede arrastrar las costillas o el cuello, entre otros, o afectar a la función
respiratoria.
Función de Movimiento
Nuestros brazos y manos en conexión íntima con nuestros ojos, actúan haciendo uso
de estas continuidades miofasciales en multitud de actividades manuales cotidianas de
examen, manipulación, reacción y movimiento en el entorno. Las líneas del brazo actúan a
través de 10 niveles de articulaciones del miembro superior para acercar objetos, alejarlos,
tirar de nuestro propio cuerpo, empujarlo o estabilizarlo, o sencillamente mantener quieta
alguna parte del mundo para su examen y modificación. Estas líneas están conectadas con
las demás líneas del cuerpo.
6. Líneas Funcionales.
Las líneas funcionales prolongan las líneas de brazo por la superficie del tronco
hasta la pelvis y el miembro inferior del lado contrario. Estas líneas se denominan líneas
funcionales porque, a diferencia de las demás líneas , se emplean con poca frecuencia para
regular la postura en bipedestación. En su lugar se movilizan durante la actividad deportiva
o cualquier otra actividad donde uno de los complejos apendiculares estabilice, contrarreste
o impulse a su homólogo del lado contrario.
Estas líneas nos permiten aplicar una potencia adicional y mayor precisión a los
movimientos de los miembros, al prolongar la palanca del miembro superior mediantes su
conexión con la otra cintura del miembro opuesto.
7. Línea Frontal Profunda.
Interpuesta entre las líneas laterales derecha e izquierda en el plano frontal,
intercalada entre las líneas superficiales frontal y posterior en el plano sagital y rodeada por
las líneas helicoidales (línea funcional y espiral), la línea frontal profunda comprende el
“corazón” miofascial del cuerpo. Comienza en el plano profundo de la planta del pie y
asciende justo por detrás de los huesos de la pierna y por detrás de la rodilla hasta la cara
interna del muslo. Desde aquí la vía principal pasa por delante de la articulación de la
cadera, la pelvis y la columna lumbar, al tiempo que una vía alternativa asciende por la cara
posterior del muslo hasta el diafragma pélvico para reunirse con la primera en la columna
lumbar. Desde la superficie de contacto entre el psoas y el diafragma, sigue su recorrido
ascendente por la caja torácica mediante distintas vías que discurren alrededor y a través de
las vísceras torácicas, para terminar en la cara inferior del cráneo neural y visceral.
Función Postural.
La línea frontal profunda desempeña un papel fundamental en el sostén del cuerpo:
-
Elevando la parte medial del arco longitudal del pie
-
Estabilizando cada segmento de los miembros inferiores
-
Sujetando por delante la columna lumbar
-
Estabilizando el tórax al tiempo que permite la expansión y la relajación
durante la respiración
-
Manteniendo el frágil equilibrio del cuello y la cabeza sobre todo lo demás.
La falta de apoyo, equilibrio o tono adecuado de la línea profunda generará el
acortamiento global del cuerpo, favorecerá el hundimiento de la pelvis y la columna y
sentará las bases para los ajustes compensatorios negativos del resto de las líneas descritas.
Función de Movimiento
Ningún movimiento es exclusivo de la línea frontal profunda, exceptuando la
aducción de la cadera y la respiración diafragmática ; aun así ningún movimiento escapa a
su influencia.
CIENCIAS BÁSICAS DEL CONTROL SENSORIOMOTRIZ
¿Por qué los terapeutas deberían interesarse por el estudio del control
sensoriomotriz?
Se utiliza un tiempo bastante grande reeducando las alteraciones motoras en
pacientes con limitaciones funcionales. Los terapeutas han sido llamados como “fisiólogos
del control motor aplicado” (2). Sus acciones se basan en la creencia de que el control
sensoriomotriz es importante, incluso fundamental, para lograr la competencia funcional.
Debido a que es el estudio de la causa y naturaleza del movimiento, comprenderlo es
esencial para la práctica.
Entender el control sensoriomotriz, es más fácil decirlo que hacerlo. Esto se debe a
que no existe un acuerdo universal entre los científicos o los médicos sobre la causa y
naturaleza del movimiento. No existe una teoría única que sea aceptada por todos. Entre las
muchas teorías, cada una ha hecho aportes específicos al campo y posee implicancias para
el terapeuta.
El control motor surge de la interacción entre el individuo, la actividad y el
ambiente y asimismo el control postural surge de la contribución de diferentes sistemas,
como nos muestra la siguiente figura :
El rol del control sensoriomotriz es coordinar la interacción de las señales aferentes
desde mecanorreceptores periféricos tanto estáticos como dinámicos y otros sistemas
sensoriales , con un modelo “interno” de la dinámica del cuerpo , formado a nivel del
sistema nervioso central , el cual desarrolla una respuesta coordinada de la musculatura de
tronco. Por lo cual , la actividad coordinada de las aferencias propioceptivas con las
eferencias provenientes a nivel de sistema nervioso central desarrollarían los mecanismos
centrales y periféricos necesarios para entregar un control motor vertebral ideal.
Panjabi en 2003 nos habla de tres sistemas de estabilización de la columna vertebral
, los cuales son el pilar activo (muscular) , pasivo (osteoligamentoso) y neural , donde el
sistema pasivo nos entrega un 20% de la estabilidad mecánica de la columna vertebral y el
sistema activa nos otorga el 80% de estabilidad.
Como se pudo observar y comprender en el nivel 1 del Diplomado , las estrategias
para el manejo de la disfunción de la estabilidad mecánica requiere movilizaciones
articulares específicas , manejo de tejido conectivo , recuperación de la extensibilidad
miofascial , reentrenamiento del control en la estabilidad de musculatura global y control en
el reclutamiento a nivel segmentario , por lo tanto , el reentrenamiento de la estabilidad se
debe realizar tanto a nivel local como global.
Con el objetivo de ayudar a comprender todos estos conceptos Sahrmann en el 2002
describe y desarrolla una clasificación muscular funcional respecto a musculatura
estabilizadora y movilizadora, en donde:
Las características de la función estabilizadora son:





Monoarticular
Palanca corta y momento de fuerza corto
Inserciones aponeuróticas amplias
Fuerza de palanca para el mantenimiento de la carga, la posición estática y la
compresión articular.
Función de mantenimiento postural asociado con una desaceleración
excéntrica o un momento de resistencia.
Junto con lo anterior nos describe las características de la función movilizadora:





Biarticular o multisegmentaria
Palanca más larga, momento de fuerza más largo y gran volumen.
Fibras unidireccionales o inserciones tendinosas.
Fuerza de palanca para la amplitud, la velocidad y la distracción articular.
Función de producción de movimientos repetitivos o rápidos y mantenimiento
de cargas de alta tensión/fuerza.
Y con el objetivo de comprender las funciones musculares locales y globales Bergmark en
1989 logró desarrollar un modelo del control muscular de la transferencia de cargas en la
columna lumbar.
Donde las características del sistema muscular local son:








Más profundo, monoarticular.
Fuerza mínima, rigidez.
Cambio de longitud nulo o mínimo.
No produce ni limita la amplitud de movimiento.
Controla traslación.
Mantiene el control en todas las amplitudes, direcciones y actividades
funcionales.
Reclutamiento tónico ante actividades tanto de baja como de alta carga.
Sin antagonistas.
Y el sistema muscular global se caracteriza por :




Capa muscular superficial o externa sin inserciones segmentarias.
Músculos que producen un gran momento de torsión durante el rango de
movimiento.
La musculatura global y la presión intraabdominal transfiere la carga entre
tórax y pelvis.
Responde a cambios en la línea de acción y a la magnitud de la carga
extrínseca elevada.
Se ha establecido que de los sistemas musculares global y local debe existir un
funcionamiento eficiente , ya que ningún sistema por si solo puede controlar la estabilidad
funcional de los segmentos móviles.
Según Hodges en 1996 nos dice que todos los músculos muestran un feedforward
cuando es necesario pero sólo los músculos con una función estabilizadora local muestran
una programación anticipada que es independiente de la dirección de la carga o el
desplazamiento.
Según Comeford & Mottram 2001, cuando se produce una disfunción de la musculatura
local se produce una traslación segmentaria incontrolada, un cambio segmentario dentro del
área de sección , patrón alterado de reclutamiento de bajo umbral y déficit en la
secuencialidad del reclutamiento motor.
Y cuando existe una disfunción de la musculatura global se produce un cambio de
longitud que afecta a la eficiencia muscular, desequilibrio en el reclutamiento de bajo
umbral entre sinergistas y antagonistas.
ASPECTOS BÁSICOS DEL ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
Siempre partimos con un, ¿Qué es?, ¿De dónde proviene?, ¿Para qué nos sirve?,
¿Cuál es la diferencia con otros métodos de entrenamiento?. Saber que es, se hace tan
simple como desglosar sus palabras y establecer un significado puro. Entrenamiento es todo
trabajo, planificado, premeditado e intencionado a mejorar algún aspecto, en este caso nos
referimos a la mejora de una cualidad física o deportiva. Funcional es hacer aquello para lo
que fue hecho, lo cual es relativo al área operacional. En nuestro caso seria, darle a nuestro
cuerpo, un universo de movimientos que logre entrenar al sistema nervioso y al sistema
muscular para enfrentar el estrés que nos presentan las leyes físicas en el día a día tanto en
lo cotidiano (correr a contestar el teléfono, subir escaleras, jugar con nuestros hijos o
sobrinos), como en el mundo laboral (todas las profesiones tienen posiciones viciadas en las
cuales se estresa un segmento o sector en el cuerpo, puede ser descompensando al acortar
un agonista y alargar un antagonista) o en el deporte desempeñado.
Decimos que es relativo al área operacional, lo que significa que el trabajo físico
específico que se dará variará dependiendo de la actividad que realicemos. Como antes
mencionábamos, los vicios posturales varían dentro de diversos trabajos, o en el caso de un
deportista los movimientos y sobrecargas modificarán el tipo de entrenamiento, por lo que
no serán las mismas cargas y ejercicios para un tenista, que en su actividad tiene
predominancia de movimientos en el plano transversal, con muchas rotaciones, que el
trabajo para soportar el acarreo de equipajes que realiza un operario de una aerolínea. Sin
embargo, podemos encontrar muchos puntos congruentes a trabajar, sea cual sea la
actividad que se desempeñe, el trabajo de estabilización de la zona media por ejemplo, es
un aspecto importante a considerar. El centro, el core, la zona media o sea cual sea el
nombre que se le dé a esta zona del cuerpo, realiza diversas funciones de: Estabilización;
Asistencia, ya que inicia "todos" los movimientos; une a los hombros con la cadera
contraria; Permite a la cadera generar potencia. En cuanto a deportes que demanden
impactos o cambios de ritmos bruscos, requieren de un trabajo especifico para fortalecer y
mantener una estabilización en los tobillos, es muy importante considerar darles un trabajo
propioceptivo.
