1. Healthcare

CIN2011
BIOIMPEDANCIA ELECTRICA VECTORIAL (BIVA). APORTACIONES
FUTURAS EN NEFROLOGIA.
Dr. Secundino Cigarrán Guldrís
Servicio de Nefrología. Hospital Da Costa. Burela. Lugo
Rafael Vior s/n
27880 Burela. Lugo
Mail: [email protected]
FUNDAMENTOS DE LA BIVA
CIN2011
El conocimiento de la composición corporal (CC), por su implicación biológica, es de
capital importancia tanto en la salud como en los procesos crónicos. Las mediciones del
peso como parámetro evolutivo no valoran los cambios en el estado de hidratación, ni
la variación de la grasa ni la masa magra para cubrir las demandas metabólicas durante
la enfermedad
y recuperación. La medición de la CC en las últimas décadas ha
experimentado una importante progreso tanto en poblaciones sanas como con patologías
crónicas permitiendo la cuantificación de los compartimentos corporales a diferentes
niveles de definición: desde el modelo simple de 2 compartimentos ( magro vs grasa), a
los más sofisticados modelos multi-compartimentales ( molecular cuantificación como
nitrógeno corporal, potasio, calcio, fósforo etc). A pesar de estos avances el análisis de
la CC se ve limitada al contenido de agua corporal, masa magra, masa grasa y masa
ósea mediante bioimpedancia eléctrica (BIA) y dual energy X-ray absorptiometría
(DEXA), fundamentalmente porque otras tecnologías son todavía o bien demasiado
complejas y caras o bien inexactas1.
Las BIA, en sus distintas técnicas, Multifrecuencia (BIA-MF) , espectroscópica (BIS) y
vectorial (BIVA), está teniendo una rápida difusión y aceptación por parte de la
comunidad científica, como herramienta diagnóstica de los cambios de la CC tanto en
enfermedades crónicas como en poblaciones sanas. Descrita y validada por Kushner en
19862, sus grandes ventajas provienen de que es una
técnica no invasiva,
económicamente rentable, validada y de uso rutinario, comparada con las técnicas de
referencia como densitometría ósea (DEXA) ó utilización de isótopos como el Deuterio
ó K40 3. Su fundamento se basa en las propiedades que los tejidos tienen de conducción
y resistividad al paso de una corriente eléctrica alterna.
Una de estas técnicas incluye al bioimpedancia eléctrica vectorial (BIVA) cuyos
CIN2011
fundamentos en profundidad van más allá de este editorial y que hace pocos años esta
revista le dedicó un editorial, establece la CC a través vectores que relacionan los
gráficos derivados de la Resistencia- Reactancia (RXc) relacionando la impedancia
corporal a la hidratación corporal sin ecuaciones4-7.. Su interpretación se realiza con un
sencillo algoritmo para interpretar la posición y migración del vector RXc en cualquier
condición clínica. Detecta cambios en la hidratación tisular menores de 500 cc y su
error de medida es 2%, lo cual es comparable a las determinaciones del laboratorio5.
La BIA es crucial para la evaluación rutinaria de la CCen pacientes con enfermedades
crónicas 7. La BIVA ha sido evaluada
recientemente por la Agencia estatal de
Evaluación tecnológica (avalia-t) siendo considerada como emergente, consolidada sin
impacto ético y herramienta útil en la evaluación del estado de hidratación y nutricional
de los pacientes con enfermedad renal crónica8.
Los tres parámetros de importancia clínica derivados de la BIVA son el ángulo de fase,
el intercambio celular Na-K y la masa celular.
El ángulo de fase se obtiene del arcotg de la resistencia y reactancia (Fig1) e indica
cambios en la integridad de las membranas celulares y la relación entre el espacio
extracelular e intracelular9. Por definición el ángulo de fase tiene una relación positiva
con la reactancia y negativa con la resistencia. Angulos de fase bajos sugieren muerte
celular o descenso de la integridad celular. Su valor tiene valor pronóstico de
supervivencia en diferentes patologías como enfermedad renal crónica, cardiaca y
cáncer10-14. En este mismo número Caravaca y cols, aportan una experiencia importante
en enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), en el que evidencian la importancia del
valor del ángulo de fase como parámetro predictivo de supervivencia15. El punto de
corte en 5.3º coincide con lo publicado por otros autores en otras patologías16,17.
CIN2011
Fig. 1. Relación entre Resistencia (R), Reactancia
(Xc) y Ángulo de Fase (Ɵ).
El
intercambio
celular
Na-K,
constituye un parámetro todavía poco
estudiado en la BIVA y que tiene gran relevancia en la monitorización de los estados
inflamatorios. Basado en las propiedades bioeléctricas celulares en las que las células
se comportan como verdaderos condensadores que almacenan la electricidad a ambos
lados de sus membranas, el intercambio Na-K determina el grado de lesión de la
membrana celular. Las células tienen importantes propiedades bioeléctricas actuando
como transductores ( receptores de membrana), inductores ( receptores de membrana y
ADN), condensadores ( células y organelas), resonadores ( membranas y DNA)18. Se
correlaciona con parámetros de inflamación, malnutrición y de riesgo cardiovascular
19,20
. Finalmente, el tercer componente es la masa celular, refleja los componentes
celulares del organismo implicados en los procesos bioquímicos y metabolismo
energético. Constituye la porción celular no grasa de los tejidos tales como músculo
esquelético, vísceras, órganos, sangre y cerebro. El estado nutricional, el nivel de
actividad y los procesos patológicos alteran la masa celular siendo un biomarcador útil
de estos procesos. De ella deriva un importante parámetro como es el Potasio Corporal
Total PCT (mmol) = masas celular x 108.6) que corresponde al contenido total de K, de
importancia en la evaluación nutricional, especialmente en la sarcopenia que se produce
con la edad.21-23. La BIVA informa sobre el estado de hidratación y nutrición en la
misma gráfica, y se considera un estado adecuado cuando el vector se sitúa entre los
percentiles 50%-75%.
BIVA en Enfermedad Renal Crónica (ERC)
CIN2011
En el año 2010 se produjeron novedades importantes en el manejo de la ERC con el
objetivo de enlentecer la progresión de la enfermedad renal y disminuir el riesgo
cardiovascular asociado, como han sido el control de la TA < 130/80 mm Hg en
pacientes con proteinuria elevada, de la acidosis y del acido úrico como factor de riesgo
cardiovascular e inflamación, usando estatinas y ezetimibe en ERC estadios 3-424.
Todas ellas conllevan cambios en la CC.
La aplicación de las técnicas para estimar los compartimentos corporales en estos
pacientes han cobrado gran importancia debido a que esta población difiere de cualquier
otra especialidad en 2 aspectos importantes: en primer lugar por la homeostasis de los
fluidos y electrolitos que se ve alterada por la propia enfermedad y en segundo por la
alta prevalencia de malnutrición y riesgos cardiovasculares asociados.
