1. Internet

SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A
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Si necesita ayuda en otro idioma que no sea español o inglés, por favor vea los números
telefónicos al final de este documento.
Si desea más información sobre el Formulario 1095-A, por favor visite:
http://www.CoveredCA.com/espanol.
Si desea más información sobre la presentación de su declaración de impuestos, por favor visite:
http://www.irs.gov/Spanish.
Ayuda gratis acerca de los impuestos está disponible a través de Volunteer Income Tax
Assistance al (800) 906-9887 (marque opción “2” para español).
Instrucciones:
Usted puede usar este formulario para disputar (corregir) la información en el Formulario 1095-A o
solicitar un Formulario 1095-A si no recibió uno. Covered California usará las correcciones que usted
proporcione en este formulario para revisar y comprobar su información. Después de la revisión, si
Covered California determina que la información que actualizó es correcta, le enviaremos un
Formulario 1095-A corregido. Para ayudar con nuestra revisión, por favor incluya comprobantes con
este formulario. Los documentos comprobantes pueden incluir facturas de su plan de salud que
muestran la cantidad de ayuda económica (crédito fiscal o “APTC”, por sus siglas en inglés) que
recibió y la prima mensual (pago mensual) que pagó o avisos de Covered California que muestran la
cantidad de ayuda económica para la cual calificó.
¿Tengo que usar este formulario para hacer todos los cambios de información sobre mi
Formulario 1095-A?
No. Si necesita corregir cualquiera de la siguiente información en su Formulario 1095-A, puede
llamar al Centro de Servicios de Covered California o a la oficina local de Servicios Sociales en su
condado. Usted no necesita llenar este formulario para los siguientes tipos de cambios.
El Centro de Servicios de Covered California o la oficina local de Servicios Sociales puede cambiar la
siguiente información:
 Nombre
 Fecha de nacimiento
 Número de seguro social
 Dirección
¿Por qué necesito asegurar que la información en mi Formulario 1095-A es correcta?
El Formulario 1095-A se usa para comunicar información importante al Servicio de Impuestos
Internos (IRS, por sus siglas en inglés) sobre el plan de salud que compró a través de Covered
California. El Formulario 1095-A también muestra la cantidad de ayuda económica para pagar la
cuota mensual (crédito fiscal) que su plan de salud recibió en su nombre durante el año 2014. Si se
inscribió en un plan de salud a través Covered California, pero no recibió ayuda económica para
pagar la cuota mensual, usted aún recibirá un Formulario 1095-A de Covered California para mostrar
cuáles meses tenía un plan de salud (esto no aplica a los individuos que compraron un plan de salud
a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas, conocido como SHOP, por sus
siglas en inglés). Todas las personas que obtuvieron un plan de salud a través de Covered California
deben usar la información en el Formulario 1095-A para completar el Formulario 8962 del IRS
referente a la ayuda económica (crédito fiscal). Si usted no está de acuerdo con la información que
aparece en su Formulario 1095-A, debe reportarlo a Covered California y debe enviar un Formulario
8962 corregido al IRS si ya presentó su declaración de impuestos.
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¿Qué es el Formulario 8962 del IRS?
El Formulario 8962 es un nuevo formulario del IRS. Usted usará este formulario para "conciliar" la
cantidad de ayuda económica (crédito fiscal) que su plan de salud recibió (o la cantidad que pudo
recibir, si usted no usó la ayuda económica por adelantado). El crédito fiscal se determina por su
ingreso estimado para 2014 junto con la cantidad que se determina a base de su ingreso actual
en 2014, según lo que usted reportó en su declaración federal de impuestos. Las personas que
recibieron ayuda económica tendrán que "conciliar" el total de la cuota mensual (prima) que pagaron
basado en su ingreso estimado (esta cantidad se muestra en su Formulario 1095-A) con la cantidad
basada en su ingreso actual según lo reportado en su declaración federal de impuestos. Para
obtener más información acerca del Formulario 8962 del IRS, visite: www.irs.gov/Spanish.
¿Cuándo recibiré un Formulario 1095-A corregido?
Si usa este formulario de disputa para corregir información en su Formulario 1095-A, la fecha del
sello en el sobre o la fecha de un fax se considerarán como la fecha de cuando fue recibido. Covered
California responderá en un plazo de 60 días de cuando fue recibido el formulario. Si Covered
California puede verificar que los cambios reportados en este formulario son correctos, le enviaremos
un Formulario 1095-A corregido dentro de 60 días.
NOTA: Si usted presentó su declaración de impuestos antes de recibir su Formulario 1095-A
corregido de Covered California, es probable que tenga que presentar una enmienda a su
declaración de impuestos.
Si Covered California no puede verificar los cambios solicitados, un representante de Covered
California le llamará dentro de los 60 días de cuando fue recibido el formulario para avisarle que
usted no recibirá un Formulario 1095-A corregido. Si usted no recibe un nuevo Formulario 1095-A
corregido, debe usar el Formulario 1095-A original que Covered California le envió para completar el
Formulario 8962 y presentar su declaración de impuestos.
NOTA: Las personas que reciben Medi-Cal, las que compraron planes de salud a través del
Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) y las que
tienen un plan de cobertura mínima no recibirán un Formulario 1095-A para el año 2014.
Por favor guarde copias de todos los documentos para sus archivos
Información del solicitante
(El solicitante es la persona de quien la información que aparece en el Formulario 1095-A es cuestionada.
Esta sección debe llenarse por el solicitante o por el padre/guardián/representante autorizado del solicitante)
Case ID/ID del caso:
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número telefónico (con código de área)
Correo electrónico
Dirección
Ciudad
Número de departamento/suite
Estado
Código postal
2
Agregue los nombres de otros miembros del hogar quienes están presentando una disputa usando
este formulario. Use una hoja de papel por separado si necesita agregar a más personas.
Nombres
Miembro del hogar #1:
Miembro del hogar #4:
Miembro del hogar #2:
Miembro del hogar #5:
Miembro del hogar #3:
Miembro del hogar #6:
3
PARA REPRESENTANTES AUTHORIZADOS
Ayuda para completar la solicitud para disputar el Formulario 1095-A
Instrucciones: Un "representante autorizado" es una persona de confianza que ayuda con la solicitud para disputar el Formulario
1095-A. Esta persona tendrá su autorización para comunicarse con Covered California, ver su información personal y actuar en su
nombre en los asuntos relacionados con este formulario (incluyendo obtener información sobre su Formulario 1095-A o firmar su
solicitud para disputar el Formulario 1095-A). Si desea asignar a un representante autorizado para actuar en su nombre, llene las
casillas a continuación, firme y entregue este documento. Si le gustaría cambiar su representante autorizado, por favor
comuníquese con Covered California. Si desea asignar a un representante autorizado por teléfono, llame al (800) 300-0213.
1. Nombre del representante autorizado
2. Dirección
4. Ciudad
3. Número de departamento/suite
5. Estado
6. Código postal
7. Condado
Número telefónico (con código de área)
Sólo para Consejeros de Inscripción Certificados, Consejeros de Inscripción Certificados de Planes y
Agentes de Seguros Certificados
Instrucciones: Llene esta sección si usted es un consejero o agente certificado y está ayudando a llenar el formulario a alguien más.
Consejero de Inscripción Certificado
Nombre:
CEC number
Certified Enrollment Entity
Nombre:
CEE number
Certified Insurance Agency
Nombre:
License number
Certified Plan-Based Enroller
Plan:
Nombre:
Firma del individuo certificado
Certification number
Fecha (mm/dd/aaaa)
Autorización para compartir información
Autorizo a la persona/organización aquí mencionada que actúe en mi nombre en cuanto a la disputa del Formulario 1095-A. Autorizo a
Covered California comunicarse con la persona/organización aquí mencionada en mi nombre.

