1. Healthcare

Marriage Pre-Application Worksheet
Please complete the following information which is required to process your marriage license. Your Social Security
number is required by FSS 741.04 and information noted with an * is required by vital statistics and will not be recorded.
Spouse A Information / Información del Novio (a)
1a. First Name / Primer Nombre
1b. Middle Name / Segundo Nombre
1c. Last Name / Apelido
2a. Residence (City, Town, or Location):
Cuidad donde Reside
2b. Residence County:
Condado donde Reside
2c. Residence State or Foreign Country:
Estado o País donde Reside
3a. Date of Birth (mm, dd, yyyy):
Fecha De Nacimiento: (Mes/Día/Ano)
_____________/______/________
5. *Race (please check one):
*Raza: (Por favor indique)
3b. State or Country of Birth:
Estado o País De Nacimiento:
4. Social Security Number:
Número de Seguro Social
 White Black  Hispanic  Asian
Blanco
Negro
Hispano
8a. *Number of this marriage:________
*Numero de este matrimonio:
Enter ‘1’ for first marriage and
Skip 8b and 8c.
Si indica “1” ignore 8b y 8c continúe a 9a
6. Did you complete a premarital preparation course? Yes  No 
Ud. complete las clases prematrimoniales?
Sí
No
If yes, please attach the completion form.
Si respondió Si, adjunte el certificado de clases
8b. *If previously married, enter
date ended (mm, dd, yyyy):
_____________/______/_____
* Si casado previamente, provea la
Fecha en que el matrimonio
termino (Mes/Dia/Ano)
Spouse B Information / Información del Novio (b)
9a. First Name / Primer Nombre
9b. Middle Name / Segundo Nombre
8c. *If previously married, check how ended:
*Si casado anteriormente, indique como
Termino el matrimonio
 Divorce
Divorcio
 Death
 Annulment
Defunción
Anulado
9c. Last Name / Apellido
9d. Maiden Surname / Apellido de Familia
10a. Residence (City, Town, or Location)
Cuidad Donde Reside
10b. Residence County
Condado Donde Reside
10c. Residence State or Foreign Country:
Estado o Pais donde Reside
11a. Date of Birth (mm, dd, yyyy):
Fecha De Nacimiento: (Mes/Día/Ano)
____________/_______/________
11b. State or Country of Birth:
Estado o Pais De Nacimiento:
12. Social Security Number:
Numero de Seguro Social
13. *Race (please check one):
*Raza: (Por favor indique)
14. Did you complete a premarital preparation course? Yes  No 
Ud. complete las clases prematrimoniales?
Sí
No
If yes, please attach the completion form.
Si respondió Si, adjunte el certificado de clases
 White  Black  Hispanic  Asian
Blanco
Negro
Hispano
16a. *Number of this marriage:_________
*Numero de este matrimonio:
Enter ‘1’ for first marriage and
Skip 16b and 16 c.
Si indica “1” ignore 16b y 16c, continúe
A 17a
16b. * If previously married, enter
Date ended (mm, dd, yyyy):
_____/_______/_______
*Si casado previamente, provea la
Fecha en que el matrimonio
termino (Mes/Dia/Ano)
16c. *If previously married, check how ended:
*Si casado anteriormente, indique como
Termino el matrimonio
 Divorce  Death
 Annulment
Divorcio
Defunción
Anulado
General Information / Informacion General
17a. Mailing Street / Su Direccion De Correo
17b. Mailing City / Ciudad
17c. Mailing State / Estado
17d. Mailing Zip:
Area Postal
18. Telephone/ Teléfono
19. Do you want our clerk to marry you? Yes  No 
Ud. se quiere casar hoy?
Si
No
If yes, you must be eligible and pay a ceremony fee.
Si aplica para casarse hoy, debe ser legible y pagar gastos de ceremonia