1. Healthcare

GERENCIA DE RECLAMOS
DECLARACION DE SEGURO DE PERSONAS
No. de Póliza
I.
EXCLUSIVO PARA LA COMPAÑÍA
No. Reclamo
Fecha de Recibido
DATOS DEL FALLECIDO:
NOMBRE
EDAD:
DUI No.
DIRECCIÓN:
OCUPACIÓN:
II.
Lugar o dirección donde ocurrió:
LUGAR Y FECHA
DE NACIMIENTO:
DATOS SOBRE EL FALLECIMIENTO:
Fecha
Hora:
Causa del fallecimiento:
Suicidio
Homicidio
Accidente
Enfermedad
Otro (Especifique) _________________
Explique como ocurió:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Mencione los nombres de los Médicos y de los Hospitales donde fue atendido:
Si el fallecimiento fue por enfermedad, anote el nombre y la fecha en que comenzó a pacederla:
En qué carácter reclama el pago de la póliza:
¿Posee otros seguros? SÍ ____ NO ____ Mencionelos:
____________________________________________________
Declaro que estos datos son verdaderos y autorizo a Seguros Comerciales Bolívar, S.A. para que investigue los hechos mencionados.
Si existiese falsedad en la información, la Compañía no estará obligada a pagar este reclamo.
DATOS DEL INFORMANTE:
F. __________________________________________
Dirección:______________________________________
Nombre:_____________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
_____________________________________________
DUI No. ____________________________________
______________________________________________
Otro documento: ______________________________
Teléfono casa: _________________________________
Correo electrónico:_____________________________
Celular:
____________________________________________
Otro:
_________________________________
_________________________________
San Salvador, ________de _____________de 201____.
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
Espacio reservado para la Compañía
No. de Reclamo:
Fecha de Recibido:
/
/
dd / mm / aa
I. Datos del Asegurado reclamante:
Nombre según DUI:
No. DUI:
Lugar y fecha de expedición:
/
Fecha de nacimiento:
/
dd / mm / aa
Sexo:
F
M
N° ISSS
N° AFP
Dirección:
Teléfonos:
Último lugar de trabajo:
Celular:
Tel. empleador:
Ocupación:
II. Documentos anexos:
( Marcar con una X )
Informe clínico completo del medico tratante o de cabecera
Historial clínico completo del centro asistencial
Parte policial
Certificación del Dictamen la Comisión Evaluadora de Invalidez
Copia simple y legible de DUI, NIT, tarjeta de AFP e ISSS
Partida de nacimiento
Fotocopia último Certificado Cotización ISSS
III. Causa de la incapacidad:
( Marcar con una "X" si la incapacidad se origina por un accidente o por una enfermedad y completar
la información)
Accidente (dar detalles de cómo ocurrió):
Lesiones sufridas:
/
Fecha ocurrencia:
/
dd / mm / aa
Lugar de ocurrencia:
Enfermedad (indicar nombre del padecimiento):
/
Fecha de inicio de la enfermedad:
/
dd / mm / aa
Nombre del médico tratante:
Teléfono:
Dirección del médico:
¿Fue hospitalizado?:
Si
No
/
Fecha de ingreso:
/
dd / mm / aa
Nombre del hospital:
Fecha de alta:
/
/
dd / mm / aa
¿Quién ordenó la hospitalización?:
¿Objeto de la hospitalización?
IV. Autorización
Por este medio autorizo a los médicos, hospitales, clínicas o laboratorios que me han atendido en la recuperación de mi salud, para que suministren a Davivienda
Seguros, S.A. las informaciones que ésta requiera, relevándolos de toda prohibición que exista sobre la revelación de datos contenidos en sus registros respecto a mi
persona. Queda entendido y convenido que una copia fotostática de esta autorización deberá ser considerada tan efectiva y válida como el original.
Lugar y fecha:
Firma del asegurado:
Documentación inicial para reclamos de Seguro de Vida Deuda
DOCUMENTOS ORIGINALES O COPIAS CERTIFICADAS A PRESENTAR EN CASO DE SINIESTRO
Casos Fatales- Muerte Violenta (accidentes de tránsito, homicidio, suicidio):
1.
Documentos del asegurado:
 Copia simple y legible de DUI y NIT
 Partida de nacimiento.
 Copia de DUI y NIT del Informante.
2.
Documentos del siniestro:
 Partida de defunción.
 Reconocimiento forense (Medicina Legal) o constancia del profesional que determinó la causa del fallecimiento
 Autopsia si se indica en el reconocimiento forense
 Estudio toxicológico si se indica en la autopsia.
 Parte y/o Inspección ocular policial.
 Constancia de Investigación por parte de la Fiscalía General de la República
 Formulario de declaración de Seguros de Personas debidamente completados por el informante.
Casos Fatales- Muerte por Enfermedad:
1.
Documentos del asegurado:
 Copia simple y legible de DUI y NIT
 Copia simple y legible de Tarjeta de AFP
 Copia simple y legible del Certificado del ISSS
 Partida de nacimiento
 Copia de DUI y NIT del Informante.
2.
Documentos del siniestro:
 Partida de defunción.
 Reconocimiento forense (Medicina Legal) o constancia del profesional que determinó la causa del fallecimiento
 Informe clínico completo del medico tratante o de cabecera
 Historial clínico completo del centro hospitalario asistencial.
 Formulario de declaración de Seguros de Personas debidamente completados por el informante.
Invalidez Total y Permanente por Enfermedad o Accidente:
1.
Documentos del asegurado:
 Formulario de declaración de invalidez
 Copia simple y legible de DUI y NIT del asegurado.
 Copia simple y legible de tarjeta de ISSS y AFP o IPSFA.
 Partida de nacimiento del asegurado.
 Formulario de declaración de Seguros de Personas debidamente completados por el informante.
 Copia legible de DUI y NIT del informante.
2.
Documentos del siniestro:
 Historial clínico completo del centro hospitalario asistencial
 Informe clínico completo del medico tratante o de cabecera.
 Certificación de la Comisión Evaluadora de Invalidez (Aplican para dicha evaluación cotizantes del ISSS y AFP
siendo las edades límites las siguientes: mujeres menores de 55 años y hombres menores de 60 años).
 Parte policial (en caso de que la invalidez sea a consecuencia de un Accidente)
Si necesitas mayor información, llama a nuestras oficinas:
Atención a Reclamos de Personas 2567-1145 (de 8am a 5pm)
Cualquier otro documento o información que a juicio de la Compañía Aseguradora sea necesario para la evaluación y
análisis del caso será requerido adicionalmente.
Davivienda Seguros, S.A.
Centro Financiero Davivienda, 5a. Planta,
Avenida Olímpica No. 3550, Colonia Escalón, San Salvador.