He completado la sección de ‘Autorización para compartir información’ de este formulario que autoriza a Covered California
comunicarse con la persona/organización aquí mencionada.

He firmado y escrito la fecha en la sección de abajo.

Entiendo que Covered California no puede comunicarse con la persona/organización que he asignado (mi representante
autorizado) hasta que reciba este documento firmado de mi parte.
¿Da su autorización para que su representante autorizado reciba avisos en su nombre?
Sí
Al firmar, usted autoriza que esta persona firme su formulario de disputa, reciba información oficial
acerca de su formulario de disputa y actúe en su nombre en asuntos relacionados con este formulario de
disputa hasta el final del proceso de disputa del Formulario 1095-A.
Su firma
Fecha (mm/dd/aaaa)
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No
DESCRIBA LOS DETALLES DE LA DISPUTA
Usted puede disputar cualquiera de los siguientes en cuanto a su Formulario 1095-A (marque todas las
casillas que aplican):
 Nunca recibí el Formulario 1095-A de Covered California
 La cantidad de ayuda económica para pagar la cuota mensual (crédito fiscal) en el Formulario
1095-A es incorrecta
 Los meses que usted tenía un plan de salud son incorrectos (por ejemplo, el Formulario 1095-A
muestra que usted tenía un plan de salud a través de Covered California en enero de 2014, pero
no fue así)
 No se muestran algunos de los meses que usted tenía un plan de salud (por ejemplo, el Formulario
1095-A no muestra que usted tenía un plan de salud a través de Covered California en marzo de
2014, pero sí lo tenía)
 La fecha de inicio y/o la fecha final son incorrectas para los individuos con un plan de salud
 La fecha de inicio y/o la fecha final de la póliza son incorrectas
 Faltan miembros del hogar o los nombres son incorrectos
 Mi plan de salud terminó en 2014
 Otro (por favor, marque la casilla y use la sección enseguida para describir su disputa)
Por favor, escriba el/los número/números de la/las sección/secciones del Formulario 1095-A que desea
corregir y provea la corrección que usted cree que se necesita. Use una hoja de papel adicional si
necesita más espacio.
Núm. de sección
Corrección necesaria
Número de póliza*
*Si los miembros del hogar tuvieron diferentes pólizas de plan de salud en 2014, escribir el número de cada póliza ayudará a Covered
California verificar que la información que usted desea corregir es correcta.
Firma:
 __________________________________________
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Fecha: ______________________
A DÓNDE ENVIAR LA SOLICITUD PARA DISPUTAR
EL FORMULARIO 1095-A
Enviar por fax (recomendado):
(888) 329-3700
(888-FAX-3700)
Enviar por correo:
Covered California
P.O. Box 989725
West Sacramento, CA 95798
Llamar al Centro de Servicios:
(800) 300-0213
(TTY 888-889-4500)
Para ayuda en otros idiomas, por favor llame los números a continuación,
inglés
English
800-300-1506
‫ة‬
Arabic
800-826-6317
中文
Chinese
800-300-1533
hmoob
Hmong
800-771-2156
한국어
Korean
800-738-9116
ру́сский
Russian
800-778-7695
Tagalog (Filipino)
Tagalog (Filipino)
800-983-8816
հայերեն
Armenian
800-996-1009
‫یف ارس‬
Farsi
800-921-8879
Khmer
Khmer
800-906-8528
Lao
Lao
800-357-7976
Tiếng Việt
Vietnamese
800-652-9528
‫العربي‬
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