1. Healthcare

Plan EssentialCare Silver I: Health Republic Insurance of New York
Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Esto sólo es un resumen. Si desea conocer sus costos y cobertura con mayor profundidad, puede ver las condiciones completas en la
póliza o el documento del plan llamando al 1-888-990-5702.
Preguntas de
importancia
Respuestas
Por qué es importante:
¿Cuál es el deducible
general?
$2,000/ persona
$4,000/familia
Los beneficios no sujetos al
deducible inclyuen: atención
preventiva y medicamentos
recetados.
Debe pagar todos los costos hasta llegar al monto deducible antes de que este plan
comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Revise su póliza o el documento de
su plan para saber cuándo vuelve a comenzar el deducible (normalmente, pero no
siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla de la página 2 para ver cuánto debe pagar por los
servicios cubiertos luego de alcanzar el deducible.
¿Hay otros deducibles
por servicios
especificados?
No.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios especificados, pero consulte
igualmente la página 2 para conocer otros costos de los servicios cubiertos por este plan.
¿Hay un límite de
bolsillo sobre mis
gastos?
Sí. $5,500/ persona
$11,000 /familia
El límite de bolsillo es el máximo que podría pagar durante un período de cobertura
(usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a
planificar los gastos de salud.
¿Qué es lo que no
incluye el límite de
bolsillo?
Primas y atención de salud que
no cubre este plan.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de bolsillo.
¿Existe un límite anual
general sobre lo que
paga el plan?
No.
La tabla de la página 2 describe cualquier límite sobre lo que el plan pagará por servicios
cubiertos especificados, como visitas al consultorio.
¿Este plan usa una red
de proveedores?
Sí. Consulte
http://healthrepublicny.org/for
-members/find-a-provider/ o
llame al 1-888-990-5702 para
ver la lista de proveedores
participantes.
Su usted usa un doctor de la red u otro proveedor de cuidados de salud, este plan pagará
parte o la totalidad de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su doctor u hospital de
la red pueden usar un proveedor externo a la red para algunos servicios. Los planes usan el
término de la red, preferido o participante para los proveedores de su red. Consulte la
tabla de la página 2 para saber cómo el plan paga los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una
derivación para ver a
un especialista?
No. Usted no necesita una
derivación para ver a un
especialista.
Puede ver al especialista que prefiera sin el permiso de este plan.
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
Ni no le queda en claro alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov.
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Plan EssentialCare Silver I: Health Republic Insurance of New York
Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
¿Hay servicios no
Sí.
cubiertos por este plan?
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Algunos de los servicios que este plan no cubre están enumerados en la página 5. Consulte
su póliza o el documento de su plan para conocer información adicional sobre losservicios
excluidos.
 Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por su atención de salud cubierta, usualmente cuando recibe el
servicio.
 Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por tal servicio. Por ejemplo,
si el monto permitido del plan por una estadía hospitalaria de una noche es de $1,000, su pago de 20% de cocoseguro será de $200. Esto
puede cambiar si no ha alcanzado su deducible.
 El monto que paga el plan por los servicios cubiertos está basado en el monto permitido. Si un proveedor externo a la red cobra más del
monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital externo a la red cobra $1,500 por una estadía de
una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar los $500 de diferencia. (Esto se llama facturación de saldos.)
 Este plan puede animarlo a usar proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguros de menor monto.
Evento
médico común
Si usted visita el
consultorio o la
clínica de un
proveedor de
cuidados de la salud
Si se hace un examen
Servicios que puede
necesitar
Visita de atención primaria para
tratar una herida o enfermedad
Visita a un especialista
Visita al consultorio de otro
especialista
Atención
preventiva/exámenes/vacunas
Diagnóstico (rayos X, análisis de
sangre)
Su costo si usa un
proveedor participante
$30 de copago/visita luego del
deducible
$50 de copago/visita luego del
deducible
$30 de copago/visita luego del
deducible
Sin cargo
PCP: $30 de copago/visita luego
del deducible
Especialista: $50 de copago/visita
luego del deducible
Su costo si
usa un
proveedor
no
participante
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
Límites y excepciones
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
Ni no le queda en claro alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov.
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Plan EssentialCare Silver I: Health Republic Insurance of New York
Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Evento
