1. Healthcare

¿Cómo se establecen las
recomendaciones?
Evolución y novedades de la iniciativa
GRADE
(Grading Quality Evidence and Strength of
Recommendations)
1976
El proceso de toma de decisiones
Becario
Juan. 78 años. Viudo, 2 hijos
Vive solo
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Claudicación intermitente
Diagnóstico actual:
Cáncer de colon
• ¿Cuál es el tratamiento más
efectivo ?
• ¿Dónde estaría mejor tratado?
• ¿Cómo podemos hacerlo mejor,
con menos coste?....
Hágalo
No lo haga
Una cuestión semántica
• Calidad de la evidencia: nivel de confianza en
que la estimación de un efecto es correcta.
• Fuerza de la recomendación: nivel de confianza
en que si se sigue la recomendación se hará más
beneficio que daño
Pero.....
Resultados de la investigación
Establecimiento de la recomendación
Hágalo
No lo
haga
“Calculo que la probabilidad de que llueva es
de un 40%, y la probabilidad de que sepamos
de qué estamos hablando es de un 10%”
ASS
Paracetamol
Encainida
After a mean follow-up of 10 months, 89 patients
had died: 59 of arrhythmia (43 receiving drug vs. 16
receiving placebo; P = 0.0004), 22 of nonarrhythmic
cardiac causes (17 receiving drug vs. 5 receiving
placebo; P = 0.01), and 8 of noncardiac causes (3
receiving drug vs. 5 receiving placebo).
Encainida
Subjetividad
Ventajas de GRADE
Separación clara entre calidad de la evidencia y
fuerza de la recomendación.
Evaluación explícita de la importancia de los
resultados.
Criterios explícitos para subir o bajar la calidad de
la evidencia.
Proceso transparente para pasar de la calidad de
la evidencia a las recomendaciones.
Reconocimiento explícito de valores y
preferencias.
Interpretación clara de la recomendaciones
fuertes y débiles para clínicos, pacientes y otros.
Utilidad en revisiones sitemáticas, GPC y
evaluación de tecnologías sanitarias.
ƒ Datos escasos o imprecisos
ƒ Asociación fuerte o muy fuerte
ƒ Riesgo elevado de sesgo de información
ƒ Gradiente dosis respuesta
ƒ Efecto de las variables de confusión pausibles
ƒ Calidad
ƒ Importancia
¿Y qué pasa con la fuerza...umm...
de la recomendación? ¿eh?
Difícil asunto ese es, joven Luke.
La fuerza dependerá de la:
• Calidad de la evidencia
• Incertidumbre del balance riesgo
beneficio
• Variabilidad de las preferencias
• Incertidumbre sobre si la intervención
representa un uso acertado de los
recursos
• Cualquier sistema de calificación de la
evidencia y de la fuerza de las
recomendaciones necesita un equilibrio
entre sencillez y claridad.
• Al aumentar la sencillez se puede perder
en claridad, ya que se harán más
valoraciones implícitas.
• Aumentar la claridad, aumentando la
transparencia, disminuirá la sencillez.
Resultados de la investigación
Subjetividad
Establecimiento de la recomendación
Hágalo
No lo
haga