Si bien, establecer un origen exacto del entrenamiento funcional es prácticamente
imposible, podemos remontarnos a fechas donde se comenzaba a hablar de entrenamientos
organizados, entrenamientos con pesos libres, etc. Las primeras referencias sobre
entrenamientos organizados de fuerza aparecen en textos chinos que datan del año 3.600
a.C. cuando los emperadores obligaban a sus súbditos a ejercitarse diariamente (Webster,
1976). Durante la dinastía Chou (1122 - 249 a.C.), los aspirantes a soldados debían pasar
exámenes de levantamiento de pesas para poder entrar en las fuerzas armadas. Evidencia
hay en abundancia sobre entrenamientos con pesas utilizados por Egipto, India y la misma
Grecia. Ellos dejaron numerosas esculturas e ilustraciones de sus atletas entrenando con
pesas en forma de piedra. Por esta razón el siglo VI a.C. fue conocido como "La Edad de la
Fuerza", las competiciones consistían en el levantamiento de enormes piedras. La evolución
y el conocimiento sobre entrenamientos con pesos y el peso corporal hizo que en un punto
el objetivo se desviara, y se pasara de hacer ejercicios que entregaban una función al cuerpo
a ejercicios que entregaban mas estética, todo esto en desmedro de la función. Dejamos
inmediatamente en claro que existen 2 tipos básicos de entrenamientos, Entrenamientos que
otorgan función y estructura. Al realizar esta distinción, debe destacarse que el
entrenamiento puramente estructural no existe, ya que todo el entrenamiento es
esencialmente funcional, y bajo ciertas condiciones, pueden también obtenerse cambios
estructurales. (Yuri Verkhoshansky, 2009) Para entender la diferencia en funcionalidad es
necesario conocer 3 definiciones de fuerza. Fuerza absoluta, Fuerza relativa, Fuerza
funcional.
De qué nos sirve realmente la función si vivimos en un mundo en donde la
tecnología hace todo por nosotros, ésta es una pregunta que mucha gente sedentaria se hace
y con cierta razón y cierta equivocación escuchamos. Si quieres ser parte de un sistema
lleno de depresiones, estrés, enfermedades, únete y no utilices tu cuerpo, deja que la
tecnología haga todo por ti, no disfrutes de la vida al aire libre, de un buen deporte y del
cuidado de tu templo, TU CUERPO. En cambio, si lo que tengas que vivir, lo quieres vivir
de la mejor manera, de la manera más saludable, muévete y haz ejercicio, y para esto, debes
proteger y cuidar este templo. Una vez que escoges la vía del movimiento, la vía natural del
ser humano, te enfrentas en la gran misión de batallar contra las leyes físicas, las cuales
jamás te dejaran en paz. Por esta razón es tan importante crear estructuras resistentes a
dicho estrés, crear músculos fuertes e inteligentes, que puedan llevar a tu cuerpo al lugar
que desees sin perderse en el intento y además escuchen y entiendan el lenguaje que le
habla tu sistema nervioso. El mundo nos presenta muchas trampas, vamos caminando por la
calle y pisamos una piedra, lo cual inmediatamente nos desestabiliza, pero el músculo que
maneja el lenguaje de la propiocepción, activa su reflejo inmediatamente, y así evita alguna
lesión por un movimiento brusco fuera de su rango. En cambio el músculo que no maneja
este lenguaje, sigue durmiendo y deja que la articulación llegue a un movimiento extremo,
dejando que todas las estructuras comprometidas se dañen
Los cambios que entrega el entrenamiento funcional son muchos y muy importantes
de comprender para quien desee incursionar en las vías de la enseñanza y práctica de ella,
ya que debemos conocer los pasos metodológicos y los tiempos que conlleva la práctica de
cada uno de estos procesos; estos procesos son:




Coordinación Intermuscular.
Coordinación Intramuscular.
Procesos Reflejos.
Aprendizaje Motor.
¿Por qué se trabaja bajo el espectro neural?
Existen 2 formas básicas de conseguir ganancia de fuerza, una más funcional que la
otra. La primera es por acondicionamiento estructural y la segunda es por
acondicionamiento funcional (sistemas nervioso central y neuromuscular, cambios en el
córtex cerebral y mayor experiencia sensorial). Los cambios neuronales plásticos están
presentes no solamente en edades tempranas, sino a través de la mayor parte, si no de toda
la vida (Rosenzweig, 1984).
Pocos entrenadores ven la gama inmensa de entrenamiento neuromuscular y
músculo esquelético que nos entrega la fisioterapia. Dado el alto alcance que tienen estos
tipos de entrenamientos, logran muy buenos resultados por la ganancia de fuerza por
estimulación neural. Muchos ejercicios de entrenamiento funcional han sido adaptados de
la fisioterapia. Se considera a Gary Gray (fisioterapeuta) como el precursor del
entrenamiento funcional.
Existen objetivos básicos dentro del entrenamiento funcional, lo cual nos hace
reestructurar el entrenamiento tradicional, el más importante es, evitar lesiones lo cual se
consigue con el segundo objetivo, reducir la diferencia entre la fuerza absoluta y la fuerza
relativa. A diferencia de un entrenamiento tradicional, el Entrenamiento Funcional (E.F),
entrena movimientos, entrena en "cadenas de movimientos" (ver Leopold Busquet).
Caracteristicas del E.F.:
- No tiene reglas
- Es progresivo
- Multiplanar
- Se trabaja con velocidad específica y movimientos específicos
- Entrena la estabilidad, balance, y propiocepción
- Es integrado
- Divertido
LOS IMPLEMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA REALIZAR ENTRENAMIENTO
FUNCIONAL
En primer lugar, antes que cualquier implemento, debemos considerar que el cuerpo
humano es la maquina e implemento perfecto para realizar entrenamiento funcional.
Partiendo de esta base implementamos con:

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







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Balones de Estabilidad
Balones Medicinales
Bandas Elásticas
Conos
Escaleras de Coordinación;
Mancuernas
Bosu ®
Anillas o TRX®
Trepas
Cuerdas
Cadenas
Mazos
EL E.F. COMO PREHABILITADOR Y REHABILITADOR DE LESIONES
Normalmente, es poco importante que la valoración médica establezca que la
rehabilitación se ha completado: el retorno a la competición de alto nivel sólo se producirá
con éxito si el deportista percibe que la rehabilitación se ha completado y el miedo al dolor
o a una nueva lesión es mínimo. (Yuri Verkhoshansky, 2009). Este texto representa la
realidad de la rehabilitación, muchas veces una lesión vuelve a ocurrir porque se pierde la
biomecánica del movimiento (el cual provocó la lesión), la persona o atleta altera el patrón
por miedo a lesionarse de nuevo, y lo que ocurre es aún peor. Se lesiona y aun más grave.
Volver a entrenar el patrón de movimiento alterado es una tarea complicada, llena de
progresiones, tiempo y paciencia, pero un paso realmente necesario para regresar a la
actividad al 100%.
Las diferencias de fuerza en las extremidades o malas compensaciones entre
agonistas y antagonistas pueden complicar aún más el retorno a la actividad. Entendemos
que la fuerza es un componente esencial para el rendimiento de cualquier ser humano,
lamentablemente nos encontramos con diversos factores que limitan la producción de esta,
los cuales son:
-
Entrenabilidad
Eficiencia Neuromuscular
Eficiencia Biomecánica
-
Factores Psicológicos
Dolor y miedo al dolor
Lesión y miedo a lesionarse
Fatiga
(Yuri
Verkhoshansky
-
Supertraining)
En base a esto entrenamos al paciente y/o al deportista. Es muy importante para el
científico del ejercicio, el entrenador de alto nivel y el profesor de educación física
comprender todo esto al igual que lo es para el fisioterapeuta, quien puede estar implicado
en la rehabilitación de deportistas.
FACTORES DE LESIÓN
Una lesión se define como ''cualquier problema musculoesquelético causando cese
de actividad de al menos un día, la reducción de cantidad de actividad, tomando ayuda
medica o buscándola en alguna instancia''.
El sitio más común de lesion aguda debido a la actividad física es el tobillo (el 23.0
%), seguido de brazos/hombros (el 16 %), luego la rodilla y la espalda (el 11 % cada uno).
El 61% de estas lesiones es atribuida a la carrera y el 22 % al ciclismo. En lesiones crónicas
la rodilla es la más afectada (el 30.6 %), seguida por la pierna, espalda, y el tendón de
aquiles (el 12.1 % cada uno). Los atletas atribuyeron el 74 % de estas lesiones a la carrera y
el 9 % al ciclismo.
La participación del miembro inferior (principalmente el tobillo) es el más común,
reflejando el componente del deporte y el terreno inestable sobre el cual los atletas se
entrenan y compiten. Los sitios de lesion crónicas por sobreuso más comunes son la rodilla,
el tendón de Aquiles, la pierna, y espalda como muestra el estudio en 1998 de Vleck et Al.
Bien es documentado que errores de entrenamiento "extrínsecos y anormalidades
biomecanicas están implicados en la causalidad de muchas lesiones de miembro inferior.
Los factores lesionales en todo nivel de actividad física se relacionan de forma
multifactorial entre si, por ejemplo podemos analizar la forma en que factores considerados
irrelevantes como el terreno, indumentaria o el estado psicoemocional son la etiología de la
patología del paciente.
Las lesiones deportivas o durante el ejercicio físico son cada vez más comunes y
requieren de su prevención, para que el entrenamiento continúe y los resultados sean
positivos. Sin embargo, la participación deportiva también conlleva un considerable riesgo
de lesión tanto para los atletas de élite, así como recreativos. Estudios de documentos
Escandinavos sugieren que las lesiones deportivas constituyen entre 10 y 19% de todas las
lesiones agudas tratadas en la sala de emergencias y los tipos de lesiones más comunes son
las de rodilla y tobillo.
LA SECUENCIA DE PREVENCIÓN: UNA PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA:
Investigación de prevención de lesiones ha sido descrito por Van Mechelen et al
como una secuencia de cuatro pasos. En primer lugar, la magnitud del problema debe ser
identificada y descrita en términos de la incidencia y gravedad de las lesiones deportivas.
En segundo lugar, deben identificarse los factores de riesgo y los mecanismos de lesión que
desempeñan un papel en la aparición de lesiones deportivas. El tercer paso es introducir
medidas que puedan reducir el riesgo futuro y gravedad de las lesiones deportivas. Tales
medidas deben basarse en información sobre los factores etiológicos y los mecanismos de
lesión según lo señalado en el segundo paso. Por último, se debe evaluar el efecto de las
medidas repitiendo el primer paso, que puede lograrse mediante el análisis de tendencias de
tiempo de los patrones de lesión o, preferentemente, por medio de un ensayo clínico
aleatorio.
