1. Healthcare

ELABORACIÓN DE PERFILES TUMORALES DE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Cómo hacer un pedido a Caris Molecular Intelligence™Services
Puesto que la elaboración de perfiles tumorales es un nuevo método que todavía no está cubierto de manera habitual
por los seguros médicos, la información de pago le ayuda a comentar las opciones de pago con el paciente.
2. Realizar un pedido
Cumplimente el formulario de solicitud y envíelo por fax o correo electrónico a Caris Life Sciences (véanse los datos
de contacto a continuación). Nota: El servicio de MI Profile se actualiza con frecuencia con los datos publicados, y los
formularios de solicitud impresos pueden no incluir los servicios más recientes que se ofrecen.
Para obtener una versión electrónica del formulario de solicitud actual, póngase en contacto con Caris Life Sciences
o descárguelo en www.carislifesciences.eu/tumour-profiling-services.
Para elaborar el perfil se requiere un informe patológico. Envíe por fax o correo electrónico el informe a Caris o
solicite al departamento de patología que lo haga.
No es requisito obligatorio facilitar información adicional sobre la historia clínica del paciente pero es útil para
proporcionar el informe individual de MI Profile.
3. Solicitud de muestras
Póngase en contacto con el departamento de patología para solicitar la muestra para la elaboración del
perfil tumoral.
El formulario de información patológica le ayuda a explicar el proceso y los requisitos de la muestra.
Añada una copia del formulario de solicitud para permitir que el departamento de patología identifique la muestra.
4. Envío de la muestra
Consentimiento del
paciente
Si usted y su paciente han decidido solicitar la elaboración del perfil tumoral, usted puede utilizar el consentimiento del
paciente (si así se exige en su país) a fin de obtener el consentimiento formal del paciente para su propio archivo de pacientes.
Información de pago
Si se plantea elaborar el perfil del tumor de uno de sus pacientes, el folleto informativo del paciente le ayuda a
comentar esta opción. Puede entregar un folleto del paciente más detallado si su paciente desea leer más sobre la
elaboración de perfiles tumorales.
Información del
paciente
1. Información del paciente
Formulario de
solicitud
! ?
Si es el departamento de patología el que envía la muestra, proporcione a Caris los datos de contacto
del receptor del kit de envío y remita por fax las instrucciones de envío junto con la información
patológica y el formulario de solicitud al departamento de patología.
Información
patológica
Caris suministra un kit de envío para remitir las muestras de tejido. Informe a Caris cuándo desea que
se le envíe el kit de envío. El envío está prepagado por Caris. El proceso de envío se describe en las
instrucciones de envío.
Caris entregará el informe del MI Profile electrónico, normalmente antes de 14 días desde la recepción de la
muestra y la documentación requerida en nuestro laboratorio.*
*El equipo de Caris se pondrá en contacto con usted en caso de solicitudes adicionales (por ej., si la cantidad de contenido del tumor requiere la que se dé
prioridad a las evaluaciones de los biomarcadores).
6. Seguimiento
Si tiene más preguntas u otras necesidades y desea hablar con un miembro del personal científico de Caris Life
Sciences o del servicio de atención al cliente, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente.
Caris Life Sciences Europa, 199, St. Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Suiza
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
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todos los derechos. EA151AS July, 2014
Instrucciones de
envío
5. Informe
ELABORACIÓN DE PERFILES TUMORALES DE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Información sobre el paciente: Elaboración de perfiles tumorales
La elaboración de perfiles tumorales ayuda a identificar las opciones terapéuticas adecuadas si:
• su cáncer ya no responde a las opciones de tratamiento de referencia.
• su cáncer es especialmente agresivo o raro o tiene unas opciones de tratamiento limitadas por otras razones.
Información del
paciente
¿Cuál es la mejor opción para su próximo tratamiento contra el cáncer?
• Los cambios de su tumor son específicos de su enfermedad. Esa es la razón por la que los pacientes responden
de manera diferente a los tratamientos antineoplásicos.
• La elaboración de perfiles tumorales examina de manera meticulosa su cáncer y relaciona los tratamientos con
los cambios particulares de su tumor.
