1. Educación

Visión del Ministerio de Salud al 2025
¿Cómo construir juntos?
Dr. Bernardo Martorell G. MPH
Jefe División de Planificación Sanitaria
Subsecretaría de Salud Pública
Agosto 2014
¿Donde
estamos?
¿Cómo
avanzar?
¿Dónde
queremos
llegar?
Si te limitas solamente a lo que parece
posible o razonable, te desconectas de lo
que realmente quieres, y las opciones
resultantes son a medias.
-Robert Fritz
Tradición de Salud Pública
Figura 5
Evolución de la mortalidad materna en Chile 1959 a 2006
Tasas por 100.000 Nacidos Vivos
350
300
250
200
150
100
50
20
03
19
98
19
93
19
88
19
83
19
78
19
73
19
68
19
63
19
58
19
53
0
19
48
Muertes por 100.000 NV .
400
Fuente: Elaboración propia a partir de Anuarios de Nacimientos 1948-1981, Defunciones y
Causas de Muertes 1948-1981 y Demografía 1982-2006
Instituto Nacional de Estadísticas y Ministerio de Salud de Chile,
4
Logros en Salud Pública
90,0
78,6
80,0
78,9
70,0
61,2
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Fuente: Estimaciones del Banco Mundial con datos de la División de Población de las Naciones Unidas.
5
Logros en Salud Pública
84,0
82,6
82,0
80,0
78,6
78,0
76,0
74,0
72,0
71,9
70,0
68,0
66,0
Fuente: Estimaciones del Banco Mundial con datos de la División de Población de las Naciones Unidas (2008).
6
¿De qué morimos en Chile?
7
Incremento patologías crónicas
Fuente: Estudio carga enfermedad 2007. Minsal.
Prevalencia Factores de riesgo
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Minsal.
9
Envejecimiento poblacional
Fuente: Elaboración propia en base a "Chile: proyecciones y estimaciones. Total país. 1950 - 2050. INE".
Transición epidemiológica
Proyección de gasto público en salud
14,000
Thousands of Millions of Chilean pesos
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
2009
2013
[17 - 25]
2017
2021
[25 - 35]
2025
[35 - 45]
2029
2033
[45 - 55]
2037
2041
[55 -65]
2045
2049
[+ 65]
Basado en datos ENS 2009 y proyecciones INE
Fuente: How much will UHC cost in 2050? Amanda Glassman (CGD) , Juan Ignacio Zoloa (UNLP) paper en revisión
Mayor presión presupuestaria
Proyección de gasto en salud como proporción del PIB para Chile
17%
16%
15%
14%
13%
12%
11%
10%
9%
8%
2009
2013
2017
Health spending
2021
2025
2029
2033
Historical technological growth
2037
2041
2045
2049
Restricted technological growth
Fuente: How much will UHC cost in 2050? Amanda Glassman (CGD) , Juan Ignacio Zoloa (UNLP) paper en revisión
Sistemas de salud bajo presión
• Aumento de
enfermedades
crónicas
• Aumento del
gasto
• Aumento de
intervenciones
disponibles
• Aumento de
expectativas
Transición
epidemiológica
y demográfica
Innovaciones
Tecnológicas
Sistema
de Salud
Demandas
Poblacionales
Presupuestos
limitados y presión
financiera
CARGA ATRIBUIBLE A FACTORES DE RIESGO (AVISA)
Alcohol
Sobrepeso y obesidad (IMC)
Presión arterial
Contaminacion aire (extra)
Glicemia
Bajo Peso nacimiento
Sal (3g)
Helicobacter Pylori
Tabaco
Colesterol sérico
Frutas y verduras
Sexo inseguro
Actividad física
Contaminacion del aire(intra)
Saneamiento e higiene
Drogas ilícitas
Mujeres
Hombres
0
50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000
Fuente: Estudio Carga Enfermedad 2007 Minsal.
