1. Internet


2015
Catálogo de artículos de venta libre (OTC)
�
Obtenga los artículos de OTC que necesita.
— Planes de Medicare Advantage —
H3361_NY027130_WCM_OTC_SPA_FINAL_01 CMS Accepted 081614
©WellCare 2014 NY_07_14
NY5OTCCAT60385S
Los beneficios de WellCare aumentan.
¿Qué es el beneficio de OTC de WellCare? Sencillamente, le entregamos un monto
mensual en dólares y usted lo gasta en algunos de los artículos de venta libre (OTC)
que usa todos los días. Es así de fácil.
El beneficio de OTC es parte de su plan de salud. Cada mes usted puede obtener
medicamentos de marca o genéricos de OTC y productos como vendas, analgésicos,
medicamentos para el resfrío, pasta dental, vitaminas y mucho más.
Además, usted tiene varias maneras de obtener sus artículos. Usted puede usar este
catálogo, luego hacer un pedido por Internet o por teléfono y le enviaremos los artículos
directamente a su puerta. O si usted prefiere, puede comprar los artículos seleccionados
en cualquier tienda de venta minorista y le reembolsaremos.
Cada plan ofrece diferentes montos de beneficio de OTC. Consulte su Evidencia de
Cobertura o su Resumen de Beneficios para saber cuál es el monto de beneficio específico
para su plan. Recuerde que el beneficio y los artículos son solo para su uso. Utilice su
beneficio cada mes. No se transfiere al mes siguiente.
¿Cómo utilizo mi beneficio de OTC?
Hay varias maneras de obtener sus artículos. Independientemente de cómo los pida,
se los enviaremos directamente a su puerta. Es así de fácil. Espere de 7 a 10 días para
recibir su pedido.
Busque los artículos que desee en este catálogo, luego:
Llámenos.
Para hacer su pedido, busque el número de Servicio al Cliente correspondiente
a su estado/plan en la parte posterior de este catálogo.
2. Pedido por Internet
Visítenos en www.wellcare.com/medicare. Inicie una sesión con su nombre de usuario
y su contraseña. Si no los tiene, es muy fácil registrarse. Simplemente siga las instrucciones.
Una vez que haya ingresado, haga clic en el vínculo de artículos de OTC (OTC items).
Solicite artículos hasta que sumen el monto de su beneficio mensual.
3. Compre sus artículos de OTC y le haremos un reembolso.
Visite cualquier tienda de venta minorista y compre artículos de OTC elegibles. Luego
envíenos un formulario de reclamación de artículos de OTC y una copia de su recibo
detallado. Le reembolsaremos los gastos hasta el monto de su beneficio mensual de
OTC. (Usted deberá pagar cualquier monto en exceso). En este catálogo se incluye
un formulario en blanco e instrucciones para usarlo.
1.
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 1 NY5OTCCAT60385S
�
¿Qué puedo incluir en mi selección de OTC?
Artículos elegibles
En las siguientes páginas, usted encontrará una lista de productos. Estos son los artículos que
puede pedir y solicitar que se los enviemos a su domicilio. O si usted prefiere, puede comprar
estos y otros artículos en una tienda local y solicitar que le reembolsemos su dinero. Los
artículos elegibles incluyen, pero no se limitan a: suplementos de fibra, suministros de
primeros auxilios, medicamentos, ungüentos, aerosoles con ingredientes médicos activos
que alivian los síntomas, protector solar tópico, artículos de soporte para comodidad como
dispositivos ortopédicos para rodillas y productos para la incontinencia de adultos, y
productos para el cuidado bucal como hilo dental y cepillos de dientes.
Artículos de doble propósito
¿Qué son los artículos de doble propósito? Son medicamentos y productos que pueden ser
usados para una condición médica, o para la salud y el bienestar general. Como parte de su
beneficio de OTC, usted puede obtener productos de doble propósito si los utiliza para tratar
una condición médica específica, y su médico recomienda el producto o medicamento. Hable
con su médico antes de comprar artículos de doble propósito. Para su conveniencia, hemos
marcado los artículos de doble propósito con una (†).