MEDICINA PERSONALIZADA
Biomarcado A
Biomarcado B
Biomarcado C
Información de pago
ELABORACIÓN DE
PERFILES TUMORALES
Consentimiento del
paciente
La elaboración de perfiles tumorales examina las condiciones específicas de su cáncer.
Biomarcado D
Biomarcado F
Formulario de
solicitud
Biomarcado E
Caris Molecular Intelligence crea una huella genética de su tumor.
• Identificar los tratamientos que pueden funcionar de manera más eficaz contra su cáncer.
• Evitar los tratamientos con menor probabilidad de funcionar para usted.
• Encontrar ensayos clínicos para los que usted puede resultar idóneo.
Información
patológica
Caris Molecular Intelligence puede ayudarle a:
• CMI es un nuevo método y es posible que los seguros médicos de su país no lo cubran. Esto significa que usted debe
pagar o negociar el pago con su seguro médico.
• Puede que no todos los fármacos que se indiquen como potencialmente eficaces estén disponibles o se reembolsen
en su país.
• CMI puede ayudar a su médico a identificar opciones de tratamiento con una mayor probabilidad de funcionar contra
su cáncer, pero no existe ninguna garantía de que el tratamiento seleccionado vaya a funcionar.
Vea cómo funciona en la página siguiente
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Instrucciones de
envío
Tenga en cuenta:
Su médico le ha presentado CMI porque puede ser una opción en su situación particular. Sea consciente de que:
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Información del
paciente
¿Qué pasa a continuación?
1. Información del paciente, consentimiento y pago
Usted recibirá la información del paciente
Se le pedirá que acepte un método de pago para CMI
NO
¿Se dispone de una muestra de
tejido que sea adecuada para la
elaboración del perfil tumoral?
SÍ
Información de pago
2. Recogida de una muestra tumoral
Consentimiento del
paciente
Es posible que se le pida que firme un formulario de consentimiento del paciente
Biopsia/Resección
3. Envío de la muestra tumoral a Caris
Un médico especialista local organizará el envío al
laboratorio de Caris.
Formulario de
solicitud
Después de esto se llevará a cabo un análisis del tumor de
entre 8 y 10 días en el laboratorio de Caris.
4. Su médico recibe el informe de CMI
Información
patológica
Su médico comenta con usted el resultado y
las opciones de tratamiento.
Instrucciones de
envío
5. La decisión de tratamiento se basa en el informe de CMI
Su médico le sugerirá sus siguientes tratamientos dentro del contexto
de la práctica local, las directrices, la disponibilidad de fármacos y su
condición física y antecedentes médicos.
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Como su proveedor de asistencia sanitaria designado, también transferiremos sus datos personales relativos a la muestra a Caris,
que será el único receptor autorizado. Los datos personales transferidos a Caris incluirán su nombre, número de paciente, fecha
de nacimiento, sexo, dirección e informes de patología, así como mi nombre y la dirección de nuestro centro sanitario. Caris
conservará sus datos personales según exijan todas las normativas aplicables.
Caris tiene su sede en Estados Unidos, cuyas leyes de privacidad pueden ser diferentes de las de su país de residencia. Caris ha
aplicado medidas de seguridad con la finalidad de garantizar que sus datos personales estén protegidos frente a revelaciones
no autorizadas o accidentales y que sólo sean procesados y almacenados a efectos de la realización del análisis Caris Molecular
Intelligence™.
La transferencia de sus datos personales a Caris es totalmente voluntaria. Si prefiere que no se le realice el análisis Caris Molecular
Intelligence™, no tiene por qué explicar sus razones. Su decisión no afectará a su tratamiento habitual. Si decide no someterse
al análisis Caris Molecular Intelligence™, no recibiremos información sobre los cambios genéticos y moleculares ocurridos en su
tumor y no tendremos la posibilidad de ajustar las opciones de tratamiento al perfil molecular de su tumor. Si decide que se lleve
a cabo el análisis del servicio Caris Molecular Intelligence™, se le pedirá que firme un documento de consentimiento y recibirá
una copia del documento firmado para que la conserve.