Es un paso crítico en la secuencia establecer las causas. Esto incluye la obtención
de información sobre por qué se puede estar en peligro en una situación dada (factores de
riesgo), y cómo las lesiones ocurren (mecanismos de lesión). Además, una comprensión
completa de las causas de la lesión necesita abordar la naturaleza multifactorial de lesiones
deportivas. Como base para estudios epidemiológicos, Meeuwisse por tanto, desarrolló un
modelo para tener en cuenta todos los factores involucrados. Aunque la lesión puede
parecer que han sido causadas por un solo evento de incitación, puede resultar de una
compleja interacción entre factores de riesgo internos y externos. Factores internos como la
edad, sexo y composición corporal pueden influir en el riesgo de sufrir lesiones,
predispongan a una lesión y por lo tanto son por definición los factores de riesgo. Por
ejemplo, factores externos tales como fricción de tracción y la planta de calzado podrán
modificar el riesgo de lesión, haciendo aún más susceptibles a las lesiones.
Olsen et al, recientemente mostraron que hay un mayor riesgo de lesiones de LCA
en canchas de alta fricción en balonmano, pero solo para mujeres. Esto indica que hay una
interacción entre el sexo (factor de riesgo interno) y fricción de piso (factor de riesgo
externo) en riesgo de lesión, lo que sugiere que puede haber una diferencia de sexos, así
como en las características de la incitación al evento. Tal vez hay diferencias entre
jugadores masculinos y femeninos en como cortan o aterrizan, que pone la rodilla femenina
en una situación vulnerable cuando la friccion piso-zapatilla es alta. De hecho, Hewett et al
recientemente mostró, en un estudio de cohorte prospectivo, que la carga en valgo predijo
lesión de LCA en un grupo de 205 atletas mujeres jugadoras de fútbol, baloncesto y
voleibol. Estos ejemplos ilustran la necesidad de utilizar un modelo que explique todos
estos factores al mismo tiempo y no sólo examinar la biomecánica asociada con lesiones o
los factores de riesgo individuales o externos de forma aislada.
En un modelo biomecánico básico que incluye propiedades del tejido, así como
toma en cuenta características de la carga, el resultado de la lesión es una transferencia de
energía a los tejidos. Las propiedades mecánicas de los tejidos humanos, tales como la
rigidez (relación stress–strain) y la fuerza máxima, rigen la forma en cómo responde el
cuerpo a las cargas físicas. Difieren para cada tejido y dependen de la naturaleza y el tipo
de carga, su velocidad, la frecuencia de repetición de carga, la magnitud de la transferencia
de energía y factores intrínsecos como la edad, sexo y condición física. En este modelo, es
la relación entre la carga y la tolerancia de carga que determina el resultado de lesión de un
evento. El punto clave a tener en cuenta con respecto a factores biomecánicos es que debe
explicar cómo el evento dio lugar a una carga mecánica que toleró en circunstancias
normales o en como la tolerancia a la carga se redujo a un punto en que no se puede tolerar
una carga mecánica normal. Estos resultados ilustran cómo información sobre factores de
riesgo y los mecanismos de lesión puede utilizarse para desarrollar métodos de prevención
específicas. Este enfoque debe utilizarse para cada tipo de lesión específica en un deporte
determinado.
A pesar de pruebas que sugieren que el entrenamiento puede cambiar la
biomecanica y los factores de riesgo neuromusculares, que pueden contribuir a una lesion,
permanece para ser visto si los cambios del comportamiento después de la participación en
un programa de prevención de lesiones son resultado de adaptaciones periféricas (el
refuerzo de músculo), adaptaciones centrales (el nuevo programa motor), o ambos. Se
sugiere que los cambios de posteducación puedan reflejar mejoras del control de motor.
Avances recientes en la investigación de neurociencias sugieren que las alteraciones en el
cerebro humano ocurran en respuesta a la habilidad motora intensiva de aprender. La
plasticidad dependiente de experiencia " se refiere a los cambios que ocurren en el cerebro
(morfologicos y moleculares) como consecuencia de la plasticidad dependiente de
experiencia. Además, aumentan pruebas que indican que cambios plásticos de la corteza
motora primaria juegan un papel importante en la adquisición de una habilidad.
En la década pasada, el estímulo magnético transcraneal (TMS) ha sido usado para
explorar la plasticidad cortical durante el aprendizaje motor en la corteza humana. Los
cambios de excitabilidad corticomotora ocurren en respuesta a manipulaciones
conductuales y ambientales como una habilidad que se entrena. En contraste con la
adquisición de una habilidad, el entrenamiento sin habilidad, como de fuerza específica de
un músculo, obtenía sólo cambios menores de excitabilidad. Sobre la base de estas
conclusiones, la adquisición de una habilidad motora más bien que la repetición de un
movimiento parece ser un requisito previo para conducir la plasticidad cortical relacionada
con la experiencia motora.
Estas observaciones proporcionan el apoyo a la premisa que los cambios
neuroplasticos del cerebro sean asociados con la adquisición de una habilidad y pueden ser
la base de los cambios del comportamiento asociado con la educación de prevención de
lesiones. Además, el hecho que el entrenamiento a largo plazo indujo cambios
"semipermanentes" de la excitabilidad del glúteo mayor puede reflejar la plasticidad
estructural, como el refuerzo duradero de eficacia sinaptica.
En la medicina preventiva es importante desarrollar intervenciones basadas en la
comprensión de la etiología y mecanismos de lesión. La intervención preventiva ha de ser
aceptable, práctica y aprobada. Dado la amplia gama de factores que influyen en la
etiología, hay muchos modelos que intentan categorizar aquellos que son de vital relevancia
y por ejemplo podemos estudiar los factores físicos que influyen en las lesiones.
-Factores Físicos: Refiere cualquiera desorden de origen fisico que afecte el cuerpo
humano desde una perspectiva biologica.
El objetivo es utilizar esta información para desarrollar medidas preventivas
específicas para un tipo específico de lesión, o quizás incluso en un deporte específico. Para
ello, se han propuesto diferentes maneras de clasificar los mecanismos de lesión en la
literatura. La Comisión de investigación de Trauma clasifica los mecanismos causales en:
(a) deformación aplastante; (b) impacto impulsivo; (c) aceleración esquelética; (d)
absorción de energía; (e) deformación del tejido. Otra linea propone siete mecanismos
básicos de la lesión: (a) contacto de impacto; (b) sobrecarga dinámica; (c) uso excesivo; d)
vulnerabilidad estructural; e) inflexibilidad; (f) desequilibrio muscular; (g) rápido
crecimiento.
Las causas más comunes y frecuentes, encontramos las siguientes:






Falta de entrada en calor: Es de gran relevancia que las personas realicen
un calentamiento previo a la ejercitación en sí que, además, incluya estiramientos, ya
que el inicio brusco es una de las principales causas de lesión.
Entrenamiento en exceso: Cuando caemos en sobreentrenamiento el músculo no
alcanza a recuperarse adecuadamente, el rendimiento disminuye y las probabilidades de
lesión se incrementan. Por lo tanto, no olvides que la recuperación y el descanso son un
elemento más del entrenamiento diario.
Demasiada carga: Para incrementar el peso o la sobrecarga de
tu entrenamiento necesitas de tiempo y paciencia, pues cada vez que se incrementa
peso se incrementan las probabilidades de lesión y más aún si el cuerpo no está
correctamente preparado.
Técnica incorrecta: Si tienes duda no implementes el ejercicio sólo, sino que lo mejor
es que acudas a tu entrenador personal para que éste te guíe y supervise los
movimientos. Pues un ejercicio mal realizado puede lesionarte de inmediato.
Falta de concentración y coordinación: Por desconocimiento, el ejercicio puede no
estar bien coordinado y ésto puede generar un movimiento incorrecto que origine una
lesión. Por otro lado, la desconcentración o la no realización de un ejercicio
voluntariamente puede producir el mismo efecto.
Alimentación inadecuada: Es sabido que el rendimiento de una persona y la
recuperación de su cuerpo dependen fuertemente de la ingesta de nutrientes. Así, no
olvides nutrir a tu organismo y darle los insumos necesarios para tener energía y
recuperarse tras el esfuerzo.
El fútbol es el deporte más popular por todo el mundo. Lamentablemente las
lesiones de rodilla relacionadas con el fútbol son comunes y constituyen un problema serio
independientemente del nivel que se juegue. La lesion que dibuja la mayor parte de
atención es el ligamento cruzado anterior (LCA). Esta lesion por lo general causa una
ausencia larga del fútbol y aún puede forzar a algunos jugadores a dejar su carrera. La
lesion también es asociada con un riesgo aumentado de una nueva lesion de rodilla, así
como la inhabilidad a largo plazo relacionada con osteoartritis.
Muchos estudios han mostrado una incidencia más alta en jugadores femeninos que
masculinos. Lesiones de rodilla graves, tales como en el ligamento cruzado anterior (LCA),
son motivo de preocupación creciente. La mayor incidencia se observa en adolescentes
jugando deportes de pivot tales como fútbol, baloncesto y balonmano, siendo la incidencia
de 3 a 5 veces mayor en las mujeres que los hombres.
Segundo, la edad es un factor de riesgo para jugadores femeninos y el riesgo parece
ser el más alto durante la pubertad o primeros años postpubertal. Varios otros factores de
riesgo potenciales, por ejemplo anatómicos y biomecanicos, repetidamente son
mencionados en la literatura, pero faltan pruebas científicas. Recientemente, ha sido
especulado que una alta frecuencia de juego así como el juego en niveles mayores podrían
ser un factor de riesgo entre jugadores femeninos adolescentes de fútbol, pero se carece de
evidencia para tal relación.
La incidencia de lesiones relacionadas al running (RRIs) es alta. Varios estudios en
poblaciones diferentes relataron tasas de RRIS en los límites del 19-79 % y a menudo son
localizadas en las extremidades inferiores principalmente rodilla y piernas. Van Mechelen
y Van Gent et al, propusieron que los factores de riesgo que considerablemente han sido
relacionados con RRI son; distancia semanal de trote excesiva, lesion anterior, falta de
experiencia en running y carreras competitivas. Estudios clínicos mostraron que más del 60
% de RRIS podría ser atribuido a errores de entrenamiento. Hreljac declaró que todas las
lesiones por sobreuso en el running son el resultado de errores de entrenamiento.
El primer componente es el estado actual del sistema musculoesquelético del
corredor principiante. El segundo componente es el tipo de tensión aplicada. En tercer
lugar, la frecuencia, la intensidad y la duración de la tensión aplicada y finalmente, la
adaptación y tiempos de recuperación entre sesiones que corren son los determinantes
principales de esta relación de dosis.
