1. Healthcare

LaHSEP
Latino Health Science Enrichment Program
Hispanic Center of Excellence in Medicine
Track 1* Primer Nivel
Application for Admission-Summer 2015 * Solicitud de Admisión -Verano 2015
APPLICATION DEADLINE: MARCH 13, 2015
Fecha Límite: 13 de marzo del 2015
Completed packets can be sent by mail, fax, email, or in person/ Solicitudes completas pueden
enviarse por correo, fax, correo electrónico, o en persona
By mail/ Por correo:
c/o Latino Health Science Enrichment Program
Hispanic Center of Excellence in Medicine (MC 591)
808 S. Wood St., 990 CME
Chicago, IL 60612-7333
By fax/ Por fax:
c/o Michael Almodovar at 312-996-9922
Email/ Correo electrónico: [email protected]
For more information contact:
Michael Almodovar, Kendy Oláguez, or Diana Rodríguez
(312) 355-2529 or [email protected]
www.tinyurl.com/lahsep-apply
*Note: Application materials submitted after deadline will not be considered/Materiales de aplicación presentado después de la fecha límite no serán consideradas
LaHSEP Track 1: Admissions Application 2015
Medicina
Academy:
Application
2010-2011
LaHSEP
Primer NivelAdmissions
Solicitud de Admisión
2015
LaHSEP Guidelines/ Normas del Programa LaHSEP
The Hispanic Center of Excellence in Medicine (HCOE) at the University of Illinois at Chicago (UIC) is offering a summer
academic enrichment program for 9th and 10th grade high school students. This summer academic enrichment program provides
participants the opportunity to (1) engage in a series of courses that will enhance their skills in science reasoning, mathematics, and
writing in order to prepare for the American College Testing (ACT) exam; (2) be introduced to workshops geared towards college
readiness, career exploration in the health sciences, and leadership skill development; and (3) participate in an investigative project
to develop their research skills. The Program is FREE for accepted students. If additional funding is available, participants may
receive a monetary award for their participation pending the successful completion of the program. The program will take place
from Monday, June 22, 2015 to Friday, July 31, 2015: Monday-Friday 8:30a.m-3:30p.m at UIC.
El Centro Hispano de Excelencia en Medicina (HCOE) en la Universidad de Illinois en Chicago (UIC) está ofreciendo un programa de
enriquecimiento académico durante el verano para estudiantes de secundaria, 9° y 10° grado. Los participantes del programa tendrán la
oportunidad de (1) participar en una serie de cursos que mejorarán sus habilidades en el razonamiento de la ciencia, matemáticas, y
redacción con el fin de preparación para el examen de admisión al colegio, el ACT; (2) ser introducidos a talleres orientados a la
preparación universitaria, exploración de carreras en las Ciencias de la salud y el desarrollo de habilidades de liderazgo; y (3) participar
en un proyecto de investigación para incrementar el conocimiento en investigación. El Programa es completamente GRATUITO para
los participantes. En caso de fondos adicionales, los participantes recibirán una compensación monetaria por su participación
dependiendo la finalización completa del programa. El programa se llevará a cabo lunes, 22 de junio del 2015 hasta el viernes, 31 de
julio del 2015: lunes-viernes de 8:30am-3:30pm en la UIC.
