1. Healthcare

10.- NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM):
DIAGNÓSTICO Y MANEJO.
• Dra. Pilar Lora Lezaeta
• E.U. Jimena Pérez
DEFINICIÓN:
Entendemos por NAVM aquella que aparece después de 48 hrs. de
iniciada la ventilación mecánica invasiva (VMI), con una incidencia de
20 a 25% en los pacientes ventilados por más de 48 hrs., e incidencia
de un 1% adicional por cada día de VM agregado.
Genera una mortalidad atribuible descrita entre un 30 y 70%.
ETIOLOGÍA:
Los agentes etiológicos pueden ser:
Endógenos primarios o parte de la flora normal.
Endógenos secundarios o que resultan de cambios en la flora normal.
Exógenos o adquiridos directamente del ambiente.
Desde este punto de vista es importante diferenciar entonces la neumonía
temprana o que aparece en los primeros 4 días, posiblemente con
participación de agentes endógenos primarios, de la neumonía tardía,
después del 4º día, provocada presumiblemente por flora endógena
secundaria o exógena, esto es, seleccionada desde el punto de vista de
susceptibilidad presumible a antimicrobianos.
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE NAVM:
Dependientes del huésped:
1. Edad > 60 años
2. EPOC
3. Hombre
4. Coma
5. Quemaduras
6. Trauma
7. Daño Pulmonar Agudo
8. Gravedad de la enfermedad
Dependientes del manejo en el ámbito hospitalario:
1. Presencia de Tubo endotraqueal
2. Reintubación
3. Ruta de intubación: tubo nasotraqueal > riesgo vs tubo
orotraqueal.
4. Sondas alimentación entérica, sea SNG o SNY.
5. Posición del cuerpo: decúbito horizontal como favorecedor
evidente.
6. Uso de sedación y parálisis
7. Uso de antibióticos sistémicos
8. Medicamentos que modifican el pH gástrico
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9. Manejo del Ventilador
10. Lavado de manos y antisépticos orales
11. Fisioterapia
12. Drenaje de secreciones subglóticas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
FUNDAMENTAL: APARICIÓN DE NUEVO INFILTRADO EN LA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX y al menos 2 de los siguientes:
Fiebre
Leucocitosis > 10.000 o leucopenia < 4.000
Aumento de la Fi02 > 10% respecto a la previa
Inestabilidad hemodinámica
Secreciones traqueobronquiales purulentas
S/e, ….Son de especificidad limitada (falsos positivos) lo que
determina un sobrediagnóstico y… tratamientos antimicrobianos
innecesarios.
Sin embargo, con el uso de estos criterios llegamos a una sensibilidad del
orden del 69% y una especificidad del 75%, con un 30 a 35% de falsos
negativos y 20 a 25% de falsos positivos.
El broncograma aéreo es el único signo radiológico que tiene una
buena correlación con NAVM, pudiendo estar presente hasta en 64%
de los casos.
La mortalidad de pacientes con sospecha de NAVM y sin demostración
bacteriológica es similar a la observada en pacientes sin ella.
El diagnóstico es necesario para dirigir oportunamente el estudio y
tratamiento hacia causas infecciosas no consideradas o hacia diagnósticos
alternativos.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO:
Fibrobroncoscopia con Catéter cepillado protegido y cultivo
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cuantitativo de UFC: punto de corte valores > 10
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Fibrobroncoscopia y LBA con punto de corte en valores > 10 UFC
Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal con punto de corte
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en valores > 10 UFC asociado, siempre, a un gram de la muestra que
permita validarla y que muestre un recuento de leucocitos > de 25 por
campo y de células epiteliales < de 10 por campo.
Estudios negativos descartan la NAVM en ausencia de cambio
reciente de estrategia antimicrobiana (72 hrs).
Otras técnicas de diagnóstico bacteriológico complementarias:
Hemocultivos
Cultivo de líquido pleural
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Recuento de microorganismos intracelulares: se realiza lectura
sobre 200 leucocitos en el campo de mayor aumento, considerándose
positivo la presencia de 2 a 25% de microorganismos intracelulares.
Sensibilidad 37 a 100%; especificidad 89 a 100%.
EL RENDIMIENTO DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
CUANTITATIVAS NO PARECE SER MODIFICADO POR EL USO
PREVIO DE ANTIMICROBIANOS, SIEMPRE QUE ELLOS NO HAYAN
SIDO CAMBIADOS O INICIADOS EN LAS 48 O 72 HORAS PREVIAS
AL ESTUDIO CUANTITATIVO.
Recuentos cuantitativos no significativos pueden justificar la suspensión
del tratamiento antimicrobiano.
A la fecha establecimos las técnicas cuantitativas y no invasivas como
gold standard, al alcance de todos y de bajo costo, para el diagnóstico
bacteriológico de la NAVM. En casos seleccionados y de particular
riesgo elevado o diagnóstico diferencial amplio recurrimos a técnicas
broncoscópicas invasivas.
