ADESLAS DENTAL ACTIVA 2015
ANEXO DE COBERTURAS ADESLAS DENTAL ACTIVA 2015 COBERTURAS FRANQUICIAS ÓPTIMA DENTAL A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Consulta.............................................................................................................................. NADA........... NADA Revisión............................................................................................................................... NADA........... NADA Consulta urgente................................................................................................................ NADA........... NADA Limpieza de boca Tartrectomía - (Ambas arcadas).......................................................... NADA........... NADA Educación bucodental........................................................................................................ NADA........... NADA Fluorizaciones. Sesión........................................................................................................ NADA........... NADA Selladores oclusales (por pieza)......................................................................................... NADA........... NADA Tratamiento con Férula blanda.......................................................................................56,50 €.........62,50 € Férula mejora del sueño (antirronquidos)....................................................................495,00 €.......594,00 € Revisión periódica y ajuste férula mejora del sueño.....................................................20,00 €.........35,00 € B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Ortopantomografía (Panorámica Dental)........................................................................ NADA.........11,00 € Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo................................................................... NADA.........11,50 € Radiografías Odontológicas.............................................................................................. NADA........... NADA Estudio Radiológico 3D....................................................................................................80,00 €.......115,00 € Estudio Tomográfico (TAC) Una Arcada.........................................................................80,00 €.......115,00 € Estudio Tomográfico (TAC) Dos Arcadas.......................................................................105,00 €.......148,50 € Radiografía Transcraneal boca cerrada y abierta...........................................................56,50 €.........61,50 € C) OBTURACIONES Obturación........................................................................................................................27,00 €.........36,00 € Restauración de Ángulos.................................................................................................27,00 €.........36,00 € Reconstrucción Coronaria ...............................................................................................43,50 €.........49,00 € Reconstrucción Coronaria con Postes o Pernos..............................................................52,00 €.........58,00 € Protección Pulpar............................................................................................................... NADA........... NADA D) ENDODONCIAS Endodoncias Unirradiculares...........................................................................................63,00 €.........71,50 € Endodoncias Birradiculares..............................................................................................72,00 €.........87,00 € Endodoncias Multirradiculares........................................................................................95,00 €.......112,50 € Reendodoncias...............................................................................................................110,00 €.......131,00 € E) PERIODONCIA Limpieza de Boca Tartrectomía - (Ambas arcadas).......................................................... NADA........... NADA Periodontograma............................................................................................................... NADA........... NADA Injerto libre de encía......................................................................................................133,00 €.......144,00 € Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular)...................................................27,50 €.........35,50 € Alargamiento Coronario................................................................................................133,50 €.......142,00 € Colgajo reposición apical (por cuadrante)....................................................................188,50 €.......198,00 € Ferulización de dientes (por sextante)............................................................................98,50 €.......154,00 € Ferulización de dientes (por diente)...............................................................................21,50 €.........27,00 € Mantenimiento periodontal (por arcada)......................................................................30,00 €.........39,00 € Cirugía a colgajo (por diente).........................................................................................30,50 €.........45,00 € Tratamiento de Periimplantitis (Levantar Prótesis, limpiar, desbridar).........................53,00 €.........67,50 € Gingivectomía parcial (por cuadrante)...........................................................................28,50 €.........30,50 € Colocación de materiales biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales).........205,00 €.......240,00 € Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.......................................217,50 €.......230,00 € F) ODONTOPEDIATRÍA (Tratamientos para menores de 15 años) Tratamiento con Mantenedor de espacio fijo ...............................................................59,50 €.........64,50 € Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil ...........................................................45,00 €.........51,00 € Selladores oclusales (por pieza) ........................................................................................ NADA........... NADA Obturación .......................................................................................................................27,00 €.........36,00 € Reconstrucción Coronaria (tornillos, pines incluidos)....................................................43,50 €.........49,00 € Apicoformación (por sesión) ..........................................................................................16,00 €.........21,50 € Endodoncia en diente temporal (Pulpectomía) ............................................................54,50 €.........63,00 € Pulpotomía ......................................................................................................................45,00 €.........50,50 € Colocación Corona preformada de metal .....................................................................49,00 €.........61,00 € Reimplantación de piezas (por pieza).............................................................................41,50 €.........63,00 € Ferulización de Dientes (por diente) ..............................................................................21,50 €.........27,00 € S e r v i c i o d e A t e n c i ó n D i r e c t a 2 4 h o r as : 9 0 2 2 0 0 2 0 0 ADESLAS DENTAL ACTIVA G) ORTODONCIA Estudio Ortodoncia (Fotografías, Modelos, Estudio Cefalométrico, Ortopantomografía y Telerradiografía)........................................................................... NADA.........46,00 € Visitas periódicas de revisión ortodoncia.......................................................................27,00 €.........33,00 € Visitas de revisión post-tratamiento ortodoncia.............................................................. NADA........... NADA Visita Urgente de Ortodoncia........................................................................................... NADA........... NADA Tratamiento interceptivo con aparatología funcional fija (por aparato)...................230,00 €.......276,00 € Tratamiento interceptivo con aparatología funcional móvil (por aparato)...............154,00 €.......218,00 € Tratamiento Ortodóncico fijo con Brackets metálicos (cada arcada).........................264,00 €.......310,00 € Tratamiento ortodóncico con brackets de zafiro (transparentes) (cada arcada).......528,00 €.......578,00 € Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos cerámicos (cada arcada).................450,00 €.......518,00 € Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos de resina o policarbonato (cada arcada)......................................................................396,00 €.......463,00 € Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extraorales, bumper, máscara facial) (cada aparato).........................................................................98,00 €.......109,00 € Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables (cada arcada)...........................499,50 €.......628,50 € Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables Estéticos (cada arcada)...........649,50 €.......755,00 € Colocación de microimplantes (por unidad)................................................................108,00 €.......123,00 € Reposición de Brackets (unidad).......................................................................................2,50 €...........3,00 € Reposición de Brackets estéticos (unidad)........................................................................6,50 €...........8,00 € Reposición de Brackets Autoligables (unidad).................................................................8,00 €...........9,50 € Reposición de brackets de Zafiro (unidad).....................................................................14,00 €.........16,50 € Reposición de brackets estéticos cerámicos (unidad)......................................................9,00 €.........11,00 € Reposición de brackets autoligables estéticos (unidad)................................................15,00 €.........19,00 € Colocación Placas de retención, férula o hawley (unidad)............................................68,00 €.........81,50 € Retención Fija. Ferulización de dientes (por sextante)..................................................98,50 €.......154,00 € Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura..........................................68,00 €.......142,50 € Compostura en aparatología móvil o fija.......................................................................25,00 €.........36,00 € Cajitas de Ortodoncia........................................................................................................ NADA........... NADA H) PRÓTESIS FIJA (* Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Mantenedor de espacio fijo............................................................................................59,50 €.........64,50 € Corona provisional acrílico..............................................................................................22,50 €.........23,50 € Casquillos de metal como provisional...............................................................................8,00 €.........10,00 € Muñón colado (corona aparte).......................................................................................55,50 €.........61,00 € Corona o Puente metal porcelana (por pieza).............................................................131,00 €.......185,00 € Reparaciones o Composturas de porcelana (por pieza)................................................41,50 €.........53,50 € Pegar coronas o puentes................................................................................................... NADA........... NADA Retirar y Cortar Puentes...................................................................................................32,00 €.........42,00 € Puente Maryland (pieza y dos apoyos).........................................................................208,00 €.......302,00 € Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza).........................................................................................245,50 €.......356,50 € Corona o Puente de Zirconio (por pieza).....................................................................269,50 €.......365,00 € I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA (* Ver nota) Preparación, prescripción y colocación en su caso de: Mantenedor de espacio móvil.........................................................................................45,00 €.........51,00 € Prótesis removible completa (superior o inferior).......................................................225,50 €.......282,00 € Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total (incluidos los ganchos o retenedores)...........................................................................160,00 €.......204,00 € Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total (incluidos los ganchos o retenedores)...........................................................................197,50 €.......263,00 € Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total (incluidos los ganchos o retenedores)...........................................................................225,50 €.......272,00 € Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras...)