médico común
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
Servicios que puede
necesitar
Límites y excepciones
–––––––––ninguno–––––––––
$50 de copago/visita luego del
deducible
No está
cubierto
Medicamentos genéricos
seleccionados
Minorista: $10 de copago/receta
Pedido por correo: $25 de
copago/receta
No está
cubierto
Medicamentos de marca preferida
Minorista: $35 de copago/receta
Pedido por correo: $88 de
copago/receta
No está
cubierto
Minorista: $70 de copago/receta
Pedido por correo: $175 de
copago/receta
No está
cubierto
Minorista: $70 de copago/receta
Pedido por correo: $175 de
copago/receta
No está
cubierto
Medicamentos especializados
Si necesita atención
médica inmediata
Su costo si usa un
proveedor participante
Su costo si
usa un
proveedor
no
participante
Imágenes (tomografías computadas,
exploración TEP, resonancias
magnéticas)
Hay más información
acerca de la cobertura
de medicamentos
Medicamentos de marca no
recetados en
preferidos
http://healthrepublicny
.org
Si le hacen cirugía
ambulatoria
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Cargo de la instalación (por ej.,
centro de cirugía ambulatoria)
Cargos de médicos o cirujanos
Servicios en sala de emergencias.
$100 de copago/admisión luego
del deducible
$100 de copago/caso luego del
deducible
$150 de copago/visita luego del
deducible
No está
cubierto
No está
cubierto
$150 de
copago/visita
luego del
deducible
Cubre un suministro de hasta 30
días (receta minorista); suministro
de 90 días (receta para pedido por
correo)
Cubre un suministro de hasta 30
días (receta minorista); suministro
de 90 días (receta para pedido por
correo)
Cubre un suministro de hasta 30
días (receta minorista); suministro
de 90 días (receta para pedido por
correo)
Cubre un suministro de hasta 30
días (receta minorista); suministro
de 90 días (receta para pedido por
correo)
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
Ni no le queda en claro alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov.
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Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Transporte médico de emergencia.
Atención de emergencia
Si lo internan en un
hospital
Si tiene necesidades
de salud mental, del
comportamiento o
por abuso de
sustancias
Cargo de la instalación (por ej.,
habitación)
Cargos de médicos o cirujanos
Servicios ambulatorios de salud
mental o del comportamiento
Servicios de internación de salud
mental o del comportamiento
Servicios ambulatorios para
desórdenes por uso de sustancias
Servicios de internación para
desórdenes por uso de sustancias
Atención prenatal y posnatal
Si está embarazada
Envíos y todos los servicios de
internación
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Su costo si usa un
proveedor participante
$150 de copago/visita luego del
deducible
$70 de copago/visita luego del
deducible
$1,500 de copago/admisión luego
del deducible
$100 de copago/caso luego del
deducible
$30 de copago/visita luego del
deducible
$1,500 de copago/admisión luego
del deducible
$30 de copago/visita luego del
deducible
$1,500 de copago/admisión luego
del deducible
PCP: Sin cargo
Especialista: Sin cargo
$1,500 de copago/admisión luego
del deducible
Su costo si
usa un
proveedor
no
participante
$150 de
copago/visita
luego del
deducible
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
Límites y excepciones
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
–––––––––ninguno–––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
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Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Atención médica domiciliaria
Servicios de rehabilitación
Si necesita ayuda
para recuperarse o
tiene otras
necesidades
especiales
Servicios de habilitación
Atención de enfermería
especializada
Equipos médicos duraderos
Servicios de hospicio
Examen ocular
Si su hijo necesita
atención dental o de
la vista
Anteojos
Examen dental
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Su costo si usa un
proveedor participante
$30 de copago/visita luego del
deducible
$30 de copago/visita luego del
deducible
$30 de copago/visita luego del
deducible
$1,500 de copago/admisión luego
del deducible
30% de costos compartidos luego
del deducible
Internación: $1,500 de
copago/admisión luego del
deducible
Ambulatorios: $30 de
copago/visita luego del deducible
$30 de copago/visita luego del
deducible
30% de costos compartidos luego
del deducible
No está cubierto
Su costo si
usa un
proveedor
no
participante
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
No está
cubierto
Límites y excepciones
40 visitas por año
60 visitas por enfermedad por
vida
60 visitas por enfermedad por
vida
200 días por año
$1,500 por año
210 días por año
Limitado a un examen por
período de 12 meses
Limitado a 1 par de anteojos por
año
–––––––––ninguno–––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
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en www.cciio.cms.gov.
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Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (No es una lista completa. Consulte su póliza o el documento de su plan para conocer otros servicios
excluidos.)

