1. Healthcare

SOLICITUD DE
ANÁLISIS SEROLÓGICO
Oficina local ICA ___________________
Predio:
Fecha Toma de muestras _______________
Propietario:
Departamento
Municipio:
Vereda:
Cuadrante
Latitud
Longitud
POBLACIÓN ANIMAL EXISTENTE
BOVINOS (N°)
Crías
Novillas
Especie analizada
Novillos
OTRAS ESPECIES (N°)
Vacas
Toros
Raza
Total
Porcinos
Búfalos
Equinos
Ovinos
Caprinos
Nombre M.V ó Técnico Auxiliar quién toma las
muestras
Tipo de prueba
OBJETO DEL ANALISIS
Certificación de fincas libres
Saneamiento de predios
Signos clínicos:
Movilización
Monitoreo en predio
Cuarentena importación
Estudio de prevalencia
Confirmación
Cuarentena exportación
No.
Orden
VACUNACIÓN
Identificación
sexo
Edad(meses)
Fecha
Observaciones:
D
Día
Mes
Resultado último chequeo
serológico
(SOLO PARA BRUCELOSIS)
Año
RB
EI
FPA
Ciuda
d:
Nombre del laboratorio al que se envían las muestras:
Fecha de recepción en laboratorio:
Cepa
vacunal
Ultimo Chequeo
serológico
M
A
Número de solicitud del análisis:
Nombre M.V ó Técnico Auxiliar quién toma las muestras
Nombre
Firma
1.
Original Laboratorio 2. Copia Oficina Local
Forma 3-122.Versión 02.2011
HOJA ______DE_______
HOJA _______DE_________
Predio:
Departamento
No.
Orden
Propietario:
Municipio:
Identificación
Vereda:
sexo
Cuadrante
Latitud
VACUNACIÓN
Último chequeo
serológico
Edad(meses)
Fecha
Nombre del laboratorio al que se envían las muestras:
Fecha de recepción en laboratorio:
Observaciones:
D
Cepa
vacunal
Día
Mes
Longitud
Resultado último chequeo
serológico
(SOLO PARA BRUCELOSIS)
Año
RB
EI
FPA
Ciudad :
M
A
Número de solicitud del análisis:
Nombre M.V ó Técnico Auxiliar quién toma las muestras
Nombre
Firma
Forma 3-122. Versión 02.2011
1.
Original Oficina 2. Copia Oficina Local