REQUIREMENTS/ REQUISITOS
Solicitantes deben cumplir los siguientes criterios
Potential candidates must meet the following criteria
 Estar en su primer o segundo año de la secundaria al entregan la
 Be at least a freshman or sophomore during time of
solitud. Estudiantes actualmente en el tercer año pueden ser
application, current juniors may be considered, however,
considerados para el primer nivel (track 1) de LaHSEP pero
they must submit their ACT score and complete an
tienen que adjuntar a la solicitud los resultados del examen
additional essay; see Essays: “Rising Senior”
ACT y completar un ensayo adicional; ver ensayo: “Rising
 Have completed at least 1 Mathematics class in high
senior”
school

Haber completado por lo menos 1 curso de matemáticas
 Have completed at least 1 Science class in high school
 Haber completado por lo menos 1 curso de ciencias
 Have a minimum unweighted GPA of 3.00 or better (on a
 Tener por lo mínimo un promedio académico de 3.00/4.0
4.0 scale) students with a lower GPA may be considered
Estudiantes con menos del promedio requerido pueden ser
but must submit an additional essay; see Essays: Academic
considerados pero deben escribir un ensayo adicional; favor de
Statement
ver Ensayos: Composición Académica
 Have a strong interest in pursuing a career in the health
 Tener un interés en ejercer una carrera en el campo de la ciencia
sciences
de salud
Los solicitantes deben presentar todos los documentos requeridos
Applicants must submit ALL supporting documents
□ LaHSEP Application
□ Recommendation form& letter (from a teacher or counselor)
□ A copy of high school transcript(unofficial)
□ Essay(s): (complete only the essay(s) that apply to you)
-New Participant Personal Statement
-Rising Senior Statement
-Academic Statement (below 3.0 GPA on a 4.0 scale)
-Previous participant statement
□IMPORTANT/
□ Solicitud para el programa LaHSEP
□ Formulario y carta de Recomendación (de un maestro o consejero)
□ Copia del historial académico de créditos de la secundaria
(se aceptan los historiales académicos no oficiales)
□ Ensayo(s): (completar solo el ensayo(s) que se aplican a usted)
-Composición Personal
-Composición Académica (menos de un 3.0 en una escala de 4.0)
-Composición Participantes aAnteriores
-Composición Rising Senior
IMPORTANTE
 Applications must be received by Friday, March 13, 2015
Las solicitudes deben ser recibidas el viernes 13 de marzo 2015
 Applicants do not need to be current students participating in the Medicina Academy Apprentice Program
No es necesario que los solicitantes sean participantes actuales de Medicina Academy Apprentice Program (Academia de Medicina Programa de
Aprendices)
 After the Review of Applications round, the second round will consist of an interview (by invitation only)
Después de la selección de solicitudes la segunda ronda consistirá de una entrevista (por invitación solamente)
For more information/ Para más información: Michael Almodovar, Kendy Oláguez, or Diana Rodríguez 312-355-2529 or
[email protected]. Packets that are incomplete or received after the March 13 deadline will not be considered/ No se considerará solitudes
incompletas o recibidas después del plazo del 13 de marzo.
*Note: Application materials submitted after deadline will not be considered/Materiales de aplicación presentado después de la fecha límite no serán consideradas
LaHSEP Track 1: Admissions Application 2015
Medicina
Academy:
Application
2010-2011
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Primer NivelAdmissions
Solicitud de Admisión
2015
Student Information/ Información Estudiantil del estudiante
First Name/ Nombre
Middle Name/ Segundo Nombre
Last Name/ Apellido
Date of Birth/Fecha de
Nacimiento:
/
Address/ Dirección
City/ Ciudad
Home Phone #/No. Telefónico del domicilio: (
What is your current status?/
¿Cuál es tu estatus migratorio?
F
ZIP Code/ Código Postal
Cell Phone #/ No. de celular: (
Email Address/Correo electronico:
M
/
State/ Estado
)
Sex/ Sexo
)
How did you hear about LaHSEP?
□U.S. Citizen/
□Permanent Resident □Other/ Otro
Ciudadano Estadounidense
Residente Permanente
Current School/ Escuela:
Grade/Grado:
Rate your Spanish Language Proficiency (Select one):
None
Limited
Basic
Moderate
Conversational
Fluent
Current GPA/Promedio Académico:
In sections 1-3 check all that apply for the applicant (For statistical purpose only)/ En secciones 1-3 indique todo lo que aplique al solicitante (Sólo con fines estadísticos)
(1) Race/Raza
 American Indian or Alaska Native/ India
americana o nativa de Alaska
 Asian/ Asiatica
 Black or African-American/ Negra o
africana americana
 Native Hawaiian or other Pacific
Islander/ Nativa de Hawaii o otros isleños
del Pacífico
 White/ Blanca
(2) Ethnicity/Etnicidad
 Hispanic/Hispano, Latino,
Chicano
 Non-Hispanic/ No Hispano
(3) Hispanic Origin/ Origen Hispano
If you previously selected
Latino/Hispanic/ Chicano please
select from the following
Nationalities (check all that
apply)…
Colombian/ Colombiano
Cuban/ Cubano
Ecuadorian/ Ecuatoriano
Guatemalan/ Guatemalteco
Mexican/ Mexicano
Puerto Rican/ Puertorriqueño
Salvadorian/ Salvadoreño
Other/ Otro_____________
Si previamente seleccionó
Latino/Hispano/Chicano, por favor,
seleccione de las siguientes
nacionalidades (Marque todas las que
apliquen)…
List all science and math courses you have taken including dates/ Indique todos los cursos de ciencias y matemáticas que ha tomado incluyendo fechas :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Which area(s) of the medical/health field interests you the most?/¿ Cuál son las ramas de la medicina o campos de salud que más le interesa?
