Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 25/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Lesiones digestivas y/o esplenomegalia importadas A. Ángel-Morenoa, M. Hernández-Cabrerab,c, A. Murod y J.L. Pérez-Arellanob,c Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España. bUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. España. cDepartamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. España. dLaboratorio de Inmunología y Parasitología Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. España. a Introducción.......................................................................................................................................................... El objetivo de este protocolo es la revisión de las principales lesiones importadas del aparato digestivo, a excepción de los síndromes diarreicos tratados previamante. Además, se incluirán por su frecuente asociación con la hepatomegalia las causas importadas de esplenomegalia. En la organización de estos algoritmos se incluirán dos aspectos: la localización anatómica y/o el síndrome clínico (afectación esofágica, hemorragia digestiva, malabsorción, dolor abdominal, masa en hipocondrio derecho, afectación hepática y/o esplénica) y las causas más probables relacionadas con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los síndromes característicos de viajeros y aquellos relacionados con la inmigración. Aunque no se señalará de forma explícita, siempre deben considerarse las causas responsables de estos síndromes en la población autóctona, como se ha indicado en todos los protocolos de estas monografías. .......................................................................................................................................................................................... Lesiones esofágicas Las dos manifestaciones clínicas habituales de la afectación esofágica importada son la disfagia y la odinofagia, presentando algunas peculiaridades con respecto a las causas en población autóctona (fig. 1)1,2. Así, en el paciente con infección por el VIH las causas más frecuentes son las infecciosas (principalmente candidosis, infección por citomegalovirus o por herpes simple), siendo otras entidades más raras (úlcera esofágica idiopática, úlceras secundarias a medicación antirretroviral o reflujo gastroesofágico). La afectación esofágica en el viajero es excepcional, aunque existen casos aislados de infección por Gnathostoma spp. o Trichinella spp. con afectación esofágica. Finalmente, en el inmigrante, es característica la disfagia en la forma crónica de la enfermedad de Chagas, siendo otras posibilidades diagnósticas la tuberculosis esofágica o las lesiones secundarias a agresión química (corrosivos) o por cuerpos extraños (espinas de pescado). En determinadas áreas geográficas es más frecuente la aparición de carcinoma esofágico. En todos los casos, la endoscopia digestiva, asociada a los estudios microbiológicos e histológicos pertinentes permitirá el diagnóstico final. Hemorragia digestiva La presencia de hemorragia digestiva (alta o baja) en el paciente con infección por el VIH debe sugerir, en primer lu- gar, una infección por Herpetoviridae (principalmente citomegalovirus y, de forma menos frecuente, el herpesvirus humano 8 (HHV-8) en relación con un sarcoma de Kaposi)3. Otras posibilidades en este contexto son la angiomatosis bacilar y la lesión mucosal inducida por fármacos. En el viajero e inmigrante, la hemorragia digestiva habitualmente se debe a las mismas causas de este síndrome en la población autóctona (ulcus péptico o varices esofágicas), aunque deben incluirse otras posibilidades (fiebre de los matorrales y síndrome de Mallory-Weiss, por viajes en avión tras una inmersión, en el viajero o infección por Strongyloides spp. en el inmigrante)4. En la figura 1 se señalan de forma esquemática estas posibilidades. Dispepsia La dispepsia en pacientes con infección por el VIH presenta dos características de interés5. Por un lado, la presencia de infecciones oportunistas (sobre todo por citomegalovirus) o neoplasias (principalmente linfoma) es baja y lógicamente aparece en pacientes con < 200 CD4/μl y, por otro, existe una relación inversa entre la situación inmunológica y la infección por Helicobacter pylori. La dispepsia en el viajero que regresa es relativamente frecuente, aunque no existen estudios sobre los principales agentes causales, aunque se asume que son los mismos implicados en la diarrea crónica. En el inmigrante, la infección por Helicobacter pylori es la primera posibilidad a considerar como agente etiológico6. 