Caravaca y cols 15, aportan su experiencia en la utilidad de las alteraciones del estado de
hidratación, mediante BIS, en pacientes con ERC avanzada estableciendo la relación
entre la sobrecarga de volumen y la elevación de la tensión arterial. Además aportan un
dato relevante en cuanto al papel del hiperaldosteronismo relacionando el aumento del
AE con el índice de excreción Na/K urinario bajo. No cabe duda que usando una
herramienta que permite conocer con un bajo porcentaje de error la relación entre
hidratación, nutrición e inflamación, nos ayuda a tomar decisiones sobre el uso de
fármacos y medidas no farmacológicas. Usando BIVA en nuestra unidad ERC sabemos
que la simple medida de reducir la ingesta de sal en nuestros pacientes disminuye el AE
en un 5% aproximadamente y nos permite individualizar las pautas de los distintos
tipos de diuréticos según la CC evitando los efectos secundarios como la hiperuricemia,
deshidratación e hipotensión y los efectos sobre la función renal. Los efectos
cardiovasculares y los cambios en la CC se producen en los estadios iniciales de la
ERC, aumentando el AT a expensas del AE con descenso del AF, asociado a una
CIN2011
25
remodelación cardíaca e hipertrofia del ventriculo izquierdo . El AF disminuye en un
22% respecto a los controles y especialmente sufren estos cambios los pacientes
diabéticos, evidenciando un cierto grado de exceso de volumen manifestado por el
aumento del AT, AE y disminución de la MC26. En nuestra experiencia, sobre 780
pacientes, se añaden a los cambios descritos, un descenso de la masa muscular y un
aumento del Na-K intercambiable lo que sugiere un cierto grado de microinflamación.(
S. Cigarrán.datos no publicados).
Las diferencias de la CC entre ambos sexos, independientemente de las funciones
fisiológicas y culturales, vienen fundamentadas en que la alimentación es diferente, con
nutrientes con actividad estrogénica, que aportan una perspectiva diferente a los riesgos
cardiovasculares. Los requerimientos energéticos, micronutrientes, aporte vitamínico
como B12 o acido fólico son diferentes en ambos sexos. El metabolismo proteico
también es diferente, y se hace más evidente en periodos de pubertad y menopausia,
junto con el el tipo de alimentación y ejercicio27,28.
Evitar la perdida de masa muscular es un objetivo prioritario en estos pacientes con y
su monitorización es clave en la prevención de la malnutrición severa29. Además de las
medidas antropométricas, la BIVA valora eficazmente la masa muscular una vez que el
estado de hidratación se haya normalizado. Asociada a la dinamometría permite una
estimación de la fuerza muscular y masa muscular. Por cada 0.5 kg de fuerza aumenta 1
Ohm/m la Reactancia/altura(m) y cada descenso de 1 Ohm/m de la Resistencia/ altura
(m) disminuye 0.063 kg de fuerza.30. En nuestra unidad estudiamos 519 pacientes en
estadíos 2-5 seguidos con BIVA y dinamometría observando que tanto la fuerza del
brazo dominante y no dominante presentan una correlación significativa negativa con
edad ( P<0.001), Na-K intercambiable ( P<0.001), Proteina C reactiva ( p<0.040), y
positiva con %Magro ( P<0.001), % Músculo (P<0.001), A. Fase ( p<0.001), Albumina
CIN2011
sérica ( p<0.001), Prealbúmina ( p<0.001), nPNA ( p<0.001), Alb/creatinina urinaria (
p<0.021) y Testosterona ( p<0.001)31. En nuestra población por cada kg de fuerza varía
el músculo en 0.659 kg ó un 4.4%.
La correlación entre los parámetros
de la BIVA y los marcadores de nutrición,
inflamación y riego cardiovascular muestran que el AF, indices AI/AE y Na-K
intercambiable se correlacionan con albúmina y Prealbumina, Proteina C Reactiva y
fibrinógeno32.
La estimación del filtrado glomerular con las fórmulas actuales como MDRD y CKDEPI no tienen en cuenta la CC. Sin embargo, tanto la masa muscular como la masa
celular influyen en el filtrado glomerular 33-35. Mediante BIVA y basados en los estudios
de validación realizados por C.Donadio utilizando la masa celular, evaluamos 353
pacientes con ERC estadíos 1-5 encontramos una significativa correlación con los
métodos actuales y se abre
una metodología nueva en la evaluación del filtrado
glomerular aunque hacen falta más estudios
36,37
.
El sobrepeso y obesidad constituyen un importante problema de salud, y se asocia tanto
al desarrollo de ERC como con la progresión de la enfermedad en aquellos que la
padecen independientemente de la edad. La coexistencia de diabetes, que es la causa
más importante en la actualidad de ERC, aumenta el riesgo de padecer ERC en el doble.
Se asocia a carcinoma de células renales, hipertensión, síndrome metabólico, diabetes
enfermedad cardiovascular y riesgo de proteinuria38,39. El uso del IMC como parámetro
de evaluación y determinación de sobrepeso / obesidad ha sido más que cuestionado por
su fuente de error y su pobre exactitud en el diagnóstico de obesidad ha dado paso a
otras medidas en donde la BIVA ha cobrado un papel relevante por su fiabilidad. Ha
demostrado en pacientes con ERC tener una especificidad del 86%, un valor predictivo
positivo del 98% y un valor predictivo negativo del 20%. El error de la técnica con
CIN2011
adiposidad elevada es del 9%.
40,41
La variación de la CC con la edad y género tiene una gran importancia ya que no se
mantiene estable a lo largo de la vida, observándose mediante BIVA que superando los
50 años se producen cambios de la CC importantes con aumento del porcentaje de
grasa, disminución de la masa muscular, aumento del AT, AE y disminución del AF,
MC , AI y metabolismo basal, probablemente en relación con los hábitos de vida,
donde el sedentarismo tiene un papel relevante
42,43
. Esto es importante por el
envejecimiento de nuestros pacientes tanto de ERC como HD, DP y transplante, en los
que su CC no puede ser comparada con poblaciones más jóvenes y que supone un
importante reto en su manejo, debido a que la sarcopenia constituye el principal cambio
corporal de la población anciana y que requiere un amplio estudio
44,45
. La sarcopenia
en ancianos se traduce en cambios de la CC detectados mediante BIVA con MC , PCT y
AF disminuidas. El estado de hidratación en riesgo de deshidratación, requiere
evaluación periódica así como la estimación del filtrado glomerular deberá ser evaluado
con cautela por su disminución basal.46-48. Finalmente, el AF ha resultado también
predictor de mortalidad en pacientes ancianos hospitalizados, AF de 4.3±1.1º presentan
mayor supervivencia.49.
BIVA en DIALISIS
La diálisis per se produce cambios importantes en la CC , en poco tiempo, No cabe
duda que en diálisis es donde más se ha utilizado la bioimpedancia eléctrica en general
y la BIVA en particular, como herramienta para evaluar el estado de hidratación y
nutrición, al objeto de alcanzar la CC adecuada en la cual los pacientes no presenten
síntomas ni complicaciones, controlando los factores implicados en la morbimortalidad, como son la malnutrición, inflamación y riesgo cardiovascular.
La
producción científica en esta área ha cobrado un gran interés en los últimos años y ha
CIN2011
consolidado el uso de la bioimpedancia como herramienta diaria para evaluar los
cambios que los pacientes sufren, bien entre tratamientos o durante tratamientos siendo
una guía orientativa en la toma de decisiones50. Tanto en DP como HD la principal
aplicación de la BIVA es evaluar el estado de hidratación y sus variaciones entre y tras
tratamientos. El estado de hidratación es un
marcador
de evolución, por estar
implicado en eventos cardiovasculares. La bioimpedancia ha hecho evolucionar el
concepto de ―peso seco‖ hacia una situación más fisiológica o euvolemica y menos
arbitraria como peso adecuado o desde el punto de vista académico ―CC adecuada o
normal‖.
Así, la evaluación del volumen extracelular es factible, y su exceso o defecto es causa
de morbi-mortalidad, bien por eventos cardiovasculares como hipertensión en el primer
caso o hipotensión, calambres, arritmias y la pérdida de función renal residual en el
segundo. La diálisis en cualquiera de sus formas elimina el volumen a expensas del AE,
y mantener los pacientes en un estado euvolemico es un reto para los nefrólogos y el
uso de la BIVA constituye un excelente complemento51, 52. La consecuencia inmediata
ha sido la disminución de los episodios hipotensivos, calambres y fundamentalmente la
preservación de la función renal residual. La individualización de la ultrafiltración
dentro del concepto de individualización de la prescripción de diálisis y el uso del AT
como parámetro a incluir en la adecuación de diálisis hace que las prescripciones sean
más eficientes y efectivas 53-55. El Vurea es un componente clave en la determinación del
Kt/V calculado a partir del modelo cinético de la urea y empíricamente ha sido usado
mediante estimación antropométrica como agua total derivada de la formula de Watson,
entre otros. Comparando las diferentes formulas antropométricas (Watson, Hume,
Randall, Tzamaloucas y Chertow) y el AT estimada mediante BIVA, con el modelo
cinético de la urea, el
volumen estimado mediante antropometría
arrojó una
CIN2011
sobreestimación de 8 litros mientras que la BIVA infraestimó en 4 litros, resultando ésta
más exacta. Estudios desarrollados en nuestro país mostraron resultados similares 56-58.
