1. Healthcare

DIURÉTICOS
EN LA
INSUFICIENCIA RENAL
Manuel F. Vilas
Carlos G. Musso
Servicio de Nefrología
Hospital Italiano de Buenos Aires
Argentina
DIURÉTICOS

Definición: Fármacos que aumentan la
excreción renal de sodio y agua.

Clasificación:
-
Proximales: manitol ,
acetazolamida,metolazona
Alto techo: furosemida,torasemida
Tiazidas: hidroclorotiazida,clortalidona
Ahorradores de potasio: espironolactona,
amiloride
triamtirene
-
-
DIURÉTICOS
EN LA
INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA
Insuficiencia Renal Crónica
(FG: ml/min)
Estadio I: FG > 89 y daño renal
 Estadio II: FG 89 – 60 y daño renal
 Estadio III: FG 59 – 30
-------- furosemida y TZD like --------- Estadio IV: FG 29 – 15
 Estadio V: FG < 15 ó diálisis

IRC:
Diuréticos

En la IRC hay retención de NA y agua y se
genera Hipertensión arterial volumen
dependiente

Los diuréticos logran perdida de NA y agua

La furosemida es un diurético útil y seguro
en la IRC
DIURETICOS
Flujo y Filtrado Renales
Alto Techo
 Furosemida:
FSR
Tiazida / Like
 TZD:
 Indapamida:
FSR
FG
FSR -- FG --

FG --

TIAZIDAS
(sitio de acción: conector)

No se usa en filtrados menores de 40 ml
porque tienen efecto vasoconstrictor local
renal

TZD disminuyen el flujo sanguineo renal

TZD disminuyen el filtrado glomerular
TIAZIDAS LIKE
sitio de accion ,mecanismo igual a
las TZD ,pero quimicamente su
molecula es distinta.

INDAPAMIDA
Diuretico tiazidico que actua a clearence menor de
30 ml,lo diferencia de otras tiazidas .
Accion prolongada 24 a 36 hs
Es vasodilatador ,disminuye resistencia vascular
sistemica
Dosis 1,25 a 2,5mg dia( unica dosis)

Usos :HTA esencial,EDEMAS de diverso origen.




DIURETICOS ALTO TECHO
sitio de acción: asa gruesa de Henle
EN IRC :
 Aumentan la excrecion de sodio y diuresis aun con
deterioro severo de la funcion renal
 Se utilizan en HTA volumen de pendiente de la IRC
severa
EN IRA:
 No aumentan la mortalidad en Insuficinecia renal Aguda.
 Ayudan a pasar de IRA OLIGURICA a NO OLIGURICA

Clin Nephrol 1992,38 suppl 1:s69-73.Russo D,Memoli
B,Andreucci VE.
Diuréticos

Aumentan la excreción de NA y agua,
inhibiendo la reabsorción de sodio en
diferentes sectores de la nefrona

Tienen distinto poder diurético
Diuréticos
poder diurético depende de :
Dosis del diurético
 Alto techo(furosemida),bajo techo(TZD)


Sitio donde actúan (cantidad de NA que se
reabsorbe en ese sitio)

Capacidad de segmentos distales al
diurético para reabsorber el exceso de NA
Poder diuretico:

Los que actúan en el TC Proximal, donde
mas se reabsorbe sodio (acetazolamida),
pero son diuréticos débiles porque el asa de
Henle y distal se adaptan y termina
reabsorbiendo todo el sodio que no se
reabsorbe en el Proximal a las 48 horas de
su uso.
Poder diuretico de furosemida en la
IRC :

En IRC ,usar dosis mas altas de furosemida
porque se filtra menos ,se secreta menos y menor
lugar donde unirse ,al haber menos asas de henle
por menor numero de nefronas.

Se secreta en tubulo proximal ,donde compite con
el transportador de acidos que se acumulan en la
IRC .
Tipo de infusión Furosemida

Bolos progresivos (40 mg, 80 mg, 100 mg)

Infusiones cortas (250-1000 mg en 1-4 hs)

Infusión continua (20 – 40 mg/hora)
Dosis de diuréticos

Dosis muy bajas no son útiles para
excreción de NA y agua

Dosis máxima , el cotransportador esta
completamente inhibido ,y una dosis mayor
no agrega efecto diurético pero agrega
efectos adversos
Disminución del efecto diurético
La furosemida aumenta el aporte de NA al
distal y colector ,los que aumentan la
reabsorción de Na, logrando un nuevo
equilibrio a las 2 semanas de inicio del
diurético ,donde debemos aumentar dosis o
agregar otro diurético que actúe mas distal
,para conservar el efecto diurético deseado.
Disminución del efecto diurético
Se produce una respuesta hipertrófica en
segmentos distales al sitio de acción del
diurético , que aumentan la reabsorción de
sodio y se deja de excretar NA ,lográndose un
nuevo equilibrio en el balance del sodio.
Disminución del efecto diurético

Infusion cronica de furosemida genera aumento del numero y
actividad de cotransportadores en TC Distal.