Tiene derecho a obtener determinada información acerca de cómo se procesarán sus datos personales y a recibir una copia
de los datos personales que se tengan sobre usted. También tiene derecho a pedir que se corrijan las inexactitudes que pueda
haber en los datos personales que se tengan sobre usted. Puede negarse al procesamiento de sus datos personales por razones
legítimas y solicitar la anonimización, la eliminación o la ocultación de sus datos personales. Dicha solicitud deberá dirigirse por
escrito a mí a la dirección anteriormente indicada.
Una vez que se haya realizado el análisis de la muestra, las extensiones preparadas a partir de ella y el tejido restante se devolverán al hospital para su almacenamiento o eliminación conforme a su protocolo local.
Consentimiento del
paciente
Las muestras de tejido se enviarán a Caris para que pueda realizar las pruebas de marcadores biológicos necesarias para generar
exclusivamente el informe de Molecular Intelligence™ (MI Profile™). Dado que el perfil de su tumor puede cambiar con el tiempo,
es preferible disponer de una muestra reciente, por lo que es posible que se le pida que se someta a un procedimiento para
obtener esta muestra.
Información de pago
Caris Life Sciences® Molecular Intelligence™ examina los cambios genéticos y moleculares exclusivos del tumor del paciente
para poder ajustar las opciones de tratamiento a la biología exclusiva de su tumor. Caris Molecular Intelligence™ proporciona
información útil sobre los fármacos que es más probable que produzcan una respuesta positiva y sobre aquellos que es menos
probable que la produzcan.
Formulario de
solicitud
Dentro del marco de su atención médica continuada y como previamente le he comentado, yo, Dr./Dra. _________________
____________________ de ________________________________________________________________ he recomendado
la transferencia de sus muestras de tejido, en forma de uno o más bloques de parafina enteros, 55 cortes sin cocción o tejido recién obtenido, procedentes de biopsias o de otros procedimientos realizados en su centro sanitario, a Caris Life Sciences (“Caris”)
en Estados Unidos para la realización del servicio de elaboración de perfiles tumorales basado en datos científicos de Caris Life
Sciences® Molecular Intelligence™.
Información
patológica
Estimado Sr./Sra. __________________________________ ,
Información del
paciente
Información para la cesión de tejido de biopsia o de resección
Instrucciones de
envío
La muestra se enviará de un día para otro directamente a Caris Life Sciences a la siguiente dirección:
Caris Life Sciences
Attn: Servicios Molecular Intelligence™
4610 South 44th Place
Phoenix, AZ 85040, Estados Unidos
Gracias por dedicar su tiempo a leer este documento. Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla.
Caris Life Sciences Europa, 199, St. Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Suiza
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 - Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
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Tras considerar la información recibida del/de la Dr./Dra __________________________ yo, _________________________ ,
acepto y solicito la cesión de mis muestras de tejido en forma de uno o más bloques de parafina enteros, 55 cortes sin cocción o
tejido recién obtenido, procedentes de biopsias o procedimientos realizados en mi centro sanitario, a Caris Life Sciences.
Entiendo que esta solicitud se realiza a efectos de un análisis que proporcionará información que podría facilitar las decisiones
terapéuticas para mi atención continuada. También autorizo la provisión a Caris Life Sciences de todos los informes de patología
finales correspondientes, así como la transferencia de mis datos personales a Caris Life Sciences y su procesamiento por esta a
efectos de la realización del análisis Caris Molecular Intelligence™. También entiendo que puedo negarme a dar mi autorización
o revocarla en cualquier momento.
Entiendo también que una vez que se haya realizado el análisis de la muestra, las extensiones preparadas a partir de ella y el
tejido restante se devolverán al hospital encargado de mi tratamiento o,si se así se solicita, Caris Life Science puede conservarlos
o eliminarlos conforme a nuestros protocolos locales.
Información del
paciente
Pida a su paciente que
firme este documento.
Consentimiento del
paciente
Consentimiento para la cesión de
tejido de biopsia o de resección
Caris Life Sciences
Attn: Servicios Molecular Intelligence™
4610 South 44th Place
Phoenix, AZ 85040, Estados Unidos
Formulario de
solicitud
Entiendo que puedo hablar con el/la Dr./Dra.__________________________________ si tengo alguna pregunta.
