1. Healthcare

¿Cómo decidir en un mundo de
abundancia?
Dr. Alberto Fica C.
Sección de Infectología
Departamento de Medicina
Hospital Clínico Universidad de Chile
Problema
•
•
•
•
Diversidad de compuestos
Redundancia terapéutica
Amplio rango de precios de compuestos
Regulación parcial sobre calidad de productos
farmacéuticos
• Presión de marketing
1
Planteamiento
• Es posible incluso en este escenario complejo tomar
decisiones racionales sobre el uso de compuestos
antimicrobianos
Análisis
•
•
•
Calidad de productos farmacéuticos
Variables que participan en la decisión terapéutica
Problemas éticos y económicos
2
El problema de la calidad de los
productos antimicrobianos
•
•
•
•
•
•
•
•
Múltiples copias del mismo producto en el mercado
Decisión médica basada en el segmento económico con
dualidad marca en sector “alto” vs. el más barato en sector
“bajo”
Decisión de compra por el usuario basada en el precio
Mitos y leyendas abundantes que incluyen desprestigio de las
copias y economía de estas sobre las drogas originales
Frecuente traspaso productos a casas que comercian con
copias
Muchas veces una casa vende varias copias con diferente
nombre
Escasa preocupación del médico sobre equivalencia de
medicamentos
Marco regulatorio parcial en Chile
La pregunta correcta es:
¿son técnicamente iguales?
Y si es así
¿Cómo se comparan los productos?
¿Hay información en Chile al respecto?
3
Los productos similares se comparan mediante
estudios de bioequivalencia
En Chile no son obligatorios a diferencia de lo
que sucede en países desarrollados
Equivalencia entre productos
• A. Química (ISP Chile)
• B. Biológica (bioequivalencia)
• C. Terapéutica o clínica (asumida si se cumple B)
4
Estudios de bioequivalencia
Requisitos:
1.- Voluntarios sanos
2.- Consentimiento informado
3.- Comité de Ética
4.- Participación de un Médico y Enfermero
5.- Diseño del Estudio: doble ciego, randomizado y cruzado
6.- Método analítico: droga en fluidos biológicos
7.- Análisis Estadístico
Significan inversión para el laboratorio interesado
Biodisponibilidad relativa
Original o marca (R)
CONCENTRACION
Cmáx R
Prueba o similar (T)
Cmáx T
AUC
tmáx T
tmáx R
TIEMPO (horas)
Gentileza Prof. Leonardo Gaete, Fac. Medicina U. de Chile
5
Antibiótico de marca o genérico
¿como decidir?
DIVERSIDAD PRODUCTOS
ESTUDIOS BIOEQUIVALENCIA
SI ES BIOEQUIVALENTE
REEMPLAZA
"GENÉRICO"
NO ES BIOEQUIVALENTE
NO REEMPLAZA
"SIMILAR"
Antimicrobianos bioequivalentes
disponibles en Chile
•
•
•
•
•
•
•
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Claritromicina
Azitromicina
Cefadroxilo (*)
Amoxicilina-clavulánico bid (*)
*: ESTUDIOS DESARROLLADOS EN OTROS PAÍSES
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Diferencias aproximadas de costo entre un compuesto original y
uno bioequivalente
• En Chile, el compuesto bioequivalente es en
general un 25% más económico
• Nunca es el más económico
Costo global de adquisición para el tratamiento
de una ITU baja con ciprofloxacino por 7 días
24000
20460
20000
16000
original
BioEq
13590
8000
9498
4000
L. Chile* 500x10
SMB Pharma 500x10
Saval 500x10
Saval 250x14
Recalcine 500x6
Recalcine 250x12
Benguerel 500x6
Benguerel 250x6
Chemopharma 500x10
Mintlab 500x6
Chemopharma 250x10
Mintlab 250x6
L. Chile 500x6
L. Chile 250x6
Lafi 500x12
Lafi 500x6
Lafi 250x12
Baycip 500x10
0
Baycip 250x10
pesos chilenos
12000
7
ejercicios
• Suponga que debe tratar un caso confirmado de
faringitis estreptocócica ¿qué recetaría?