Los artículos de doble propósito incluyen pero no se limitan a:
• Minerales y vitaminas
• Pruebas y monitoreo en el hogar
• Reemplazo hormonal
• Productos para bajar de peso
En determinadas circunstancias, algunos artículos pueden estar cubiertos por la Parte B o la
Parte D. Por ejemplo, las gasas pueden estar cubiertas por la Parte B cuando se usan, según
lo indicado, para realizar cambios de vendaje de heridas quirúrgicas. Para su conveniencia,
hemos marcado estos artículos con (**).
¿Qué no es elegible?
Las siguientes categorías y artículos listados no son elegibles para el beneficio de OTC. Usted
no puede hacernos su pedido y si los compra en una tienda, no podremos reembolsarle su
dinero. Los artículos no elegibles incluyen pero no se limitan a:
• Medicamentos alternativos, como productos botánicos, herbales, probióticos y nutracéuticos
• Artículos para bebés, como pañales y fórmula
• Anticonceptivos, como píldoras anticonceptivas y espermicidas
• Artículos de conveniencia y comodidad, como balanzas, ventiladores y lupas
• Productos cosméticos, como enjuague bucal, remedios para el mal aliento, desodorantes
y productos para blanquear los dientes
• Productos o suplementos alimenticios
• Artículos de reemplazo, como baterías para audífonos y contenedores para lentes de contacto
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 2
�
Artículos que usted puede solicitarnos o comprar en una tienda de venta minorista
¿Prefiere productos genéricos de bajo costo o productos de marca conocida? ¡Su beneficio de OTC
le permite elegir! Revise la lista de artículos elegibles en las siguientes páginas. Puede hacer su pedido
por Internet o llamándonos y proporcionándonos el número de ID de los artículos que desea recibir.
Se los enviaremos a su domicilio y descontaremos el monto de su beneficio mensual.
¿No puede ver sus artículos? Puede comprar esos y otros artículos en una tienda cercana y obtener un
reembolso enviándonos su recibo detallado y el formulario de reclamación de OTC que adjuntamos.
Artículos adicionales de OTC disponibles a través del Estado de New York
Se encuentran disponibles artículos adicionales de OTC a través del plan de cargo por servicio
de Medicaid del Estado de New York, pero deben de ser ordenados por un proveedor. Para más
información, puede llamar a la línea de ayuda de Medicaid al 1-800-541-2831 (TTY 711) de 9 a.m. a 5 p.m.,
de lunes a viernes. Si tiene preguntas acerca de sus recetas, por favor hable con su farmacéutico.
LOS ARTÍCULOS DE NUESTRO CATÁLOGO
NO.
CANT. MONTO
DE ID NOMBRE DE MARCA
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
CANT. MONTO
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ALERGIAS
1
Alivio para la alergia
(Cetirizina) 10 mg, tabletas
30
$8
501
Zyrtec®
14
$15
2
Alivio para la alergia
(Loratadina) 10 mg, tabletas
30
$7
502
Claritin®
10
$10
ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS
3
Acetaminofeno 325 mg,
tabletas
100
$3
503
Tylenol® 325 mg, tabletas
100
de concentración regular
$10
4
Acetaminofeno 500 mg,
tabletas
100
$4
504
Tylenol® 500 mg, tabletas
100
de concentración extra
$16
5
Aspirina 325 mg, tabletas
100
$3
505
Bayer® 325 mg, aspirina
$8
6
Aspirina 81 mg, masticable
36
$3
N/A
7
8
9
100
Bayer® 81 mg, aspirina
