Resumen de Condicionado General

SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SALUD RED MÉDICA
RESUMEN
1. PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECLAMOS, TELÉFONOS Y
UBICACION:

Oficina Principal: Av. Las Begonias N° 475, San Isidro, Lima.

Plataformas de Atención al Cliente:
 Lima:
Av. Paseo de la República N° 3505, San Isidro.
Av. Paseo de la República N° 3082, San Isidro.
Av. Las Begonias N° 471, San Isidro.
Av. Comandante Espinar N° 689, Miraflores.

Arequipa:
Pasaje Belén N° 103, Urb. Vallecito, teléfono (054)-381700.
 Cajamarca:
Jr. Belén N° 676-678, teléfono (076)-369635.

Cusco:
Calle Humberto Vidal Unda N° G-5, Urb. Magisterial, 2da. Etapa,
teléfono (084)-229990 / (084)-227041.

Huancayo:
Jr. Ancash N° 125, teléfono (064)-223233.

Trujillo:
Av. Victor Larco N° 1124, teléfono (044)-485200.

Chiclayo:
Av. Salaverry N° 560, Urb. Patazca, teléfono (074)- 481400.

Iquitos:
Jirón Putumayo N° 501, teléfono (065)-242107.

Piura:
Calle Libertad N° 450, teléfono (073)-284900.

Central de Emergencias y Asistencias (Perú): (01) 411-11111.

Central de Emergencias y Asistencias (extranjero): (01) 512-5010.

Central de Consultas y Reclamos: (01) 411-3000.

Correo Electrónico: atencionalcliente@rimac.com.pe.