Información de pago
Acepto que esta muestra se enviará de un día para otro directamente a Caris Life Sciences a la siguiente dirección:
NOMBRE DEL CENTRO/HOSPITAL
………………………………………………………
MÉDICO SOLICITANTENOMBRE DEL PACIENTE
FECHA, FIRMAFECHA, FIRMA
Instrucciones de
envío
………………………………………………………………………………………………………………………..
Información
patológica
………………………………………………………………………………………………………………………..
Caris Life Sciences Europa, 199, St. Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Suiza
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 - Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
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Estimado paciente:
El coste de la elaboración del perfil tumoral todavía no está cubierto de manera habitual por los seguros médicos de todos los
países.Por tanto es necesario acordar un mecanismo alternativo con Caris antes de poder iniciar la prueba.
Existen las siguientes opciones de pago:
Información del
paciente
Información de pago
Seguros médicos sin autorización de pago previa a la elaboración del perfil
En la actualidad Caris tiene un programa especial para pacientes con compañías de seguros médicos que aún no han accedido
al pago del servicio de elaboración del perfil tumoral de manera habitual y por tanto, es posible que todavía no den la autorización de pago antes de la elaboración del perfil. Si su médico accede a realizar una solicitud especial de cobertura a su seguro
médico, tanto antes como después de la elaboración del perfil tumoral, Caris procesará el caso tras recibir un módico pago por
adelantado.
• Si la compañía de seguros paga a Caris directamente, a usted se le devolverá el pago por adelantado inicial.
• Si la compañía de seguros le paga a usted directamente el montante total de la elaboración del perfil, Caris le facturará
a usted dicha cantidad.
Información de pago
Si cuenta con un seguro médico privado o complementario, o si los costes sanitarios están cubiertos por otra institución, como
una embajada o una empresa, su médico deberá facilitar esta información en el formulario de solicitud, junto con los datos de
contacto respectivos. Antes de poder iniciar la prueba, Caris debe tener una autorización de pago de la institución, que suele
obtener el médico.
Formulario de
solicitud
Financiación por terceros (pago previamente autorizado por seguros médicos, embajadas o empresas)
Información
patológica
Usted, o un familiar o un amigo, puede pagar directamente a Caris por el servicio de elaboración del perfil tumoral. Caris se
pondrá en contacto con usted y le entregará una factura tan pronto como recibamos un formulario de solicitud de elaboración
del perfil tumoral cumplimentado por su médico. Por tanto, es necesario que su médico facilite a Caris sus datos de contacto al
cumplimentar el formulario de solicitud.
Se le comunicarán las opciones de pago una vez que Caris haya recibido el formulario de solicitud de elaboración del perfil
tumoral cumplimentado por su médico.
Aunque ya haya abonado íntegramente la prueba Caris Molecular Intelligence, es posible que merezca la pena solicitar la cobertura de su seguro médico local, sobre todo si el próximo tratamiento que su médico selecciona para usted se encuentra entre
los indicados en el informe de MI Profile.
Consentimiento del
paciente
Por cuenta propia
Instrucciones de
envío
Con este fin, Caris necesita su consentimiento para que su médico pueda difundir su historia clínica, los datos del seguro
y los resultados de la solicitud del seguro sanitario con Caris, además de su información de contacto.
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Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 - Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
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Servicios de
elaboración de perfiles
tumorales
(ELECCIÓN OBLIGATORIA)
Indique claramente qué
servicio o análisis individual
se debe llevar a cabo.
Es OBLIGATORIO elegir
una opción.
Secuenciación de
nueva generación
Amplíe el informe
Comprehensive con
más marcadores de
secuenciación para
obtener un perfil
tumoral más exhaustivo.
Firma del médico o el
facultativo
(FIRMA OBLIGATORIA)
La firma de la solicitud autoriza
a Caris a realizar los servicios
de elaboración del perfil
tumoral.
Envíe la solicitud debidamente cumplimentada con una copia del informe de patología y la
historia clínica por fax al número +41 21 533 53 01 / +800 12 12 32 32 o por correo electrónico
a la dirección [email protected].
Caris Life Sciences Europa, 199, St. Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Suiza
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 - Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
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Consentimiento del
paciente
Información de pago
Información patológica
Introduzca en esta
sección la información
patológica. Incluya la
afiliación al hospital o
institución.