También cabe señalar que — especialmente para lesiones de uso excesivo, el evento
inicial puede ser a veces distante de los resultados. Por ejemplo, una fractura por estres en
un corredor de larga distancia, el evento no es normalmente la sesión de entrenamiento solo
cuando el dolor se hizo evidente, pero si el programa de entrenamiento y competencia que
ha seguido durante los meses o semanas anteriores. Aunque tengamos una descripción
completa que incluya información sobre todos los factores causales, puede ser difícil de
predecir cuales pueden ser modificables a través de la intervención.
Cuando un nivel óptimo de tensión es aplicado al sistema musculoesquelético, con
un tiempo de recuperación adecuado, el sistema musculoesquelético aumentará en la
fuerza. Por otra parte, cuando la tensión aplicada es demasiado alta o el tiempo de
recuperación es demasiado corto el tejido del sistema musculoesquelético será debilitado y
la probabilidad de tener una lesion por sobreuso subsecuente es alta. El sistema
musculoesquelético del corredor principiante normalmente no es adaptado a las fuerzas de
impacto repetidas y relativamente altas de la carrera porque son con frecuencia físicamente
inactivos antes de que ellos comiencen a correr.
En la siguiente tabla podemos ver con mayor detalle para un deporte colectivo la
incidencia lesional en los diferentes niveles. La frecuencia de lesion a 5 partes del cuerpo
(la cabeza/cuello, la extremidad superior, el tronco/espalda, la extremidad inferior, y
otro/sistema) para juegos y prácticas. Aproximadamente el 60 % de todas las lesiones en el
juego y de práctica era en la extremidad inferior. En juegos, esguinces de ligamento de
tobillo (el 26.2 %), rodilla descomposiciones internas (el 7.4 %) lesión patelar (el 2.4 %),
contusiones de pierna (el 3.9 %), y conmociones cerebrales (el 3.6 %).
La mayoría de las lesiones relatadas sostenidas en prácticas y juegos eran de tejido
suave en la extremidad inferior y espalda. Como por ejemplo el baloncesto es caracterizado
por fintas, cambios de dirección, el movimiento lateral, saltos y el aterrizaje, estos datos no
son sorprendentes.
En mujeres todas las lesiones fueron en juegos, esguinces de ligamento de tobillo (el
24.6 %), rodilla descomposiciones internas (el 15.9 %), conmociones cerebrales (el 6.5 %),
y problemas patelares(el 2.4 %)
Dentro de la amplia gama de factores físicos como los desequilibrios musculares,
las colisiones a alta velocidad en los juegos, y la fatiga física como causas principales de
lesiones en la práctica deportiva durante las sesiones de entrenamiento tenemos los factores
psicológicos también. Las características de la personalidad, los niveles de estrés y ciertas
predisposiciones han sido identificados como antecedentes psicológicos de las lesiones en
el deporte (Rotella y Heyman, 1986; Wiese y Weiss, 1987).
-Factores psicoemocionales: se ha reconocido al nivel de estrés como un antecedente
importante de las lesiones en el deporte. Las investigaciones han analizado la relación entre
el estrés y las tasas de lesiones (Anderson y Williams, 1988). La relación entre el estrés y
las lesiones es compleja. Un estudio con 452 deportistas de escuela superior —hombres y
mujeres— (en baloncesto, lucha y gimnasia) examinó la relación entre los eventos
estresantes en la vida; el respaldo social y emocional por parte de familia, amigos y
entrenadores; las destrezas de afrontamiento; y el número de días de no participación en
competiciones deportivas a causa de alguna lesión (Smith, Smoll y Ptacek, 1990), no
encontrándose ninguna relación entre todos esos factores a lo largo de la temporada escolar.
No obstante, en el subgrupo específico de deportistas que presentaban niveles bajos, tanto
de apoyo social como de destrezas de afrontamiento, sí se relacionó el estrés con las
lesiones deportivas.
EXPLICACIÓN DE LA RELACIÓN ESTRÉS-LESIONES
Es importante la comprensión de por qué las personas que sufren estrés son más
propensos a las lesiones. Hasta la fecha, se han avanzado dos teorías fundamentales para
explicar la relación entre lesiones y estrés.
1.
Trastorno atencional
Una perspectiva prometedora es la de que el estrés trastorna la concentración del
deportista al reducir la atención periférica (Williams, Tonyman y Anderson, 1991). Así por
ejemplo, una persona sometida a un gran estrés por que se encuentra realizando una prueba
para evaluar las habilidades básicas de los deportes colectivos, puede estar propenso a
lesionarse porque no ve a un defensa que se cruza con él. Si los niveles de estrés son
inferiores, se tendrá un campo visual periférico más amplio y podrá ver al defensa a tiempo
y evitar un choque y la consiguiente lesión. También se ha sugerido que un aumento del
estado de ansiedad provoca distracción y pensamientos no pertinentes. Por ejemplo, si se
esta corriendo en el patio realizando el calentamiento después de haber tenido una
discusión con un compañero, puede que esté poco atento al estado del firme, meta el pie en
un agujero y se tuerza el tobillo.
2.
Aumento de la tensión muscular
Un nivel de estrés elevado puede ir acompañado de una tensión muscular
considerable que dificulte la coordinación normal e incremente las posibilidades de lesión
(Nideffer, 1983). Por ejemplo, es posible que alguien muy estresado experimente más
tensión muscular de la deseable al realizar un ejercicio y se lesione.
Los factores psicológicos influyen en la incidencia de las lesiones, las respuestas a
las mismas y los procesos de recuperación subsiguientes. Factores psicológicos como el
estrés y las actitudes pueden predisponer al alumno a sufrir lesiones. Los profesionales de
nuestra disciplina han de identificar los antecedentes —sobre todo, elementos estresantes
importantes en la vida— en personas que presenten escasas destrezas de afrontamiento y
poco respaldo social. Cuando se especifican niveles elevados de estrés, se deben poner en
práctica procedimientos de control del mismo y ajustar los ejercicios y tareas de las
sesiones. Los profesionales tienen que aprender a distinguir entre las incomodidades
normales y el dolor de las lesiones. Han de entender que la actitud basada en el lema «si no
se sufre, no se gana» puede predisponerles a tener accidentes y caer lesionados. (Rodriguez
Abreu 2010).
-Factores externos: Los factores externos están relacionados a la relación del medio donde
se desenvuelve el individuo, la indumentaria que usa, en el caso de deportistas la técnica,
alimentación, entre otros.
McIntosh recientemente ha descrito un modelo biomecanico más complejo
enfocado a la causalidad de lesion para representar los factores adicionales que pueden
influir en la interacción entre la carga y la tolerancia a la carga (positivamente o
negativamente), como el comportamiento/actitudes, la educación, habilidades, equipo,
entrenamiento, otros competidores, y el entorno.
Uno de los objetivos de este modelo debe describir como la carga y la tolerancia de
carga y de ahí el riesgo de lesion pueden cambiarse como consecuencia de cambios de tales
factores por intervenciones. Estos modelos también pueden ser usados para representar el
riesgo de homoeostasis (la compensación de riesgo), como cambios del comportamiento
que es resultado de la introducción de una medida de seguridad. Por ejemplo, un esquiador
que lleva un casco puede tomar riesgos mayores, como el esquí más rápido o más
agresivamente, sobre carreras más difíciles, por árboles, o de la pista.
SOBREENTRENAMIENTO
Lesiones de uso excesivo, sobre entrenamiento y desgaste entre los niños y los
adolescentes deportistas son un problema creciente en los Estados Unidos.
Ha habido numerosos informes anecdóticos de atletas con bajo rendimiento sin
motivo aparente y toma semanas para recuperar la forma. El término síndrome de
sobreentrenamiento u overtraining a menudo se utiliza para describir a estos atletas que
sufren fatiga prolongada. Este término implica causalidad, pero no existe evidencia firme
para esto y los atletas que se quejan de fatiga y rendimiento insatisfactorio pueden no estar
sufriendo de una sola entidad fisiopatológico. Otros términos como 'burnout', 'degradación'
y "síndrome de fatiga crónica" se han utilizado para describir un panorama similar. La
imagen es complicada por un número creciente de informes de disfunción inmune después
de un entrenamiento exhaustivo, siendo infecciones frecuentes o prolongadas secundarias al
entrenamiento en lugar de la causa principal del problema provocando cansancio y malestar
general.
Los atletas pueden experimentar fatiga crónica por muchas razones, pero a menudo
es el resultado de la tensión del entrenamiento y la competencia. No se conoce causa del
síndrome de overtraining y no hay ninguna prueba de advertencia o de diagnóstico. El
Intervalo intensivo de trabajo (ejercicio de alta intensidad con poco tiempo de descanso) es
más probable a precipitar el síndrome, por lo que es extremadamente raro en velocistas ya
que entrenan con grandes cantidades de descanso. Velocistas podrán, sin embargo, sufrir de
postviral y otras formas de fatiga crónica.
Sobre entrenamiento es el proceso de entrenamiento excesivo que provoca el
síndrome overtraining, que puede definirse como un Estado de fatiga prolongada y
rendimiento insatisfactorio provocado por la competencia y entrenamiento duro. Debe
existir una medida objetiva de la pérdida de forma, que habrá durado menos de dos
semanas a pesar de un descanso adecuado y no tendrá ninguna causa médica identificable.
Los síntomas de una infección menor, normalmente una infección del tracto respiratorio
superior, pueden repetirse cada vez que el atleta retorna a la formación después de descanso
insuficiente.
SOBRECARGA
Es el proceso de entrenamiento duro que permite alcanzar su pleno potencial. Es
parte de un programa previsto para estimular la adaptación y, cuando se combina con
períodos de descanso, permite que el duro entrenamiento de una respuesta fisiológica
normal a través de la supercompensacion. Esta competencia se contrasta con la respuesta
patológica a la formación en el síndrome overtraining.
FATIGA
Se trata de una condición subjetiva sinónima de cansancio, letargo y apatía, con
síntomas tales como falta de concentración y pobre tolerancia a la actividad. Contrasta con
la fatiga fisiológica que puede definirse como el fracaso para sostener una fuerza muscular
esperada o requerida. El mecanismo depende de la duración del ejercicio, por lo que un
individuo se fatigara en segundos en asociación con los niveles de lactato alto, mientras que
un corredor de maratón se fatiga después de casi 2 horas debido a deplecion de glucógeno.
DEGRADACION SIMPÁTICA Y PARASIMPÁTICA
Estos términos se han utilizado para subdividir el síndrome de overtraining, pero
generalmente no se utilizan debido a la falta de pruebas para el tipo parasimpático separado
que supuestamente se caracteriza por hipoglucemia durante el ejercicio y el agotamiento del
sistema neuroendocrino. El tipo simpático se definió como esencial para una respuesta al
estrés prolongado.