Página Web: www.rimac.com.
2. LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:
En el Condicionado Particular se establecerá el monto total de la prima a
pagar, incluyendo la forma (que podrá ser fraccionada) y el lugar de pago.
3. MEDIOS Y PLAZOS PARA EL AVISO DEL SINIESTRO
El aviso de siniestro se encuentra descrito en el Artículo 32 del
Condicionado General.
4. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA:
Aquello se encuentra detallado en los artículos trigésimo primero y
siguientes del Capítulo II del Condicionado General.
5. MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS EINSTANCIAS
PARA PRESENTAR RECLAMOS:
Los mecanismos de solución de controversias y asimismo, las instancias
para presentar reclamos se encuentran detallados en el artículo vigésimo
Capítulo I del Condicionado General.
6. INSTANCIAS PARA PRESENTAR RECLAMOS, CONSULTAS Y
DENUNCIAS:
Son las siguientes:
 Defensoría del Asegurado:
www.defaseg.com.pe
Lima:(01) 446-9158.
Arias Aragüés 146, San Antonio Miraflores, Lima.
 INDECOPI:
www.indecopi.gob.pe
Lima: (01) 224-7777.
Teléfono gratuito de Provincias: 0-800-4-4040.
SEDE CENTRAL LIMA SUR: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima.
SEDE LIMA NORTE: Av. Carlos Izaguirre 988, Urb. Las Palmeras, Los
Olivos, Lima.
 Superintendencia de Banca, Seguros y AFP – SBS:
www.sbs.gob.pe
Los Laureles 214, San Isidro - Lima 27 - Perú | Teléfono (511) 630-9000
/ Fax: (511) 630-9239.
AREQUIPA: Los Arces 302, Urb. Cayma. - PIURA: Prócer Merino 101,
Urb. Club Grau.
Consultas y Denuncias: 0800-10840 | (511) 630-9000 y (511) 2001930
Anexo 9
7. AGRAVACIÓN DEL RIESGO:
Dentro de la vigencia del Contrato de Seguro, el ASEGURADO o
CONTRATANTE se encuentra obligado a informar a la empresa los
hechos o circunstancias que agraven el riesgo Asegurado, conforme lo
estipula el artículo sétimo del Capítulo I del Condicionado General
8. RIESGOS CUBIERTOS:
Los principales riesgos cubiertos son las coberturas de atenciones
hospitalarias y ambulatorias.
La totalidad del detalle de los riesgos cubiertos se encuentran detallados
conforme lo establece el artículo vigésimo octavo del Capítulo II del
Condicionado General.
9. EXCLUSIONES:
Las exclusiones son las detalladas en el artículo trigésimo del Capítulo II
del Condicionado General.
La presente Póliza no cubre causas, consecuencias ni complicaciones de un
tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por esta Póliza, así como los
gastos relacionados con lo siguiente:
a.
Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados
enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de la presente Póliza) y
gastos derivados de causas relacionadas (de acuerdo al CIE-10). ,dicha
clasificación es publicada en la página web de la Organización Mundial de
Salud
(http://www.who.int/classifications/icd/en/).
Se
exceptúan
las
enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos de ASEGURADOS
DEPENDIENTES cuyo nacimiento fuera amparado por la Póliza y que fueran
inscritos en un plazo máximo de sesenta (60) días calendarios contados
desde la fecha de su nacimiento.
b.
Respecto del Beneficio de Enfermedades Congénitas, las lesiones, defectos
y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una
inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad.
c.
No se cubren estudios o pruebas genéticas.
d.
Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura del
presente seguro, conforme lo señala el artículo 14°precedente.
e.
Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes
funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos
o problemas de aprendizaje, trastornos o problemas del lenguaje,
tratamientos de origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento
psiquiátrico de apoyo a otras enfermedades no mentales (desorden
emocional, desorden de ansiedad, depresión exógena, trastorno
psicosomático).
f.
Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en
una persona sana, así como el tratamiento y/o medicina preventiva, todo
tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a una
enfermedad determinada, a excepción de lo señalado en la tabla de
Beneficios.
g.
Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a
excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente,
cuyos gastos fueran cubiertos por esta Póliza. No están cubiertas las cirugías
por mamoplastía reductora ni por ginecomastia, así sea con fines
terapéuticos. No se cubre el tratamiento de melasma, alopecia, várices con
fines estéticos, escleroterapia en várices, lipoescultura, tratamientos y
medicamentos reductores de peso.
h.
Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y
bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por la COMPAÑÍA.
i.
Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis
externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices,
instrumental médico para medición de la presión arterial, medición de glucosa
(equipo y tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o
portátil y CPAP), audífonos e implante coclear a excepción de prótesis
quirúrgicas internas. No se cubre el estudio de Polisomnografía, salvo en
casos de diagnósticos de Apnea obstructiva del sueño, Narcolepsia o
Insuficiencia Cardiaca, que no responden al tratamiento farmacológico.
j.
No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos durables:
oxímetros de pulso, aspirador de secreciones, nebulizadores portátiles,
camas clínicas.
k.
No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o
tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las
alternativas vigentes o no sustentados en Medicina Basada en Evidencia con
nivel de evidencia “II A” (ver definiciones). No se cubren productos, servicios,
procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en
fase de período de prueba o investigación
l.
Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así como
todo tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de refracción: miopía,
astigmatismo, hipermetropía y presbicia. No se cubren las complicaciones
relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes
intraoculares para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose
solamente en el caso de Catarata, lentes monofocales.
m.
Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto
generador del siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado por un
médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticos y alcohol,
inclusive en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas o bajo
influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos.
En el caso de lesiones en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas
se considerará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico o situación
de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el examen de
alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente arroje un
resultado igual o mayor a 0.5gr./Lt. en caso que la muestra para el examen de
alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente, para
calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del accidente, se
considerará una disminución por hora de 0.15gr./Lt. desde el momento del
accidente hasta la toma de la muestra.
En el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes
y narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen
toxicológico.
n.
Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia de la
conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia de conducir
vigente que corresponda al tipo de vehículo según la normativa pertinente, y
que esta inobservancia haya causado o contribuido al daño o afectación al