1._______________________________________________________
4.___________________________________________________________
2. _______________________________________________________
5.___________________________________________________________
3. _______________________________________________________
6.___________________________________________________________
List your community and/or extra-curricular involvement while in high school only/Indique todas las actividades escolares y comunitarias en las que usted ha participado
durante la secundaria solamente.
1._______________________________________________________
4.___________________________________________________________
2. _______________________________________________________
5.___________________________________________________________
3. _______________________________________________________
6.___________________________________________________________
Please list any honor or awards/certificates received while in high school only /Indique todos los honores o premios que ha obtenido durante la secundaria solamente.
1._______________________________________________________
3.___________________________________________________________
2. _______________________________________________________
4.___________________________________________________________
Are you currently a participant in the HCOE Medicina AcademyApprentice Program at UIC?
¿Actualmente participa en nuestro programa Medicina Academy apprentice program en UIC?
Have you previously participated in LaHSEP? / ¿ Previamente ha participado en el programa LaHSEP?
□Yes/Si
□No
□Yes/Si , when/¿cuándo?_____________ □No
T-shirt size/ Talla de camiseta: ______________________
Household Information/ Información del Hogar
Father’s Name/ Nombre del Padre:
 Deceased/
Occiso
Type of employment/ Tipo de empleo:
 DOB/ Fecha de nacimiento
Mother’s Name/ Nombre de la Madre:
 Deceased/ Occiso
Type of employment/ Tipo de empleo
 DOB/ Fecha de nacimiento
Work Phone #/ No. de trabajo: (
)
Cell Phone #/ No. de celular: (
)
Does the applicant live with you? ¿El Aplicante vive con usted?
Work Phone #/ No. de trabajo: (
)
Cell Phone #/ No. de celular: (
)
Does the applicant live with you? ¿El Aplicante vive con usted?
*Note: Application materials submitted after deadline will not be considered/Materiales de aplicación presentado después de la fecha límite no serán consideradas
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Medicina
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Solicitud de Admisión
2015
Names & ages of other children living in household/ Nombres y edades de otros hermanos o hermanas que están viviendo en su casa:
1._______________________________________________________
4.___________________________________________________________
2. _______________________________________________________
5.___________________________________________________________
3. _______________________________________________________
6.___________________________________________________________
In what community area do you live?/ ¿Área de la comunidad en lo que vive? (e.i Pilsen, Humbolt Park, Uptown…):
Indicate highest level of education your parents have completed / Indique el nivel más alto de educación que usted completaron:
Mother/Madre (guardian/ tutor)
 Elementary education/ Educación Basica: ___________years/años
 Secondary education/ Educación Media: ___________years/años
 Higher Education/ Educación Superior (check/indique):
_____ Some College(un poco colegio)
_____ AA/AS Degree (Titulo de Asociado)
_____ BA/BS Degree (Bachillerato/ Licenciatura)
_____ Master’s Degree (Maestria)
_____ Doctorate Degree (Doctorado)
Father/Padre (guardian/ tutor)
 Elementary education/ Educación Basica: __________years/años
 Secondary education/ Educación Media: ___________years/años
 Higher Education/ Educación Superior (check/indique):
_____ Some College(un poco colegio)
_____ AA/AS Degree (Titulo de Asociado)
_____ BA/BS Degree (Bachillerato/ Licenciatura)
_____ Master’s Degree (Maestria)
_____ Doctorate Degree (Doctorado)
Indicate the household income/ Indique el ingreso anual del hogar:
_____Less than $ 9,999/ Menos de $ 9,999
_____$10,000-$14,999
_____$15,000-$19,999
_____$20,000-$24,999
_____$25,000-$29,999
_____$30,000-$34,999
_____$35,000-$39,999
_____$40,000-$44,999
_____$45,000-$49,999
_____More than $50, 000/Más de $50,000
EMERGENCY INFORMATION/ INFORMACIÓN DE EMERGENCIA
Name/ Nombre :
Cell Phone #/ No. de celular: (
Relationship/Relación:
Work Phone #/ No. de trabajo: (
)
)
Address/ Dirección:
City/ Ciudad:
Do you have a disability? / ¿Tiene su hija/o una discapacidad?