SÍNTOMAS
Atletas presentan depresión, fatiga, músculos fuertes y rendimiento insatisfactorio.
Preguntas directas revelan deficiencias del sueño en más del 90% con dificultad para
dormir, pesadillas, se despiertan en la noche, y despiertan agotados, lo que puede ser
importante en la patogenia. Otros síntomas son la pérdida de objetivo, energía, unidad
competitiva y líbido; labilidad emocional; mayor ansiedad e irritabilidad; pérdida de apetito
con pérdida de peso; sudoración excesiva; y una elevada tasa de pulso en reposo. Algunos
atletas detectan infecciones menores cada vez que entrenan. Pueden sufrir de fatiga y una
baja de rendimiento que no mejora a pesar de más de 2 días de descanso o luego de reducir
la carga de entrenamiento durante dos semanas.
Otros que han entrado a una serie de competiciones duras, a menudo con éxito
inicial, después comienzan a cansarse y producir resultados progresivamente peores. Se
caracterizan por renunciar o reducir su nivel de entrenamiento y competición debido a su
propia ambición y determinación a veces combinada con la presión del entrenador, sus
compañeros y padres.
SIGNOS
Son inconsistentes y generalmente inútiles para hacer el diagnóstico. Incluyen
aumento en la presión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca, regreso lento del pulso
a la normalidad después de ejercicio, disminución de ácido láctico durante el ejercicio,
reducido poder de absorción, disminución del consumo máximo de oxígeno de salida y
mayor consumo de oxígeno submaximal y pulso.
Las pruebas de laboratorio son ocasionalmente útiles, pero su uso en el diagnóstico
y monitoreo de la fatiga crónica ha sido sobrevalorado. Concentraciones de hemoglobina y
volumen celular disminuyen como una respuesta normal a entrenamiento pesado. La
anemia ha mostrado ser a menudo fisiológica, debido a haemodilucion y no afecta al
rendimiento. Aumento de la hemoglobina por entrenamiento en altitud o dopaje de sangre
(trampa), sin embargo parecen mejorar el rendimiento.
La Ferritina es controvertida ya que las concentraciones bajas de ferritina en suero
(que reflejan baja reserva de hierro) pueden provocar fatiga en ausencia de anemia. Si la
concentración de ferritina es muy baja, sin embargo, se puede tratar con hierro via oral.
Con la creatin-quinasa hay una variación amplia individual en la respuesta al ejercicio duro.
Las concentraciones por encima de 2000 mmolI han sido vistas en corredores de
maratón normal y no indican que debutara con fatiga crónica.
Las enfermedades virales deberán subir, y la historia es normalmente indicativa de
una enfermedad post-viral. La prueba de Paul-Bunnell es diagnóstica y puede haber niveles
séricos elevados de partículas enterovirales.
Oligoelementos y vitaminas no son ningún vínculo probado al síndrome de
overtraining, y el uso generalizado de los suplementos por atletas no parecen ofrecer
ninguna protección ante la fatiga crónica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD GRAVE
Esto es afortunadamente raro pero es importante la miocarditis viral o arritmias,
teniendo en cuenta que electrocardiogramas a menudo son anormales, especialmente en
reposo, en atletas altamente entrenados.
AGOTAMIENTO DE GLUCÓGENO
La ingesta inadecuada de carbohidratos en forma prolongada puede causar fatiga,
como provocando un verdadero síndrome sobreentrenamiento.
ANEMIA
Es importante distinguir entre la verdadera anemia que puede ser debido a la
deficiencia de hierro, especialmente en mujeres, y la reducción fisiológica de hemoglobina
debido al aumento de volumen de plasma que no tiene ningún efecto sobre el rendimiento.
Almacenes de hierro en bajos niveles en forma de ferritina en suero, se creía que eran
responsables de muchos casos de bajo rendimiento, pero se ha demostrado que los niveles
tan bajos como 12 ng/ml no se asocian con rendimiento insatisfactorio. No hay ventaja en
el aumento de este con suplementos de hierro.
ASMA INDUCIDO POR EJERCICIO
Este diagnóstico se pierde fácilmente a menos que se pregunte directamente y es
una causa frecuente de aparentes resfriados recurrentes y bajo rendimiento. Un 15% o
mayor tiene una caída en la tasa de flujo espiratorio máximo o VEF1 después del ejercicio,
lo que es considerado como diagnóstico.
MANEJO
DESCANSO
Los casos deben ser evaluados individualmente, y a menudo resulta difícil persuadir
a las personas que necesitan descansar. Sin embargo, esto parece ser la base del
tratamiento, ya que se ha demostrado una mejora en el rendimiento después de descansar
entre 3-5 semanas.
El reintegro al entrenamiento completo puede tomar hasta tres meses. En la mayoría
de los individuos que son todavía capaces de trabajar y funcionar en la vida normal, se ha
sugerido un régimen de descanso relativo usando ejercicio suave no competitivo a menudo
en un deporte diferente con ninguna medida de rendimiento disponible. Normalmente este
bajo nivel de ejercicio se tolera fácilmente y los beneficios físicos y psicológicos ayudaran
a acelerar la recuperación, manteniendo un grado de aptitud cardiovascular. El énfasis debe
estar en ejercicio como una herramienta terapéutica para rehabilitación, en lugar de como
un medio para obtener un efecto de entrenamiento.
REGENERACIÓN
No se ha reportado ningún ensayo clínico controlado de tratamiento, pero las
estrategias regenerativas han sido ampliamente utilizadas especialmente en el bloque
oriental.
Esto implica una reducción de todo estres con descanso, dormir, terapia de
relajación y asesoramiento, así como saunas, masajes, hidroterapia y fisioterapia. La
nutrición es analizada en detalle, vitaminas y otros suplementos dados rutinariamente
aunque no hay ningún beneficio comprobado. La psicoterapia y asesoramiento se han
utilizado en los Estados Unidos para tratar exitosamente a personas con bajo rendimiento y
depresion, pero no hay reportes sobre el uso de antidepresivos. Sin embargo, existe un
informe de uso de esteroides anabólicos en un intento de recuperación rápida, y sin duda
otros han intentado esta táctica no probada e ilegal sin informar sobre sus resultados. Se
sugiere que la recuperación tarda de tres a ocho semanas. Sin embargo, existe el peligro de
recaída en torno a 3 meses.
El tratamiento de cualquier síndrome de fatiga crónica requiere un enfoque
holístico. Estrategias de descanso y regeneración son fundamentales para la recuperación.
Cinco semanas de descanso mejoran sensiblemente el rendimiento y el estado de ánimo,
habiendo evidencia creciente que un nivel muy bajo de ejercicio acelera la recuperación. Se
debe ejercitar aeróbicamente durante unos minutos cada día y lentamente construir esto
durante muchas semanas. El nivel dependerá del cuadro clínico y la tasa de mejora, y la
recuperación generalmente toma de 6 a 12 semanas. Muchos cometen el error de tratar de
hacer una sesión de entrenamiento normal, sufriendo de fatiga severa durante varios días
antes de recuperarse parcialmente y luego hacerlo. El entrenamiento cruzado puede ser la
única forma de evitar la tendencia a aumentar la intensidad demasiado rápido. Estrategias
de regeneración son ampliamente utilizadas en los antiguos países del bloque oriental,
aunque no hay ningún ensayo clínico controlado de tratamiento. Esta consiste de descanso,
relajación con asesoramiento y psicoterapia. Se utilizan el masaje e hidroterapia y la
nutrición es examinada en detalle. Se reciben grandes cantidades de vitaminas y
suplementos, aunque no hay pruebas de su eficacia.
Las pruebas actuales sobre la fisiopatología del síndrome de overtraining son
limitadas, pero no cabe duda de que existe el problema de rendimiento insatisfactorio
inexplicable. La investigacion ha sugerido etiologías hormonales, psicológicas,
inmunológicas y post-virales, y es posible que todas estas participen de forma diferente.
Mayor catabolismo, depresión, infecciones y el estrés en entrenamiento combinado con
otras presiones, pueden todos conducir a la fatiga y al rendimiento insatisfactorio. El estrés
de entrenamiento puede causar depresión, niveles elevados de cortisol y los niveles de
glutamina plasmática reducida pueden todos contribuir a la disminución de la función
inmune.
REINSERCIÓN DEPORTIVA
El proceso de prevención y rehabilitación del deportista implica poseer una serie de
conocimientos en áreas tan diversas como el entrenamiento deportivo, la biomecánica, la
fisiología del ejercicio, los procesos de cicatrización, la evaluación y prescripción de
ejercicios. En base a estos conocimientos se puede llevar a cabo un correcto programa de
rehabilitación deportiva.
Los deportistas están expuestos a los mismos riesgos de salud que cualquier persona
con sus mismas características sociodemográficas; sin embargo, la práctica competitiva de
un deporte conlleva otros riesgos de salud adicionales que podrían equipararse con los de
las enfermedades profesionales. La causa de exposición de dicho riesgo puede ser:
-
Ambiente en el cual se desempeña.
Uso de implementos peligrosos
Riesgo de trauma
Microtrauma repetitivo por el gesto deportivo
Déficit acumulativo de repetición.
Factores individuales.
Por lo tanto, las alteraciones especificas de salud en le deporte se pueden clasificar de la
siguiente forma:
-
-
-
Lesión deportiva: Ocurre por la práctica monótona y repetitiva de un gesto
deportivo, asociado a un déficit de recuperación. Son entidades locales del sistema
musculo esquelético, por lo que se denominan lesiones por sobreuso. Cada deporte
puede tener un patrón específico de lesiones, tanto en su denominación como en su
localización
Enfermedad deportiva: Son entidades ocasionadas específicamente por la práctica
deportiva, pero de carácter sistémico que afectan el estado general de salud del
individuo.
Accidente deportivo: Son los accidentes fortuitos en la práctica deportiva con
consecuencias traumáticas
ROL DEL KINESIÓLOGO DEPORTIVO
La kinesiología deportiva resulta de la interacción exitosa entre el entrenamiento deportivo
y la rehabilitación para cumplir los siguientes objetivos:
1) Rehabilitación de la lesión en el menor tiempo posible: con sesiones intensivas,
altos volúmenes de trabajo, aplicación de modalidades alternativas, uso de
protocolos acelerados empleando el gesto deportivo como efector de los objetivos
funcionales, todo empleando la adaptación de la metodología del entrenamiento a la
rehabilitación.
2) Prevención de la pérdida de la forma deportiva: durante el proceso de rehabilitación,
se aplican los medios y los métodos de entrenamiento para evitar o perder la forma
deportiva en la menor cantidad posible mediante una planificación y periodización
del proceso de rehabilitación deportiva.