Principales causas de AVISA por Subgrupo
Chile 2004. Ambos sexos
Ambos Sexos
Condiciones neurosiquiátricas
Enfermedades Digestivas
Enf. Cardiovasculares
Lesiones no intencionales
Enf. Musculoesqueléticas
Enf. Órganos de los sentidos
Neoplasias Malignas
Lesiones intencionales
Enf. Respiratorias crónicas
Tr. Endocrinos y metabólicos
Perinatales
Enfermedades Genitourinarias
Diabetes Mellitus
Anomalías congénitas
Condiciones Orales
Infecciosas y Parasitarias
Deficiencias Nutricionales
Infecciones Respiratorias
Otras Neoplasias
Condiciones Maternas
Enfermedades de la piel
AVISA
871.758
594.067
453.940
291.438
291.381
241.709
221.529
142.836
110.748
93.572
78.249
78.134
74.531
57.213
52.305
38.833
20.853
20.080
18.564
5.303
4.753
3.761.796
%
23,2%
15,8%
12,1%
7,7%
7,7%
6,4%
5,9%
3,8%
2,9%
2,5%
2,1%
2,1%
2,0%
1,5%
1,4%
1,0%
0,6%
0,5%
0,5%
0,1%
0,1%
100,0%
83 %
AVISA
No hay Salud sin Salud Mental
Tasa bruta de mortalidad por lesiones autoinfligidas
intencionalmente; DEIS
25,0
20,0
15,0
Total
Hombres
Mujeres
10,0
5,0
0,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
1/
CIE-10: X60-X84 (Lesiones auotinfligidas intencionalmente)
* Tasa por 100.000 habitantes de cada grupo de edad y sexo
No hay Salud sin Salud Mental
Tasa de mortalidad por lesiones autoinfligidas intencionalmente por
grupo etario en 1990 y 2009; DEIS
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
1990
8,0
2009
6,0
4,0
2,0
0,0
Menores de 10
años
De 10 a 14
De 15 a 19
De 20 a 29
De 30 a 44
De 45 a 64
De 65 y más
Determinantes Sociales de la
Salud
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus II
51,1*
22,8
Bajo
Medio
Nivel educacional
%
%
20,5
16,7
Alto
7,1
Bajo
Medio
Nivel Educacional *
*Diferencia estadísticamente significativa respecto de
nivel educacional alto
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. MINSAL
6,2
Alto
Salud pensando en el desarrollo
• El nivel de salud se entiende como un fin en si mismo
Nivel
de
Salud
19
Importancia de la salud
pensando en el desarrollo
Nivel
de
Salud
Desarrollo
• Nivel de salud es motor del desarrollo económico
• Potencia el capital humano para el sector productivo
• Protección financiera evita pobreza y estabiliza niveles de
consumo
• Sector servicios en crecimiento, sobre todo salud
20
Clara relación entre desarrollo y salud
Esperanza de vida al nacer y PIB per cápita, 2011
Fuente: OECD Health Statistics at a Glance 2013
Reciprocidad entre Salud y Desarrollo
• El nivel de desarrollo influye en los niveles de salud
• Análisis de los DSS nos explican esta relación
reciproca entre salud y desarrollo humano
Nivel
de
Salud
Desarrollo
Determinantes
Sociales de la
Salud
22
23
Cobertura Universal en Salud
2. Existen varias
dimensiones a la
cobertura que afectan el
uso de recursos.
3. ¿Cómo avanzamos hacia
la cobertura universal?
Mayor cobertura
financiera de los
servicios
Cobertura
Universal
Cobertura poblacional (ancho)
Fuente: Schreyögg y otros (2005).
Expansión
contenidos
Cobertura financiera (altura)
1. La búsqueda de
cobertura universal en
salud ha sido declarado
como un objetivo
admirable, viable y
oportuno por la OMS.