El estado de hidratación de las dos técnicas dialíticas, evaluado por BIVA, ha
evidenciado que los pacientes en DP presentan un mayor porcentaje de AT comparado a
los de HD de forma significativa y éstos más deshidratados que los de DP. La
proporción de hipertensos volumen dependiente es mayor en los pacientes en DP, pero
no de forma significativa53. Alcanzar el estado de euvolemia en pacientes en DP
constituye un reto para los nefrólogos. Usando el índice AE/AT, una reciente
publicación sugirió el estado de hidratación era similar en los pacientes en DP que los
pacientes en HD prediálisis. Los niveles de péptidos natriuretico atrial (PNA) eran
similares en los pacientes en DP y HD post diálisis, a pesar de haber mejorado su índice
AE/AT, sugiriendo que la compartimentalización del exceso de volumen era diferente
en las distintas técnicas59. Con la introducción de la icodextrina y la expansión del uso
de la DPA, especialmente en los altos transportadores, se encontró que el estado de
hidratación no es tan diferente entre ambas modalidades, estimando que un 25% de los
pacientes en DP y en HD presentan una sobrecarga de volumen. La BIVA ha
demostrado ser útil en el establecimiento del estado de hidratación adecuado en 200
pacientes en DPCA de los cuales 149 eran asintomáticos sin edema, y 51 con edema
con fóvea debido a sobrecarga de volumen. La medición después de la infusión de 2 L
en el abdomen aportó valores similares a los obtenidos con el abdomen en vacío. Los
vectores de los pacientes con edema fueron cortos y se desplazaron por debajo del
percentil 75% y de forma similar en pacientes en HD realizado 6 años antes.60, 61
La malnutrición ha sido ampliamente documentada como causa de morbi-mortalidad. Y
la asociación entre pobre nutrición y evolución ha sido descrita en otros pacientes como
enfermos agudos y ancianos. Raramente se asocia malnutrición como causa de
CIN2011
mortalidad, siendo asociada a otros factores comorbidos. Es bien conocido que los
pacientes que inician diálisis muestran una mejoría del estado nutricional en los 6
primeros meses y aún así casi el 40% presentan malnutrición. La mayoría de los
estudios evalúan nutricionalmente los pacientes con los niveles de albúmina sérica,
siendo considerada el más poderoso indicador de mortalidad, evidenciando que los
pacientes con niveles <3.5 gr/L tienen el doble de mortalidad que con niveles >4 gr/L62.
Similar a la albúmina, la prealbúmina es considerada con un valor predictivo de
evolución en un amplio tipo de poblaciones incluida la población en diálisis63, 64. La
hipoalbuminemia ha sido asociada a estados de exceso de AE tanto en pacientes en HD
como DP y a factores comorbidos, medidos con BIVA65, 66.
La malnutrición tiene alta prevalencia en DP como HD, similar en ambas técnicas,
aunque algún estudio ha reseñado una mayor prevalencia en DP que se estima en un
34% y la evidencia de un estado nutricional inadecuado ha sido referenciada en estudios
utilizando distintos métodos.67,68
La BIVA tiene una excelente correlación con albumina, nPNA y Kt/V en HD, siendo el
AP y la MC el marcador más importante en la supervivencia de los pacientes en ambas
técnicas
69-73
. La inflamación constituye otra situación que modifica de forma
importante la CC, consistente en disminución de la masa muscular, aumento del AE,
intercambio Na-K, cambios que se observan en ambas técnicas determinados mediante
BIVA, comparadas con voluntarios sanos.74 De ello se puede deducir que apoyándose
en la BIVA se pueden tomar medidas preventivas y diagnósticas para conseguir una
adecuada CC y por ende de la hipertensión comparada con la evaluación clínica. El
concepto de malnutrición puede evolucionar con la inclusión de parámetros derivados
de la BIVA como el AF, PCT, MC en combinación con los marcadores bioquímicos
permitiendo discriminar malnutrición-inflamación del estado de exceso de volumen de
CIN2011
75
otra causa .
Aunque la obesidad confiere un incremento riego de mortalidad en la población en
general, los estudios observacionales en pacientes en diálisis demostraron lo contrario76.
El tejido adiposo es un órgano complejo con funciones que van más allá del mero
almacenamiento energético. Sin embargo, en los pacientes en diálisis, la obesidad no
puede ser solamente estimada por el índice de masa corporal, ya que éste no discrimina
entre la masa muscular y tejido adiposo. Los investigadores han demostrado que el
efecto protector del alto índice de masa corporal es conferido por la cantidad de
músculo pero no por el tejido adiposo29. Recientemente, los mismos autores refieren la
importancia en discriminar los dos componentes y que mediante BIVA los que tienen
mayor proporción de músculo evidencian, mayor masa celular, AF, AI y metabolismo
basal mayor que en los que predomina el tejido graso > 35%. Estas variaciones van
unidas a un aumento de la ingesta energética, disminución de la ingesta proteica y con
ello un mayor riesgo de eventos cardiovasculares77-79. El propio procedimiento dialítico
induce cambios en la CC. La HD y DP per se tienen efectos metabólicos importantes.
Analizado el balance nitrogenado en pacientes hemodializados se mostró que tienen un
nPNA mayor los días que se dializan. DP es un procedimiento catabólico proteico
primariamente porque las pérdidas de proteínas y amino ácidos se realizan a través del
efluente peritoneal La HD lo hace mediante el aumento del catabolismo proteico que
incluye la pérdida de amino ácidos en el líquido de diálisis y por la proteolisis inducida
por las citoquinas activadas por las membranas y líquidos de diálisis no ultrapuros. Las
consecuencias del proceso son inequívocas, con el resultado de un aumento del gasto
energético en un 10%, un 133% de la proteolisis de las proteínas musculares. El sustrato
de oxidación se ve alterado con disminución de los carbohidratos y aceleración de la
oxidación de los lípidos y amino ácidos
80-82
. Dado que el músculo constituye la fuente
CIN2011
energética de nuestro organismo, su integridad debe ser un objetivo a mantener ya que
influye en la calidad de vida de nuestros pacientes en HD, y por tanto una evaluación
rutinaria del porcentaje y cantidad de músculo, así como metabolismo basal, permitirá
prevenir al desgaste proteico-calórico83. El desgaste del compartimento magro es un
marcador de evolución tanto en pacientes con enfermedades crónicas como en diálisis.
Medidas preventivas como suplementos orales nutricionales y/ó nutrición parenteral
intradiálisis están siendo utilizadas con diferentes resultados84, 85. Finalmente también
la duración y frecuencia del procedimiento HD tiene influencia en la CC evaluada con
BIVA, publicado recientemente,
en que
los pacientes con sesiones de 8 horas
mostraron un significativo aumento de la reactancia , siendo atribuido a que los cambios
en los fluidos corporales con índices de ultrafiltración horaria más baja son menos
intensos y más progresivos, permitiendo un relleno vascular más eficiente por el paso
de líquido desde el espacio intersticial a los vasos86.
BIVA en TRASPLANTE RENAL
El transplante renal constituye el tratamiento de elección en los pacientes con ERC,
subsidiarios de recibir un injerto renal y son escasas las publicaciones incidiendo sobre
el análisis de la CC . La mayoría de los pacientes, a pesar de tener un injerto
funcionante, no alcanzan la función de los dos riñones nativos y en un alto porcentaje la
función del injerto va declinando lenta y progresivamente hacia la ERCA. Como
consecuencia presentarán las complicaciones, de la población en general junto con las
de la ERC y las derivadas del tratamiento inmunosupresor.