El proceso de la kinesiología en el deporte se realiza con la aplicación de la
metodología del entrenamiento en dos fases de intervención: la prevención y la
rehabilitación. Para llevar a cabo las estrategias preventivas se realiza un plan de acción,
que corresponde a todas las actividades a realizar durante el ciclo de entrenamiento por
parte del profesional, con el objetivo especifico de la prevención de lesiones. Este plan de
acción se basa en el plan de entrenamiento del atleta, de manera que coincide con las
necesidades de cada una de las fases o periodos del plan de entrenamiento.
La fase de rehabilitación es un proceso complejo en el cual se realiza una evaluación
inicial de la condición y gravedad de la lesión que permite determinar el diagnostico con el
que se elabora el plan de trabajo. Se establecen los objetivos y la duración de cada una de
las fases de rehabilitación. Al comienzo del plan de rehabilitación se emplean métodos,
medios y ejercicios generales, mientras que al final de la etapa se instauran ejercicios
completamente específicos, haciendo una transición hacia su entrenamiento regular en el
campo.
En el siguiente diagrama se presenta un esquema de las actividades del kinesiólogo
deportivo. Para el caso de las lesiones deportivas se trata del proceso asistencial, que
pretende mantener o recuperar la salud y el estado de rendimiento deportivo como
consecuencia de la lesión, enfermedad o accidente deportivo.
FASES DE LA REHABILITACIÓN DEPORTIVA
El proceso inicial de la lesión aguda difiere significativamente de la lesión por
sobreuso, debido a que esta última ocurre como un proceso de microtrauma repetitivo
asociado a un déficit de recuperación. En le siguiente diagrama se ilustran los procesos que
llevan la lesión deportiva, entendida como una afectación integral del desarrollo deportivo
y no solo como un tejido lesionado. La lesión aguda se produce por el daño de un tejido, ya
sea por fuerzas tensiles o contusiones. El daño de tejidos ocasiona liberación de productos
de desecho celulares que actúan como desencadenantes primarios que atraen mediante
quimiotaxis a los macrófagos (MAC). Estas células se encargan de realizar la fagocitosis a
todos los detritos celulares. A su vez los macrófagos y otros mediadores como la histamina,
que causa vasodilatación, se activa la ciclo-oxigenasa que produce prostaglandinas que
causan dolor, generando el proceso inflamatorio. Adicionalmente se estimulan las
terminaciones nerviosas libres y se desencadenan el dolor. De manera refleja la señal del
dolor causa inhibición de la contracción de los músculos comprometidos en el segmento
lesionado. Debido a la inhibición refleja el movimiento del segmento comprometido se
altera completamente, haciendo que se inicie un gesto antalgico. La falta de movimiento
rápidamente causa atrofia muscular acelerada por las sustancias catabólicas del proceso
inflamatorio. La lesión afecta directamente los propioceptores, haciendo que las señales
aferentes del estado osteomuscular se alteren y se pierde la propiocepciòn. Estas
alteraciones en sumatoria cambian los patrones motores y el gesto deportivo se suprime.
La falta de repetición sobre el gesto deportivo hace que este pierda la eficiencia que
había logrado con el entrenamiento repetitivo. El patrón de movimiento antalgico, causa
que estructuras sinérgicas y cadenas cinéticas distantes se sobrecarguen en sitios distantes,
llevando muy fácilmente a lesiones y dolores por sobrecarga en sitios distantes a la lesión.
La suspensión del entrenamiento conlleva el desentrenamiento, rápidamente se pierde tanto
la fuerza, la resistencia cardiopulmonar, la potencia, la movilidad articular como las
cualidades coordinativas responsables de la forma deportiva.
Los macrófagos provocan una respuesta inflamatoria aguda, pero también median la
liberación de factores de crecimiento, que provocaran la reparación posterior de los tejidos.
El proceso de reparación requiere que la extremidad se encuentre en movimiento para que
las líneas de tensión orienten las fibras y provoquen síntesis de tejidos funcionales en
relación proporcional con las fibras colágenas de la cicatriz. De no tener movimiento, la
cicatriz será predominantemente fibras colágenas en una malla desordenada que carece de
elasticidad suficiente y provocara restricciones en la movilidad que se reflejaran
posteriormente como retracciones de difícil manejo. Posterior a las 3 semanas, una vez
terminado el proceso inicial de reparación o cicatrización, de manera que se debe iniciar la
fase de remodelación de la cicatriz, en la cual el tejido se debe diferenciar hacia las
características y propiedades motoras y visco elásticas que tenia antes de la lesión. Para que
ocurra la remodelación se debe realizar con los gestos y movimientos específicos y cargas
adecuadas para orientar el desarrollo de las cualidades motoras.
Por lo tanto, se entiende que una rehabilitación apropiada debe facilitar el proceso
de reparación tisular empleando métodos y medios de entrenamiento apropiados, así como
el desarrollo técnico especifico del deporte, para logara recuperar el movimiento, prevenir
la atrofia, evitar las retracciones, mantener las cualidades físicas condicionales y
coordinativas, recuperar los patrones motores y propioceptivos, mantener los engramas
motores de las habilidades técnicas especificas, con el fin de permitir una remodelación
guiada que lleve al deportista a su forma deportiva anterior.
La rehabilitación deportiva se lleva a cabo en base a fases de rehabilitación de
acuerdo al proceso histológico de las cuales se desprenden:
FASE DE MÁXIMA PROTECCIÓN:
Esta fase pretende lograr la disminución del dolor y la inflamación, acelerar el
proceso de cicatrización, ampliar los rangos de movimiento, mantener el trofismo muscular
y recuperar el apoyo y la marcha. El mantenimiento de la forma física se realiza de manera
general y en los segmentos no comprometidos. Se procura realizar mantenimiento o
aumento de la fuerza muscular global, mantenimiento de la resistencia aeróbica y
propiocepción.
FASE DE MODERADA PROTECCIÓN:
En esta fase el deportista es asintomático en actividades de baja demanda física. El
plan de rehabilitación se centra en el mantenimiento físico más exigente. El objetivo de esta
fase es la recuperación y aumento de fuerza de los grupos musculares de los segmentos
afectados y no afectados para comenzar a trabajar los engramas motores que preparan al
deportista para la recuperación técnica.
FASE DE POTENCIALIZACION:
Al comienzo de esta fase el deportista inicia el proceso de adaptacion a los gestos
deportivos enfocandose en los movimientos especificos del deporte. El objetivo es poder
realizar los gestos deportivos y potenciar las cualidades fisicas mediante le trabajo de la
coordinacion, la propiocepcion, pliometria y potencia, resistencia cardiovascular y fuerza
maxima.
Al avanzar en esta fase, el deportista puede realizar algunos trabajos con el
entrenador con el objetivo de buscar la autoconfianza y la interaccion con su medio . De
esta manera, al final de esta fase el deportista esta apto pero con restricciones.
Los criterios de alta se pueden establecer de acuerdo con la modalidad, sin embargo
se incluyen en el programa de rehabilitacion ejercicios progresivamnete mas complejos que
comprendar engramas motores basicos similar al deporte que practica el paciente.
FASE DE REINTEGRO DEPORTIVO:
En esta fase el deportista ejecuta exclusivamente trabajo de campo, tanto de
mantenimiento fiso general y trabajo tecnico especifico. Esta etapa es un periodo de
transicion entre el trabajo de entrenamiento y rehabilitacion. El gesto deportivo se debe
realizar sin ninguna sintomatologia y se emplean elementos de biofeedback con el fin de
evitar compensaciones e inseguridades que el mecanismo inconsciente de proteccion
obliga a realizar. Cuando este objetivo se logra, el deportista debe completar una
evaluacion medico-kinesica global con la finalidad de establecer el alta y retomar las
actividades deportivas cotidianas.
REHABILITACIÓN FUNCIONAL
Debemos considerar que la prevención es un aspecto fundamental en la
rehabilitación de lesiones deportivas, además de una correcta rehabilitación enfocada en
técnicas basadas en la evidencia clínica lo cual permitirá al deportista una adecuada
reinserción deportiva con un adecuado rango de movimiento articular, restauración de la
fuerza muscular y coordinación. Sin embargo, estos enfoques aplicados a los atletas
competitivos no nos aseguran un retorno rápido y seguro a la actividad. La naturaleza
competitiva de los atletas requiere de una rehabilitación mas agresiva (Prentice, 1999).
Las técnicas de rehabilitación se organizan de diferentes formas, que resultan en
varios protocolos para idénticas condiciones. La decisión de implementar un protocolo debe
considerar la prescripción médica, al atleta y expertis del terapeuta. El kinesiólogo
deportivo es el que desarrolla y supervisa dicho protocolo, y este debe tener un
conocimiento exhaustivo del atleta, las fases de reparación tisular, los aspectos psicológicos
de la lesión, los componentes de la rehabilitación y la progresión adecuada de los ejercicios.
Los objetivos del protocolo de rehabilitación se basan en la prevención del
desacondicionamiento de las áreas no lesionadas y la rehabilitación de las áreas lesionadas
de manera segura y eficaz. (Houglum, 2001)
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA REHABILITACIÓN
EL ATLETA
Cada lesión es tan diferente como las variaciones que existen entre cada atleta y sus
deportes. Las diferencias fisiológicas en los procesos, las reacciones a las lesiones, y las
exigencias del deporte puede causar diferentes respuestas a la curación y rehabilitación en
atletas con lesiones similares. Por lo tanto debemos concluir que cada lesión debe ser
abordado y tratado como una entidad separada.
FASES DE REPARACIÓN TISULAR
Para alcanzar el retorno eficaz a la actividad el terapeuta debe conocer los procesos
de reparación tisular, en base a estos se tomaran las decisiones de cuando y como progresar
en el protocolo de rehabilitación. (Prentice, 1999). A medida que el organismo evoluciona
dentro de las distintas fases de reparación tisular, la rehabilitación también debe proveer un
ambiente propicio para el proceso de curación. Las respuestas negativas como la curación
con un aumento del dolor o inflamación pueden indicar una progresión acelerada de la
rehabilitación.
COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN
Los componentes de un protocolo de rehabilitación clínica basada en la evidencia
son utilizadas de manera especifica y secuencial para devolver al atleta a la actividad
competitiva.
A lo largo de la evolución, cada componente se basa en el anterior. La progresión
incluye:
i. Restaurar el rango de movimiento y flexibilidad.
ii. Restaurar o aumentar la fuerza y resistencia.
iii. Restaurar o aumentar la coordinación y la propiocepción
(Anderson et al. 2000, Arnheim y Prentice 2000, Houglum 2001).
El protocolo debe estar diseñado para todo el cuerpo, y no sólo para el área
lesionada. La mantención o aumento de la capacidad cardiovascular deben aplicarse desde
el principio de la rehabilitación dentro de los límites permitidos. Además se debe
considerara la mantención o aumento de la flexibilidad, fuerza muscular, y la propiocepción
de las áreas no comprometidas.