N/A
masticable
Bayer® 81 mg, aspirina EC
32
(régimen adulto)
Aspirina 81 mg, tabletas
120
$3
507
con cubierta entérica
Aspirina 325 mg, tabletas
100
$4
508 Ecotrin®, tabletas
con cubierta entérica
ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ACIDEZ
Reductor de acidez
30
$6
509 Pepcid® AC, tabletas
(Famotidina) 10 mg, tabletas
N/A
$4
100
$6
30
$11
* = Las cantidades y los medicamentos de marca pueden variar según la disponibilidad. † = Artículos de doble propósito
** = Cubierto por la Parte B o la Parte D
3 | Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC
�
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ACIDEZ
10
11
Reductor de acidez
(Omeprazol) 20 mg
Reductor de acidez
(Ranitidina) 75 mg, tabletas
14
$10
510
Prilosec®
14
$12
30
$7
511
Zantac®, tabletas
30
$15
12
Antiácidos, tabletas
150
$4
512
Tums®, tabletas
150
$6
13
Efervescente, tabletas
36
$4
513
Alka-Seltzer®
24
$7
14
Aliviador de
gases, tabletas de
concentración extra
30
$4
514
Gas-X®, concentración
extra
18
$6
1
$24
50
$5
ANTIMICÓTICOS (HONGOS)
15
Miconazol, crema
vaginal de 3 días
1
$12
515
Monistat®, crema vaginal
de 3 días
ANTIDIARREICOS Y LAXANTES
16
17
Supositorios de glicerina
para adultos
Antidiarreicos,
cápsulas sólidas
18
Líquido antinauseoso
19
Bisacodilo 5 mg, tabletas
20
21
22
Laxante (Bisacodil) 10 mg,
supositorios
Alivio estomacal,
tabletas con sabor
Ablandador de las
heces, cápsulas
Fleet®, supositorios
para adultos
Imodium® A-D,
cápsulas sólidas
12
$3
516
12
$4
N/A
4 oz
$6
518
Emetrol®
25
$4
519
12
$5
30
100
N/A
N/A
4 oz
$9
Dulcolax®, tabletas
25
$7
520
Dulcolax®, supositorios
8
$13
$3
521
Pepto–Bismol®, tabletas
30
$5
$4
522
Colace®, cápsulas de gel
30
$13
ANTIINFLAMATORIO
23
24
25
Ibuprofeno 200 mg,
cápsulas de gel líquido
Ibuprofeno 200 mg,
tabletas
Naproxeno sódico 220 mg,
cápsulas sólidas
20
$5
523
Advil®, cápsulas de gel
líquido
20
$6
50
$5
524
Advil®, tabletas
50
$10
50
$8
525
Aleve®, cápsulas sólidas
24
$7
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 4
�
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
MEDICAMENTOS PARA LA ARTRITIS
26
Alivio para el dolor de
la artritis, tabletas
24
$5
N/A
Tylenol®, artritis
N/A
27
Parches calientes/fríos
5
$5
527
Icy Hot®, parches
5
N/A
$7
ARTÍCULOS PARA EL CONTROL DE LA VEJIGA
167
168
169
170
200
Ropa interior de
protección para adultos,
pequeña/mediana
Ropa interior de
protección para adultos,
grande
Ropa interior de
protección para adultos,
extragrande
Almohadillas para control
de la vejiga para adultos
Protectores de cama
desechables
20
$18
N/A
20
$18
N/A
20
$20
N/A
28
$9
N/A
5
$6
N/A
Ropa interior de
protección para adultos,
pequeña/mediana
Ropa interior de
protección para adultos,
grande
Ropa interior de
protección para adultos,
extragrande
Almohadillas para control
de la vejiga para adultos
Protectores de cama
desechables
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
REMEDIOS PARA EL RESFRÍO/LA TOS/LA GRIPE
53
54
55
56
174
57
APAP, congestión de los
senos nasales
Pastillas para la tos/
garganta
Alivio para el resfrío/la
gripe, cápsulas sólidas
para uso diurno
Alivio para el resfrío/la
gripe, líquido para uso
diurno
Para el resfrío/la gripe,
cápsulas sólidas para
uso diurno/nocturno
Anticongestivos DM,