Poco se conoce sobre la asociación entre el estado nutricional y la morbi-mortalidad en
los pacientes trasplantados renales. Estos pacientes parecen tener niveles de albúmina
sérica disminuidos y de masa magra, especialmente en los estadios iniciales del
trasplante. Sin embargo, no hay datos publicados que evalúen el poder predictivo de la
CIN2011
malnutrición sobre la evolución del injerto o del paciente. Es importante tener en cuenta
que contrariamente a lo descrito en los pacientes en diálisis un alto IMC se asocia
directamente con más ingresos y alta mortalidad, lo que parece indicar que la
recuperación ó perdida de la función renal tiene influencia diferente sobre cómo el
tejido adiposo ejerce sus efectos metabólicos.
La obesidad también afecta a los pacientes trasplantados, por lo que el consejo dietético
y el seguimiento de la CC son relevantes. La obesidad post-trasplante se asocia a
importantes complicaciones como hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria y
dislipemia que incrementan la morbi-mortalidad después del trasplante. La definición de
obesidad recientemente modificada por la Sociedad Internacional de Obesidad,
considera obesidad cuando el porcentaje de grasa supera el 25% en los varones y 30%
en las mujeres.
La obesidad en los trasplantados (obesos y no obesos previos) es frecuente y
multifactorial, incluyendo la hiperfagia inducida por los corticoides, ausencia de
actividad física, predisposición genética, corrección de la uremia, edad, género y raza 8790
. El análisis de la CC en los pacientes transplantados mediante BIVA está despertando
un interés creciente por la importancia en la selección de los candidatos, evolución y
manejo de fármacos.91,92. La malnutrición-inflamación, reconocida como síndrome
MIA, se asocia a la progresiva pérdida de función del injerto, respuesta inmune frente al
injerto y los episodios de rechazo. Este síndrome ha sido recientemente protocolizado
con un sistema de evaluación validado de forma similar a los pacientes con ERC y
diálisis ya que produce cambios en la CC, especialmente pérdida de masa muscular93, 94.
Comparada la CC, mediante BIVA, de los pacientes transplantados con población sana
de referencia, los pacientes sin deterioro inicial de la función renal ( 1 mes post
transplante) muestran una composición similar a la población de referencia, mientras
CIN2011
2
que los que se encuentran en estadios iniciales de ERC ( < 75 ml/min/m ) evidenciaron
cambios de la CC consistentes en aumento del AE, disminución del AI , menor AF,
aumento del Na-K intercambiable, hallazgos coincidentes con los cambios de la CC que
se ven en la ERC 95-98.
El género tiene diferencias especialmente en el pre-transplante e influye en la evolución
en los 3 primeros meses post transplante. Comparados con una población de referencia
sana, los varones transplantados evidenciaron pre transplante valores de resistencia,
reactancia, masa celular más elevados y menor AE consistente con estado de depleción
mayor que la población sana. Sin embargo, a los 3 meses del transplante su única
diferencia es un mayor AE y AT respecto a los controles. No hay diferencia en el grupo
de las mujeres transplantadas99.
Con los datos disponibles sobre la importancia del análisis de la CC en los pacientes
transplantados, la estratificación de los riesgos y la potenciación de la salud son retos
futuros en los que la BIVA puede ser una herramienta útil en la valoración y
monitorización.
BIVA en INSUFIENCIA CARDIACA (IC) Y SINDROME CARDIORENAL
(SCR)
La prevalencia de IC crónica sintomática supone un 2% de las personas mayores de 45
años siendo la causa más importante de hospitalización en las personas mayores de 65
años. La IC constituye un problema de salud pública y el intento de mejorar el manejo
de estos pacientes complicados, las interacciones entre el riñón y corazón han
conformado un área de considerable interés. La presencia de enfermedad renal en
pacientes con normal o baja fracción de eyección es común así como en pacientes con o
sin sintomatología. La alteración renal juega un importante papel en la progresión de la
enfermedad cardíaca y constituye un factor de riesgo independiente en la mortalidad y
CIN2011
morbilidad en pacientes con IC
100-102
. La interdependencia entre el corazón y riñón ha
sido recientemente redefinida como síndrome cardiorenal (SCR)
103
.
Aunque su
mecanismo no es bien conocido, se sabe que el deterioro de la función cardíaca causa un
descenso de la perfusión tisular afectando de forma adversa al riñón, explicando algunos
de los aspectos implicados en el SCR, pero no todos, siendo su mecanismo bastante más
complejo104.
La validación de la BIVA en HD permite una aplicación directa en los pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). De forma similar a lo que sucede a los
pacientes en HD, ICC se caracteriza por una sobrecarga de volumen de forma cíclica
(pulmonar y periférica) y su eliminación (diuréticos, Ultrafiltración). A pesar de la
buena respuesta a las medidas médicas, la alta incidencia de reingresos por la misma
causa indica que los criterios de alta se correlacionan pobremente con la estabilización
clínica. La ausencia de marcadores fiables y la imposibilidad de utilizar radioisótopos
como medida exacta del volumen, hace que la BIVA pueda cubrir los requisitos para
evaluar de forma eficaz los volúmenes en los pacientes con ICC y SCR.
El uso de la BIVA para evaluar el fallo cardíaco ha sido examinado en el contexto de la
medición del stress miocárdico. En un estudio prospectivo combinando BIVA y BNP,
en 292 pacientes disneicos, el 58.2% presentaban descompensación cardíaca aguda,
mostrando valores significativamente más altos de BNP y vectores cortos en BIVA con
valores predictores aislados ó asociados a BNP, respecto a los que no manifestaban fallo
cardíaco agudo, con lo que la combinación de BIVA y BNP puede resultar útil en el
manejo de los pacientes con disnea. La combinación de BIVA y Pro-BNP discrimina la
disnea de origen cardiaco de la que no lo es, mejorando la rapidez y exactitud del
diagnostico.105,106
El seguimiento de pacientes cardiópatas, de forma ambulatoria, puede beneficiarse del
CIN2011
uso de la BIVA al objeto de monitorizar el tratamiento diurético, evaluando en cada
visita la CC. Con este seguimiento se redujo en un 35% los reingresos y con ello una
reducción de costes de tratamiento 14,107,108.
Las alternativas terapéuticas con DP ó HD en el SCR, al objeto de mantener la
estabilidad hemodinámica y un buen control del volumen y del estado nutricional, abren
una puerta al uso de la BIVA al objeto de evaluar la CC junto con los marcadores de
riesgo cardiovascular 109, 110.
BIVA en el ENFERMO CRÍTICO
La determinación de la cantidad de fluidos corporales en el enfermo crítico ni es
práctico ni posible. En estos pacientes la presión venosa central se utiliza para evaluar la
infusión de soluciones. Se observa que los valores bajos indican hipovolemia verdadera
o relativa, una vez que la presión negativa intratorácica ha sido excluida. Por el
contrario, altos valores de la presión venosa central indican hipervolemia o sobrecarga
de volumen. La BIVA demostró ser til como indicador del estado de hidratación
comparada con la presión venosa central, resultando que ambos componentes del vector
fueron significativamente y de forma linear e inversamente correlacionados con los
valores de la presión venosa central. Un aumento de la presión venosa central
correspondió con un acortamiento del vector y su desplazamiento hacia la parte baja de
la elipse, por debajo del polo inferior del percentil 75. Por el contrario, situaciones de
depleción se asocian con vectores largos, por encima del polo superior del percentil 75.
Combinando los parámetros de hidratación tisular y la BIVA el aporte de fluidos en los
pacientes críticos es más exacto, especialmente en aquellos que presentan una presión
venosa central baja111.