ASEGURADO.
o.
Compra de Sangre y derivados, dado que son sujetos a donación según la
regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de
donantes para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente
transfundidas por su necesidad médica
p.
Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a los
donantes de órganos estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre
efectivamente trasfundidas.
q.
Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.
r.
Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización,
anticoncepción, disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.
s.
Evaluaciones ni tratamientos por insuficiencia o sustitución hormonal,
menopausia, climaterio, anorexia nerviosa, bulimia y los derivados de los
anteriormente descritos.
t.
Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y raquitismo,
así como los tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir
de peso, y los derivados o consecuencia de los anteriormente descritos.
u.
Cuidado de enfermeras especiales, a excepción de las primeras 48 (cuarenta
y ocho) horas posteriores a una intervención quirúrgica, siempre que sea
indicado por el médico tratante y previa coordinación con la COMPAÑÍA.
v.
Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento
originados por negligencia del propio ASEGURADO en perjuicio de su
rehabilitación, incluyendo los casos en que el ASEGURADO se auto medique,
así como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no
cubiertos por esta Póliza.
w. Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes, benzodiazepínicos,
sedantes, ansiolíticos y antidepresivos); leches maternizadas, productos
naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal); tónicos
cerebrales, vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores, psicotrópicos,
nootrópicos, estimulantes cerebrales, suplementos proteicos, hemostáticos,
venoactivos, energizantes o las llamadas fórmulas magistrales o suplementos
nutricionales, medicina china, medicina homeopática y en general todo tipo
de medicina no tradicional y/o popular.
x.
Vacunas, no especificadas en el Plan de Beneficios, productos derivados de
bacterias, toxinas, lisados bacterianos, reconstituyentes (flora intestinal,
vaginal). No se cubrirá la inmunoglobulina e inmunoterapia.
y.
Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas.
Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud realizado en
gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de Salud.
z.
Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental
y/o período de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada
por la FDA (Food and Drug Administration- USA) o EMEA (European Medicines
Agency) para el diagnóstico en evaluación.
aa. Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano, varo, valgo
y callos.
bb. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales
que afecten el componente estomatogmático; periodontitis, ortodoncia,
gingivitis, a excepción de los causados por accidentes cubiertos por esta
Póliza y la cobertura de Odontología descrita en el artículo 28.5.. No estarán
cubiertas en casos de accidente, las prótesis o implantes dentales con los
que contaba el ASEGURADO.
cc. Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome
temporomandibular y craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones
relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos,
nervios y los relacionados con ellos, aun cuando sean a consecuencia de un
accidente.
dd. Lesiones o enfermedades producidas en actos de guerra, revoluciones,
participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y
terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión
nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión
médica.
Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes
deportes o actividades notoriamente peligrosos, realizados de manera
profesional y no profesional cuando haya sido practicada o desarrollada en
competencias deportivas y que haya recibido remuneración o compensación
alguna por el desarrollo o práctica de estos: conducción de automóviles o
vehículos
de competencia así como la participación en carreras de
automóviles, motos, motonetas, bicicletas, motocross, downhill, la
participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo,
cacería, pesca submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting,
paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak, montañismo, rafting, rappel,
snowboard, trekking, surf, windsurf, ski-surf, skateboard, mountain bike o
ciclismo de montaña. En caso que el Contratante haya contratado la
cobertura de DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS PRACTICADOS DE
MANERA NO PROFESIONAL, la presente exclusión sólo aplicará para el caso
de práctica de deportes de manera profesional.
ee. La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes diagnósticos
debidamente documentado en la historia clínica: Fimosis adquirida,
Parafimosis, Balanopostitis recurrente, e infección del tracto urinario, y salvo
para los bebés nacidos bajo la cobertura de esta Póliza, siempre que este
tratamiento se realice durante los primeros noventa (90) días calendarios
desde el nacimiento.
ff.
Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para ASEGURADOS
que por su trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo.
gg. No se cubre sepelio de los no-natos.
hh. Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado
mental insano del ASEGURADO o suicido, intento de suicido, peleas, riñas,
salvo en las que se demuestre legítima defensa.
ii.
En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades de
calefacción, teléfono ni artefactos eléctricos, gastos de terceros, aire
acondicionado (a excepción de lo señalado en el artículo 28, inciso 28.1)
10. ASEGURADOS Y PERMANENCIA EN EL SEGURO:
Los límites de ingreso y permanencia en la presente Póliza se encuentran
detallados en el artículo vigésimo tercero del Capítulo II del Condicionado
General.
11. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:
Cuando la oferta de la presente Póliza se haya efectuado por
Comercializadores o a través de Sistemas de Comercialización a
Distancia, en caso el marco regulatorio permita la comercialización de este
producto por dichos canales de comercialización, El CONTRATANTE tiene
derecho de arrepentimiento bajo los términos y condiciones establecidos
en el artículo décimo tercero del Capítulo I del Condicionado General.
12. RESOLUCIÓN CONTRACTUAL:
El procedimiento y plazo para solicitar la resolución contractual se
encuentra estipulado en el artículo sétimo del Capítulo I del Condicionado
General, adicionalmente, el mismo señala que el CONTRATANTE podrá
unilateralmente y sin expresión de causa resolver el Contrato de Seguro.
13. MODIFICACIONES CONTRACTUALES:
Durante la vigencia del contrato LA ASEGURADORA no puede modificar
unilateralmente los términos contractuales pactados, salvo en caso que se
proceda con lo establecido en el literal C. del artículo quinto del Capítulo I
del Condicionado General, en cuyo caso se deberá contar con la
aceptación del Contratante.
El CONTRATANTEtiene derecho a no aceptar las modificaciones de las
condiciones contractuales propuestas por la ASEGURADORA, durante la
vigencia del contrato, en orden con lo dispuesto en el numeral 6, inciso b)
del artículo 16° del Reglamento de Transparencia.
El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo
incumplimiento podría afectar el pago de la indemnización o prestaciones
a las que se tendría derecho.