PROGRESIÓN DE LA REHABILITACIÓN
La progresión del protocolo de rehabilitación dependerá de la lesión, del proceso de
curación y los pasos secuenciales de los distintos componentes.
El deportista debe iniciar el proceso de rehabilitación tan pronto como sea posible o
como el daño o la inmovilización lo permitan. Los protocolos de dividen clásicamente en
fases o etapas. Anderson et al. (2000) describe cuatro fases que consiste en:
1.
2.
3.
4.
El control de inflamación.
La restauración de movimiento.
El desarrollo muscular en cuanto fuerza, potencia y resistencia.
La vuelta a la actividad deportiva.
Basado principalmente en las etapas de la curación, Arnheim y Prentice (2000)
sugiere tres fases:
1. Fase aguda
2. Fase de reparación
3. Fase de remodelación
La progresión también debe considerar el tiempo de evolución, como el transcurrido
después de la lesión en cuanto a días o semanas, los que se corresponden con el proceso de
curación. El conocimiento del atleta, el proceso de curación, las reacciones psicológicas, los
componentes de rehabilitación y progresiones permitirá el desarrollo de un amplio
protocolo de rehabilitación clínica. Sin embargo, un componente adicional debe ser
examinado cuando se trabaja con los deportistas de competición. El componente específico
de la progresión funcional del deporte, esto permite que el kinesiólogo integre ejercicios
específicos del deporte al protocolo de rehabilitación para preparar al deportista a la
actividad deportiva. La progresión funcional incluye los beneficios que generan los
ejercicios propios del deporte, los requisitos del programa y progresiones y la evaluación a
continuación.
PROGRESIONES FUNCIONALES ESPECIFICAS AL DEPORTE
Una rehabilitación exitosa lograra recuperar en primera instancia parámetros tales
como rango de movimiento, flexibilidad, fuerza, equilibrio, propiocepciòn y resistencia,
pero el protocolo inicial no incluye actividades especificas del deporte siendo que estas son
esenciales para un retorno a la actividad deportiva de manera optima. Tippett y Voight
(1995) describió la progresión funcional para una serie de deportes específicos, patrones
básicos de movimiento de acuerdo a la dificultad de las habilidades y de acuerdo a la
tolerancia del atleta. La progresión funcional de las actividades se basa en los parámetros
establecidos de acuerdo a los protocolos de retorno a la actividad deportiva. Las habilidades
y movimientos necesarios para un determinado deporte son divididos en partes individuales
Con una progresión de acurdo a las limitaciones y tolerancia. La rehabilitación
incluyendo la progresión funcional al deporte específico se adhiere a ese principio siendo
un acrónimo a las adaptaciones específicas para las exigencias impuestas. (Kegerreis 1983).
El principio establece que cuando se aplica estrés y sobrecarga, el cuerpo se adaptara a las
exigencias con el tiempo.
BENEFICIOS DEL PROGRAMA
Los beneficios de un programa de progresión funcional son tanto para el atleta
como para el terapeuta deportivo. Para el atleta estas actividades contribuyen con el proceso
de cicatrización, ya que los tejidos se solicitan de acuerdo a la carga. La Ley de Wolf
sugiere este fenómeno (Gould y Davies 1985). La aplicación gradual de tensión en la zona
lesionada se genera a partir de la progresión adecuada de los ejercicios, lo cual permitiría
una mayor optimización del proceso de rehabilitación (Tippett y Voight, 1995). Las
actividades impuestas en la rehabilitación requieren que el deportista paulatinamente
progrese en sus habilidades hasta alcanzar el punto de reinserción deportiva. A medida que
el deportista completa cada habilidad la confianza en si mismo aumenta lo cual es un
refuerzo sicológico positivo favorable para el retorno a la competitividad.
REQUERIMIENTOS DEL PROGRAMA
Antes de realizar las actividades funcionales que involucran la reinserción deportiva
se deben cumplir una serie de objetivos básicos planteados anteriormente. Los objetivos a
corto plazo involucran una exitosa fase de reparación tisular, amplitud de movimiento total
y un nivel de fuerza apto para la práctica deportiva competitiva. El deportista debe estar
preparado para iniciar la progresión función específica al deporte cuando el área afectada se
encuentra libre de edema y dolor. ROM bilateral libre y suficiente fuerza muscular para
proteger al segmento de una nueva lesión (Tippett y Voight, 1995). Los criterios
específicos para determinar el grado de fuerza muscular podrán ser medidos a través de
evaluaciones isocineticas, repetición máxima o pruebas musculares manuales (Anderson et
al. 2000, Arnheim y Prentice 2000, Prentice 1999). Las actividades funcionales se deben
realizar específicamente de acuerdo al deporte en cuestión considerando la tolerancia del
deportista respetando el proceso de reparación tisular (Tippett y Voight, 1995)
PROGRESIÓN
La progresión de los ejercicios funcionales enfocados en el deporte especifico se
realizan de forma paulatina, se incorporan en un principio habilidades simples las cuales se
llevan a cabo de forma sumatoria hasta alcanzar un grado de complejidad mayor. Tippett y
Voight (1995) sugiere que las progresiones se basan en la velocidad, distancia, carga y la
complejidad de los ejercicios. Los ejercicios deben empezar a bajas velocidades, haciendo
hincapié en una buena técnica con un rendimiento adecuado y la velocidad se debe
incrementar de acuerdo a la tolerancia del atleta. La distancia del ejercicio se refiere a la
duración del tiempo, como segundos o minutos de la competencia deportiva real, o a la
duración, tales como pies o metros de la superficie de juego. En un principio, las distancias
son cortas y las progresiones se hacen de acuerdo al tiempo y duración del deporte. El
ejercicio de carga describe la cantidad de resistencia presente durante las actividades.
(Tippett y Voight, 1995). Los ejercicios deben comenzar solo con el control del propio
peso corporal hasta progresar a aplicación de cargas externas.
Como se menciono anteriormente, la complejidad de la tarea se desarrolla de
acuerdo a la tolerancia del deportista, y la correcta ejecución de la técnica debe ser
supervisada por el entrenador o terapeuta deportivo. El uso de fijación de metas para la
progresión funcional es un incentivo para el deportista determinando objetivos a corto y
largo plazo. El objetivo a largo plazo es el retorno a la actividad competitiva de forma
segura y rápida. Y las metas a corto plazo son desafíos diarios o semanales. Heil (1993)
presenta nueve directrices del establecimiento de metas que pueden ser aplicables a la
practica deportiva. Estos objetivos deben ser: específicos y medibles, escrito en un lenguaje
positivo, difíciles pero realista, establecido sobre la base de un calendario de realización,
integrando objetivos a corto, mediano y largo plazo, personalizada e internalizado, con un
seguimiento y evaluación, y vinculados a los objetivos de la vida.
ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
Es un sistema de entrenamiento funcional basado en las necesidades especificas de
cada persona.
Se centra en una concepción más global, por eso entiende de movimientos, no de
ejercicios de predominancia muscular (aislados o analíticos), por eso se puede hablar de
trabajo encadenado, en donde además del control y el desarrollo de fuerza de los diferentes
grupos musculares, prima el control neurológico de reclutamiento de patrones.
CONTROL POSTURAL: Controlar posición del cuerpo en el espacio para propósitos
duales de estabilidad y orientación
ORIENTACIÓN POSTURAL: Habilidad de mantener una apropiada relacion entre los
segmentos corporales y el ambiente cuando se realiza una tarea
ESTABILIDAD POSTURAL: Habilidad de mantener el centro de masa corporal dentro
de limites especificos (limites de estabilidad).
PROPONE EJERCICIOS EN TODOS LOS PLANOS DE MOVIMIENTOS QUE
PERMITE FISIOLÓGICAMENTE LAS ARTICULACIONES. DEBIDO A ESTE
CARÁCTER GLOBAL, SE PRESTA ATENCIÓN NO SÓLO A LA ARTICULACIÓN
QUE SE MUEVE (INCLUIDO LOS MÚSCULOS QUE LA PONEN EN MOVIMIENTO)
SINO A LAS ARTICULACIONES QUE SE ESTABILIZAN PARA PERMITIR EL
MOVIMIENTO.
ESTA SITUACIÓN PONDRÁ EN EVIDENCIA LA ARTICULACIÓN MÁS DÉBIL (A
LA HORA DE EJECUTAR UN MOVIMIENTO ESPECÍFICO) A LA CUAL SE LE
PUEDE DENOMINAR COMO ESLABÓN DÉBIL POR TANTO, EL MOVIMIENTO
ESTARÁ SUPEDITADO AL AGUANTE DE DICHO ESLABÓN
EN LA GRAN MAYORÍA DE MOVIMIENTOS PROPUESTOS EN LOS QUE SE
SITÚA EL TRONCO SIN APOYO (SIN BANCO) Y QUE SE REQUIERE DE UN
MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES, TANTO INFERIORES COMO
SUPERIORES, TENDRÁ SU ESLABÓN DÉBIL EN LA COLUMNA LUMBAR
ESTE SISTEMA DE ENTRENAMIENTO SE BASA EN UN TRABAJO DINÁMICO Y
GLOBAL. DINÁMICO, PORQUE BUSCA TRABAJAR CONJUNTOS MUSCULARES
CON UN ALTO GRADO DE ESTIMULO HACIENDO QUE EL TIEMPO DE
ENTRENAMIENTO SEA MUCHO MAS CORTO. GLOBAL PORQUE TRABAJA LA
ESTABILIDAD CORPORAL, TONIFICACIONES MUSCULAR, REACCIONES
CORPORALES
ANTE
UN
ESTIMULO,
ESTIRAMIENTO
MUSCULAR,
FLEXIBILIDAD, LOCOMOCIÓN Y RELAJACIÓN EN UNA SOLA SESIÓN DE
ENTRENAMIENTO.DESTACA POR TANTO EL TRABAJO DE ESTABILIZACIÓN
ACTIVA QUE DEBE REALIZAR LOS MÚSCULOS QUE RODEAN LA ZONA
INESTABLE. EN ESTA CASO, ESOS MÚSCULOS, COMPONEN UN GRUPO
CONOCIDO COMO REGIÓN LUMBO-ABDOMINAL (TAMBIÉN DENOMINADA
CORE).