En los pacientes quirúrgicos
permite la monitorización
hemodinámica durante la anestesia, facilitando un control más exacto de la fluidoterapia
CIN2011
y del soporte nutricional postoperatorio
112
.
Los pacientes con fallo multiorgánico con terapias continuas tratados en las unidades
de enfermos críticos, la monitorización del estado nutricional y de hidratación,
especialmente del espacio extracelular, la utilización de la BIVA en combinación con
los marcadores séricos permite un manejo más riguroso de la CC y evolución de este
tipo de pacientes113. En el cuadro séptico tratado con Drotrecogin alfa ( Xigris®), el
intercambio Na-K y AF constituyen los parámetros predictores de evolución en las
primeras 24 horas. En varias series, en las que incluyeron más de 30 pacientes con
sepsis el AF >4º al ingreso se correlacionó significativamente con la supervivencia114 .
Los pacientes con esta patología además pierden aproximadamente entre un 15-20% de
proteínas y potasio que provienen del músculo y como consecuencia disminuye el AI,
junto con el contenido total de potasio (PCT), aumentando con ello el AT y el AE, con
ello la BIVA permite actuar de forma precoz monitorizando la masa celular y aportando
la nutrición adecuada al objeto de preservar la fuente energético-metabólica que es el
músculo115.
La masa magra es un importante determinante de la actividad metabólica y funciona
como un reservorio de aminoácidos durante la respuesta al stress. La pérdida de masa
celular se correlaciona con alteraciones de las funciones fisiológicas y con la
supervivencia116. Consecuentemente, la evaluación de la CC tiene una importancia
clínica e investigación en el enfermo crítico. En estos pacientes la masa celular es más
adecuada que la masa magra, como índice de masa tisular metabólicamente activa,
debido a que esta última incluye el AE que a menudo es muy fluctuante especialmente
en los sometidos a terapias continuas mientras que la primera incluye solamente el AI.
BIVA en EMBARAZO DE RIESGO
Uno de los aspectos importantes del análisis de la CC, es analizar las situaciones
fisiológicas siendo una de ellas por su importancia, los cambios producidos durante el
ciclo menstrual. Las fluctuaciones importantes del peso y de la CC mediante durante el
ciclo menstrual han sido objeto de 2 estudios con BIVA, en mujeres que no tomaban
anticonceptivos orales, evidenciaron cambios significativos en al CC, especialmente en
la hidratación, en el periodo premenstrual de hasta 2 litros en el agua total117. Es
importante conocer la sincronía menstrual entre aquellas mujeres que conviven en
lugares de trabajo o en colegios, consistente en la normalización de los ciclos y su
aparición simultanea118.
Durante el embarazo la CC de la mujer sufre cambios de adaptación intensos entre los
cuales el aumento del peso es muy significativo. La contribución relativa de cada
componente corporal al aumento de peso no ha sido del todo aclarada, lo que justifica su
estudio con métodos no invasivos y seguros como la BIVA. En el embarazo normal se
produce un incremento del agua total a expensas del agua extracelular, especialmente en
los 2 últimos trimestres. El agua intracelular aumenta alcanzando el máximo porcentaje
al final del tercer trimestre. Tales alteraciones pueden ser explicadas por la retención de
agua en algunos tejidos como mama y pelvis, al objeto de facilitar el trabajo del parto y
el puerperio.
Por ello, la monitorización de la CC durante el embarazo aporta relevante información
sobre la calidad de la adaptación maternal a la situación fisiológica. El agua corporal se
relaciona con el volumen plasmático, la BIVA nos aporta de forma directa y por tanto
de alto valor clínico, las variaciones de la CC permitiendo su monitorización a lo largo
del embarazo. (Fig. 2).
CIN2011
CIN2011
Figura 2 Monitorización de la composición corporal en embarazo de riesgo
La BIVA permite la detección precoz del aumento del agua total y su distribución antes
de que se evidencie clínicamente. El aumento tanto del agua intracelular y extracelular
se evidencian en mujeres que desarrollan hipertensión gestacional, según algunos
autores y que el uso de nifedipina restablece la distribución del agua corporal total119.
Pocos estudios se han publicado utilizando BIVA en el embarazo en mujeres con
preclampsia, una patología que constituye una causa importante de mortalidad maternal.
En nuestra unidad seguimos a 10 embarazas con riesgo de preclampsia, bien porque la
hayan desarrollado en embarazos anteriores o con hipertensión antes del embarazo,
observando que una vez controlada la tensión arterial, evidenciamos cambios en la CC
en el sentido que han descrito otros autores, disminuyendo la resistencia y reactancia,
sin embargo a partir del 6º mes de gestación observamos cambios en la CC de
normalización hacia la CC basal así como la tensión arterial y la proteinuria medida con
la muestra urinaria de primera hora albúmina/creatinina ( MG//gr. crea)( S. Cigarrán
datos no publicados). Interesante, la publicación reciente del grupo de Sao Paulo, que ha
comparado el seguimiento con BIVA en 23 embarazos en mujeres con preclampsia con
22 embarazos en mujeres sanas, observando un aumento del volumen del agua total,
agua extracelular y aumento del índice de resistencia ( talla2 (cm)/ resistencia Ohm) en
el grupo de preclampsia. Los autores atribuyen estos cambios a la retención hidrosalina
debida a la vasoconstricción generalizada, incremento de la permeabilidad capilar y
disminución de la excreción de sodio120.
La BIVA constituye, por su inocuidad, una herramienta de gran valor en la
CIN2011
monitorización y estudio de las variaciones de la CC tanto en los cambios del ciclo
menstrual, embarazo normal y de riesgo.
CONCLUSIONES
1- BIVA constituye una herramienta de gran valor clínico por su inocuidad, fácil
uso, bajo coste y exactitud.
2- La monitorización de la composición corporal en ERC, Diálisis y Transplante
previene cambios patológicos en el estado de nutrición, inflamación y riesgo
cardiovascular.
3- Los parámetros derivados de la BIVA han demostrado su validez en la
predicción de mortalidad, siendo el Angulo de Fase el más relevante.
4- El concepto peso seco, cambia a composición corporal adecuada o euvolémica.
5- Se abren líneas futuras de aplicación de la BIVA en situaciones poco conocidas
como la Insuficiencia Cardíaca, Síndrome cardiorenal, enfermo crítico y
embarazo de riesgo.
BIBLIOGRAFIA
1. Pichard C, Genton L, Joillet P. Measuring body composition: a landmark of
quality control for nutritional support services. Curr. Opin.in Clinical Nutr.&
Metabolic Care 2000; 3: 281-284.
2. Kushner RF, Schoeller DA. Estimation of total body water by bioelectrical
impedance analysis. Am J Clin Nutr 1986; 44:417– 424.
3. Albert Lozano-Nieto. Clinical Applications of Bioelectrical Impedance
Measurements. J Clin Eng 2000; 25(4):211-218.
4. Piccoli A, Nescolarde LD, Rosell J. Análisis convencional y vectorial de
impedancia en la práctica clínica. Nefrología 2002; 23: 228-36
5. Piccoli A, Rossi B, Pilon L Bucciante G. A new method for monitoring body
fluid variation by bioimpedance analysis: the RXc graph. Kidney Int. 1994;
46: 534-539.
6. Piccoli A. patterns of bioelectrical impedance vector analysis : learning from
CIN2011
electrocardiography and forgetting electric circuits models. Nutrition 2002; 18:
520-521.
7. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM et al.
Bioelectrical impedance analysis –Part I : review of principles and methods .
Clin.Nutr.2004; 23: 1226-1243.
8. Moreno E, Atienza Merino G. Bioimpedancia vectorial en la valoración
nutricional y del balance hídrico de pacientes con enfermedad renal crónica.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad
y Política Social e Igualdad.Axencia de Avaliación de Tecnoloxias Sanitarias
de Galicia 2010. Informes de evaluación de tecnologías sanitarias : avalia-t
2010/01-03.