– nombre del fármaco
– dosis
– duración del tratamiento
¿Qué criterios utiliza usted para seleccionar un compuesto
antimicrobiano cuando hay varias alternativas?
Seleccione 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comodidad posológica y/o adherencia
Costo
Eficacia clínica
Erradicación microbiológica
Perfil farmacocinético
Aspectos farmacodinámicos
Seguridad (toxicidad)
Eficiencia
Prestigio casa farmacéutica (CF)
“Facha” del visitador/visitadora
Apoyo de la CF a congresos, seminarios, viajes, etc.
8
Hola
Soy el nuevo
representante de
Laboratorios Lost
Quisiera presentarle un
nuevo antibiótico
¿Me permitiría
visitarla doctora?
Hola doctor
Soy la nueva
representante de
laboratorios BB,
bueno y barato
¿Me permitiría
visitarlo?
9
Teorema de la simetría de información
Joseph Stiglitz, Premio Nobel de Economía 2001 y
otros
•
•
•
•
•
La simetría de información previene o impide que una parte
manipule a la otra o que se hagan selecciones adversas y un
daño.
La información adecuada no es de dominio publico y tiene su
costo adquirirla
En el trabajo médico se asume que hay simetría de información
y que por lo tanto las estrategias de marketing no inducen
preferencias erróneas
Le mercado de la salud en Chile esta lleno de asimetrías de
información y es posible entonces que también lo esté el
mercado de los antibióticos
La pregunta correcta es
– ¿Se siente usted bien informado?
4 principios bioéticos
• Beneficencia
– Hacer el bien, eficacia clínica
• No maleficencia
– Primum non nocere, seguridad
• Autonomía
– Decisiones del conflicto costo/adherencia por el
paciente
• Justicia
– Desde la perspectiva publica se debe buscar la
eficiencia en las decisiones terapéuticas
10
3 factores relevantes en la decisión terapéutica
• Eficacia clínica
• Seguridad
• Costo
Conceptos básicos
• Eficacia
– Capacidad de una intervención terapéutica de
mejorar al paciente, disminuir las complicaciones,
muerte o secuelas de una enfermedad
• Eficiencia
– Lograr la mejor eficacia posible al menor costo
posible
– Permite asignar recursos a otras intervenciones
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Fórmula general del análisis
fármaco económico
Costos
Análisis fármaco Económico =
Resultados clinico,
económico o humanista
Resultados potenciales de un análisis
fármaco económico
Mejor resultado
Peor resultado
Mayor costo
Análisis de costo
incremental
Indefendible
Menor costo
Dominante
?
• Los costos pueden variar desde la perspectiva del hospital o del
sistema de atención primaria, de los pacientes o sus familiares
12
4 tipos esenciales de estudios
fármaco económicos
•
•
•
•
Costo minimización
Costo-efectividad
Costo-utilidad
Costo-beneficio
Costo minimización
Costo
Valor monetario
Resultado
Cualquier resultado clínico
Descripción
Identifica el tratamiento mas económico
siempre y cuando las eficacias y toxicidades
sean comparables
Ventaja
Útil en selección de terapia ambulatoria de
igual eficacia o toxicidad
Desventaja
Poca utilidad en medicina hospitalaria por
diferencias entre eficacias y seguridad de
drogas
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Terapia antimicrobiana en medicina
ambulatoria
opción más eficaz
similitud entre compuestos alternativos
opción menos tóxica
escasas diferencias entre compuestos
opción más económica
gran diferencia de costos de adquisición
Diversidad de costos en el tratamiento de la faringitis estreptocócica
Antimicrobiano
Esquemas recomendados