ESTOS MÚSCULOS SERÁN FUERTEMENTE ACTIVADOS A MAYORES NIVELES
DE INESTABILIDAD LUMBAR, LO CUAL LES PROVOCARÁ UN FUERTE
ESTRÉS, Y POR TANTO, UN ESTÍMULO DE MEJORA
APLICAN EJERCICIOS CON ELEMENTOS AUXILIARES QUE FACILITEN O
AMPLIFIQUEN LA INESTABILIDAD DE LA ZONA LUMBAR, COMO ES EL CASO
DEL FITBALL O DEL BOSSU. PERMITIENDO UN TRABAJO DE LA ZONA
LUMBO-ABDOMINAL DENTRO DE UNOS PARÁMETROS MÁS FUNCIONALES
(PREVENTIVOS O PROFILÁCTICO)
EN SÍNTESIS EN ESTE TIPO DE ENTRENAMIENTO SE UTILIZAN EJERCICIOS
QUE RECLUTAN VARIOS MÚSCULOS Y ARTICULACIONES. SE ENFATIZA EN
LOS MOVIMIENTOS Y EN LA FUNCIÓN DEL MÚSCULO, NO ES SU FORMA. AL
CONTRARIO DE LOS EJERCICIOS DE AISLAMIENTO QUE BUSCAN LOCALIZAR
UN ÁREA DEL CUERPO, LOS EJERCICIOS FUNCIONALES INVOLUCRAN MÁS
DE UNA ARTICULACIÓN, SON DIVERTIDOS Y SEGUROS. SE APRENDEN EN
FORMA PROGRESIVA.
PRUEBAS FUNCIONALES
Se realizan pruebas funcionales en relación a la progresión de los ejercicios, la
velocidad, distancia, la carga y la complejidad. Usando las habilidades propias del deporte,
estas se sub dividen para evaluar la función (Tippett y Voight, 1995). La evaluación es
medida a través de una prueba de rendimiento máximo. Este tipo de evaluaciones son
necesarias para determinar la preparación específica para el deporte. Las evaluaciones
durante la rehabilitación determinara la progresión de los ejercicios. Además las
evaluaciones funcionales generan un incentivo en el deportista frente a la rehabilitación.Las
evaluaciones funcionales siguen un patrón similar al entrenamiento funcional, estas deben
comenzar desde patrones simples hasta los más complejos.
Aunque muchos movimientos del deporte se realizan en cadena cinética cerrada, las
evaluaciones también se pueden realizar en cadena cinética abierta (Prentice 1999; Tippett
y Voight, 1995). El uso ejercicios funcionales en el protocolo de rehabilitación ayuda al
deportista a un mejor regreso a la actividad deportiva. Los programas de progresión
funcional proporciona beneficios tanto físicos como sicológicos.
CRITERIOS DE RETORNO DEPORTIVO TREN INFERIOR (MYER ET ALT,
2006)
-
Movilidad completa
Diferencia KT1000 entre un lado y el otro < 3 mm
Fuerza cuádriceps 85% o más de la extremidad contralateral.
Fuerza isquiotibiales del 100% de la extremidad contralateral
Relación agonista/antagonista del 70% o más
Pruebas Funcionales mayor al 85% con respecto a la contralateral
Sin derrame, sin dolor
Evaluación subjetiva IKDC ( Formulario de evaluación subjetiva de rodilla)
Estabilidad funcional de rodilla
Simetría de los miembros bilateral
Control postural
Fuerza/potencia
Resistencia
Agilidad
Actividades específicas según deporte
EVALUACIÓN FUNCIONAL OBJETIVA DE RODILLA
Esta evaluación tiene como objetivo determinar la estabilidad funcional de la rodilla
frente al salto en longitud y verticalidad. En esta prueba se simula las fuerzas
experimentadas en la rodilla en:
-
CARRERA
SALTO
SENTADILLA
Si bien los test funcionales se están utilizando con mayor frecuencia para determinar
la función del miembro inferior luego de lesiones ligamentarias, al confiabilidad y
validación de los mismos no esta suficientemente estudiada (Risberg, 1995).
English y cols. (2005), reportan que las evaluaciones funcionales por medio de test
de salto determinan la fuerza, potencia y control neuromuscular del miembro inferior, pero
existe escasa correlacion entre la distancia saltada y las medidas de fuerza isocinetica. Sin
embargo, concluyen afirmando que el uso del peso corporal en la determinación del salto
por distancia proporciona mayor información sobre la fuerza y funcionalidad de la
extremidad inferior. Además, el uso del peso corporal aumenta la correlación entre el test
funcional y le test isocinetico (Anderson et al, 2000). A pesar de lo mencionado
anteriormente no es posible comparar los resultados de ambas evaluaciones debido a que se
limitan a parámetros de medición distintos. Los test isocineticos se basan exclusivamente
en la función muscular, mientras que los test funcionales intentan evaluar el conjunto de
estructuras trabajando en forma simultánea en una acción específica determinada
incluyendo en esta la función muscular.
A continuación se ejemplifican test funcionales usados habitualmente dentro del
proceso de reinserción deportiva:
Descripción: La prueba se realiza en un área determinada por un rectángulo de 10 por 5
metros, donde se dispone siete conos como indica la figura. El punto de partida esta
indicado por el círculo rojo. Con la orden comienza la ejecución de la prueba junto con la
cronometrizacion. El deportista realizara a máxima velocidad la prueba y se detendrá el
cronometrado cuando alcance la línea de llegada.
Descripción: En esta prueba los conos se disponen de manera que formen dos triángulos,
uno mayor y uno menor como indica la figura. La base del triangulo mayor es de 6 metros
y la del menor es de 3 metros, competiendo el vértice utilizado como el punto de largada y
culminación de la prueba. Se inicia la prueba con la orden de largada y la cronometrizacion.
El deportista correrá a máxima velocidad por fuera de los conos, completando en primer
lugar el menor de los triángulos completando el circuito con el mayor de los triángulos,
traspasando la línea de llegada donde se obtendrá el tiempo de ejecución.
Descripción: Esta es una prueba que considera el desplazamiento a máxima velocidad
asociado al balance. Se delimita en el piso un hexágono de 0,60 metros de lado como se
indica en la figura. El deportista comienza la ejecución en apoyo monopodal desde le
centro de la figura al mismo tiempo que comienza el cronometrado. La prueba consiste en
saltos consecutivos comenzando por el 1 en sentido horario hasta completar una vuelta, y
regresando en sentido anti horario para finalizar en el centro del hexágono una vez saltado
el lado 2, al mismo momento que se registra el tiempo de ejecución. Pata completar cada
uno de los lados se debe saltar hacia fuera del hexágono y regresar la centro. Esto suma un
total de 24 saltos para completar la prueba.
ALTA DEPORTIVA
Es evidente que para determinar la vuelta de un jugador a la competencia deportiva
el cuerpo medico-kinésico debe estar seguro que el mismo no se encuentra en riesgo alguno
de repetir una lesión y que rendirá al máximo posible y con la confianza y seguridad que
tenia previo a la misma.
Es conocido que para que un deportista pueda rendir al 100% de su capacidad
requiere, no solo de una, sino de un conjunto de cualidades físicas como la fuerza,
velocidad, resistencia , potencia, agilidad, coordinación y estabilidad.
Existen diferentes métodos para evaluar a un deportista en esta instancia. Muchas
veces por ejemplo, se hacen evaluaciones analíticas de fuerza o velocidad, si bien son
cualidades necesarias para un buen rendimiento deportivo, no garantizan un óptimo
funcionamiento del deportista a la hora de someterse a las exigencias competitivas. Esto es
aun mas evidente en patologías que conllevan una inestabilidad articular. Al respecto
existen estudios (Lentell et al, 1995) que indican que el déficit en el sentido del movimiento
pasivo y la estabilidad automática son más preocupantes que el déficit muscular cuando se
trata de un tobillo con inestabilidad funcional. Otro estudio (Harilainen, 1995) concluye que
un buen funcionamiento muscular no compensa síntomas severos de inestabilidad.
Tomando esto como referencia debemos considerar que si otorgamos el alta kinésica solo a
partir de test musculares podríamos estar introduciendo a la competencia a un deportista
con serios déficit que se omiten por el tipo de evaluación realizada y que al someterse a la
competencia podría sufrir un alto riego de re lesión.
Por lo cual se concluye que el alta kinésica esta en directa relación a un conjunto de
evaluaciones que se complementan unas con otras de acuerdo a los déficit generados por la
patología y el objetivo principal es evaluar un conjunto de sistemas funcionando en
armonía para llevar a cabo una función en especifico.
Sin embargo, el propósito no es desmerecer las pruebas analíticas, estas son muy
efectivas en etapas tempranas de la rehabilitación o al final de la misma como complemento
de la evaluación funcional, pero una vez completada la etapa de rehabilitación funcional, es
justamente esa función la que hay que evaluar, la misma que se requerirá dentro del campo
de juego. Es acá donde cobran importancia los test funcionales y deben ser los principales
determinantes del regreso del deportista al campo de juego. Con los mismos criterios que
ha evolucionado la rehabilitación funcional en los últimos 25 años, existe la necesidad de
establecer estándares sobre criterios objetivos para determinar exactamente la capacidad
funcional de un atleta. “La rehabilitación del deporte progresada por metas funcionales
mediadas cuantitativamente puede mejorar la integración del atleta nuevamente a la
participación deportiva”.
Estos test deben someter a las articulaciones y todas las estructuras del sistema
musculoesqueletico a las mismas exigencias que recibirán en al competencia, evaluando así
todas las cualidades puestas en acción: La fuerza muscular dinámica, estabilidad funcional
de la rodilla, control postural, potencia necesaria, resistencia a las exigencia, agilidad,
coordinación, sensación del jugador y la actividad del sistema nervioso para adaptarse a las
tareas especificas del deporte como la propiocepcion, reflejos, sensibilidad articular, etc.
Si el jugador es capaz de realizar los test funcionales con aceptable ejecución y con
parámetros dentro de los normales para su deporte, edad y características personales
debería estar apto para retomar la actividad deportiva.
Según McGee (citado por Prentice, 2001), permitir que le atleta se reincorpore a la
competencia a un nivel pleno no es una decisión fácil. Hay que llevar a cabo una completa
evaluación de la lesión (Prentice, 2001). No hay que intentar que el atleta vuelva a competir
demasiado pronto para evitar el agravamiento de la lesión, ya que esto podría interferir en
la recuperación y provocar que esta sea más prolongada y dolorosa.
Para dar el alta a un atleta que asegurarse que cumple ciertos requisitos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Alta medica
Ausencia de dolor
Ausencia de edema
Amplitud de movimiento normal
Fuerza Normal (respecto a la contralateral)
Evaluación funcional adecuada a los requerimientos deportivos
Moore y Frank (citado por Renstrom, 1999) aseveran que es obligación del
terapeuta deportivo que el deportista no vuelva a la competencia hasta que haya recuperado
el status funcional pre-lesional. Este retorno a la actividad deportiva debe poder reducir al
mínimo las chances de una posible re-lesión, si bien incluyendo las acciones que luego
serán empleadas en la competencia, pero bajo situaciones de reproducción progresivas y
controladas.