9. Kyle UG, Genton L, Karsegard VL, et al. Percentiles (10, 25, 75 and 90th) for
phase angle (PhA), determined by bioelectrical impedance (BIA), in 2740
healthy adults aged 20–75 yr. Clin Nutr 2004; 23:758.
10. Oliveira CM, Kubrusly M, Mota RS, Silva CA, Choukroun G, Oliveira VN.
The phase angle and mass body cell as markers of nutritional status in
hemodialysis patients. J.Ren.Nutr.2010;20:314-20.
11. Paiva SI, Borges LR, Halpern-Silveira D, Assunção MC, Barros AJ, Gonzalez
MC.Standardized phase angle from bioelectrical impedance analysis as
prognostic factor for survival in patients with cancer. Support Care Cancer
2010;19:187-92.
12. Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, Vashi PG, Grutsch JF, Lammersfeld CA.
CIN2011
Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic indicator in advanced
pancreatic cancer. Br.J.Nutr. 2004; 92:957-62.
13. Müller U, Jungblut S, Frickmann H, Bargon J. Assessment of body
composition of patients with COPD. Eur.J.Med Res 2006 28;11:146-51.
14. Gastelurrutia P, Nescolarde L, Rosell FerrerJ, Domingo M, Ribas N, BayesGenis A. Bioelectrical impedance vector analysis in stable and non stable heart
failure patients.: A pilot study. Int J Cardiol. 2011 ; 146:262-4.
15. Caravaca F, Martinez del Viejo C, Villa J, Martinez Gallardo R, Ferreira F.
Esimación del estado de hidratación mediante bioimpedancia espectroscópica
multifrecuencia en la enfermedad renal crónica avanzada. Nefrología 2011;
XX: XXX.
16. Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, King J, Dahlk SL, Grutsch JF, Lis CG.
Bioelectrical impedance phase angle in clinical practice: implications for
prognosis in stage IIIB and IV non-small cell lung cancer. BMC Cancer 2009,
9:37 doi:10.1186/1471-2407-9-37.
17. Schwenk A, Beisenherz A, Romer K, Kremer G, Salzberger B, Elia M . Phase
angle from bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive
marker in HIV-infected patients in the era of highly active
antiretroviral
treatment. Am J Clin Nutr 2000; 72:496–501
18. Steve Haltiwanger. The Electrical Properties of Cancer Cells.
http://www.royalrife.com/haltiwanger1.pdf
19. Cigarrán S, Coronel F, Barril G, Bajo MA, Bernis C, Cirugeda A, Selgas R.
Body composition assessment by bioelectrical impedance analysis (BIA) in
healthy and renal populations. J.Am Soc Nephrol 2004, 15: 324A. PO 109.
20. Cigarran S, Guillermina G, Bernis C, Cirugeda A, Sanz P, Herranz I, Selgas
CIN2011
R. Correlation between Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) Measures
and Nutrition and Inflammation Markers in Renal Disease. J.Am Soc Nephrol
2003, 14: 815A.PUB 199.(abstract).
21. Wang ZM, St-Onge MP, Lecumberri B, Pi-Sunyer FX, Heshka S, Wang J et
al., Body cell mass: model development and validation at the cellular level of
body composition. AJP - Endo 2004;286 :123-128.
22. De Lorenzo A, Andreoliyz A., Battisti, P., Candeloroy, N.,. Volpe S. L., Di
Daniele, N. Assessment of total body potassium in healthy Italian men. Ann.
Hum. Biol. 2004,; 31:, 381–388.
23. Kehayias JJ, Fiatarone MA, Zhuang H, Roubenoff R. Total Body Potassium
and Body fat: relevance to aging. Am. J.Clin.Nutr. 1997; 66: 904-910.
24. Carrero JJ, Setevinkel P. Novel targets to slowing CKD progression. Nat Rev
Nephrol 2011; 7: 65-66.
25. Essig M, Escoubet B, Zuttere D, Blanchet F y cols. Cardiovascular
remodelling and extracellular fluid excess in early stages of chronic kidney
disease. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 239-248.
26. Bellizzi V, Scalfi L, Terracciano V, De Nicola L y cols. Early changes in
bioelectrical estimates of body composition in chronic kidney disease. J Am
Soc Nephrol 2006; 17: 1481–1487.
27. Marino M, Masella R, Bulzomi P, Campesi I y cols. Nutrition and human
health from a sex-gender perspective. Mol Aspects Med 2011; 32: 1-70.
28. Markofski MM, Volpi E. Protein metabolism in women and men: similarties
and disparities. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 14: 93-97.
29. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al. A proposed nomenclature and
CIN2011
diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney
disease. Kidney Int 2008; 73: 391–398.
30. Norman K, Pirlich M, Sorensen J, Christensen P y cols. Bioimpedance vector
analysis as a measure of muscle function. Clin Nutr. 2009; 28: 78-82.
31. Cigarrán S, Alvarez MJ, Ledo M, Lopez P. y cols. Dinamometría y
Bioimpedancia vectorial (BIVA) dos herramientas claves en la evaluación y
manejo de la composición corporal en el paciente con enfermedad renal
crónica(ERC). Reunión SOMANE 2011. Abstract 50 pag 133-134. poster oral.
32. Cigarrán S, G.Barril, A.Cirugeda, C. Bernis, P. Sanz, R. Selgas.Correlation
between Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) measures and Nutrition and
Inflammation markers. J.Ren Nutr.2005; 15: A2, abstract 32.
33. Macdonald JH, Marcora SM, Kumwenda MJ, Jibani M y col. The relationship
between estimated glomerular filtration rate, demographic and anthropometric
variables is mediated by muscle mass in non-diabetic patients with chronic
kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006;21: 3488–3494.
34. Geddes CC, Mun Woo Y and Brady S. Glomerular filtration rate—what is the
rationale and justification of normalizing GFR for body surface area?. Nephrol
Dial Transplant 2008 23: 4–6.
35. Lim WH, Lim EM and Mcdonald S. Lean body mass-adjusted Cockcroft and
Gault formula improves the estimation of glomerular filtration rate in subjects
with normal-range serum creatinine. Nephrology 2006; 11, 250–256.
36. Donadio C, Consani C, Ardini M, Caprio F y cols. Prediction glomerular
filtration rate from body cell mass and plasma creatinine. Curr Drug Discov
Technol. 2004;1:221-8.
37. Cigarrán S, Barril G, Coronel F, Castro MJ, Pousa M. Glomerular filtration
CIN2011
rate (GFR) estimated by bioelectrical impedance analysis (BIA) is so accurate
as estimated by Modified Diet Renal Disease (MDRD) simplified formula.
J.Am SocNephrol 2009; 20; 158A TH-PO 211.
38. Eknoyan G. Obesity and kidney disease. Nefrología 2011; 31: 397-403.
39. Kopple JD, Feroze U. The effect of obesity on chronic kidney diseae. J Ren
Nutr 2011; 21: 66-71.
40. Ricciardi R, Talbot L. Use of bioelectrical impedance analysis in the
evaluation treatment and prevention of overweight and obesity. J Am Acad
Nurse Pract. 2007;19:235-41.
41. Argawal R, Bills JE, Light RP. Diagnosing obesity by body mass index in
chronic kidney disease. An explanation for the obesity paradox. Hypertension.
2010; 56:893-900.
42. Meeuwsen S, Horgan GW, Elia M. The relationship between BMI and percent
body fat measured by bioelectrical impedance in a large adult sample is
curvilinear and influenced by age and sex. Clin Nutr. 2010; 29:560-6.