Produce cambios funcionales (aumento de la reabsorción de
sodio en TC Distal) y anatómicos en TC Distal (hipertrofia)

SE ATENUA SU EFECTO DIURETICO CON EL USO
CRONICO DE LA FUROSEMIDA

AL AGREGAR TZD AUMENTA EXCRECION DE SODIO.

J Am Soc Nephrol 2001,jul;12(7):1335-41
Abdallah JG,Schier RW
Kidney Int 1989 Oct,36(4).682-9,Loon NR,Wilcox CS.
J Clin Invest 1989 Jan;83(1).113-26.Ellison D,Velazquez H.



Resistencia diureticos en la ICC
Diureticos generan una respuesta de
contraregulacion para retener na y agua para
evitar caida de la tension arterial.
 Mecanismoade contraregulacion son:
 Aumento de SIMPATICO
 Aumento de SRAA
 Aumento ADH
 Que esta exacervado en la INSUFICIENCIA
CARDIACA ,de alli la menor respuesta a
DIURETICOS EN ICC

VENTAJAS DE COMBINACIÓN
DE DIURETICOS

En la resistencia al Diuretico de asa ,el agregado
de diuretico (TZD)de accion distal al primero
,mejora la excrecion de sodio.
J Am Soc Nephrol 2001,jul;12(7):133541
Abdallah JG,Schier RW
Kidney Int 1989 Oct,36(4).682-9,Loon
NR,Wilcox CS.
J Clin Invest 1989 Jan;83(1).11326.Ellison D,Velazquez H
VENTAJAS DE COMBINACIÓN
DE DIURETICOS
TZD puede dar hipok,aun con aporte de
potasio oral,que mejora con uso de
Amilorida (JAMA,1983 Jan 14,249(2).23741)
 Suplementos orales de potasio,son menos
efectivos que la amilorida para corregir
hipok por TZD.(Br Med J 1980 Mar
29,280(6218):905-8.

CONCLUSIÓN

Los diuréticos son una opción terapéutica
de utilidad en la nefropatía crónica,
siempre y cuando se considere cual de
ellos se empleará y en que estadio de la
misma.
Furosemida e IRA
.
Tratamiento de la Hiperkalemia
Diuréticos

Remoción de K

Incremento excresión renal de K

Dosis Furosemida 40-100 mg I/V

Inicio de acción 15-30 min
Tipo de infusión Furosemida

Bolos progresivos (40 mg, 80 mg, 100 mg)

Infusiones cortas (250-1000 mg en 1-4 hs)

Infusión continua (20 – 40 mg/hora)
Diuréticos de asa
Racionalidad de su uso
1. Inhibición del transporte transcelular de Na
Disminución del consumo de O2
Previene o limita la injuria celular isquémica
2. Vasodilatación cortical
Mejora la oxigenación
3. Disminución de obstrucción intratubular y retrodifusión
del filtrado
Acelera la resolución
Uso de diuréticos
“La administración de furosemida en el
contexto de una IRA no se ha asociado con
un beneficio significativo con respecto a la
necesidad y tiempo de diálisis, recuperación
de la función renal y disminución de
mortalidad aún cuando el empleo del mismo
se asocie con un aumento de la diuresis”.
Lameire N, Vanholder R. Loops diuretics for patients with acute renal
failure. Helpful or harmful? JAMA 2002
¿Porqué no son útiles los diuréticos?

Pérdida de autorregulación renal

Dependencia total del flujo sanguíneo renal de la presión
de perfusión renal

Agregación de Proteína de Tamm-Horsfall a nivel tubular

Asociación de uso de diuréticos en pacientes críticos con
IRA con riesgo incrementado de muerte e
irrecuperabilidad de la función renal
Diuréticos de asa
Conclusiones
Deben ser utilizados cuidadosamente en pacientes críticos con IRA.
La depleción de volumen intravascular debe ser cuidadosamente
corregida antes y durante la administración del diurético, debido
a que el riñón dañado puede ser profundamente injuriado por una
relativamente moderada disminución de la presión de perfusión.
En pacientes no respondedores : suspender
En pacientes respondedores : infusión contínua
( más efectivos, menor toxicidad que dosis en bolo )
Furosemida



Puede lograr diuresis
en la IRA
Estaría indicada en
sobrecarga de
volumen que se
beneficie con diuresis
Al mejorar el flujo
urinario beneficia las
IRA vinculadas con
obstrucción tubular:
Mio/hemoglobinuria

No tiene efectos
beneficiosos sobre la
duración de la NTA

No reduce el tiempo
de diálisis

No tiene efectos sobre
la mortalidad
Tratamiento no dialítico NTA

Diuréticos de Asa:
Previene la obstrucción tubular y ahorra energía
Permite controlar la hiperkalemia y la hipervolemia en respondedores
No mejoraría la sobrevida y la salida de la IRA

Manitol
Sólo recomendado en rabdomiólisis.
Potencialmente nefrotóxico

Dopamina a bajas dosis
“Dosis renal” 1 ug/kg/min
Variaciones individuales de clearence muy grandes
No encotraron diferencias contra placebo