□ NO
State/ Estado:
ZIP Code/ Código Postal:
□ YES/SI
Do you take any medication that we need to be aware of? / ¿ Estas tomando algún medicamento delcual tenemos que ser conscientes?
□ NO □ YES/SI
If so, please explain/ Si respondió que si favor de explicar.
Application Condition/ Condiciones de la Solicitud
I understand that withholding information or giving false information requested on this application may make me/ my child ineligible for
admission to the Latino Health Science Enrichment Program or subject to dismissal if admitted. I have read and understood all
instructions and information on this application and certify that the statements I have made on this application are correct and complete.
By completing and submitting this application to the Hispanic Center of Excellence in Medicine, I also acknowledge that if I/my child is
accepted I/my child will attend and complete LaHSEP. I understand this experience is approximately $1800 including a compensation of
$400 entirely provided by HCOE. Although the Program is FREE to accepted participants should I/ my child not complete the program
or not meet the necessary requirements I understand I/my child will forfeit the $400 award.
Tengo entendido que la retención de información o dar información falsa en esta solicitud puede hacerme o hacer a mi hijo(a) inelegible para la admisión
del programa Latino Health Science Enrichment Program o sujeto a ser despedido si admitido. He leído y entendido todas las instrucciones e
información sobre esta solicitud y certifico que los datos asentados en esta solicitud son los correctos.
Al completar y presentar esta solicitud al Centro Hispano de Excelencia en Medicina (HCOE), reconozco que si yo/mi hijo es aceptado mi hijo asistirá y
completara el programa LaHSEP. Entiendo que esta experiencia es aproximadamente $1800 incluyendo una indemnización de $400 proveída
completamente por HCOE. Aunque el programa es GRATUITO para los participantes entiendo que si yo/mi hijo no termina el programa o no
tengo/tiene los requisitos necesarios perderá la compensación de $400.
Student Signature/ Firma del Estudiante: __________________________________________________
Parent Signature/Firma del padre: ______________________________________________________
Date/Fecha:______________
Date/Fecha:______________
*Note: Application materials submitted after deadline will not be considered/Materiales de aplicación presentado después de la fecha límite no serán consideradas
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Medicina
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ESSAYS/ENSAYOS
Please use the table below as your guide
Por favor utilicé las siguientes clasificaciones como su guía
New Participants/Nuevos participantes
Complete Section A
Past Participants/Participantes anteriores
Complete Section C
New or Past participants must also submit the essay(s) below if it applies:
Complete Section B
Students with an unweighted GPA below 3.0/4.0
Todos los estudiantes con un promedio menos de 3.0/4.0
Rising senoir essay/Composición Rising senior
Complete Section D
A) New Participant Personal Statement/ Composición Personal
Attach a typed personal statement of 500 words minimum answering the following questions: (Please be sure to
answer each of the questions thoroughly)
(1) Why are you interested in the Latino Health Science Enrichment Program (LaHSEP)?
(2) How will your participation in this program benefit you in your preparation for your college and career goals?
Adjuntar una declaración personal de 500 palabras mínimo contestando para cada una de las siguientes preguntas:
(1) ¿Por qué estás interesado en el Programa Latino de Enriquecimiento de Ciencias de Salud (LaHSEP)?
(2) ¿Cómo crees que tu participación en este programa beneficiará tu preparación para alcanzar tus metas universitarias y
profesionales?
B)
Academic Statement/ Composición Académica
If your cumulative GPA is below a 3.0/4.0 attach an additional statement of 500 words minimum
Indicate the extenuating circumstances which harmed your academic performance and address how you feel this
program will help you improve your academics.
Si tu promedio académico es menos de un 3.0/4.0 adjunta una declaración adicional de 500 palabras mínimo
Indica las circunstancias que perjudicaron tu rendimiento académico y explica cómo crees que este programa ayudará a mejorar tu
preparación académica.