43. Cigarran S, Coronel F, Barril G, Saavedra J. Masa celular y potasio corporal
total estimados mediante bioimpedancia electrica en pacientes con enfermedad
renal avanzda estadios 4-5. Diferencias entre obesos y no obesos. Nefrología
2004. XXIV (Suppl 5): 36 poster nº132. Abstract
44. Cederholm TE, Bauer JM, Boirie Y, Schneider SM y cols. Toward a definition
of sarcopenia. Clin Geriatr Med 2011; doi:10.1016/j.cger.2011.04.001( Epub
ahead)
45. Cigarran S, Coronel F, Barril G, Castro MJ, Pousa M. . Nutritional and body
CIN2011
composition assessment by bioelectrical impedance (BIVA) in old-old people
with cronic kidney disease (CKD) stage 2-5 non in dialysis. Hemodialysis
2010; 14: 107 ( comunicación oral. Abstract).
46. Rosler A, Lehman F, Krause T, Wirth R y cols. Nutritional and hydration
status in elderly subjects: clinical rating versus bioimpedance analysis. Arch.
Gerontol and Geriatr. 20101; 50: e81-e85.
47. Shastri S, Tighiouart H, Katz R, Rifkin DE y cols. Chronic kidney disease in
octogenarians . Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1407-10.
48. Hoyle GE, Chua M, Soiza RL. Volaemic assesment of the elderly
hyponatremic patient: realibility of clinical assessment and validation of
bioelectrical impedance analysis. QJ Med 2011; 104: 35-39.
49. Wirth R, Volkert D, Rösler A, Sieber CC, Bauer JM. Bioelectric impedance
phase angle is associated with hospital mortality of geriatric patients.
Arch.Gerontol Geriatr.2010 ; 5:1290-4.
50. Piccoli A. Bioelectric impedance measurement for fluid status assessment.
Contrib Nephrol 2010; 164: 143-152.
51. - Kooman JP, Van der Sande FM, Leunissen KML. Wet or Dry in Dialysis:
Can New Technologies Help? . Seminars in Dialysis 2009; 22, 9–12.
52. Espinosa Cuevas MA, Navarrete Rodriguez G,Villeda Martinez ME, Atilano
Carsi X. Body fluid volume and nutritional status in hemodialysis: vector
bioelectric impedance análisis. Clinical Nephrology, 2010; 73 :300-308.
53. Yi-Chou C, Jui-Lin C, Jen-Wu C, Han-Hsiang H, Yui-Chen J. Comparison of
extracellular volume and blood pressure in hemosdialysis and peritoneal
dialysis
patients. Nephron Clin 2009; 113: c112-c116.
54. Bross R, Chandramohan G, Kovesdy C, Oreopoulos A, et al. Comparing body
CIN2011
composition assessment tests in long term hemodialysis patients. Am J Kidney
Dis 2010; 55: 885-896.
55. Pillon L, Piccoli A, Lowrie EG, Lazarus JM, Chertow GM.Vector length as a
proxy for adequacy of ultrafiltration in hemodialysis. Kidney Int. 2004; 66:
1266-1271.
56. Dumler F. Best Method for Estimating Urea Volume of Distribution:
Comparison of Single Pool Variable Volume Kinetic Modeling Measurements
with Bioimpedance and Anthropometric Methods. ASAIO J. 2004; 50:237–41.
57. Teruel JL, Álvarez Rangel JL, Fernández Lucas M, Merino JL et al . Control
de
la dosis de diálisis mediante dialisancia iónica y bioimpedancia.
Nefrología 2007; 27: 69-73.
58. Cigarrán S, Barril G, Bernis C, Cirugeda A, Herrainz I et al. Evaluacion del
estado nutricional de los pacientes renales y ajuste del peso seco en CAPD y
HD: papel de la bioimpedancia. Electron J Biomed 2004;1:16-23.
59. Plum J, Schoenicke G, Kleophas W, Steffens F eta al. Comparison of body
fluid distribution between chronic haemodialysis and peritoneal dialysis
patients
assessed by biophysical and biochemical methods. Nephrol Dial
Transplant 2001; 16: 2378-85.
60. Piccoli A. For the Italian CAPD-BIA study group: Bioelectrical impedance
vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydration
status. Kidney Int 2004; 65: 1050-63.
61. Piccoli A. For the Italian hemodialysis-Bioelectrical impedance analysis (
HD-BIA) study group: Identification of operational clues to dry weight
prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kidney Int.
CIN2011
1998; 53: 1036-1048.
62. Lowrie EG, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: The predictive value
of commonly measured variables and an evaluation of death rate
differences
between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15:458-482.
63. Mittman N, Avran MM, Oo KK y cols.: Serum prealbumin predicts survival in
hemodialysis and peritoneal dialysis : 10 years of prospective observation. Am
J Kidney Dis 2001; 38: 1358- 1364.
64. Chertow GM, Goldstein-Fouch DJ, Lazarus M, Kaysen GA: Prealbumin,
mortality, and cause specific hospitalization in hemodialysis patients. Kidney
Int 2005; 68: 2794-2800.
65. Dumler F: Hypoalbuminemia is a marker of overhydration in chronic
maintenance patients on dialysis. ASAIO Journal 2003;43: 282-286.
66. Cigarran S, Barril G, Cirugeda A, Bernis C, y cols. Hypoalbuminemia is Also
a Marker of Fluid Excess Determined by Bioelectrical Impedance Parameters
in Dialysis Patients. Therap, Apher.& Dial 2007; 11:114–120.
67. Young GA, Kopple
JD, Lindholm B et al. Nutritional assessment of
continuous ambulatory peritoneal dialysis. An international study. Am J
Kidney Dis 1991; 17: 462- 471.
68. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in
hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1272 -9.
69. Mancini, A, Grandaliano,G, Magarelli P, Allegretti A. Nutritional Status in
Hemodialysis Patients and Bioimpedance Vector Analysis. J Ren Nutr 2003;
13: 199-204.
70. Oliveira CM, Kubrusly M, Mota RS, Silva CAB. The phase angle and mass
CIN2011
cell as markers of nutritional status in hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2010;
20: 314-320.
71. Fein PA, Gundumalla G, Jorden A, Matza B et al. Usefulness of bioelectrical
impedance análisis in monitoring nutrition status and survival of peritoneal
dialysis patients. Adv. Perit Dial 2002; 18: 195-199.
72. Muschnik R, Fein PA, Mittman N, Goel N et al. Relationship of bioelectrical
impedance parameters to nutrition and survival in peritoneal dialysis patients.
Kidney Int. 2003; 64: S53-S56.
73. Fernandez Reyes MJ, Bajo A, Del peso G, Regidor D et al. Extracellular
volume expansion caused by protein malnutrition in peritoneal dialysis
patients with appropriate salt and water removal. Perit. Dial Int. 2008 ; 28 :
407-412.
74. Vicenté Martinez M, Martinez-Ramirez L, Muñoz R, Avila M et al.
Inflammation in patients on peritoneal dialysis is associated with increased
extracellular fluid volume. Arch. Med. Research. 2004; 35: 220-4
75. S. Cigarrán, F. Coronel, G. Barril, J Lamas y cols. Malnutrición en diálisis
peritoneal. Nuevo concepto definido por bioimpedancia eléctrica. Nefrología
2008; XXXVIII Reunión Anual de la SEN abstract 243, poster.
76. Kalantar-Zadeh K, Abbott KC, Salahudeen Ak et al. Survival advantages of
obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005; 81: 543–554.
77. Kalantar-Zadeh K, Streja E, Kovesdy CC, Oreopoulos A y cols. The
paradox and mortality associated surrogates of body size and muscle
obesity
mass
in patients receiving hemodialysis. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 991-1001.
78. Fusaro M, Munaretto G, Urso M, Bonadonna A y cols. Severe obesity in
CIN2011
hemodialysis: the utility of bioimpedance vector analysis. Nephrol Dial
Transplant 2001; 16: 1273-6.
79. Guida B, De Nicola L, Pecoraro P, Trio R, y cols. Abnormalities of
bioimpedance measures in overweight and obese hemodialyzed patients.
International Journal of Obesity 2001; 25: 265-272.