Con respecto al estudio de gérmenes:
Frecuentemente se aíslan hongos de cultivos respiratorios,
especialmente cándida. S/e, la neumonía por Candida es infrecuente y
la mayor parte de las veces su presencia corresponde a colonización,
en el contexto o no de una candidiasis sistémica.
La participación de anaerobios es controversial.
Etiología polimicrobiana: la frecuente ocurrencia de aspiración en
el ambiente hospitalario debe hacer pensar en la posibilidad de
múltiples agentes etiológicos simultáneos: hay series que
muestran etiología polimicrobiana hasta en 45%.
TRATAMIENTO:
Debe asegurar cobertura para los patógenos de mayor prevalencia en el
ámbito local.
No debe incluir cobertura para anaerobios excepto en presencia de
neumonía necrotizante o abscedada o de aspiración evidente.
Las normas de la ATS recomiendan una duración de 7 a 10 días para
infecciones por S. aureus o H. influenzae, y de 14 a 21 días para
infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos.
En caso de persistencia de sospecha de neumonía nosocomial y
ausencia de diagnóstico etiológico, se planteará la posibilidad de
realizar biopsia pulmonar por minitoracotomía.
PREVENCIÓN:
LAVADO DE MANOS.
Técnica aséptica.
Eliminación de líquido condensado.
Equipos estériles.
Cambio de circuito entre paciente y paciente.
Aspiración de secreciones según norma y solamente en caso de
necesidad.
Procedimiento de intubación endotraqueal con técnica aséptica.
Intubación endotraqueal por el mínimo tiempo posible.
Sustitución de material en caso necesario.
Informar al paciente
Registros.
Capacitación y supervisión periódicos.
MEDIDAS EFECTIVAMENTE DEMOSTRADAS:
Vigilancia epidemiológica.
Uso de guantes estériles para manipular secreciones.
Capacitación.
Disminuir el tiempo de VM.
Remoción de material del espacio subglótico.
Posición semisentado entre 30° y 45°.
No movilizar el tubo endotraqueal.
Técnica aséptica en intubación.
Ambú
Uso Individual
Laringoscopio
Conexión
silicona
de
Trach-care
Frascos
aspiración
Aspiración
enpacientes
con VAA
Instilación
Frecuencia
deaspiración
Cambio
de
ventiladores
Desinfección
de
nivel intermedio al
alta del paciente
Limpiar y desinfectar con
desinfectante de nivel medio
( 70% )
Lavar con suero
Cambiar sólo en
fisiológico
el
casonecesario
y
trayecto.
junto conel cambio
Dejar cubierta la
de frasco
punta
con
envoltorio estéril.
Cambiar SOS
Lavado clínico de
manos.
Técnica
aséptica
cuando se lava la
sonda .
Uso Individual
Diferenciar frascos
Enfermera con
ayudante
Sonda de un uso
Técnica aséptica
No es algo rutinario
Sólo en presencia
de obstrucción del
tubo endotraqueal
Sonda de un uso
Sólo
en
casonecesario
Auscultar
circuitosde
En caso necesario y según
normas del servicio (7 días)
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ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:
REQUISITOS:
Efectuada por Enfermera.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Realizado según norma.
Sólo cuando se requiere y no de manera rutinaria.
El extremo de la silicona a la cual se adapta la sonda de aspiración
se debe mantener protegido con material estéril.
Registro del procedimiento.
TÉCNICA:
Despejar la ropa hasta el codo y retirar las joyas
Abrir la llave del agua y dejar corriendo. Mojarse las manos
Jabonar las manos y las muñecas
Friccionar las manos para obtener espuma especialmente entre los
dedos, durante 30 segundos.
Enjuagar con agua corriente
Secar primero las manos y después antebrazo con toalla individual.
Cerrar la llave con la toalla utilizada.
Desechar la toalla.
PROCEDIMIENTO
DE
OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
BACTERIOLÓGICA:
En caso de muestra simple a paciente con vía aérea
espontánea:
“Aseo de la cavidad oral previo al procedimiento de toma de
muestra”.
En caso de paciente intubado:
Técnica rigurosamente aséptica realizada por profesional
entrenado.
Introducción de catéter estéril de aspiración en TET conectado a
colector estéril apropiado.
Introducción del catéter sólo hasta encontrar resistencia.
Muestra sin diluir, aún cuando su recolección sea dificultosa.
Si las secreciones son espesas se debe aplicar aspiración
intermitente repetida sin contaminar hasta conseguir muestra
suficiente.
Especificación del tipo de cultivo que se requiere en la solicitud que
se envía al laboratorio (Muestras de Koch - ADA y otras específicas
deben ir con orden timbrada).
Envío rápido a laboratorio (no sobrepasar 1hr post toma de
muestra).
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