tabletas
Tylenol®, congestión
de los senos nasales
Halls®, pastillas para la
tos
24
$8
25
$3
DayQuil®, cápsulas
sólidas
16
$8
556
DayQuil®, líquido
8 oz
$8
$5
674
DayQuil/NyQuil®,
cápsulas sólidas
32
$16
30
$9
557
Mucinex-DM®
20
$15
24
$4
553
30
$3
554
16
$5
555
4 oz
$5
16
58
Anticongestivos, tabletas
30
$8
558
Mucinex®
20
$15
59
Descongestión nasal,
aerosol
1 oz
$4
559
Afrin®, aerosol nasal
1 oz
$10
5 | Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC
�
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
REMEDIOS PARA EL RESFRÍO/LA TOS/LA GRIPE
60
61
62
Descongestión nasal PE,
tabletas
Para el resfrío/la gripe,
cápsulas sólidas para
uso nocturno
66
67
Vapor Rub
64
65
$4
N/A
Sudafed® PE
16
$5
561
NyQuil®, cápsulas
sólidas
16
$8
$5
562
NyQuil®, líquido
8 oz
$8
1.5 oz
$3
563
Ocean®, aerosol nasal
1.5 oz $6
6 oz
$4
N/A
Chloraseptic®, aerosol para
N/A
la irritación de la garganta
N/A
4 oz
$4
565
Robitussin® DM, jarabe
4 oz
$7
4 oz
$4
N/A
Robitussin®, jarabe
N/A
N/A
3.53 oz
$5
N/A
Vicks Vaporub®
N/A
N/A
Para el resfrío/la gripe,
4 oz
líquido para uso nocturno
Solución salina nasal,
aerosol
Para la irritación de
garganta, aerosol
Tussin DM, jarabe
SF
Tussin, jarabe
63
36
N/A
N/A
CUIDADO DENTAL Y DE DENTADURAS POSTIZAS
69
70
71
72
73
75
76
Crema adhesiva para
dentaduras postizas
Limpiador para
dentaduras postizas
Pasta dental con flúor
Cepillo de dientes
de primera calidad
para adultos
Hilo dental de primera
calidad
Pasta dental para
dientes sensibles
Para el alivio del dolor
dental, líquido/gel
2.4 oz
$4
569
Fixodent®
2.4 oz $5
40
$4
570
Efferdent®
6 oz
$2
571
Colgate®
1
$2
572
Aim®, cepillo de dientes
1
$3
1
$2
573
Aim®, hilo dental
1
$3
4 oz
$3
N/A
Sensodyne
N/A
0.33 oz $4
576
Anbesol®, líquido/gel
0.41 oz $9
16
$5
4.6 oz $4
N/A
CUIDADO DEL OÍDO
77
Jeringa para oídos
1
$3
N/A
Jeringa para oídos
N/A
78
Gotas para la cera
de los oídos
0.5 oz
$6
578
Debrox®, gotas para
la cera de los oídos
0.5 oz $8
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 6
�
N/A
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
CUIDADO DE LOS OJOS
79
93
Lágrimas artificiales
Gotas para el alivio
de los ojos rojos
0.5 oz
$4
579
Visine®, lágrimas
0.5 oz $7
0.5 oz
$3
593
Visine®, gotas
0.5 oz $6
SUPLEMENTOS DE FIBRA
94
Gomitas de fibra
60
$9
594
Vitafusion®, gomitas
Fiber Well
90
$18
95
Fibertab, tabletas
90
$9
595
FiberCon®, tabletas
90
$16
SUMINISTROS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS
96
189
191
192
166
190
97
162
163
164
165
Cinta adhesiva para
primeros auxilios**
Inmovilizador de ayuda
para el tobillo
Inmovilizador de ayuda
para el codo
Inmovilizador de ayuda
para la mano
Inmovilizador de ayuda
para la rodilla
Inmovilizador de ayuda
para la muñeca
Toallitas con alcohol**
Medias antiembólicas,
extragrandes
Medias antiembólicas,
grandes
Medias antiembólicas,
medianas
Medias antiembólicas,
pequeñas
Cinta adhesiva para
primeros auxilios**
Inmovilizador de ayuda
para el tobillo
Inmovilizador de ayuda
para el codo
Inmovilizador de ayuda
para la mano
Inmovilizador de ayuda
para la rodilla
Inmovilizador de ayuda
para la muñeca
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A Vendas deportivas**
N/A
N/A
1
$2
N/A
1
$8
N/A
1
$8
N/A
1
$8
N/A
1
$8
N/A
1
$8
N/A
100
$3
