1. Educación

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Informe provisorio de cambio para los Programas de Asistencia
Nutricional Complementaria (SNAP) y de Cuidado de Niños Relacionado con el Empleo (ERDC)
Para evitar demoras en recibir sus beneficios, presente
este formulario dentro de los primeros 10 días del mes de
____________________________.
Si no recibimos el formulario para el último día del mes de
______________, es posible que se cancelen sus beneficios.
Para seguir recibiendo sus beneficios.
•
•
•
•
•
Debe presentar este formulario para recibir beneficios.
Conteste las preguntas para usted y todas las personas que viven con usted para __________________.
Si necesita más espacio adjunte una hoja de papel.
Adjunte comprobantes de lo que declara.
Si necesita ayuda con este formulario, llame al número que figura en la parte superior. Si es necesario
puede llamar por cobrar.
Sus beneficios se pueden demorar si usted:
• Presenta este formulario después del día 10 del mes, o
• El formulario está incompleto.
Esta no es una solicitud.
Cómo usar este formulario
Este formulario es necesario para demostrar que usted todavía tiene derecho a recibir beneficios de comida o
de cuidado de niños. Conteste todas las preguntas sobre todas las personas que viven con usted. Dé todos los
ingresos recibidos de todas las fuentes, o sea los ingresos ganados y no ganados para todos los miembros de la
unidad familiar.
Nuestra política sobre discriminación
El Departamento de Servicios Humanos (DHS) y la Autoridad de Salud de Oregón (OHA) no discriminan. Esto
significa que DHS y OHA ayudan a todas las personas que tienen derecho a recibir sus servicios y no dan diferente
trato a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen, sexo, religión, creencias políticas1,
discapacidad u orientación sexual2.
Si piensa que recibió diferente trato de DHS u OHA por alguna de estas razones, puede presentar una queja. Para
presentar una queja ante el estado, llame a la Oficina de Defensoría del Gobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711) o escriba a:
Governor’s Advocacy Office
500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301
Fax: 503-378-6532
Correo electrónico: [email protected]
1
Los clientes de SNAP están protegidos contra la discriminación por creencias políticas.
2
La orientación sexual está protegida por el estado de Oregon pero no por las leyes federales.
Conteste todas las preguntas. No se olvide de firmar y poner la fecha al dorso.
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“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”
Los Departamentos de Agricultura (USDA) y de Servicios Humanos y Salud (HHS) de los Estados Unidos son
proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades. Hay ayuda y servicios auxiliares para las personas
con discapacidades que los soliciten.
Para presentar una queja ante USDA, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 o llame al 202-720-5964 (voz y TDD).
Mediante mi firma en este formulario afirmo que entiendo y me comprometo a lo siguiente:
 Debo presentar esta información para recibir beneficios.
 Puedo hablar con mi trabajador(a) o un supervisor si tengo preguntas sobre este formulario.
 Inscribir en el programa Transición de Estampillas de Comida a Empleo de Oregón (Oregon Food Stamp
Employment Transition u OFSET) a todas las personas de mi unidad familiar que desean recibir beneficios de
comida.
 Mis respuestas en este formulario pueden afectar mis beneficios. Esta información puede hacer que mis
beneficios aumenten, disminuyan o se terminen. Recibiré un aviso donde me explicarán cómo mis respuestas en
este formulario afectarán mis beneficios y cómo solicitar una audiencia.
 Si estoy recibiendo beneficios de cuidado de niños, informaré cambios de proveedores, pérdidas de empleo o si el
padre o madre de un niño o bebé por nacer o el cónyuge del cuidador se muda a mi hogar.
 Si dejo mi trabajo sin causa justificada, puedo perder los beneficios de comida para mí.
 Hay sanciones en el programa SNAP por hacer cualquiera de las siguientes cosas:
Si usted hace lo siguiente...
Perderá los beneficios de comida...
• Oculta información o hace declaraciones falsas.
• Por 12 meses la primera vez. • Usa tarjetas de transferencia de beneficios electrónicas (EBT) de • Por 24 meses la segunda vez. otra persona. • Permanentemente la tercera vez.
• Usa beneficios de comida para comprar alcohol o tabaco.
• Cambia o vende beneficios o tarjetas EBT.
• Descarta el contenido de los envases para reciclar y obtener efectivo.
• Revende en efectivo la comida comprada con beneficios de alimentos.
• Cambia beneficios de comida por sustancias controladas tales
como drogas.
• Por 24 meses la primera vez.
• Permanentemente la segunda vez.
• Cambia beneficios de comida por armas de fuego, municiones o
explosivos.
• Permanentemente.
• Cambia, compra o vende beneficios de comida por valor de $500 o • Permanentemente.
más.
• Da información falsa sobre su identidad o su domicilio para recibir más beneficios de comida.
• 10 años por cada delito.
También puede recibir una multa de hasta $250.000, una condena de hasta 20 años de prisión o ambas cosas. Además,
se le puede iniciar una demanda judicial bajo otras leyes federales.
Si usted hace lo siguiente a sabiendas...
Usted puede ser...
• Usa tarjetas EBT que no son suyas.
