1. Healthcare

ESTA HOJA CONTIENE INSTRUCCIONES DE CÓMO LLENAR EL FORMULARIO
por favor no imprimir esta hoja ni llenarla
Por favor:
* La inscripcion es personal (excepciones autorizadas solo por Renan Piñeros - [email protected])
* Diligenciar este formulario con computador NUNCA A MANO
* Adjuntar fotocopia de la cédula ampliada
* Diligenciar todas las hojas del formulario
* En la Ficha del Estudiante ingresar "MICHIGAN" en el campo "Idioma"
Application Date:
REGISTRATION NO.
mm/dd/aa
Fecha Inscripcion
Month/day/Year
NO ESCRIBIR NADA
Center No.
ID/PASSPORT NO.
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE SI LO HAY
Given/First Name
Address:
CEDULA - TARJETA - PASAPORTE CEDULA EXTR.
APELLIDOS
Family/Last/Surname(s)
Middle Name(s)
CIUDAD DE DOMICILIO
Street and Number
City
Country
GENDER:
individual registration No.
Telephone 1
❑ Male
❑ Female
Birthdate:
Telephone 2
MES/DIA/AÑO
(EN NUMEROS)
EMAIL:
Month/Day/Year
Native Language:
8 4
(See language codes list)
Occupation:
EN INGLÉS
CUALE ES EL PRINCIPAL PROPÓSITO DEL EXAMEN?
DATE OF EXAM:
What is your main purpose for obtaining this score report?
(check the one most important to you)
mm/dd/aa
❑ Education Program Admissions
TEST TIME:
❑ Language Course Requirement
❑ Scholarship
❑ Obtain Employment
FECHA DEL EXAMEN
MES/DIA/AÑO EN
NÚMEROS
NO ESCRIBIR NADA
LA HORA APARECE EN
NUESTRA PAGINA WEB
Who has requested this exam?
❑ Improve Employment
QUE INSTITUCION SOLICITA
EL EXAMEN??
❑ Personal Interest
❑ Other
OTROS PROPOSITOS DE
PRESENTAR EL MICHIGAN
I certify that the name typed above is correct in all respects and exactly as I wish
it to appear on the report. I understand that this examination contains copyrighted
materials, and I promise not to reproduce, distribute, or reveal its contents, or receive
aid during the examination. I also know that I can only take the MET once per month.
Signature of Examinee:
04/2014
FIRMA ESTUDIANTE DE LA
MISMA FORMA QUE VA A
FIRMAR EN EL EXAMEN
I give my permission to CaMLA to use my test papers and to record my speaking
test for quality control, research, and training purposes. I understand that my name
will not be revealed.
Signature of Examinee:
FIRMA ESTUDIANTE DE LA
MISMA FORMA QUE VA A
FIRMAR EN EL EXAMEN
CaMLA
Registration Form
To be filled out by the test center and
returned with completed test papers to:
Application Date:
CaMLA
Argus 1 Building
535 W. William St., Suite 310
Ann Arbor, Michigan 48103-4978 USA
REGISTRATION NO.
2
Month/Day/Year
1
4
Center No.
Individual Registration No.
ID/PASSPORT NO.
Print test taker’s name exactly as it should appear on the report.
The test taker’s name must be confirmed by official identification. Use all capital letters:
Middle Name(s)
Given/First Name
Address:
Street and Number
City
Country
GENDER:
Family/Last/Surname(s)
Telephone 1
❑ Male
❑ Female
Telephone 2
EMAIL:
Birthdate:
Month/Day/Year
Native Language:
8
4
(See language codes list)
Occupation:
DATE OF EXAM:
What is your main purpose for obtaining this score report?
(check the one most important to you)
mm/dd/aa
❑ Education Program Admissions
TEST TIME:
❑ Language Course Requirement
❑ Scholarship
❑ Obtain Employment
Who has requested this exam?
❑ Improve Employment
❑ Personal Interest
❑ Other
I certify that the name typed above is correct in all respects and exactly as I wish
it to appear on the report. I understand that this examination contains copyrighted
materials, and I promise not to reproduce, distribute, or reveal its contents, or receive
aid during the examination. I also know that I can only take the MET once per month.