Marco analítico OMS de la cobertura universal para
catalizar la transformación de los sistemas de salud
Compromiso políticos
con el Derecho a la
Salud y la cobertura
universal
• Marco jurídico
• Políticas, planes y
estrategias
• Prioridad fiscal
• SIS para monitorear la
cobertura universal
Factores habilitantes
Cobertura poblacional
Cobertura de servicios
Cobertura de costos
Modelos de atención centrados
en las personas, organizados en
redes integradas basados en APS
y con RHS preparados y
motivados
• Capacidad regulatoria
• Eficiencia
• Enfoque intersectorial
y acción sobre los
DDS
• Dialogo social y
participación social
Inequidades en salud
Tasa de Mortalidad por 1.000 nacidos vivos
Los promedios esconden las diferencias
Mortalidad infantil total y según escolaridad de la madre
35
33,1
30
25
26,4
20
18,7
15
15,1
10
10,1
7,8
5
6,2
5,1
0
80
19
82
19
84
19
19
8
98
1
86
Hasta 3 años de escolaridad
90
19
94
19
19
8
99
1
96
Más de 13 años de escolaridad
Fuente: Registro estadísticas vitales DEIS. Minsal. Chile
00
20
Mortalidad total
Inequidades en salud
Mundos paralelos
Quintil I
Quintil III
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
Gobierno de Chile | SENAMA
10
8
6
4
2
0
2
Quintil V
4
6
8
10
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
10
8
Fuente: Esteban Calvo a partir de Encuesta CASEN 2009.
27
6
4
2
0
2
4
6
8
10
Desigualdades en Chile
Ingreso per cápita por percentil (Casen 2011, $2011)
Fuente: Sergio Urzúa 2013. “Los orígenes de la Desigualdad en Chile”.
Desigualdades y Salud
Fuente: Modificado de Diderichsen 2001
Particularidades del sector de la salud
Demanda potencialmente infinita
(bien de lujo)
Fallas del Mercado:
Asimetría de Información
Sobre la calidad del producto
Sobre el precio del producto
Relación de Agente
Inducción de Demanda
Discriminación por riesgo
Externalidades y bienes públicos
Determinantes Sociales
25%
50%
15%
10%
Ambiente social y
Economico
Ambiente Fisico
Aspectos biologicos y
geneticos
Servicios de salud
Fuente: Adaptado del Instituto Canadiense para la Investigación avanzada.
Health Canada 2002.
PRINCIPIOS PARA LA SALUD DEL 2025
EL SISTEMA DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA DE
PROTECCIÓN SOCIAL
Toda propuesta técnica se estructura para cumplir un fin, cuya naturaleza es
siempre ideológica
Lo político y lo técnico no están desligados
LA SALUD COMO UN DERECHO SOCIAL
LA ATENCIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE CADA UNO ES UNA RESPONSABILIDAD RECÍPROCA
(ES DECIR, DE TODOS)
El financiamiento del sistema
debe permitir su mantención
en el tiempo de modo
armónico con otros sistemas
EQUIDAD
SUSTENTABILIDAD
Los ingresos de la sociedad
deben distribuirse en beneficio
de todos sus miembros
Ausencia de diferencias injustas y evitables (no
discriminación por capacidad de pago u otras
condiciones)
BIEN PÚBLICO
SALUD
DERECHO
SOCIAL
SOLIDARIDAD
IRRENUNCIABLE
UNIVERSALIDAD
Garantía que toda persona sea tratada
de igual forma ante igual problema
Un bien público está
disponible para todos los
miembros de una sociedad y
del cual el uso por una
persona no substrae del uso
por otros (el acceso al bien
no puede quedar supeditado
al mercado)
Al ser la salud una responsabilidad
recíproca, la participación en el
sistema no puede ser optativa ni
voluntaria: ninguna persona puede
estar exenta de su rol
Sustentabilidad para la Cobertura Universal
Gasto
Financiamiento
Equilibrio necesario entre gasto y
financiamiento
Pág 36
La estrategia del Programa Presidencial de
Salud para el periodo 2014 – 2018 apunta a:
– Fortalecer la Salud Pública.
– Mejorar la salud de la población y entregar mayores
oportunidades.
– Derrotar inequidades en el acceso y los resultados de salud.