3776 Medicine. 2010;10(55):3776-9 09 PROT55 (3776-779) .indd 3776 14/5/10 14:24:20 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 25/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lesiones digestivas y/o esplenomegalia importadas Lesiones digestivas importadas Siempre pensar en causas autóctonas Hemorragia digestiva Clínica esofágica VIH Infecciosas Candida spp. Citomegalovirus Herpes simple No infecciosas Úlcera idiopática Úlcera por fármacos Diarrea Masa en fosa iliaca derecha Ver protocolo* No VIH Viajero Inmigrante Triquinelosis Gnathostomosis Enfermedad de Chagas Tuberculosis Esofagitis cáustica Esofagitis mecánica (espinas de pescado) Cáncer de esófago Absceso apendicular Enfermedad de Crohn Salpingitis Tuberculosis intestinal Hepatopatía Ver figura 2 Infección por Angiostrongylus costarricensis Amebomas Dolor abdominal Ulcus péptico y varices esofágicas Obstrucción VIH Infección por citomegalovirus Sarcoma de Kaposi Angiomatosis bacilar Úlceras esofágicas No VIH Viajero Inmigrante Tifus de los matorrales Inmersión acuática + vuelo posterior Infección por Strongyloides spp. Dispepsia VIH CD4 > 200/µl Infección por Helicobacter pylori CD4 < 200/µl Infección por citomegalovirus Linfoma gástrico Irritación Viajero Inmigrante Infección por Ascaris lumbricoides Infección por Ascaris lumbricoides Amebomas Enfermedad de Chagas Tuberculosis intestinal Pseudotumores por Schistosoma spp Vólvulo del colon Malabsorción VIH Infección por Microsporidios Criptosporidium spp. Citomegalovirus Enteropatía por VIH No VIH Viajero Inmigrante Ver protocolo* Infección por Helicobacter pylori No VIH Viajero Inmigrante Protozoosis Protozoosis Esprue tropical Tuberculosis Pancreatitis tropical Viajero Perforación -Salmonella typhi -Entamoeba hystolitica Inmigrante Rotura -Hidatidosis -Absceso hepático -Bazo Apendicitis parasitaria Fiebre mediterránea familiar Drepanocitosis PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Orientación diagnóstica en pacientes con afectación digestiva importada. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana *Pinos-Álamo E, Losa-García JE, Muro A, Pérez-Arellano JL. Protocolo de evolución clínica y tratamiento de la diarrea importada. Medicine. 2010;10(54):3679-84. Medicine. 2010;10(55):3776-9 3777 09 PROT55 (3776-779) .indd 3777 14/5/10 14:24:21 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 25/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades infecciosas (VII) Malabsorción intestinal La malabsorción intestinal, frecuentemente asociada a esteatorrea, es infrecuente en la actualidad en los pacientes con infección por el VIH, apareciendo en situaciones de inmunodepresión avanzada y siendo sus causas principales algunas infecciones oportunistas y la propia enteropatía producida por el VIH. En el viajero, las principales causas de malabsorción corresponden a protozoosis intestinales (principalmente producidas por Giardia duodenalis, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. o microsporidios), mientras que en el inmigrante (o viajero de larga estancia) deben incluirse otras posibilidades diagnósticas como el esprue tropical, la tuberculosis intestinal o la pancreatitis tropical (también conocida como pancreatitis crónica calcificante o pancreatitis afro-asiática)7,8. Dolor abdominal El dolor abdominal puede ser un síntoma que acompañe a las manifestaciones previamente mencionadas en este protocolo o constituir el dato clínico principal de consulta9. En este sentido, tiene