80. Lim VS, Ikizler A, Raj DSC, Flanigan MJ. Does hemodialysis increase protein
breakdown? Dissociation between whole-body amino acid turnover and
regional muscle kinetics. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 862-868.
81. Ikizler A. Effects of hemodialysis on protein metabolism. J Ren Nutr 2005:
15: 39-43.
82. Ikizler A, Pupim LB, Brouillete JR, Levenhagen DK y cols. Hemodialysis
stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation.
Am.J. Physiol. Endocrinnol Metabolism 2002; 282: E107-E116.
83. Bohé J, Rennie MJ. Muscle Protein metabolism during hemodialisis. J.Ren
Nutr. 2006; 16 : 3-16.
84. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS, Stellaard F y cols.Protein intake during
hemodialysis maintains a positive whole body protein balance in chronic
hemodialysis patients. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284: 954-965.
85. Cano NJM and. Leverve XM. Intradialytic nutritional support. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2008; 11:147–151.
86. Basile C, Libuti P, Di Turo AL, Casucci y cols. Bioimpedance and the
duration of the hemodialysis session. ASAIO Journal 2011; 57: DOI:
10.1097/MAT.0b013e31821f2296
87. Chan M, Patwardhan A, Rayan C, Chadban S, et al. Evidenced-based
CIN2011
guidelines for the nutritional Management of adult kidney transplant
recipients. J Renal Nutr 2011; 21: 47-51.
88. Dumler F, Kilates C. Metabolic and nutritional complications of renal
transplantation. J Renal Nutr 2007; 17: 97-102.
89. Sue Kent P. Issues of obesity in kidney transplantation. J Renal Nutr. 2007;
17: 107-113.
90. Jofre R, Lopez-Gomez JM, Moreno F, Sanz-Guajardo D, Valderrabano F.
Changes in quality of life after renal transplantation. Am J Kidney Dis 1998;
32: 93-100.
91. Lentine K, Axelrod D, Abbott KC. Interpreting body composition in kidney
transplantation:Weighing
candidate
selection,
prognostication,
and
interventional strategies to optimize health. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:
1238-1240.
92. Moreau K, Chaveau P, Martin S, El–Haggan W et al. Long-term evolution of
body composition after renal transplantation: 5 years survey. J Renal Nutr
2006;16: 291-299.
93. Molnar M, Czira ME, Rudas A, Ujszaski A, Lindner A et al. Association of
the malnutrition-inflammation score with clinical outcomes in kidney
transplant recipients. Am J Kidney Dis 2011; 58: 101-108.
94. Wong HS, Boey LM, Morad Z. Body composition by bioelectrical impedance
analysis in renal transplant recipients. Transpl Procceding 2004; 36: 21862187.
95. Coroas A, De Oliveira JGG, Sampaio S, Borges C et al. Bioimpedance
analysis
highlights changes in body composition at early stages of
impairment of kidney
transplant function . J Renal Nutr 2004; 14: 157CIN2011
63.
96. S. Cigarran, F. Coronel, C. Bernis, G. García Trio, J. Saavedra, R. Selgas.
Phase Angle, Body Cell Mass and Na-K Exchange Obtained from
Bioelectrical Impedance Vectorial Analysis (BIVA) in Renal Transplant
Patients (RTR). J
Am Soc Nephrol 2005; 16: P 177 (abstract).819A.
97. Coroas A, De Oliveira JGG, Sampaio S, Borges C et al. Body composition
assessed by impedance changes very early with declining renal graft function.
Nephron Physiol 2006; 104: 115-120.
98. Coroas A, De Oliveira JGG, Sampaio S, Borges C et al. Sequential body
composition analysis by bioimpedance early post-kidney transplantation.
Transplant International 2005; 18: 541-547.
99. Coroas A, De Oliveira JGG, Sampaio S, Borges C et al. Postrenal
transplantation body composition: different evolution depending on gender. J
Renal Nutr. 2007; 17: 151-156.
100. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ et al. Renal function, neurohormonal
activación, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation
2000; 102: 203-10.
101. Shilpak MG, Smith GL, Rathore SS. Renal function, digoxin therapy and heart
failure outcomes: evidence from the digoxin intervention group trial.
J
Am
Soc Nephrol 2004; 15: 2195-203.
102. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA et al. Renal function as predictor of
outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006;
113: 671-8.
103. Ronco C, Haapio M, House AA et al. Cardiorenal síndrome . J Am Coll
CIN2011
Cardiol 2008; 52: 1527-39.
104. Butler J, Forman DE, Abraham WT, et al . Relationship between heart failure
treatment and development of worsening renal function among hospitalized
patients . Am Heart J. 2004; 147: 331-8.
105. Parrinello G, Paterna S, DiPasquale P et al. The usefulness of bioelectrical
impedance analysis in differentiating dyspnea due to descompensated heart
failure. J Card Fail 2008; 14: 676-686.
106. Di Somma S, De Berardinis B, Bongiovani C, Marino R et al. Use BNP and
Bioimpedance to drive therapy in heart failure patients. Congest Heart Fail
2010; 16 Suppl 1): S56-S61.
107. Valle R, Apromonte N, Carbonieri E, D´Eri A, Feola M et al. Fall in
readmission rate for heart failure after implementation of B-type natriuretic
peptide testing for discharge decision: a retrospective study. Int J Cardiol
2008; 126: 400-6.
108. Soderberg M, Hahn RG, Cederholm T. Bioelectric impedance analysis of
acute body water changes in congestive heart failure. Scand J Clin Lab Invest
2001; 61:89-94.
109. Díez B., C. Rodríguez C, Vidau P, Gago E, Díaz B et al. Papel de la diálisis
peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Experiencia en
nuestro centro. Nefrología 2007; 27: 605-611.
110. J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. Selgas. Papel de la diálisis peritoneal
en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria. Nefrología 2010; 30:
21-27.
111. Piccoli A, Pittoni G, Facco E, Favaro E, pillon L. Relationship between central
CIN2011
venous pressure and bioimpedance vector analysis in critically ill patients.
Crit care Med 2000; 28: 132-137.
112. Pereira Matalobos D, Padin Barreiro L, Orallo Morán MA, Padín Barreiro P et
al. Aplicaciones de la bioimpedanciometría en medicina perioperatoria.
Act.Anest.Reanim.2010; 20 : (1) : 1-11
113. Marx G, Vangerow B, Burczyc C, Grazt KF, Maasen N et al. Evaluation of
non invasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock
patients. Intensive Care 2000; 26: 1252-1258.
114. Swaraj S, MarxG, Masterson G, Leuwer M. Bioelectrical impedance analysis
as a predictor for survival in patients with systemic inflammatory response
syndrome. Critical Care 2003; 7( suppl 2): 185.
115. Finn P J; Plank LD; Clark MA; Connolly, AB et al. Progressive cellular
dehydratation and proteolysis in critical ill patients. Lancet 1996; 347: 654657.
116. Frankenfield DC, Cooney RN, Smith JS, and Rowe WA. Bioelectrical
impedance plethysmographic analysis of body composition in critically injured
and healthy subjects. Am J Clin Nutr 1999;69:426–31.
117. Mckee JE, Cameron N.. Bioelectrical Impedance Changes During the
Menstrual Cycle. American Journal of Human Biology 1997;9:155–161 .
118. Macklintock MK. Menstrual synchrony and suppression. Nature 1971; 229:
244-245.
119. Valensise H, Larciprete G, Vasapollo B, et al. Nifedipine induced changes in
body composition in hypertensive patients at term. Eur. J. Obstet. Gynecol
Reprod Biol 2003; 106:139-143.
120. Gomes Da Silva E, De Barros Leite, MA, Sadanobu Hirakawa H, Guimaraes
CIN2011
da Silva E, Peracoli JC. Bioimpedance in pregnant women with preeclampsia.
Hypertension in Pregnancy 2010; 29: 357-365.