1. Bienes raíces

FECHA DE LA SOLICITUD:
NUMERO LICENCIA
DATOS PERSONALES
1 APELLIDO
2 APELLIDO
DNI / NIE / PASAPORTE
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO (H / M)
NACIONALIDAD
DATOS DE CONTACTO
DIRECCIÓN
TELÉFONO
POBLACIÓN
MÓVIL
FAX
C.P.
PROVINCIA
CORREO ELECTÓNICO ( E-mail )
NOMBRE (Como está escrito en el R.R.A.D.)
Nº REGISTRO
FECHA REG.
CIF del CLUB
IMPORTE LICENCIA
Tipo Licencia
F.E.B.D
F.E.B.D
ALTA FBBE
PEQUES
GIRLS SOLO DANCE
15,00
36,00
ALTA MENORES DE 15 AÑOS
ALTA MAYORES DE 16 AÑOS
15,00
35,00
F.B.B.E.
SEGURO
TOTAL
0,00
10,00
10,00
20,00
0,00
10,00
10,00
20,00
10,00
10,00
11,00
28,00
10,00
10,00
61,00
119,00
TOTAL
TOTAL a ingresar en la cuenta de la FBBE: 0487-2007-70-2000011055
Para poder tramitar la Licencia es imprescindible que aporten:
Foto Carnet en color
Fotocoipia en color del DNI
Fotocopia en color del DNI del Representante Legal si el deportista es menor de 18 años
Original del pago de la Licencia.
No se tramitará ninguna Licencia, sin la documentación solicitada, la Licencia totalmente cumnplimentada y debidamente firmada
AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD (Cumplimentar si no ha cumplido los 18 años a la fecha de solicitud)
D./Dña
con NIF o NIE
provincia de
y residente en
con domicilio en
y codigo postal
DECLARO:
Que con esta fecha AUTORIZO a mi hijo/a ó tutelado/a, D./Dña.
, a su participación en eventos de BAILE DEPORTIVO
nacido el
habilitación de la FEBD, responsabilizándose de su
que se pudieran derivar
NIF ó NIE.
amparados bajo la licencia de la FBBE y en su caso
actuación en dichos eventos y desistiendo de todas las acciones ó reclamaciones
de los daños y perjuicios ocasionados por su hijo/a ó tutelado/a contra la FBBE o FEBD, sus directivos,
empleados y cualquier otra persona física o jurídica que participe en la organización de estos eventos.
Y a los efectos de la Emisión de Licencia como Deportista de la FBBE y en su caso habilitación de la FEBD
correspondiente, firma la presente solicitud.
Firma del Representante Legal
(Nombre-Apellidos, DNI y firma del Solicitante)
Firma del Presidente y sello del Club (*)
(Para solicitantes menores de 18 años)
(*) El Presidente del C.B.E. certifica que los datos consignados son los correctos dando fé de ello firmando el presente documento.
CLAUSULA DE CESIÓN DE DATOS: (LOPD): En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica 15/99, del 13 de diciembre, de Datos de Carácter Personal
los datos de carácter personal que usted nos proporciona serán procesados en un ordenador seguro y tratados con absoluta confidencialidad. Serán
incluidos en un fichero propiedad de la FEDERACIÓ BALEAR DE BAILL ESPORTIU, con el único objetivo de gestionar y administrar el proceso para
federarse. Eventualmente podrán ser utilizados para enviar a los miembros federados información de su interés. En este sentido, usted autoriza y consiente
de forma expresaa que sus datos sean tratados por la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU para dar cumplimiento a las finalidades indicadas
anteriormente e incluso a ser publicados en su página Web. Si deseaacceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, se puede
dirigir a la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU
Sede social: Federación Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA Passeig Uruguay, 3, 07010 - Palma de Mallorca
Tel. 971755439 // email: [email protected]
Org. ALD v.01