38
Las Definiciones Estratégicas
MINSAL 2014 - 2018
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Avanzar en la Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los
Objetivos Sanitarios de la Década.
Mejorar la Atención Primaria de Salud.
Implementar una nueva Política de Recursos Humanos.
Avanzar en estrategias comunitarias en el ámbito de las enfermedades
crónicas y el adulto mayor.
Fortalecer la Gestión y Financiamiento de la Red Asistencial Pública.
Abordar integralmente la Salud Mental y la Discapacidad.
Desarrollar un Plan Nacional de Inversiones Públicas.
Avanzar hacia una Política Nacional de Medicamentos.
Desarrollar un Plan Nacional de Salud Oral.
Fortalecer la participación, la equidad de género en salud y el trabajo
intersectorial
39
ESTRUCTURA FUNCIONAL SISTEMA DE SALUD
Regulación
MINISTERIO DE SALUD
F.F.A.A.
4%
ESTADO
COTIZANTES
Aporte
Fiscal
7,0%
FONASA
76%
Hospitales
FFAA
Hospitales
SNSS
EMPRESAS
0,95%
ISAPRE
MUTUALES
17%
Clínicas, Centros
Médicos
Clínicas
Consultorios
Sector Público
Financiamiento
Sector Privado
Seguros
(%) afiliación
Provisión
de Atenciones
RED
PÚBLICA
DE ATENCION ASISTENCIAL
CHILE
2013
RED
DE ATENCION
PRIMARIA
2013
Posta de Salud Rural
Centro Comunitario de Salud Familiar
Centro de Salud Familiar
Consultorio General Rural
Consultorio General Urbano
SAPU
Consultorio de Salud Mental
Centro de Referencia de Salud
Centro de Diagnóstico Terapéutico
Hospital Menor Complejidad
Hospital Mediana Complejidad
Hospital Mayor Complejidad
•86
Hospitales
Mediana y Mayor
Complejidad
Fuente: MINSAL- DEIS 2013
1.168
166
417
61
84
181
73
9
14
98
25
61
Dotación
Total: 120.914
APS: 39.626
SS:
81.288
•194 •728
H. Baja, CDT, CRS,
COSAM
Consultorios y
CECOSF
Infraestructura Sector Privado
Composición del Gasto Total en Salud
120%
100%
21%
20%
20%
19%
20%
20%
19%
19%
18%
19%
41%
39%
38%
36%
33%
33%
33%
32%
42%
41%
37%
39%
39%
42%
43%
44%
48%
49%
49%
49%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
80%
60%
40%
20%
0%
Gasto de Seguros Privados
Fuente: Unidad de Cuentas de Salud, MINSAL, 2014.
Gasto de Bolsillo
Gasto Público
GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD
Gasto efectivo 2013 (MM$ 2013) poner solo %
¿?
Compra Directa
FONASA;
MM$ 117.707 ;
3%
FONASA MLE;
MM$ 437.547 ;
11%
Prestaciones
Institucionales;
MM$ 1.237.642 ;
32%
Nivel Primario;
MM$ 998.765 ;
25%
Niveles secundario y
terciario = 64%
Prestaciones
Valoradas;
MM$ 1.125.782 ;
29%
Gasto de Bolsillo como porcentaje del Gasto Total en
Salud
Fuente: Boletín Semestral Economía y Salud, Volumen 8, Nº 1, Mayo
2014.
Actualización de cifras según última información publicada en OECD
Health Data (año 2012)
*Promedio simple de países pertenecientes a la OCDE incluidos en el
gráfico
México
Corea
Chile
Hungría
Portugal (2011)
Grecia
Suiza
Polonia
Israel (2010)
Eslovaquia
España (2011)
Bélgica
OCDE*
Finlandia
Australia (2011)
Turquía (2008)
Estonia
Islandia
Suecia
Austria
República Checa
Canadá (2011)
Noruega (2011)
Japón (2011)
Dinamarca
Estados Unidos
Eslovenia (2011)
Alemania
Luxemburgo
Reino Unido (2002)
Nueva Zelanda (2011)
Francia
Holanda (2011)
46%
38%
33%
29%
29%
29%
26%
24%
24%
23%
21%
20%
20%
20%
19%
19%
18%
18%
17%
17%
15%
15%
15%
14%
13%
12%
12%
12%
12%
12%
11%
8%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Gasto de Bolsillo en Salud Per cápita
US$PPP
1997-2012
600
503,1
500
400
300
200
100
Fuente: Unidad de Cuentas de Salud, MINSAL, 2014.
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0
Gasto de Bolsillo desagregado, por quintil de ingreso de
los hogares
120,0%
100,0%
1,9%
10,6%
1,2%
1,5%
16,8%
23,3%
80,0%
2,9%
27,8%
4,6%
36,8%
60,0%
40,0%
87,5%
82,0%
74,9%
68,8%
57,8%
20,0%
0,0%
1er Quintil
2do Quintil
Gasto en Medicamentos y Farmacia
3er Quintil
4to Quintil
Gasto en Atenciones Médicas
5to Quintil
Aparatos, Equipos Auxiliares y Otros
Fuente: AES, Chile. Camilo Cid Pedraza “Inequidad y Segmentación del
Financiamiento del Sistema de Salud Chileno”
Gasto público en salud restringido
Esperanza de Vida al Nacer
84
Esperanza de vida al nacer y gasto público en salud
como % PIB, 2011. Países OCDE
83
ESP
SUI
ITA
ISL
ISR
82
KOR
LUX
81
GRE
IRL
POR
FIN
ESL
FRA
SUE
NOR
NZE
ING
CAN AUS
ALE
BEL
DIN
80
USA
79
CHL
CHE
78
POL
77
EST
RES
76
HUN
75
R² = 0,2288
74
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
Gasto público en salud como % del PIB
Fuente: MINSAL (DESAL, DEIS) en base a datos OCDE. Gasto en salud estimado por Sistema de Cuentas de
Salud, DESAL.
10,00
Gasto público en salud restringido
Gasto medicamentos
hogares per cápita* (US$
PPC)
Gasto en salud per cápita
(US$ PPC)
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Chile y OCDE
principales
indicadores per
cápita PPP 2011
Gasto público en salud
per cápita (US$ PPC)
Gasto bolsillo per cápita
(US$ PPC)
Chile
OCDE
Fuente: Poblete, Palacios, Leal; “El gasto en salud en Chile 2003-2011” Boletín DESAL Mayo 2014
¿Cómo priorizamos?
• “No lo intentes, es imposible”
• Inercia - Gasto histórico
• Prioridad de tomador de
decisión o donantes
• Voz política
• Utilizando el mercado
– Fallas de mercado de la salud:
Bienes Públicos, Externalidades,
Asimetrías de información
• Mediante procesos
democráticos
• Teorías de ética
• Evaluaciones económicas
Costo
Alto
Prestaciones
que
requieren
mayor
evaluacion
Prestaciones
para
descontinuar
Beneficio
Bajo
Beneficio
Alto
Prestaciones
que
requieren
mayor
evaluacion
Prestaciones
para
estimular
Costo
Bajo
¿Se puede utilizar mejor el dinero?
•
Estimaciones en EEUU indican que seguro público para adultos mayores
(Medicare) tiene un 30% de gasto inapropiado o innecesario
• Estimaciones indican que redistribución del dinero hacia mejores prácticas
conseguiría 2,070,000 Años de vida saludables (QALYs) adicionales
Cirugía baríatrica
Reemplazo disco lumbar
PET en algunas etapas de Cáncer de mama, ovario,
colorrectal, melanoma, pulmón, cabeza y cuello
Holter P°A en HTA delantal blanco, programas rehabilitación
cardíaca post IAM, cuidado pie diabético, hemorragia oculta
para screening
Qx reducción volumen pulmonar enfisema, transplante pancreas, PET
Ca esófago, aparato de asistencia ventricular, revascularización
transmiocardial en refractarios, transplate higado VHB, estimulación
cerebral profunda en parkingson, transplante celulas madres en
mieloma múltiple
Fuente: Chambers JD, Lord J, Cohen J, Neumann P, Buxton MJ Illustrating Potential Efficiency Gains
from using Cost-Effectiveness Evidence to Reallocate Medicare Expenditures Value in Health 2013
Revolución en los sistemas de
información
• Buscando flexibilidad para poder modificarlo
para necesidades locales
• Sistemas que se comunican entre ellos ej. TB,
VIH, Atención Primaria…
• Alinear sistemas con funciones y datos
redundantes
Claves para el éxito: Estándares y Modelos de contrato
1.