interés distinguir el dolor derivado de la obstrucción intestinal del relacionado con la irritación peritoneal. Dentro de las causas obstructivas, en el viajero los agentes causales más frecuentes son los helmintos, particularmente Ascaris lumbricoides, mientras que en el inmigrante se añaden otras posibilidades como los amebomas, los pseudotumores producidos en respuesta a la infección por Schistosoma spp., la estenosis relacionada con la tuberculosis intestinal, la enfermedad de Chagas (con megacolon) o los vólvulos del colon (en relación con alteraciones de la inervación intestinal). En cuanto a las causas irritativas, en el viajero la causa importada más frecuente son las perforaciones intestinales en el contexto de una fiebre tifoidea o una colitis amebiana. Sin embargo, en el inmigrante las causas más comunes son las roturas de quistes o abscesos hepáticos, la rotura esplénica y las apendicitis relacionadas con la afectación parasitaria (Ascaris spp., Schistosoma spp., Entamoeba hystolitica). Además, siempre debe considerarse la posibilidad de problemas no infecciosos como la fiebre mediterránea familiar o las crisis en relación con anemia de células falciformes. En la figura 1 se resumen estas posibilidades. Masa en fosa ilíaca derecha Además de las posibilidades etiológicas habituales en nuestro medio (absceso apendicular, enfermedad de Crohn, salpingitis, tuberculosis intestinal), en el inmigrante deben incluirse dos procesos: la infección por Angiostrongylus costarricensis (en personas de Centro y Sudamérica) y los amebomas (fig. 1). Afectación hepática y/o esplénica El diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas y/o esplénicas importadas es muy amplio, señalándose las principales posibilidades en la figura 2. En el paciente infectado por el VIH, la afectación hepática/biliar/esplénica habitualmente puede clasificarse en cuatro síndromes diferentes: hepatopatía difusa (principalmente relacionada con virus hepatotropos primarios o toxicidad medicamentosa), lesiones focales hepáticas (micobacterias, peliosis, hiperplasia nodular y más rara vez linfoma no hodgkiniano), colestasis (por Cryptosporidium spp., citomegalovirus o Cyclospora spp.) y esplenomegalia (causas infecciosas y no infecciosas). En el viajero no infectado por el VIH las dos manifestaciones principales son la hepatitis/colestasis aguda y la esplenomegalia. La aparición de ictericia en un viajero debe hacer sospechar como primera posibilidad una hepatitis viral aguda (sobre todo por virus A o E de la hepatitis) o una leptospirosis. Otras posibilidades diagnósticas en este contexto son las rickettsiosis, la fiebre tifoidea o paratifoidea y la brucelosis. Finalmente, también en las fiebres hemorrágicas víricas puede aparecer ictericia en relación con el fracaso multiorgánico. La presencia de esplenomegalia (habitualmente asociada a fiebre) debe incluir en el diagnóstico diferencial las siguientes posibilidades: malaria, brucelosis, bartonelosis y rickettsiosis (por ejemplo fiebre Q, tifus murino, tifus de los matorrales). En el inmigrante o viajero de estancia prolongada, la orientación etiológica se basa en la identificación de tres patrones principales: la presencia de lesiones focales hepáticas, la obstrucción de la vía biliar y la presencia de hepatoesplenomegalia difusa. En este último apartado, el predominio de afectación de cada una de las vísceras y/o la presencia de hipertensión portal limitarán las posibilidades diagnósticas. Las lesiones focales más frecuentes son la hidatidosis, el absceso amebiano, el absceso piogénico y el hepatocarcinoma. La afectación de la vía biliar es muy característica de las trematodosis, principalmente fasciolosis y ocasionalmente por la emigración anormal de Ascaris adultos. Otras causas de afectación de la vía biliar son la litiasis de bilirrubinato, en relación con la hemólisis crónica y el colangiocarcinoma, relacionado con la irritación crónica por helmintos. Finalmente, el diagnóstico de la afectación hepatoesplénica difusa puede orientarse atendiendo a la presencia o no de hipertensión portal y, en su ausencia, el predominio de la afectación hepática o esplénica. Las claves para el diagnóstico exacto de estas entidades se indican en otros capítulos de estas monografías. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Wilcox CM, Mönkemüller KE. Diagnosis and management of esopha✔ geal disease in the acquired immunodeficiency syndrome. South Med J. 1998;91:1002-8. 2. Odes HS, Gross J, Lozover T, Vardi H, Krawiec J. Esophageal carcinoma in Indian Jews of southern Israel. An epidemiologic study. J Clin Gastroenterol. 1990;12:222-7. 3. Chalasani N, Wilcox CM. Gastrointestinal hemorrhage in patients with AIDS. AIDS Patient Care STDS. 1999;13:343-6. ✔ 3778 Medicine. 2010;10(55):3776-9 09 PROT55 (3776-779) .indd 3778 14/5/10 14:24:21 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 25/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lesiones digestivas y/o esplenomegalia importadas Lesiones hepáticas y/o esplénicas importadas VIH No VIH Hepatopatía difusa Lesiones focales Víricas Virus de la hepatitis A Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Farmacos No análogos de nucleótidos Análogos de nucleótidos (Acidosis láctica) Isoniacida Micobacterias M. tuberculosis M. avium intracellulare Peliosis hepática Hiperplasia nodular Linfoma no hodgkiniano Colestasis Cryptosporidium spp. Citomegalovirus Cyclospora spp Viajero Inmigrante Lesiones focales Obstrucción de vía biliar Hepato-esplenomegalia difusa Hidatidosis Absceso Amebiano Piogénico Hepatocarcinoma Trematodosis Fasciola spp. Clonorchis spp. Opistorchis spp. Nematodosis Ascaris lumbricoides Litiasis por bilirrubinato Colangiocarcinoma Hipertensión portal Esplenomegalia Esquistosomosis (precapilar) Cirrosis hepática (vírica o alcohólica) (sinusoidal) Cirrosis infantil de la India (sinusoidal) Trombosis suprahepática en la drepanocitosis (postcapilar) Enfermedad venooclusiva del hígado (postcapilar) Infecciosas Plasmodium spp. Mycobacterium spp. M. genavese M. avium Bartonella henselae Leishmania spp. Pneumocystis carinii Histoplasma capsulatum Herpesvirus tipo 8 No infecciosas Anemia hemolítica autoinmune Síndrome hemofagocítico Hepatitis/colestasis aguda Virus de la hepatitis Virus A Virus E Leptospirosis Rickettsiosis grave Fiebre tifoidea y paratifoidea Brucelosis Sí No Predominio de hepatomegalia Predominio de esplenomegalia Tuberculosis Sífilis secundaria Toxocariosis Micosis primarias profundas Hemosiderosis Bantú Leishmaniosis visceral Esplenomegalia malárica hiperreactiva Síndromes linfoproliferativos Síndromes mieloproliferativos Esplenomegalia aislada Malaria Brucelosis Bartonelosis Rickettsiosis Fiebre Q Tifus murino Tifus de los matorrales Fiebres hemorrágicas víricas PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Orientación diagnóstica en pacientes con hepatoesplenomegalia importada. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 4. Bhatt BD, Cappell MS, Smilow PC, Das KM. Recurrent massive upper gastrointestinal hemorrhage due to Strongyloides stercoralis infection. Am J Gastroenterol. 1990;85:1034-6. 5. Werneck-Silva AL, Prado IB. Dyspepsia in HIV-infected patients under highly active antiretroviral therapy. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:1712-6. 6. Sanz-Peláez O, Santana-Rodríguez E, Maroto AA, Carranza-Rodríguez C, Pisos-Alamo E, Pérez-Arellano JL. Helicobacter pylori and cagA seroprevalence in sub-Saharan inmigrants recently arrived to Gran Canaria (Spain). Scand J Infect Dis. 2008;40:756-8. 7. • Ramakrishna BS, Venkataraman S, Mukhopadhya A. Tropical ma✔ labsorption. Postgrad Med J. 2006;82:779-87. 8. Tandon RK. Tropical pancreatitis. J Gastroenterol. 2007;42Sup✔ pl17:141-7. 9. Hoffman SH. Tropical medicine and the acute abdomen. Emerg Med ✔ Clin North Am. 1989;7:591-609. 10. • Harries JR, Harries AD, Cook GC. Clinical problems in tropical ✔ medicine. 2. ed. WB Saunders; 1998. a Medicine. 2010;10(55):3776-9 3779 09 PROT55 (3776-779) .indd 3779 14/5/10 14:24:22
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