N/A Toallitas con alcohol**
1
$13
1
$13
1
$13
1
$13
1
$2
Medias antiembólicas,
extragrandes
Medias antiembólicas,
N/A
grandes
Medias antiembólicas,
N/A
medianas
Medias antiembólicas,
N/A
pequeñas
N/A
98
Vendas deportivas**
99
Vendas, varias
100
$3
599
Band-Aids®
100
$7
100
Apósitos para cierre
de heridas**
10
$2
N/A
Apósitos para cierre
de heridas**
N/A
N/A
7 | Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC
�
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
SUMINISTROS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS
0.5 oz
$4
N/A
Dr. Scholl’s®, removedor
N/A
de callos y callosidades
N/A
Bolitas de algodón
100
$2
N/A
Bolitas de algodón
N/A
N/A
103
Hisopillos de algodón
150
$3
603
Q-Tips®, hisopillos de
algodón
170
$4
104
Kit de primeros auxilios
1
$8
N/A
Kit de primeros auxilios N/A
N/A
105
Termómetro de punta
flexible
1
$10
N/A
Termómetro de punta
flexible
N/A
N/A
106
Bolsa de hielo
1
$4
N/A
Bolsa de hielo
N/A
N/A
$6
607
$5
N/A
$2
N/A
101
Removedor de callos
y callosidades
102
107
108
109
Removedor de verrugas,
0.5 oz
líquido
Termómetro digital oral,
1
60 segundos
Vendaje de gasa
1
elástica**
Compound W®,
1
removedor de verrugas
Termómetro digital oral,
N/A
60 segundos
Vendaje de gasa
N/A
elástica**
$8
N/A
N/A
ALIVIO PARA EL DOLOR DE CABEZA
110
Tabletas para el alivio
del dolor de cabeza
24
$4
610
Excedrin®, migrañas
24
$6
2 oz
$16
100
$10
12
$7
32
$10
12
$6
PREPARACIONES HEMORROIDALES
111
112
113
Ungüento hemorroidal
Toallitas para
hemorroides
Supositorios para el alivio
de las hemorroides
2 oz
$7
611
100
$8
612
12
$5
613
Preparation H®,
ungüento
Tucks®, toallitas
medicadas
Preparation H®,
supositorios
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
114
Enzima lactasa
60
$10
614
Lactaid®, tabletas
MEDICAMENTOS PARA MAREOS
115
Tabletas para mareos
12
$3
615
Dramamine®, para
mareos
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 8
�
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
PEDICULICIDAS (TRATAMIENTO PARA PIOJOS)
136
Peine para piojos
137
Tratamiento para la
pediculosis, champú
1
$3
N/A
Peine para piojos
N/A
N/A
4 oz
$10
637
Rid®, champú para
la pediculosis
4 oz
$12
AYUDA PARA DORMIR
138
139
Tabletas para el sueño
de uso nocturno
(difenhidramina)
Tabletas para ayudar
a dormir (doxilamina)
24
$4
638
Sominex®, tabletas
16
$7
16
$5
639
Unisom®, tabletas
16
$7
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR
196
Chicle de nicotina, 2 mg
20
$10
N/A
Chicle de nicotina, 2 mg N/A
N/A
197
Chicle de nicotina, 4 mg
20
$10
N/A
Chicle de nicotina, 4 mg N/A
N/A
CREMAS Y UNGÜENTOS TÓPICOS
140
Crema para aliviar la
picazón
1 oz
$3
640
Benadryl®, crema
141
Clotrimazol al 1%, crema
1 oz
$5
641
Lotrimin® AF
0.42 oz $10
N/A
Herpecin®
N/A
N/A
N/A
Cortaid®
N/A
N/A
644
Bengay®
2 oz
$6
Vaseline®, gel
142
143
144
Tratamiento para herpes
1
$8
labial
Hidrocortisona al 1 %,
1 oz
$3
crema
Crema para frotación
1.25 oz $3
muscular
145
Vaselina
4 oz
$3
645
171
Bloqueador solar SPF 50
4 oz
$6
N/A
146
Tolnaftato al 1 %, crema 1.25 oz $5
147
Ungüento antibiótico
triple, 1 oz
1 oz
$4
1 oz
$6
3.75 oz $5
Coppertone®,
N/A
bloqueador solar SPF 50
N/A
646
Tinactin®, crema
0.5 oz
$10
647
Neosporin®, ungüento
0.5 oz
$6
9 | Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC
�
NO.