Signature of Examinee:
04/2014
I give my permission to CaMLA to use my test papers and to record my speaking
test for quality control, research, and training purposes. I understand that my name
will not be revealed.
Signature of Examinee:
POR FAVOR NO INGRESAR INFORMACION DENTRO DE ESTE MARCO
1er Nombre
Apellidos
2o Nombre
Dirección
Teléfonos
Email
Fecha del Examen (MES/DIA/AÑO ):
Asesor Comercial ______________________________
Sede en donde ser Registra
En donde desea presentar su examen Michigan?
Smart Centro Internacional (Carrera 13 No.32 – 98)
Smart Centro Mayor (Autopista sur No. 38B-69s)
Smart Suba (Calle 147 No. 101-56 Centro Comercial Fiesta Suba Local A3)
Smart Medellin Centro (Cra 46 No. 47-66 Centro Comercial El Punto de la Oriental Local 4010)
SOLO PARA SER DILIGENCIADO
POR SMART DESPUES DEL PAGO
Recibo de Pago No. ___________________
INSTRUCCIONES PARA EL ESTUDIANTE
Por favor informar al estudiante acerca de los siguientes elementos que debe traer el día del examen:
 Recibo de pago
 Cedula de Ciudadanía o Tarjeta de Identidad
 NO SE PERMITE EL USO DE DICCIONARIO
 Lápiz No. 2
 Tajalápiz
 Borrador
 Mostrar el Celular Apagado al ingresar al salón del examen
 No se permitirá el préstamo de elementos entre estudiantes ni la empresa los suministrará
HUELLA DIGITAL DIA DEL
EXAMEN
CONDICIONES DEL REGISTRO PARA EL EXAMEN MICHIGAN CON SMART TRAINING SOCIETY
TÉRMINOS DEL SERVICIO
Smart provee el servicio de presentación de exámenes MICHIGAN, el cual es realizado por la empresa
Cambridge Michigan Language Assessment CAMLA.
El servicio tiene las siguientes condiciones:
1.
Ni Smart ni CAMLA tienen responsabilidad alguna por los resultados obtenidos en el examen.
2.
Los resultados se entregarán de 4 a 5 semanas después de la presentación del examen sin que pueda
atribuírsele responsabilidad a Smart o a CAMLA por las consecuencias que puedan surgir debido al tiempo de
entrega.
3.
Se podrá modificar la fecha de presentación del examen pagando el equivalente al 25% de su costo,
previo aviso por parte de quien presentará el examen y con un tiempo mínimo de antelación a la fecha de
presentación del examen de 5 días hábiles.
4.
El costo del examen incluye la expedición de una sola Certificación de Resultados. La expedición de
cada Certificación adicional tendrá valor del 25% del costo del examen.
POLÍTICAS DE REEMBOLSO
1. Luego de registrarse para la presentación del examen y antes de 5 días hábiles, SMART devolverá el cien
por ciento (100%) de lo pagado, siempre y cuando el examen no se haya realizado. A la devolución solo se le
descontará el impuesto del 4 * 1.000 correspondiente generado por la transferencia bancaria. En ningún caso
se harán devoluciones en efectivo.
2. Luego de registrarse para la presentación del examen y pasados 5 días hábiles, SMART devolverá el
cincuenta por ciento (50%) de lo pagado, siempre y cuando el examen no se haya realizado. A la devolución
solo se le descontará el impuesto del 4 * 1.000 correspondiente generado por la transferencia bancaria. En
ningún caso se harán devoluciones en efectivo.
3. Pasada la fecha de presentación del examen no se hará ninguna devolución así se haya o no asistido al éste
o si la presentación del examen fue interrumpida por causas ajenas a la voluntad de Smart.
4. Se devolverá la totalidad del dinero siempre y cuando el examen no se lleve a cabo o se posponga su fecha
de presentación por decisión de SMART. A la devolución solo se le descontará el impuesto del 4 * 1.000
correspondiente generado por la transferencia bancaria. En ningún caso se harán devoluciones en efectivo.
5. Para cualquier devolución SMART tendrá un plazo hasta de TREINTA (30) días calendario para la entrega
del dinero al estudiante.
Entiendo y Acepto las Condiciones aquí mencionadas.
Fecha (mm/dd/AAAA): ____________________
FIRMA:
CC:
NOMBRE: