1. Healthcare

WILLIAM S. HART UNION HIGH SCHOOL DISTRICT
REQUEST FOR FUTURE ENROLLMENT
APPLICABLE ONLY AT THE FOLLOWING IDENTIFIED SCHOOLS:
Golden Valley High School, West Ranch High School, and Placerita Jr. High School
Beginning in the Fall of 2015-2016
Read carefully and complete all information
Date
Student’s Name
_____ Current Grade
Birthdate
Last
First
Middle
Number
Street
Apt./Space #
Phone
Student’s Address
City
Current School of Attendance
Please circle if:
Attendance area in which student resides (circle):
Canyon
Arroyo Seco
Requested school (circle):
Zip
Golden Valley
Golden Valley
La Mesa
Hart
Placerita
West Ranch
Saugus
Rancho Pico
Special Ed
Valencia
Rio Norte
LEP
West Ranch
Sierra Vista
Placerita
School year(s) requested:
Approval of this form only signifies authorization to enroll at the requested school. To complete the
enrollment process, you must complete all enrollment forms for the student at the approved school site.
Print Name of Parent/Guardian
____
Signature of Parent/Guardian __________________________________________________________________
NOTE: ENROLLMENT IN REQUESTED SCHOOL MAY NOT OCCUR PRIOR TO APPROVAL BY DISTRICT
Request Granted _________
Request Denied _________
Comments/Restrictions:
CIF and/or District athletic eligibility may be affected by a change in enrollment.
Signature
Date
Director of Student Services
6/11
Original – Parent/Guardian
School of Residence
Requested School
Administrative Center
WILLIAM S. HART UNION HIGH SCHOOL DISTRICT
PETICIÓN PARA CAMBIO DE INSCRIPCIÓN
Lea cuidadosamente y complete toda la información (incluyendo la parte de atrás) Fecha
Grado Actual___
Nombre del Estudiante
Teléfono_____
Fecha de nacimiento
Apellido
Nombre
2ºNombre
Dirección del Estudiante
Número
Calle
Apto. /# de Espacio
Actual Escuela de Asistencia
Por favor marcar sí:
Área de asistencia en la que el estudiante resides (marque): Canyon
Arroyo Seco
Escuela Pedida (marque):
Ciudad
Golden Valley
West Ranch
Golden Valley
La Mesa
Hart
Placerita
Saugus
Rancho Pico
Zona Postal
Ed Especial
Valencia
LEP
West Ranch
Rio Norte
Sierra Vista
Placerita
Años escolares pedidos:
Aprobación de una petición de CAMBIO DE INSCRIPCIÓN solamente significa autorización de
inscripción en la escuela pedida. Para completar el proceso de inscripción, usted debe de completar todas
las formas de inscripción del estudiante en la escuela aprobada.
Firma del Padre/Tutor
Nombre en Imprenta
NOTA: LA INSCRIPCIÓN EN LA ESCUELA PEDIDA QUIZAS NO SE LLEVE ACABO ANTES DE LA
APROBACIÓN DEL DISTRITO
Permiso Concedido___ Permiso Negado
Comentarios/Restricciones:
CIF y/o elegibilidad atlética del Distrito pueden ser afectada por un transfer del distrito.
Firma
Fecha
Director de Servicios del Estudiante
6/2011
Original – Padre/Tutor
Escuela de Residencia
Escuela Pedida
Centro Administrativo