PNC V oral
Amoxicilina
PNC G Benzatina
Esquemas orales no
abreviados (10 días)
Eritromicina base
Eritromicina base, etilsuccinato
o estolato***
Diritromicina (Dynabac)
Claritromicina (Klaricid, Pre-
Dosis y duración
250 mg c/6 horas por 10 días
500 mg c/8 horas por 10 días
1.200.000 U im por una vez
Costo relativo*
1
1,2
1 a 1,5 (aplicado ≥8)**
500 mg c/12 horas
250 mg c/6 horas
13,9
2,1 a 13,9
500 mg al día
250 mg c/12 horas
22,4
10,2 a 14,6
Roxitromicina (Rulide)
Cefadroxilo (Cefamox,
150 mg c/12 horas
500 mg c/12 horas
24,4
4,1 a 13,2
Cefuroxime axetil (Curocef)
Cefaclor (Keflor)
Cefprozil (Procef)
Cefexime (Tricef)
Clindamicina (Dalacin-C)
500 mg c/12 horas
250 mg c/8 horas
500 mg al día en una dosis
400 mg al día en una dosis
150 mg c/6 horas o 300 mg
c/12 horas
27,9
12,3
9,7
17,2
15,5
1
8,6
Azitromicina (Zithromax,
1 gramo c/12 horas por 6 días
400 mg al día en una dosis por
5 días
500 mg/día por 5 días
Telitromicina (Ketex)
800 mg/día por 5 días
Clar)
Biodroxil)
Esquemas abreviados ****
Amoxicilina
Cefexime
5,7 a 16,3
Azitrom )
>8
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Diversidad de costos en el tratamiento de la faringitis
estreptocócica
Tabla. Tratamientos de referencias y esquemas alternativos
abreviados para el tratamiento de la faringitis estreptocócica.
Antimicrobiano
Dosis y duración
Costo relativo*
Esquemas
recomendados
PNC V oral
250 mg c/6 horas por
1
10 días
Amoxicilina
500 mg c/8 horas por
1,2
10 días
Esquemas
abreviados
PNC G Benzatina
1.200.000 U im por
1 a 1,5 (aplicado ≥3)**
una vez
Amoxicilina
1 gramo c/12 horas
1
por 6 días
Cefexime
400 mg al día en una
8,6
dosis por 5 días
Azitromicina
500 mg/día por 5 días
5,7 a 16,3
Telitromicina
800 mg/día por 5 días
>8
:*En comparación con un esquema oral de PNC V por 10 días según costo de adquisición publicado en revista Kayros de
febrero del 2002 (1.420 pesos). Los rangos señalan los costos para el mismo compuesto ofrecido por diferentes laboratorios.
El costo de adquisición fue calculado de acuerdo al número mínimo de cajas necesarias para cubrir el período de tratamiento.
Cuando fue posible, se incluyó el costo de un preparado bioequivalente; **: la administración debe considerar además el
costo de una ampolla de agua destilada, de una jeringa de 5 ml y la aplicación intramuscular.
Alternativas terapéuticas abreviadas para el
manejo de sinusitis aguda bacteriana
Compuesto
Dosis
Dosis Pediatría
Costo de
adquisición
500 mg c/8h
oral por 10 días
40 mg/kg/día
dividido en 3 tomas
1*
500 mg oral
por 3d
10 mg/kg/dosis
1 vez al día
3,3 – 6,5
• Azitromicina
500 mg día 1 y luego
250 mg 2-5°d
10 mg/kg/dosis día 1 y
luego
5 mg/kg/dosis 2 – 5° d
4,6
• Telitromicina
800 mg/d por 5d
De elección
• Amoxicilina
Segunda línea
• Azitromicina
9,6
*: costos hacia julio del 2002 (revista Kayros N°15 0). 1820 pesos para un tratamiento con
amoxicilina por 10 días.
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Recuerde
•
•
•
•
•
•
•
No recete lo más caro, sea eficiente
No necesariamente un producto original es lo mas eficiente
No todas las copias son iguales
Los principios bioéticos no están ajenos a las decisiones
terapéuticas sobre antimicrobianos
Permanezca siempre bien informado
Incorpore información de precios en sus decisiones
Usted puede aplicar conceptos de costo-minimización cuando
las eficacias y seguridades de las alternativas terapéuticas son
equivalentes
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