DE ID NOMBRE GENÉRICO
CANT. MONTO
NO.
DE ID NOMBRE DE MARCA
CANT. MONTO
VITAMINAS Y MINERALES†
148
Suplementos vitamínicos
para adultos
100
$8
149
Calcio 600 + Vitamina D
60
$6
150
Tabletas de calcio
60
$5
100
$6
100
$4
100
$4
100
$4
151
152
153
155
Sulfato ferroso (hierro)
325 mg, tabletas
Ácido fólico 400 mcg,
tabletas
Magnesio 250 mg,
tabletas
Vitamina A 10,000 UI,
cápsulas sólidas
Suplementos
N/A vitamínicos para
adultos
Caltrate® 600 + D
649
tabletas
N/A Tabletas de calcio
Sulfato ferroso (hierro)
325 mg, tabletas
Ácido fólico 400 mcg,
N/A
tabletas
Magnesio 250 mg,
N/A
tabletas
Vitamina A 10,000 UI,
N/A
cápsulas sólidas
N/A
156
Vitamina B-12
100
$5
N/A Vitamina B-12
157
Complejo de vitamina B
100
$5
158
Complejo de vitamina B,
gomita
70
$8
159
Vitamina C 500 mg,
tabletas
100
$4
193
Vitamina C, gomita
60
$8
N/A Vitamina C, gomita
160
Vitamina E 100 UI,
cápsulas sólidas
100
$7
N/A
161
Zinc 50 mg, tabletas
100
$5
N/A Zinc 50 mg, tabletas
Complejo de vitamina
B
Complejo de vitamina
N/A B,
gomita
Vitamina C 500 mg,
N/A
tabletas
N/A
Vitamina E 100 UI,
cápsulas sólidas
N/A
N/A
60
$14
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 10
�
Asegúrese de pedir sus artículos cada mes. Si usted omite hacerlo un mes, los beneficios no se transfieren al mes siguiente.
Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC | 11
¡Gracias por ser nuestro miembro!
3 Si usted compra sus artículos en una tienda, asegúrese de enviarnos una copia de su recibo detallado y su formulario de
reclamación de OTC dentro de los 90 días, para que podamos hacerle un reembolso.
2 Utilice su monto mensual en dólares para abastecerse de una variedad de artículos haciendo pedidos distintos cada mes.
1
Para aprovechar al máximo su beneficio de OTC:
Todo lo que necesitamos de su parte es un formulario de reclamación de OTC y una copia de su
recibo detallado de la tienda donde adquirió los artículos. Debe enviárnoslos dentro de los 90 días
a partir de la fecha de su recibo.
• Para su comodidad, use el formulario en blanco en la página siguiente.
• ¿Necesita más formularios? Usted puede:
− Llamar a Servicio al Cliente
− Hacer copias de este formulario en blanco
− Descargar el formulario de nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare en la sección
Extra Benefits (Beneficios adicionales)
• Recuerde:
− Comprar artículos elegibles exclusivamente, o su pedido de ese artículo será rechazado.
− Que no se aceptan recibos escritos a mano.
− Completar cada sección o su reclamación podría ser rechazada por falta de información.
Recibirá el reembolso dentro de los 30 días.
¿Cómo obtengo un reembolso si compro artículos
en una tienda?
$10.00
#09396
$26.00
$1.82
$27.82
SUBTOTAL
TAX (7%)
TOTAL
Green Pharmacy
8/13/2013
33634
33634
Código postal
del comerciante
(si es una compra
por Internet, indique
la dirección de URL)
Daytime Cold Relief
Aspirin 325 mg
Nombre del artículo/
Descripción
(si compra varias unidades de
un mismo artículo, anote cada
unidad en un renglón separado)
$10.70*
$21.40
Suma total:
$10.70*
16 oz
100 tabletas
Tamaño
Costo total
del paquete
del artículo
(incluya en el total los
(por ejemplo:
6 oz, 36 cápsulas/ impuestos aplicables)
tabletas)
Para obtener más información o formularios de reclamación adicionales, por
favor comuníquese con Servicio al Cliente llamando a uno de los números
sin cargo indicados en su información de beneficios de OTC.