• Culpable de un delito mayor o menor.
• Transfiere sus tarjetas EBT a otras personas.
• Multado.
• Adquiere o posee tarjetas EBT que no son suyas.
• Condenado a prisión.
• No elegible para recibir beneficios de comida por
un período de tiempo.
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Program:
Branch:
Worker ID: Case number:
Case name:
Si usted no se inscribió para votar en el lugar donde vive, ¿querría solicitar hoy que lo inscriban
para votar?  Sí  No Ya sea que usted solicite o no que lo inscriban para votar, el monto de
asistencia que le dará la agencia no se verá afectado.
(1) Conteste las preguntas para (mes del informe):
Domicilio:
Ciudad:
Estado: Código postal: N° de teléfono:
Dirección postal:
Ciudad:
¿Paga gastos de vivienda? c Sí
Estado: Código postal: N° de mensajes:
c No (Si contesta sí, llene abajo) c Alquiler Cantidad que usted paga por mes Seguro de vivienda, si paga aparte: $ ____________
$ ____________ por año
c Hipoteca
Impuesto a la propiedad, si paga aparte:
$ ____________ por año
¿Cómo calienta su vivienda? c Leña c Petróleo c Electricidad c Gas c Otro: _________________
¿Están los gastos de calefacción incluidos en el alquiler? c Sí
c No
Marque todos los servicios
públicos que paga
c Electricidad
c Teléfono c Agua/Cloacas
c Leña
c Gas natural
c Propano
c Petróleo
c Basura
(2) ¿Quién vive con usted en esta dirección? (Nombre todas las personas que viven en su casa.)
Nombre
(apellido, nombre, inicial)
Parentesco
con usted
Yo
Sexo
Fecha de
(Marque nacimiento
uno)
¿Quiere SNAP ¿Compra y prey/o ERDC? para las comidas
con usted?
(Marque)
(Marque uno)
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
H M
SNAP ERDC
SÍ
NO
Si hay más personas que viven en su casa, agregue otra hoja.
(3) ¿Recibe alguien dinero de otra fuente? c Sí c No (Si contestó sí, llene abajo. Adjunte comprobante.)
Ejemplos: • Seguro Social
• Manutención de hijos
Nombre de la persona
que recibió otro dinero
• Compensación por desempleo • Beneficios de veteranos
• Compensación de trabajadores • Préstamos/Regalos
Origen del otro
dinero
Frecuencia
de los pagos
$
$
$
Cantidad de
cada pago
Cantidad reci- ¿Continuará este
bida este mes
ingreso?
c Sí c No*
$
c Sí c No*
$
c Sí c No*
$
* Si el ingreso va a cambiar, dé la nueva cantidad, la razón y la fecha del cambio.
Dé vuelta la página y conteste todas las preguntas. Firme y ponga la fecha al dorso.
Spanish DHS 0852 (05/13) Page 3 Recycle prior versions
(4) ¿Alguien trabaja? c Sí c No (Si contestó sí, llene lo siguiente.)
Indique todos los trabajos de cada persona que trabaja. Adjunte comprobante del ingreso recibido
en el mes del informe (el mes del informe se encuentra en la parte superior de la pág. 3).
Si trabaja por cuenta propia, marque aquí
Trabajo N° 1
c
Trabajo N° 2
Trabajo N° 3
Persona que trabaja
Nombre y N° de teléfono del empleador
Cargo
Paga por hora
$
Si no le pagan por hora, explique su ingreso aquí:
Horas (por semana)
Frecuencia de pago (semanal, mensual)
Fechas de pago
Propinas por semana
Adelantos, horas extras, bonos o
$
comisiones
¿Continuarán estos ingresos?
c Sí
$
$
$
$
c No*
c Sí
c No*
c Sí
c No*
*Si van a cambiar, dé la razón del cambio aquí:
Nueva cantidad
Fecha del cambio
$
$
$
(5) Pagos de manutención de hijos: Si alguien que vive con usted paga manutención por orden
judicial, ¿cambió la orden judicial? c Sí c No Si contestó sí, cantidad por mes: $______
Si está recibiendo sólo beneficios de comida, pase a las preguntas (6) y (7).
(6) Para necesidades de cuidado de niños, indique su horario de trabajo e incluya las horas
de estudio-trabajo y los proveedores de cuidado:
Horas regulares de trabajo:
De: ____________ am / pm
a: ____________ am / pm
Días regulares de trabajo: c Lunes c Martes c Miércoles c Jueves c Viernes c Sábado c Domingo
Otros horarios (describa): ________________________________________________________________
Proveedor de cuidado: ______________________________________ N° de teléfono: _______________
Segundo proveedor: ________________________________________ N° de teléfono: _______________
c No
c Sí
(7) ¿Tiene alguien necesidades especiales de cuidado de niños?
Si contestó sí, ¿quién? ___________________________________________________________
________
Lea y firme: La información que doy en este formulario es verdadera y completa. Leí las cuatro
páginas y las entiendo. Me comprometo a cumplir las condiciones de la página 2.
Firma de la persona que llenó este formulario:
Teléfono:
Fecha:
Original: Case Record
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