Formulario de
solicitud
Información para
facturación
Para iniciar el análisis es
necesaria la información
para facturación.
Información del
paciente
Introduzca aquí los datos
del paciente.
Información
patológica
Información del cliente
Introduzca la información
de contacto del médico a
cargo del tratamiento.
Instrucciones de
envío
Para poder elaborar un perfil tumoral se necesita la solicitud debidamente cumplimentada, COMPLETE como
mínimo las áreas resaltadas. El servicio de atención al cliente se pondrá en contacto con usted para clarificar
cualquier discrepancia y obtener la información que falte.
Información del
paciente
Instrucciones para la solicitud de elaboración del
perfil de un tumor
International Tumour Profiling Requisition
Complete and fax or e-mail requisition with copy of pathology report to +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 or [email protected].
The pathology report must bear the name of the originating institution and be stamped “controlled copy.”
Please send the original copy of the requisition with the specimen. All fields marked with an asterisk (*) are required.
TREATING PHYSICIAN INFORMATION
PATIENT INFORMATION
* Office/Facility Name
Caris Account Number/Distributor
* Last Name
* Ordering Physician
Physician Email Address
* Address
* Address
* First Name
* City
* City
* Country
* Phone Nr.
Fax Nr.
* Country
* Date of Birth (dd/mm/yyyy)
* Postal Code
Initial
* Postal Code
* Gender
q Male q Female
Phone Number
Email Address
PATHOLOGY INFORMATION (Include a copy of the pathology report)
* Institution/Hospital Name
* Pathologist Name
* Institution/Hospital Address: * City * Country * Phone Nr: * Fax Nr: * Postal Code
Return Specimen Block To: q Pathology q Ordering Physician q Caris to Archive
Return addresses must be provided above in order to return block
BILLING INFORMATION
q Self-pay: Payment is required before testing starts. Caris Customer Services will contact the patient directly to agree payment terms.
q Health Insurance: A reimbursement request has been sent to patient’s health insurance.
Insurance Company: _________________________________ Policy # ______________________ Pre-Authorisation / Authorisation #: _____________________ (if available)
q Hospitals/Clinics: Institution will be billed after testing has been performed.
q Other, please specify: _________________________________________________________________________________________________________________________
SPECIMEN INFORMATION Include a copy of the pathology report.
* Primary Tumour Site
Shipment Tracking #
* Specimen Site
* Specimen/Block ID#(s)
Tissue Type(s):
q FFPE Block
q Unstained Slides
Date & Time of Collection (Formalin Vials)
AM
Duration of Fixation (FFPE Blocks)
PM
CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE TUMOUR PROFILING OPTIONS (Choice Required)
Select a service or individual assay(s) to be performed from the list below. See reverse side for profile details. The MI Profile panel is updated frequently with the published evidence. While
every attempt is made to keep this printed requisition current, the definitive list of biomarkers should be verified on-line before ordering at www.CarisLifeSciences.eu/profilemenu.
SERVICE
INDIVIDUAL ASSAY(S)
q MI Profile™
IHC
m AR
m cMET
m EGFR
m ER
m ERCC1
m H3K36me3
(kidney only)
m HER2
m MGMT
m PBRM1
(kidney only)
m PD-1
Multi-platform, solid tumour biomarker analysis for
therapeutic decision support and clinical trials matching
(see reverse for profile details), includes next generation
sequencing (NGS)
Helpful when:
• treating aggressive, rare or refractory cancers
• looking for clinical trial opportunities
m PD-L1
m Pgp
m PR
m PTEN
m RRM1
m SPARCm
m SPARCp
m TLE3
m TOPO1
m TOP2A
m TS
m TUBB3
#performed for CRC and endometrial carcinomas
m Mismatch Repair#:
(includes 4 IHCs below)
m MLH1
m MSH2
m MSH6
m PMS2
FISH or CISH
m 1p19q (glioma only)
m ALK
m cMET
m EGFR
m MDM2
m HER2
m ROS1
m TOP2A
Mutational Analysis
m Solid Tumour Cancer Service (46 genes, NGS) m BRAF (cobas® PCR)
m EGFRvIII (Fragment Analysis) m IDH2 (SangerSeq)
m MGMT-Me (PyroSeq)
m MSI# (Fragment Analysis)
m Individual Next-Generation
Sequencing Genes (List the genes to be reported. See reverse for gene list):
ADDITIONAL SERVICES
Pathology Consult – Perform a pathology review/consult on the specimen submitted.
q Yes
Clinical Trials Connector™ – The MI Profile™ report includes information on relevant clinical trials. To decline the service, check box.
q Do Not Provide Information on Clinical Trials
Please share a copy of the final report with:
q Pathology
q Other (please specify) __________________________________________________
NOTICE: This requisition constitutes an order for services. I certify
that the services are medically indicated and necessary, and that
they will assist me in treating my patient.