C)
Previous Participant/Participante Anterior
Attach a typed personal statement of 500 words minimum answering the following questions: (Please be sure to
answer each of the questions thoroughly)
(1) Why are you interested in participating in an additional year of LaHSEP? Specifically, how do you feel an
additional year can benefit you?
(2) How will your participation in this program further benefit you in your preparation for your college and career
goals and what additional knowledge are you seeking that will better prepare you for such goals?
Adjuntar una declaración personal de 500 palabras mínimo contestando cada una de las siguientes preguntas:
(1) ¿Por qué te interesa participar en un año adicional de LaHSEP? ¿Específicamente, como crees que un año adicional puede
beneficiarte?
(2) ¿Cómo te beneficiaras aún más en tu preparación para obtener tus objetivos universitarios y profesionales al participar otra
vez en este programa y qué conocimientos adicionales estas buscando para seguir con esta preparación y obtener tus
objetivos?
D)
Rising Senior *additional essay* (for current Juniors only)/
Ensayo adicional (solamente para Juniors)
Attach a typed personal statement of 350 words minimum answering the following question:
(1) As a rising senior, who has previously taken the ACT exam, what steps are you currently taking to increase your
ACT score? What Composite ACT score are you aiming for and why?
Adjuntar una declaración personal de 350 palabras mínimo contestando la siguiente pregunta:
(1) ¿Cómo un estudiante del cuarto año, quien previamente ha tomado el examen ACT, qué medidas estas tomando actualmente
para aumentar tu puntaje en este examen? ¿Qué puntaje compuesto del ACT estás esperando obtener y porque?
*Note: Application materials submitted after deadline will not be considered/Materiales de aplicación presentado después de la fecha límite no serán consideradas
LaHSEP Track 1: Admissions Application 2015
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2010-2011
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Solicitud de Admisión
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RECOMMENDATION FORM / FORMULARIO DE RECOMENDACIÓN
Section 1- To be completed by applicant
Name: _________________________________________
Grade level: _______________________
School: ___________________________________________________
GPA: ___________________
Weighted
Unweighted
TO THE APPLICANT:
Under the provisions of the Family Educational Rights and Privacy Act of 1974, and if you are admitted into Latino Health Science
Enrichment Program, you will have access to the information provided in the Recommendation Form unless you have waived such
access. Please sign and date below to inform us of your decision. Your choice will not affect your eligibility for admission.
I hereby waive my rights of access to the
recommendation prepared in response to
this request
I do not waive my rights of access to the
recommendation prepared in response to
this request
OR
_____________________________________
_____________________________________
Signature of Applicant
Signature of Applicant
Date
Date
If this section is not completed, applicant automatically waives his/her right to access.
Section 2- To be completed by recommender
The person named on the top of this form is applying for admission to a high school pre-health/pre-medical and ACT preparation
program in the Hispanic Center of Excellence in Medicine, College of Medicine at the University of Illinois at Chicago. You have been
selected by the applicant to submit your comments on his/her qualifications. Using this form to evaluate the applicant, please write
an additional letter in letter in letterhead that provides your insights into the applicant’s academic qualifications, interests in the
medical field, and ability to benefit from this academic enrichment program for high school students. Once you complete the
recommendation form, place in a sealed envelope with your signature across the seal and return to the APPLICANT unless
applicant is submitting materials via email or fax. If such is the case, please submit a PDF of this form with your signature to Michael
Almodovar via email to [email protected] or fax 312-996-9922.
Please rate the following personal characteristics:
Characteristic
Below Average Above Excellent
No
Average
Average
Opinion
Self-Confidence, poise
Judgment, ability to evaluate a problem, common sense, decisiveness
Reliability, punctual, responsible
Maturity, ability to deal with a variety of circumstances
Empathy, compassionate, understanding
Academic potential
Leadership potential, ability to lead and initiate
Interpersonal Relations, ability to work with others and in a team
Oral Expression, communication skills, clarity of expression verbal/written
How long have you known the applicant? ____________________________
This student ranks ______ in a class of _____.
Overall do you recommend the applicant to the Latino Health Science Enrichment Program (LaHSEP)?
________Highly Recommend
________Recommend
________Do not recommend
________Do not have sufficient information to recommend applicant
Recommender’s Signature: ______________________________________
*Note: Application materials submitted after deadline will not be considered/Materiales de aplicación presentado después de la fecha límite no serán consideradas