2.
3.
4.
OBJETIVOS SANITARIOS 2011-2020
Mejorar la salud de la población.
Disminuir las desigualdades en salud.
Aumentar la satisfacción de la población frente a los servicios de salud.
Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias.
EQUIDAD EN
SALUD
Gradiente social y
geográfica
ENTORNO
SALUDABLE
Atmosfera y Residuos
Agua rural
Enf. por Alimentos
Ambiente urbano
DESASTRES,
EMERGENCIAS Y
EPIDEMIAS
Gestión de riesgos
Recintos seguros
FACTORES DE RIESGO
Tabaco - Alcohol
Sobrepeso/Obesidad
Actividad física
Conducta sexual
Drogas ilícitas
CICLO VITAL
Perinatal: mortalidad
Infantil: rezago
Adolesc: suicidio - embarazo
Laboral: accid. – enfmds.
Mujer: Climaterio
Adulto mayor: Salud funcional
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Listas de espera
Acreditación
Medicamentos y tecnologías
Satisfacción usuaria
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Mantener logros alcanzados
VIH/SIDA - Tuberculosis
Infecciones respiratorias agudas
NO TRANSMISIBLES Y VIOLENCIA
Cardiovascular
Hipertensión arterial
Diabetes
Enf. renal crónica
Discapacidad mental
Discapacidad física
Accidentes de tránsito
Femicidios
Cáncer
Enfermedad
respiratoria crónica
Salud bucal
infantojuvenil
FORTALECER EL SECTOR SALUD
Sistemas de información / Investigación
RRHH / Financiamiento / Infraestructura
Participación ciudadana y directivos
Trabajo en red e internacional
Dirección trazada
• Desafíos actuales requieren reforzar sector público
– Ejemplos:
• Estrategia de atención primaria y salud familiar como base del
sistema
• Informatización del sector avanzando con mejores estándares
para facilitar la integración y gestión
• Fortalecer la Autoridad Sanitaria
• Reforma tributaria permitirá incrementar recursos e inversión
pública en salud
La Salud como bien público
54
Dirección trazada
• Desafíos actuales requieren incluir a todos
– Ejemplos:
• Revisión finaciamiento atención primaria y avanzar en pago DRG a
hospitales
• Expansión de Derechos en Salud: política nacional de
medicamentos y tratamientos de alto costo
• Comisión de salud para evaluar rol del sector privado
Cobertura Universal en Atención de Salud
55
Dirección trazada
• Desafíos actuales requieren esfuerzos multisectoriales
– Ejemplos:
• Impuestos saludables: alcohol, tabaco, azúcar
• Elige Vivir Sano: promoción estilos de vida
• Sistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo
• Nueva institucionalidad ambiental con fuerte relación con salud
Salud en todas las políticas
56
¿A qué nos referimos con
participación social?
Empoderamiento
Colaboración
Participación
Consulta
Información
Visión Ministerial 2025
Participaci
ón Social
Enfásis en
lo Público
Estrategia
Nacional
de Salud
Enfoque
de
Equidad
Financiami
ento
Solidario y
Eficiente
Salud en
Todas las
Políticas
Cobertura
Universal
en Salud
Si tratas una
enfermedad,
puedes ganar o
perder, si tratas a
una persona, te
garantizo,
siempre ganas,
no importando el
resultado.
-Robin Williams como
Patch Adams
Gracias