Physician or Practitioner Signature
Email: ___________________________________________________
Print Name
Date
FINAL REPORT WILL BE DELIVERED IN ENGLISH. PLEASE SEE THE REVERSE FOR SPECIMEN REQUIREMENTS.
Terms and conditions apply. Visit www.CarisLifeSciences.eu/tumour-profiling-services to view the terms and conditions in full.
Specimen must be sent to Caris Life Sciences, 4610 South 44th Place, Phoenix AZ 85040, USA / CLIA 03D1019490 / CAP 7195577 / ISO 15189:2012 – 3531.01
International Customer Services Phone: +800 12 12 30 30 or +41 21 533 53 00 / Fax +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 / E-mail [email protected].
Caris MPI, Inc. d/b/a Caris Life Sciences ©2014 Caris Life Sciences and affiliates. All rights reserved.
EA61GE / Revision Date July 31, 2014
By submitting this requisition, you, as the patient’s physician, represent and verify that the patient has provided clear, unambiguous and
explicit consent to send the patient’s specimen and sensitive medical and other personal information to Caris Life Sciences, and to transfer
that information to the United States for processing. Additionally, you represent that you and your office have abided by all EU, national and
local privacy requirements and regulations related to this service.
Profile Menu
The MI Profile panel is updated frequently with the published evidence. While every attempt is made to keep this printed requisition current, the definitive list of
biomarkers should be verified on-line before ordering at www.CarisLifeSciences.eu/profilemenu. Tests may vary if insufficient tumour samples are submitted.
Please refer to the specimen requirements below for more information.
MI Profile™
IHC
FISH / CISH
AR, cMET, EGFR (H-score; NSCLC only), EGFR (excluding
NSCLC), ER, ERCC1 (ovarian only), HER2, MGMT
(excluding glioma), MLH1 (CRC only), MSH2 (CRC only),
MSH6 (CRC only), PD-1, PD-L1, Pgp, PMS2 (CRC only),
PR, PTEN, RRM1, SPARCm, SPARCp, TLE3,
TOP2A (excluding breast), TOPO1, TS, TUBB3
1p19q* (glioma only),
cMET*, HER2*,
TOP2A* (breast only),
ALK* (NSCLC only),
ROS1* (NSCLC only)
Mutational Analysis
Next-Generation Sequencing
Other
See MI Profile Next-Generation
Sequencing Genes below.
BRAF (PCR, melanoma only),
EGFRvIII (Frag. Analysis; glioma only),
IDH2 (SangerSeq; glioma only),
MGMT-Me (PyroSeq; glioma only)
MSI (Frag. Analysis; CRC only)
Next-Generation Sequencing Cancer Panel
ABL1
BRCA2
CTNNB1
FGFR2
HRAS
MPL
PTEN
SMO
AKT1
BRAF
EGFR
FLT3
IDH1
NOTCH1
PTPN11
STK11
ALK
CDH1
ERBB2 (HER2)
GNA11
JAK2
NPM1
RB1
TP53
APC
cKIT
ERBB4
GNAQ
JAK3
NRAS
RET
VHL
ATM
cMET
FBXW7
GNAS
KDR (VEGFR2)
PDGFRA
SMAD4
VHL
BRCA1
CSF1R
FGFR1
HNF1A
KRAS
PIK3CA
SMARCB1
MI Profile includes biomarkers associated with commercially available cancer therapies or clinical trials for the same or different tumor type. Other biomarkers outside MI Profile are also available; and, are
known to be associated with cancer, but may have other clinical utilities including: predictive, prognostic or diagnostic associations.