....................................................................35,00 €.........37,50 € Refuerzos metálicos.........................................................................................................34,00 €.........44,00 € Rebases (cada arcada)......................................................................................................40,50 €.........43,50 € Rebases blandos (por arcada)..........................................................................................51,00 €.........62,50 € Recargo resina hipoalérgica (cada arcada).....................................................................42,50 €.........47,50 € J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE (* Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas.....................................................................447,00 €.......489,00 € Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas.....................................................................471,00 €.......525,00 € S e r v i c i o d e A t e n c i ó n D i r e c t a 2 4 h o r as : 9 0 2 2 0 0 2 0 0 ADESLAS DENTAL ACTIVA Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas...................................................................513,00 €.......565,00 € Preparación y Colocación de Reparaciones o Composturas..........................................69,00 €.........72,00 € Por Piezas Añadidas (cada una).......................................................................................70,00 €.........73,00 € Neobase (hasta 5 piezas).................................................................................................74,50 €.........80,50 € Neobase (más 5 piezas)..................................................................................................154,50 €.......167,00 € Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas............................525,00 €.......550,00 € Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más....................................586,00 €.......609,00 € K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS (* Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Esquelético (Estructura base para una o varias piezas)...............................................144,00 €.......162,00 € Terminación en acrílico por pieza en Esquelético..........................................................39,50 €.........44,00 € Piezas sochapadas, cara oclusal metálica (cada una).....................................................26,50 €.........37,00 € Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras…)...................................................................35,00 €.........37,50 € Sujetadores de precisión (attaches) (cada unidad)........................................................88,50 €.........98,50 € Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno).............................................................61,50 €.........86,50 € Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones)...............................................47,00 €.........52,00 € L) CIRUGÍA ORAL Exodoncia Simple - Extracción pieza dentaria.................................................................. NADA.........12,50 € Cordal incluido Extracción una pieza con o sin quiste...................................................41,50 €.........68,00 € Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste.............................................................................36,50 €.........70,50 € Restos radiculares con cirugía.........................................................................................36,50 €.........70,50 € Quiste Odontogénico......................................................................................................... NADA.........58,50 € Cordal no incluido. Extracción una pieza con o sin quiste............................................27,00 €.........58,50 € Apicectomía......................................................................................................................49,50 €.........79,00 € Fenestración.....................................................................................................................26,00 €.........73,50 € Frenillo lingual o labial. Frenectomía.............................................................................23,50 €.........53,00 € Amputación radicular terapéutica (hemisección)..........................................................33,00 €.........53,00 € Regularización de bordes alveolares..............................................................................24,00 €.........58,50 € Toma de biopsia................................................................................................................. NADA........... NADA Torus maxilares.................................................................................................................34,00 €.........54,00 € Gingivectomía parcial (por cuadrante)...........................................................................28,50 €.........30,50 € M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA Colocación de un Implante............................................................................................495,00 €.......630,00 € Revisiones Implantología.................................................................................................20,00 €.........24,00 € Elevación de Seno..........................................................................................................304,00 €.......335,00 € Colocación de materiales Biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales).........205,00 €.......240,00 € Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.......................................217,50 €.......230,00 € Colocación de injerto de hueso liofilizado en bloque.................................................400,00 €.......465,00 € Colocación de membranas no reabsorbibles (incluye retirada)..................................406,00 €.......487,00 € Colocación 6 mini-implantes (arcada superior).........................................................1.172,00 €....1.406,50 € Colocación 4 mini-implantes (arcada inferior).............................................................972,00 €....1.166,50 € N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA (* Ver nota) Estudio implantológico...................................................................................................... NADA........... NADA Preparación, prescripción y colocación de: Corona o Puente Metal Porcelana sobre implantes (por pieza).................................238,50 €.......314,00 € Corona o Puente de Zirconio sobre implantes (por pieza)..........................................348,00 €.......399,50 € Corona provisional sobre implantes (por pieza)............................................................55,00 €.........66,00 € Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada)...........................................................1.595,00 €....1.825,00 € Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada)......798,00 €.......820,00 € Prótesis mucosoportada (por arcada)...........................................................................798,00 €.......820,00 € Refuerzo colado prótesis mucosoportada....................................................................133,00 €.......158,00 € Sistema de anclaje de Sobredentaduras (por bolas, locators...) (por unidad)............167,00 €.......192,50 € Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones o Hembras de Sobredentadura)......................................................................................47,00 €.........52,00 € Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o teflones)...........379,00 €.......410,00 € Aditamentos protésicos (por pilar)...............................................................................105,00 €.......115,00 € Aditamentos protésicos Zirconio (por pilar).................................................................165,00 €.......185,00 € Mantenimiento anual Implantológico. Limpieza, Prótesis y colocación de Tapones.... NADA........... NADA Mantenimiento Anual Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada).........................64,00 €.........76,00 € Adaptación prótesis completa a mini-implantes (por unidad)....................................120,00 €.......144,00 € Prótesis removible completa fijada con mini-implantes (superior o inferior)............225,50 €.......282,00 € S e r v i c i o d e A t e n c i ó n D i r e c t a 2 4 h o r as : 9 0 2 2 0 0 2 0 0 Preparación, prescripción y colocación de: Incrustación porcelana...................................................................................................113,00 €.......147,00 € Carillas de porcelana (por pieza)...................................................................................180,50 €.......198,00 € Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza)....245,50 €.......356,50 € Corona o Puente de Zirconio (por pieza).....................................................................269,50 €.......365,00 € Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, láser) total............................224,00 €.......285,00 € Blanqueamiento interno dental por pieza cada sesión.................................................32,00 €.........55,00 € Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas).........................132,00 €.......168,00 € Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio......................................317,50 €.......395,00 € Carillas de composite (por pieza)....................................................................................74,00 €.........85,00 € O) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis Articulador........................................................63,50 €.......106,00 € Revisión periódica............................................................................................................20,00 €.........35,00 € Tallado selectivo Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (Tratamiento completo).............................87,50 €.........92,00 € Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan.................190,00 €.......195,00 € Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular............................................255,00 €.......286,00 € Reparaciones, rebases y reajustes de Férula...................................................................38,00 €.........38,00 € Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad).....................................................150,00 €.......150,00 € P) VARIOS Recargos metal precioso o semiprecioso........................................................................ Seg cot......... Seg cot Encerado diagnóstico (por pieza)...................................................................................15,00 €.........18,00 € Q) ORTODONCIA INVISIBLE (Sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) Tratamiento Ortodóncico con Ortodoncia Invisible (Entrada).................................1.715,00 €....1.925,00 € Visitas Periódicas de Revisión Ortodoncia Invisible (por mes).....................................120,00 €.......130,00 € Estudio Ortodoncia Invisible.............................................................................................. NADA.......200,00 € Renovación por pérdida de Alineador (unidad)..........................................................167,00 €.......173,00 € Reinicio de Tratamiento por Interrupción (nuevo estudio).........................................380,00 €.......432,00 € Corrección durante el Tratamiento (Estudio y Alineadores).......................................220,00 €.......243,00 € Fase de Retención con Retenedores Invisibles.............................................................160,00 €.......200,00 € Las franquicias aplicables en cada centro aparecerán reflejadas en el Cuadro Dental de Adeslas Dental Activa. * NOTA: Todos los Productos sanitarios, incluidas las prótesis, reparaciones, añadidos de piezas o componentes de las mismas, son fabricados, realizados y comercializados por laboratorios debidamente autorizados para ello. Franquicias válidas salvo error tipográfico. El Tomador Nº PÓLIZA atención 24 h 902 200 200 - www.adeslas.es 15 El Asegurador SegurCaixa Adeslas, S.A.de Seguros y Reaseguros, con NIF A28011864 y con domicilio social en calle de Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (España), inscrita en el R.M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492. Ñ) ESTÉTICA DENTAL (* Ver nota) S.RE.390/09 ADESLAS DENTAL ACTIVA
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