❒ Complete el formulario de reclamación al reverso de esta página.
❒ Incluya una copia del recibo del/de los artículo(s) adquirido(s).
❒ Su recibo debe incluir la fecha de compra y el/los artículo(s) adquirido(s).
Debe completar todas las secciones para recibir el reembolso. No se aceptarán
recibos escritos a mano.
❒ Usted puede enviar el formulario de reclamación y el recibo por fax o por correo,
pero enviarlo por fax asegura al cliente un servicio más rápido.
❒ Envíe por FAX el formulario y su recibo a: WellCare OTC DMR Center al
1-877-849-5068
O
❒ Envíe por CORREO el formulario y su recibo a: WellCare OTC DMR Center •
P.O. Box 31396 • Tampa, FL 33631-3396
Recuerde:
*Para calcular el costo total de cada artículo, multiplique su costo por el impuesto del 7 % ($10.00 x .07 = $0.70) y sume los importes ($10.00 + $.70 = $10.70). Green Pharmacy
Nombre
del comerciante
8/13/2013
Fecha de compra
Muestra de formulario de reclamación:
�
$6.00
Candy
Daytime Cold Relief $10.00
Aspirin 325 mg.
08/13/13
Green Pharmacy
123 West Road
Tampa, FL 33634
Muestra de recibo*:
�
Nombre
del comerciante
Código postal
del comerciante
(si se trata de una compra
por Internet, indique la
dirección de URL)
Suma total:
$
$
$
$
Nombre del artículo/
Tamaño del
Costo total
Descripción
paquete
del artículo
(si compra varias unidades de (por ejemplo: 6 oz, (incluya en el total los
36 cápsulas/
un mismo artículo, anote cada
impuestos aplicables)
tabletas)
unidad en un renglón separado)
Firma del miembro:________________________________ Fecha:____________________
Al firmar este formulario, confirmo que la solicitud de reembolso corresponde a artículos de venta libre elegibles y que esta suma no está
cubierta por ningún otro plan o programa. (Si tiene preguntas con respecto a los artículos elegibles, por favor consulte su información de
beneficios de OTC o llame a Servicio al Cliente al número indicado en la parte posterior de su tarjeta de ID de miembro).
Fecha de compra
Los recibos deben ser presentados dentro de los 90 días a partir de la fecha indicada en el recibo y son procesados dentro de los
30 días siguientes a su recepción. No envíe recibos originales.
Nombre del miembro:____________________________________ ID del miembro:_______________________________________
❒ Marque aquí si es una nueva dirección
Dirección:__________________________________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________________ Estado:____________________________ Código postal:_____________________
)
Teléfono: (
Utilice este formulario de reclamación para recibir un reembolso por los artículos de venta libre elegibles. Por favor envíe un formulario por miembro.
Envíe por FAX el formulario y el recibo al 1-877-849-5068 O
�
Envíe por CORREO el formulario y su recibo a WellCare OTC DMR Center • P.O. Box 31396 • Tampa, FL 33631-3396
�
Formulario de reclamación para artículos de venta libre (OTC)
�
¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia!
Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-817-5793, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se indica a continuación.
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New York
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El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.welcare.com/medicare.
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Línea de asesoramiento 1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana)
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atendida por enfermeros(as)..................
enfermeros(as)
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del programa Medicaid del Estado de New York. La inscripción en WellCare (HMO SNP) depende de la renovación
del contrato. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa
de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos
y restricciones. Los beneficios, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Algunos artículos de OTC pueden estar disponibles para usted a través de Medicaid cuando usted utiliza su tarjeta de
beneficios de Medicaid. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Si usted cumple ciertos
requisitos de elegibilidad para Medicare y Medicaid, puede tener cobertura total de sus primas de la Parte B. Algunos
planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y Medicare. Por favor comuníquese
con WellCare para detalles.
6 1776
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P.O. Box 31389 | Tampa, FL 33631-3389
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