* Assay may be performed by an external reference laboratory.
Formalin Fixed Paraffin Embedded (FFPE) Samples
Sufficient tumour must be present to complete all analysis. If you have any questions, please contact Customer Services at +800 12 12 30 30.
SP EC I M E N TY P E
SPEC IM EN R EQU IR EMEN TS
Fixed Tissue
One (1) tumour-containing formalin fixed paraffin embedded block (FFPE) from most recent surgery or biopsy. Successive four (4) micron sections will be created from the block until sufficient material for the testing orders is obtained. For the molecular analysis, tumor cells will be excised by microdissection until a total area of at least 50mm2 is obtained. Tumour cells will be excised by microdissection from successive five (5) micron sections of the block until a total area of at least 15 mm2 is obtained for both the MI Profile panel.
Core Needle Biopsy
Four to six (4-6) biopsies formalin fixed paraffin embedded
• 18 gauge needle preferred
Fine Needle Aspirate (FNA)
One (1) formalin fixed paraffin embedded block containing sufficient tumour
Unstained Slides
Unstained, positively charged, unbaked slides from one single, tumour-containing formalin fixed paraffin embedded block; 5 micron sections
• MI Profile - 55 slides
• Next-Generation Sequencing only - 15 slides
Note: At least a 5mm x 5mm section of tissue per slide is required. For small biopsies (tissue area < 5 mm x 5 mm) please cut two sections
per slide for at least one half of the slides to ensure sufficient material for molecular assays.
Malignant Fluid
One (1) formalin fixed paraffin embedded cell block containing sufficient tumour.
Formalin Samples
Sufficient tumour must be present to complete all analysis. If you have any questions, please contact Customer Services at +800 12 12 30 30.
S P E CI M E N R E Q UI RE M E N T S
S PE CI M E N T Y P E
Fresh Tissue
Two (2) or more samples with a minimum thickness of ~3mm (height, width, length) and submit in 10% neutral buffered formalin.
Core Needle Biopsy
Four to six (4-6) biopsies
• 18 gauge needle preferred
Bone/Bone Metastasis
Two (2) or more samples with minimum thickness of 3mm (height, width, length) and submit in 10% neutral buffered formalin (DO NOT DECALCIFY)
Insufficient Specimen Quantity – Prioritisation of Tests
In the event that a specimen is received with an insufficient quantity of tissue or insufficient percent tumour required to perform the entire profile or individual tests
indicated on the requisition, Caris Life Sciences will email the ordering physician the proposed list of tests. The physician may amend this list to include any tests that are
offered within the test menu. The ordering physician should review the proposed list of tests within 72 hours in order to provide timely results. Please note: turnaround time
may be longer for specimens with limited tissue.
The results for biomarkers tested under this requisition will be provided in a report associating one or more treatment agents to biomarkers based on published medical evidence,
which may include published studies performed in the tumor type present in the tested sample or derived from a different tumor type. Decisions regarding care and treatment
should not be based solely on selection of a test such as this test or the information provided related to this requisition. Decisions on patient care and treatment must be based on
the treating physician’s independent medical judgment, taking into consideration all relevant patient information, such as family history, physical examinations, results of other
diagnostic tests, and patient preferences, and in accordance with the applicable standard of care. The selection of any or none of the matched agents is ultimately and solely in the
discretion of the treating physician. Physician or practitioner hereby acknowledges and agrees to comply with any local, state/provincial, or national laws or regulations, rules or
order of any governmental body, having jurisdiction over activities considered under this requisition.
Specimen must be sent to Caris Life Sciences, 4610 South 44th Place, Phoenix AZ 85040, USA / CLIA 03D1019490 / CAP 7195577 / ISO 15189:2012 – 3531.01
International Customer Services Phone: +800 12 12 30 30 or +41 21 533 53 00 / Fax +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 / E-mail [email protected].
Caris MPI, Inc. d/b/a Caris Life Sciences ©2014 Caris Life Sciences and affiliates. All rights reserved.
EA61GE / Revision Date July 31, 2014
Solicitud de muestra para la
elaboración de perfiles tumorales en
Caris Life Sciences
Envíe esta solicitud de muestra junto
con el formulario de solicitud de elaboración
de perfiles tumorales cumplimentado al
departamento de patología.