Cirugía estética

Atención a largo plazo


Cuidado dental (adultos)

Atención no urgente al viajar fuera de EE.UU. 

Enfermería particular
Cuidado de rutina de la vista (adultos)
Cuidado de rutina de los pies
Otros servicios cubiertos (No es una lista completa. Consulte su póliza o el documento de su plan para conocer otros servicios cubiertos y
sus costos por los mismos.)

Cirugía bariátrica

Audífonos

Asistencia quiropráctica

Tratamientos para la esterilidad

Programas para perder peso
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
Ni no le queda en claro alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov.
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Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Su derecho a continuar la cobertura:
Cobertura médica colectiva
Si pierde cobertura dentro del plan, entonces, dependiendo de
las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden
brindarle protecciones que le permitan conservar la cobertura
médica. Cualquiera de estos derechos puede estar limitado en
su duración, y requerir que abone una prima, la cual puede ser
significativamente más alta que la prima que abona estando
cubierto por el plan. También puede haber otras limitaciones
sobre sus derechos para continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos a continuar
la cobertura, comuníquese con el plan al 1-888-990-5702.
También puede comunicarse con su departamento de seguros
estatal, el Departamento de Trabajo de los EE.UU.,
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados, al
1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al 1-877-267-2323
x61565 o www.cciio.cms.gov.
Servicios idiomáticos:
SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-888-990-5702.
Su derecho a apelar y presentar quejas formales:
Si tiene una reclamación o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones dentro de su plan, es posible que pueda apelar o presentar
una queja formal. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o asistencia, comuníquese con: 1-800-342-3736.
¿Esta cobertura ofrece cobertura esencial mínima?
La Ley de Asistencia Asequible requiere que la mayor parte de la gente cuente una cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima” Este
plan o póliza provee cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura alcanza el estándar de valor mínimo?
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
Ni no le queda en claro alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov.
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Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
La Ley de Asistencia Asequible establece un estándar de valor mínimo sobre los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor
actuarial). Esta cobertura médica alcanza el estándar de valor mínimo por los beneficios que ofrece.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo podría cumplir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la página siguiente.––––––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
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Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
Ni no le queda en claro alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov.
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Ejemplos de cobertura
Acerca de estos
ejemplos de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan podría
cubrir la atención médica en determinadas
situaciones. Use los ejemplos para ver, en
general, cuánta protección financiera puede
recibir un paciente de ejemplo estando
cubierto por planes diferentes.
Esto no es
un
calculador
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular sus costos reales
dentro de este plan. La
atención que usted reciba
será diferente a estos
ejemplos, y el costo por
dicha atención también será
diferente.
Consulte la página siguiente
para consultar la
información acerca de estos
ejemplos.
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Tener un bebé
Gestionar la diabetes tipo 2
(parto normal)
 Monto adeudado a los proveedores:
$7,540
 El plan paga $3,430
 El paciente paga $4,110
Costos de ejemplo de atención:
Cargos hospitalarios (madre)
Cuidado obstétrico de rutina
Cargos hospitalarios (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otras prevenciones
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$2,000
$1,960
$0
$150
$4,110
(mantenimiento de rutina de
una enfermedad bien controlada)
 Monto adeudado a los proveedores:
$5,400
 El plan paga $2,480
 El paciente paga $2,920
Costos de ejemplo de atención:
Recetas
Suministros y equipos médicos
Visitas a consultorio y
procedimientos
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otras prevenciones
Total
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,000
$570
$270
$80
$2,920
$2,900
$1,300
$700
Nota: Estos números asumen que el paciente
está participando en nuestro programa de
bienestar para la diabetes. Si usted tiene
diabetes y no participa en el programa de
bienestar, sus costos pueden ser más altos.
Para obtener más información acerca del
programa de bienestar para la diabetes,
comuníquese al 1-888-990-5702.
Preguntas: Llame al 1-888-990-5702 o visítenos en http://healthrepublicny.org.
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Ejemplos de cobertura
Período de cobertura: 1º de enero al 31 de diciembre de 2015
Cobertura: Grupo | Tipo de plan: EPO
Preguntas y respuestas acerca de la cobertura:
¿Cuáles son las asunciones
detrás de los ejemplos de
cobertura?







Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención de ejemplo están
basados en los promedios nacionales
suministrados por el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE.UU., y no son específicos a un área
geográfica o un plan de salud en
particular.
La enfermedad del paciente no fue una
enfermedad excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
comenzaron y finalizaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos por
cualquiera de los otros miembros
cubiertos por el plan.
Los gastos de bolsillo están basados sólo
en el tratamiento de la enfermedad del
ejemplo.
El paciente recibió toda su atención de
parte de proveedores de la red. Si el
paciente hubiera recibido atención de
proveedores externos a la red, los costos
habrían sido más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura?
Para cada situación, el ejemplo de cobertura le
ayuda a ver cómo pueden sumarse los
deducibles, copagos y coseguros. También
le sirve para ver qué gastos podrían quedarle
por pagar a usted en caso de que un servicio o
tratamiento no esté cubierto o el pago sea
limitado.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis necesidades de
atención?
 No. Los tratamientos que mostramos sólo
son ejemplos. La atención que usted
recibiría por esta enfermedad podría ser
diferente según el consejo de su doctor, su
edad, la gravedad de su enfermedad y
muchos otros factores.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
que cobren sus proveedores, y el
reembolso que le permita su plan.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí. Cuando usted examine el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Al comparar los planes, marque
la casilla “Paga el paciente” de cada
ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que ofrezca el plan.
¿Hay algún costo que deba
considerar al comparar planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
usted paga. Generalmente, cuanto menor
sea su prima, mayores serán sus costos de
bolsillo, tales como copagos, deducibles
y coseguros. También debe tener en
cuenta las contribuciones a cuentas como
cuentas de ahorros de salud (HSA, health
savings accounts), acuerdos de gastos
flexibles (FSA, flexible spending
arrangements) u otras cuentas de
reembolso de salud (HRA, health
reimbursement account) que puedan
ayudarle a pagar sus gastos de bolsillo.
calculadores de costos. No puede usar los
ejemplos para calcular el costo de una
enfermedad real. Sólo tienen fines
comparativos. Sus propios costos variarán
según la atención que reciba, los precios
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