A:
Departamento de patología ………………………………………………………………..
Información del
paciente
ELABORACIÓN DE PERFILES TUMORALES DE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Nombre del paciente
………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento
N.º de ID de la muestra o
bloque (si está disponible)
Entregue la muestra a mi servicio para que pueda enviarla.
Envíe la muestra a Caris Life Sciences. Se adjuntan las instrucciones de envío.
Incluya en el kit de envío:
• la muestra
• una copia del formulario de solicitud
• una copia del informe de patología
• una bolsa refrigerante congelada (parte del kit de envío de Caris)
Formulario de
solicitud
Prepare la muestra para la elaboración del perfil tumoral como se especifica en el formulario de solicitud adjunto.
Los requisitos de las muestras se recogen en la página 2 del formulario.
Información de pago
He acordado con el paciente siguiente que se elabore el perfil tumoral en Caris Life Sciences
(consulte carismolecularintelligence.eu/en para ver más información).
Consentimiento del
paciente
Nombre del anatomopatólogo ………………………………………………………………..
En casos de cuestiones relativas a la preparación o envío de la muestra, póngase en contacto con Caris Life Sciences:
Nombre del médico
Información
patológica
Servicio al cliente internacional
Teléfono +41 21 533 53 00 / +800 12 12 30 30
Correo electrónico: [email protected]
………………………………………………………………..
Fecha
…………………………
Firma ………………………………………………………
Caris Life Sciences Europa, 199, St. Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Suiza
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 - Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
©2014 Caris Life Sciences, Inc. y filiales Reservados
todos los derechos. EA156AS July, 2014
Instrucciones de
envío
Servicio ………………………………………………………………..
ELABORACIÓN DE PERFILES TUMORALES DE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Coloque encima la tapa de la nevera para garantizar la integridad de la
muestra durante el transporte.
Envíe por fax (+800 12 12 32 32) o correo electrónico ([email protected]) el
formulario de solicitud cumplimentado y el informe patológico al servicio de atención
al cliente de Caris. A continuación, coloque el formulario de solicitud cumplimentado y el
informe patológico encima de la tapa de la nevera y cierre la caja de envío.
Inserte el kit de envío en la bolsa de envío de laboratorio transparente y séllela.
1. Inserte la guía de envío de FedEx y la factura de aduanas cumplimentadas en el sobre
para envío de documentación de FedEx, adjúntelo al exterior de la bolsa de envío
transparente de laboratorio y séllelo.
2. Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente FedEx local para programar
la recogida. Comunique a FedEx del número de la cuenta de FedEx de Caris (consulte la
sección 7 de la guía de envío de FedEx) para garantizarse la entrega gratuita de la muestra.
Le recomendamos que se ponga en contacto con el servicio de atención al cliente de Caris en el +800 1212 3030 o
+41 21 533 53 01 o por correo electrónico en [email protected] con el número de seguimiento
del paquete (el número de doce dígitos que encontrará en el extremo inferior derecho de la guía de envío de FedEx) para que podamos controlar la entrega.
Caris Life Sciences Europa, 199, St. Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Suiza
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 - Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
©2014 Caris Life Sciences, Inc. y filiales Reservados
todos los derechos. EA157AS July, 2014
Consentimiento del
paciente
Información de pago
Coloque la bolsa refrigerante CONGELADA en la caja de envío.
Formulario de
solicitud
Inserte la muestra recogida en la caja de envío.
• Coloque los bloques en las bolsas de plástico transparente suministradas e insértelos en los soportes de espuma.
• Inserte los cortes en los cassettes de plástico suministrados (contenedor de cortes).
Área de 15 mm2 de células tumorales requerida.
Información
patológica
Instrucciones de preparación y embalaje de las muestras
Instrucciones de
envío
Asegúrese de que se envía una muestra representativa de tejido maligno para la elaboración del perfil del tumor. Es necesario
aportar un informe patológico final antes de que pueda comenzar el servicio Caris Molecular Intelligence™. Consulte los requisitos
de la muestra en el reverso del formulario de solicitud de elaboración del perfil del tumor para obtener más información.
Información del
paciente
Instrucciones del kit de envío del bloque/corte de parafina